Anda di halaman 1dari 11

STATUS UJIAN KASUS GYNEKOLOGI

Penguji : dr. Cipta Pramana, Sp.OG

Disusun Oleh: Roro Widiastuti 030.07.228

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE APRIL JUNI 2013

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku Pekerjaan Status Pendidikan : Ny. P : 23 tahun : Perempuan : Sidorejo Sambirejo : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Menikah : SLTP

Nama suami Umur Alamat Agama Suku Pendidikan Pekerjaan

: Tn. S : 27 tahun : Sidorejo Sambirejo : Islam : Jawa : SD : Wiraswasta

II.

ANAMNESA Dilakukan anamnesa tanggal 27 Mei 2013, pukul 12.30 WIB di bangsal Brotojoyo RSUD Kota Semarang.

A. Keluhan Utama Keluar darah dari jalan lahir sejak kemarin

B. Keluhan Tambahan Nyeri pada perut bagian bawah sejak kemarin, terasa hilang timbul, rasanya seperti di remas- remas, dan nyeri tidak menjalar.

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak kemarin. Darah yang keluar sebanyak 2 tetes, berwarna merah segar, tidak disertai prongkol prongkol. Disertai nyeri yang dirasakan dibagian perut bawah, hilang timbul, nyeri seperti diremas remas. Pasien mengatakan tidak ada lendir yang keluar dari jalan lahir. Gerakan janin masih dirasakan aktif sampai saat ini. Adanya riwayat jatuh selama hamil disangkal. Buang air besar dan buang air kecil lancar. Pagi tadi pasien mengeluh keluar darah lagi sebanyak 2-3 tetes, dan terasa nyeri di perut bagian bawah. Buang air besar dan buang air kecil lancar.

D. Riwayat Haid Menarke Siklus Lama : 13 tahun : 28 hari : 7 hari

HPHT HPL

: 14 Januari 2013 : 21 Oktober 2013

Usia kehamilan

: 19 minggu + 1 hari

E. Riwayat Perkawinan Menikah sebanyak satu kali, saat usia 17 tahun, sudah menikah selama 6 tahun.

F. Riwayat Obstetrik G2P1A0 I : 2006/ di RS Karyadi/ dokter/ SC atas indikasi serotinus/ laki-laki/ serotinus/ 2900gr/ sehat II: 2013/ hamil saat ini

G. Riwayat Penyakit Dahulu Adanya riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, jantung dan alergi disangkal.

H. Riwayat Operasi Pasien tidak pernah melakukan operasi selain operasi caesar.

I. Riwayat Gynekologi Pasien menyatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan.

J. Riwayat KB Pasien pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 4 tahun (sejak 20062010). Juga KB pil selama 2 tahun (sejak 2010-2012).

K. Riwayat Ante Natal Care Pasien melakukan ANC secara rutin, sebanyak lebih dari empat kali. Sudah melakukan imunisasi tetanus sebanyak satu kali selama hamil.

L. Riwayat Penyakit Keluarga Adanya riwayat penyakit DM, hipertensi, asma, jantung dan alergi disangkal.

III.

PEMERIKSAAN FISIK I. Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Keadaan gizi Tanda vital : Compos mentis : Baik : 1. Tek. Darah: 110/70 mmHg 2. Nadi 3. Nafas 4. Suhu Berat badan Tinggi badan Kepala Mata : 54 kg : 150 cm : normocephal, rambut hitam merata, : pupil isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/: 88x/m : 22x/m : 37C

Telinga Hidung Mulut Leher Axilla Payudara nyeri.

: normotia, sekret -/-, serumen -/: septum deviasi -/-, sekret -/-, hipertrofi konka -/: bibir tidak kering, tidak sianosis : trakea ditengah, kelenjar tiroid tidak membesar : kelenjar getah bening tidak membesar :simetris kanan dan kiri, areolla mamae

hiperpigmentasi, tidak ada retraksi, tidak teraba massa juga tidak ada

Thoraks Paru-paru Inspeksi : gerakan dada simetris saat statis maupun dinamis Palpasi : vocal fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis teraaba pada ICS V midclavicularis sinistra Perkusi : batas kanan jantung di ICS IV parasternalis dekstra batas kiri jantung di ICS V dua jari medial midclavicularis sinistra batas atas jantung di ICS III sternalis sinistra Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, tidak ada murmur maupun gallop

Abdomen Inspeksi : membuncit

Palpasi : perut terasa supel, nyeri tekan (-), ballottement (+) Auskultasi : bising usus 3x/m Ekstremitas Tidak terdapat oedem pada keempat ekstremitas, akral hangat, turgor kulit normal. Genitalia Vulva, uretra, vagina tidak tampak kelainan

Refleks Refleks fisiologis positif pada keempat ekstremitas. Refleks patologis negatif pada keempat ekstremitas.

II.

Status Obstetrik Pemeriksaan luar Inspeksi Perut membuncit Palpasi TFU : 12 cm (setinggi pusat) Ballottement (+) His DJJ :: 12.12.12

Pemeriksaan dalam Vaginal Toucher : a. Fluor / Fluxus b. V.U.V c. CUT d. Portio e. OUE f. A/ P / CD : (-) / (+) : tidak ada kelainan : sebesar kepala bayi : sebesar jempol orang dewasa : menutup : tidak ada kelainan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (pada tanggal 26 Mei 2013) Hb Ht Leukosit Trombosit : 11,9 g/dL : 33,8 % : 12.100 /L : 375.000 /L

Imunologi (pada tanggal 26 Mei 2013) HbsAg : negatif

USG (pada tanggal 27 Mei 2013) Hasil : - tampak janin tunggal, letak sungsang, hidup -Denyut jantung bayi + -kehamilan usia 19 minggu

V.

RESUME Telah diperiksa seorang wanita G2P1A0 usia 23 tahun, hamil 19 minggu 1 hari, datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak kemarin sebanyak 2 tetes, disertai nyeri perut yang dirasakan di bagian perut bawah saja. Gerakan janin (+), Dari pemeriksaan fisik, tanda vital dan status generalis dalam batas normal. Pada status obstetrik didapatkan perut membuncit, TFU 12 cm (setinggi pusat), ballottement (+). DJJ 12.12.12, his tidak ada. Dari pemeriksaan vaginal toucher didapatkan : a. Fluor / Fluxus b. V.U.V c. CUT d. Portio e. OUE f. A/ P / CD : (-) / (+) : tidak ada kelainan : sebesar kepala bayi : sebesar jempol orang dewasa : menutup : tidak ada kelainan

Hasil pemeriksaan penunjang didapatkan : USG : - tampak janin tunggal, letak sungsang, hidup -denyut jantung bayi + -kehamilan usia 19 minggu

VI.

DIAGNOSIS KERJA G2P1A0U23thH19mg+1hr Ab.imminens

VII.

PERENCANAAN

1. Rencana edukasi Memberitahu kepada ibu dan suami mengenai kondisi kehamilan ibu dan resiko apa saja yang dapat dialami ibu dan janin pada kondisi kehamilan seperti ini. Menjelaskan edukasi kepada ibu dan suami untuk dapat saling menjaga kehamilan tersebut dengan istirahat total dan untuk tidak berhubungan intim dulu selama 2 minggu.

2. Rencana terapi Rawat inap Berikan infus RL 20 tpm Papaverin 40 mg (3x1 tab) Premaston 5 mg (3x1 tab)

VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : bonam : bonam : bonam