Anda di halaman 1dari 17

PAIN MANAGEMENT

Cindy Leoni*, Donni Indra Kusuma ** Abstract Pain is an uncomfortable feeling that tells you something may be wrong in your body. Spinal cord and nerves provide the pathway for messages to travel to and from your brain and the other parts of your body. Pain management generally benefits from a multidisciplinary approach that includes pharmacologic measures, non-pharmacologic measures. The World Health Organization (WHO) recommended a pain ladder for managing analgesia which was first described for usage in cancer pain, but can be used by medical professionals as a general principle when dealing with analgesia for any type of pain. Patient-controlled analgesia (PCA) is a means for the patient to self-administer analgesics (pain medications) intravenously by using a computerized pump, which introduces specific doses into an intravenous line. The goal of pain management is to reduce morbidity and mortality due to following surgery pain. Abstrak Nyeri merupakan pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual. Penanganan nyeri umumnya bersifat pendekatan multidisiplin yang meliputi penggunaan farmakologis, pendekatan non-farmakologik. PCA menggunakan pompa berstandar komputer yang dikendalikan oleh pasien dengan menekan tombol yang berhubungan dengan mesin tersebut. Pompa biasanya memasukkan obat dalam dosis yang ditentukan oleh dokter yang merawat. Pompa dapat mengeluarkan obat ke dalam vena (yang sering dilakukan), subkutan, atau epidural. Tujuan penanganan nyeri ialah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas karena nyeri terutama akibat pembedahan. Kata Kunci : definisi nyeri, jalur nyeri, efek nyeri, obat untuk nyeri, tindakan penanganan nyeri, PCA.

PENDAHULUAN Nyeri bukan hanya sebuah modalitas sensorik akan tetapi merupakan pengalaman.1Nyeri terutama merupakan mekanisme pertahanan tubuh, rasa nyeri timbul bila ada jaringan rusak, dan hal ini akan menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri. Bahkan aktivitas ringan saja, misalnya duduk dengan bertopang dada pada tulang iskhia selama jangka waktu lama, dapat menyebabkan kerusakan jaringan, sebab aliran darah ke kulit berkurang akibat tertekannya kulit oleh berat badan. Bila kulit menjadi nyeri akibat iskemia, maka secara tak sadar orang itu akan mengubah posisinya. Penderita yang telah kehilangan rasa sakitnya, misalnya setelah mengalami kecelakaan pada medula spinalis, tak akan mempunyai rasa nyeri sehingga tak akan merubah posisinya. Akhirnya, keadaan ini akan menimbulkan ulserasi pada daerah yang tertekan2 Rasa nyeri merupakan masalah yang unik, disatu pihak bersifat melindungi badan kita dan di pihak lain merupakan suattu siksaan. Nyeri sering dilukiskan sebagai sesuatu yang berbahaya (noksius) atau yang tidak berbahaya (nonnoksius) misalnya sentuhan ringan, kehangatan, tekanan ringan. (PPA74). Umumnya penyakit pada tubuh menimbulkan nyeri. Kemampuan untuk mendiagnosis bermacam-macam penyakit tergantung pada seberapa jauh pengetahuan seorang dokter mengenai bermacam-macam kualitas rasa nyeri.2 DEFINISI Nyeri berdasarkan definisi IASP (the international Association For the Study of Pain) adalah perasaan atau pengalaman tidak menyenangkan yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan. Persepsi terhadap nyeri tidak tergantung hanya pada derajat kerusakan jaringan tetapi juga dipengaruhi latar belakang budaya, pengalaman terhadap nyeri sebelumnya, rasa takut dan tidak berdaya.1,3 PEMBAGIAN NYERI Istilah nosiseptif merupakan turunan kata dari bahasa latin noci yang berarti rusak yang digunakan untuk menjelaskan respon neural hanya pada

rangsangan noksius atau traumatik. Banyak pasien mengalami nyeri akan tetapi tidak didapatkan rangsangan noksius. Oleh karena itu secara klinis penting untuk membagi nyeri menjadi dua kategori: 1.nyeri akut yang secara primer disebabkan oleh karena nosiseptif; 2. nyeri kronik yang mungkin saja disebabkan nociceptif akan tetapi faktor perilaku dan psikologik sering memainkan peran utama. 1,2 Nyeri juga dapat dikelompokkan berdasarkan patofisiologinya (misalnya nyeri nociceptif atau nyeri neuropatik), etiologi ( misalnya nyeri kanker atau nyeri post operatif), atau area yang terkena (misalnya nyeri kepala atau nyeri punggung). Pembagian diatas berguna dalam memilih modalitas terapi perawatan dan pengobatan.1,4 A. nyeri akut1 Nyeri akut dapat didefinisikan sebagai nyeri yang disebabkan oleh rangsangan noksius karena kerusakan, proses penyakit, atau fungsi abnormal dari otot atau organ visera. Nyeri nosiseptif dapat berfungsi untuk mendeteksi, melokalisir, dan membatasi kerusakan jaringan. Empat proses fisiologis yang terlibat: transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi. Jenis nyeri ini umumnya berhubungan dengan stres neuroendokrin yang sesuai dengan beratnya intensitasnya. Dua tipe dari nyeri akut yaitu: 1. nyeri somatik lebih jauh nyeri somatik dapat dibagi lagi menjadi nyeri somatik superfisial dan nyeri somati visera. nyeri somatik superfisial Disebabkan karena stimulus nosiseptif yang ada di kulit, jaringan subkutan, dan mukosa membran. Mempunyai karakter dapat dilokalisir dengan baik dan dideskripsikan sebagai tajam, menusuk, berdenyut, atau sensasi terbakar. nyeri somatik visera berasal dari otot, tendo, sendi, atau tulang. Berbeda dengan nyeri somatik superfisial, biasanya nyeri visera mempunyai karakter tumpul, dapat disertai sensasi sakit yang tidak enak, sulit dilokalisir dan tersebar dalam area yang luas

2. nyeri visera bentuk visera dari nyeri akut disebabkan karena proses atau fungsi abnormal dari organ internal atau yang membungkusnya (misalnya pleura parietal, perikardium, atau peritoneum). Empat subtipe nyeri visera: (1) nyeri visera terlokalisir murni (2) nyeri parietal terlokalisir (3) nyeri visera alihan (4) nyeri parietal alihan Tabel 1. Pola nyeri alihan1 Lokasi Diafragma sentral Paru Jantung Aorta Esofagus Pankreas dan limpa Lambung, hati dan kantong empedu Kelenjar adrenal Usus halus Usus besar Ginjal, ovaroium, testis Ureter Uterus Kandung kemih dan prostat Uretra dan rektum Dermatom kutan C4 T2-T6 T1-T4 T1-L2 T3-L8 T5-L10 T6-L9 T8-L1 T9-T11 T10-L1 T10-L1 T10-T12 T11-L2 S2-S4 S2-S4

Nyeri visera murni mempunyai ciri: tumpul, tersebar, dan umumnya midline. Sering berhubungan dengan aktivitas simpatis atau parasimpatis abnormal yang menyebabkan mual, muntah, berkeringat, terjadi perubahan tekanan darah dan denyut jantung. Nyeri parietal mempunyai karakter tajam dan sering digambarkan sebagai sensasi tikaman yang terlokalisir baik pada area sekitar organ maupun manjadi alihan pada tempat yang jauh (tabel 1). 1 Fenomena nyeri visera atau parietal alihan menuju area kutan disebabkan karena pola perkembangan embriologi dan migrasi jaringan, dan 4

pemusatan input afferen somatik dan visera menuju sistem saraf pusat. Oleh karena itu nyeri yang berhubungan dengan proses penyakit pada peritoneum atau pleura yang berada di atas diafragma sering dialihkan menuju leher dan bahu. Sedangkan penyakit pada permukaan parietal diafragma perifer dialihkan pada dinding dada atau abdomnen bagian atas.1 B. Nyeri kronik1 Nyeri kronik didefinisikan sebagai nyeri yang tetap berlangsung melebihi lamanya waktu pada nyeri sakit akut atau terjadi setelah waktu yang dianggap pantas untuk terjadi kesembuhan luka. Hal ini dapat bervariasi antara 1-6 bulan. Nyeri kronik dapat berupa nosiseptif, neuropatik, ataupun campuran. Satu hal yang membedakan adalah bahwa faktor lingkungan atau mekanisme psikologi seringnya mempunyai peranan utama. Nyeri neuropatik dapat dirasakan hebat dan menusuk, mempunyai sensasi terbakar dan berhubungan dengan proses hiperpatia. Bentuk paling umum dari nyeri kronik termasuk didalamnya berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal, gangguan visera kronik, lesi pada saraf perifer, radiks saraf, atau radiks ganglion dorsalis ( termasuk neuropati diabetikum, nyeri phanthom limb, dan neuralgia post herpetik).1 PATOFISIOLOGI Kerusakan jaringan (sumber rangsang nyeri) sampai dirasakan sebagai persepsi, terdapat suatu rangkaian proses elektrofisiologis yang disebut nosiseptif.

Terdapat empat proses yang terjadi pada nosiseptif: 1. Transduksi Merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik yang akan diterima ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa rangsang fisik

(tekanan), suhu, kimia. Proses transduksi dapat dihambat oleh NSAID (nonsteroid anti inflamation drugs) 2. Transmisi Merupakan penyaluran hasil isyarat listrik yang terjadi pada proses transduksi melalui serabut saraf A bermielin dan serabut saraf C tak bermielin. Pada proses transmisi ini dapat dihambat oleh anestesi lokal 3. Modulasi Merupakan interaksi antara sistem analgetik endogen yang dihasilkan oleh tubuh dengan isyarat nyeri yang masuk di medula spinalis. 4. Persepsi Merupakan hasil akhir proses interaksi yang kompleks dari proses tranduksi, tranmisi dan modulasi yang diterjemahkan oleh daerah somatosensorik korteks serebri menghasilkan suatu perasaan subyektif sebagai persepsi nyeri.1 Neuroanatomi Reseptor nyeri tersebar luas didalam lapisan superfisial kulit dan jaringan profunda tertentu seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, otot rangka, pulpa gigi, serta falks dan tentorium serebri. Kebanyakan jaringan profunda lain tidak dipersarafi secara luas dengan ujung-ujung reseptor nyeri. Meskipun demikian setiap kerusakan jaringan yang luas dapat menjadi akumulasi untuk menyebabkan rasa pegal di daerah ini.2 Saraf aferen primer mengandung serat A, A dan C akan berakhir di kornu dorsalis pada lamina tertentu. Mechanoreceptors A berakhir di lamina III, IV,V,VI dan terus menuju ke kolum dorsalis. Serat A yang mengandung mechanoreceptors berakhir pada lamina III dan IV yang mengandung nociceptors dan cold receptors berakhir di lamina I dan V. Serat C yang mengandung nociceptors, thermoreceptors dan mechanoreceptors berakhir di lamina I dan II. 5 Adapun spesifikasi serat aferen sensoris adalah sebagai berikut: serat A mempunyai diameter > 6-8 m, bermielin dan mempunyai ambang rendah, bersifat unimodal (mechanoreceptor) yaitu nyeri tekan. Serat A mempunyai diameter 6-8 m, bermielin, transmisi lebih cepat 6-25 m/dt bahkan sampai

sampai 12-30 m/dt., akhir serat aferen di lamina I dan V, bersifat polimodal (nociceptor, cold receptor, dan mechanoreceptor untuk nyeri tajam yang terlokalisasi dengan baik). Serat C mempunyai diameter 2-4 m, tidak bermielin, transmisi lambat 2-3 m/dt atau kurang, ujung saraf nosiseptif polimodal (nociceptor, thermoreceptor dan mechanoreceptor), akhir serat aferen di lamina II, untuk nyeri tumpul/ terbakar, tidak terlokasi.5,6 Pada proses transmisi, proses depolarisasi dan repolarisasi yang dipicu oleh mediator nyeri akan membentuk potensial aksi dan sinyal elektrokimiawi dikirim ke sepanjang serat saraf sensoris. Pada proses modulasi, sinyal rangsangan nosiseptif perifer akan dilawan/ ditekan oleh sinyal hambatan nyeri (opiat endogen) sehingga terjadilah persepsi, yaitu hasil akhir dari rangkaian peristiwa nosiseptif dan interaksi proses sentral dan rangsangan perifer yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan subyektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri. 5 Permulaan rangsang nyeri tiba-tiba memberikan suatu sensasi nyeri ganda, sensasi nyeri tertusuk yang cepat diikuti kira-kira satu kemudian dengan suatu sensasi nyeri terbakar. Sensasi terbakar lambat cenderung menjadi makin menyakitkan dalam suatu periode waktu. Sensasi inilah yang memberikan penderitaan nyeri yang lama berlangsung dan tak tertahankan.2

Gambar I. Diagram substansi abu-abu medula spinalis menurut Rexed. Beberapa neuron pada lamina I yang bersinaps dengan serabut A delta mempunyai akson yang berjalan ascenden di kolumna anterior kontra lateral tanpa bersinaps dengan neuron dari lapisan yang lebih dalam. Akan tetapi mayoritas dari serabut nyeri bersinaps di substansia gelatinosa dengan neuron intermediet yang diproyeksikan ke lapisan yang lebih dalam atau dengan neuron yang badan selnya berada di lapisan yang lebih dalam khususnya di lamina IV.2 Proyeksi sentral dari badan sel di lamina IV, V dan VI dengan dukungan dari lamina I menyilang garis tengah di komisura anterior ke traktus spinothalamikus yang berakhir di thalamus, khususnya di nukleus ventroposterior, mengirimkan beberapa serabut ke periaquaduktus substansi abu-abu. Nukleus ventroposterior thalamus berproyeksi pada gyrus post sentral dan korteks sensorik. Rangsangan nyeri dapat juga melalui neuron antara ke badan sel di dalam substansia abu-abu intermediet (lamina VII dan VIII) yang diproyeksi ke sentral ascenden di dalam kolumna anterolateral kontralateral membentuk jalur spinoretikuler. 2

Gambar 2. penjalaran nyeri yang sifatnya tajam akut dan kronik lambat Impuls nyeri ditransmisikan dalam jalur multi sinaps ini berjalan melalui formasio retikuler diteruskan ke korteks dengan lokasi yang luas. Thalamus terlibat dalam pengalaman tentang nyeri, gyrus post sentralis penting untuk lokalisasi yang akurat dan pre frontral untuk perasaan yang tidak menyenangkan yang merupakan reaksi terhadap nyeri. Serat nyeri memasuki medula spinalis melalui radiks dorsalis, naik atau turun satu sampai dua segmen, lalu berakhir pada neuron di dalam kornu dorsalis substansi grisea medula spinalis, serat tipe delta A di lamina I dan V serta serat tipe C di dalam lamina II dan III. Kemudian bagian terbesar dari isyarat ini melintasi satu atau lebih neuron tambahan berserat pendek, akhirnya memasuki serat panjang yang segera menyebrang ke sisi medula spinalis berlawanan dan naik ke otak melalui traktus spinothalamikus anterolateralis.2

Gambar 3. penjalaran sinyal nyeri menuju rombensefalon, talamus, dan korteks melalui jaras nyeri tusuk dan nyeri terbakar Ketika lintasan nyeri masuk ke dalam otak, mereka akan terpisah menjadi dua lintasan, lintasan nyeri tusuk yang terdiri dari serabut A delta dan lintasan nyeri terbakar yang terdiri dari serabut C yang lambat. Lintasan nyeri tertusuk berhubungan erat dengan area berakhirnya serabut sensasi taktil sistem lemnikus dorsalis dan sistem spinothalamikus. Dari sini isyarat dihantarkan ke daerah thalamus lainnya dan ke korteks sensorik somatik terutama ke area somatik I. Tetapi isyarat ke korteks mungkin terutama untuk melokalisir nyeri bukan menginterpretasikannya. Lintasan nyeri terbakar dan pegal berakhir di dalam daerah retikularis batang otak dan nukleus intralaminer thalamus. 2 Neurofisiologi Badan sel di radik dorsal memberikan respon pada rangsangan dengan intensitas yang berbeda-beda ketika aktifitas neuron sensorik dibangkitkan dengan perangsangan reseptor suhu, reseptor nyeri dan reseptor mekanik.2

10

Terdapat 3 macam sel: 1. sel dengan ambang rangsang rendah yang memberikan respon maksimal pada rangsangan intensitas, sehingga tidak dapat menghantarkan nyeri, misalnya sentuhan halus. Sel ini terdapat di lamina IV 2. sel WDR (wide dinamyc range), sel dengan ambang rangsangan menengah memberikan respon pada rangsangan dengan intensitas yang lebih tinggi, sehingga reseptor mekanik yang memberikan respon pada interval yang lebar dapat menimbulkan respon yang sama dengan sel WDR di lamina V, termasuk rangsang nyeri 3. sel dengan ambang rangsang tinggi, terutama didapatkan di lamina I yang memberikan respon hanya pada tingkat nyeri. Sehingga perangsangan yang terus menerus serabut A delta dan serabut C di perifer menghasilkan peningkatan aktifitas sel dengan ambang rangsang tinggi dan menengah di lamina I dan V yang dihantarkan ke kolumna anterolateral khususnya di traktus spinothalamikus.1,2 Neurofarmakologi Kerusakan jaringan menyebabkan keluarnya beberapa substansi kimiawi termasuk diantaranya leukotrien, bradikinin, serotonin, histamin, potassium, asetilkolin, tromboksan, substansi P, dan PAF (platelet activating factor). Reseptor nyeri kimiawi bereaksi terhadap keluarnya mediator-meditor tersebut untuk mengirimkan sensasi nyeri. Prostaglandin tidak secara langsung mengaktifkan reseptor-reseptor tersebut akan tetapi terlibat sebagai mediator lokal atau kofaktor, memperkuat sensivitas dari akhiran saraf bebas. 6 Diperifer, prostaglandin E dan I meningkatkan kepekaan reseptor nyeri dan PGEs, terlihat dalam penguatan nyeri pada proses peradangan. Beberapa autokoid seperti bradikinin, asetilkolin, histamin dan 5 hidroksitriptamin menimbulkan nyeri pada suntikan lokal.7 Di medula spinalis dan otak, terdapat substansi P yang merupakan neurotransmitter golongon peptida yang seperti yang di ganglion radik dorsalis

11

dan kornu dorsalis. Pada perangsangan serabut serabut A delta dan C di perifer menyebabkan pelepasan substansi P.8 Pelepasan mediator nyeri melalui aktivasi primer dan aktivasi sekunder. Pada aktivasi primer, kerusakan jaringan melepas kalium dan terjadi biosintesis prostaglandin dan bradikinin. Sedangkan pada aktivasi sekunder, sinyal dari ujung saraf tidak hanya ditransmisi ke medulla spinalis, tetapi juga ke cabang ujung saraf lainnya, dimana peptida substansi P dilepas. Selanjutnya substansi P melepas histamin dari sel mast dan serotonin dari pletelet. Substansi P menyebabkan vasodilatasi dan edema neurogenik dan disini terjadi akumulasi bradikinin. DASAR PEMIKIRAN TERAPI NYERI Nyeri merupakan gejala paling umum yang menyebabkan seorang pasien datang mencari dokter. Berbagai rencana terapi nyeri harus langsung diarahkan pada proses yang mendasarinya agar bisa mengontrol rasa nyeri tersebut dengan baik. Nyeri yang berlangsung terus menerus berpotensi memberikan dampak yang besar pada seseorang. Dibutuhkan pengetahuan dan keterampilan untuk mengevaluasi dan mengelola simptom ini karena nyeri adalah masalah yang komplek.1,9 Peran ahli anestesi selain diruang operasi juga di dalam mengelola nyeri akut maupun kronik di klinik nyeri maupun di rumah sakit. Ahli anestesi dididik tidak hanya dalam aspek teknik pengelolaan nyeri seperti blok saraf dan pemasangan kateter spinal tetapi juga di dalam menggunakan ketrampilan diagnosa klinik, pengetahuan prinsip farmakologi dan pengetahuan tentang problem nyeri.1 Istilah pada manajemen terapi nyeri merupakan hal yang berkaitan pada semua disiplin ilmu dari anestesiologi. Aplikasi terapi nyeri pada saat ini juga berlaku pada ruang di luar ruang operasi. Aplikasi praktek ini membagi nyeri menjadi nyeri akut dan nyeri kronik, pada nyeri akut biasanya terjadi pada pasien setelah menjalani pembedahan. Sayangnya sering terjadi tumpang tindih misalnya pada pasien yang menderita kanker seringkali mendapatkan terapi jangka pendek serta jangka panjang baik di dalam maupun di luar rumah sakit.1

12

Praktek dari terapi nyeri tidak hanya terbatas bagi ahli anestesi akan tetapi melibatkan praktisi kesehatan lainnya seperti tenaga medis (internis, ahli bedah tumor, ahli saraf) dan juga tenaga non medis (ahli kejiwaan, ahli akupuntur). Ahli anestesi yang mempelajari manajemen nyeri disebutkan merupakan sebuah posisi yang unik karena mengkoordinasikan manajemen nyeri multi disiplin dari berbagai keilmuan yang luas berupa bedah, obstetric, pediatric, dan subspesialis lain yang dituntut keahliannya dalam farmakologi klinik dan neuroanatomi termasuk blok saraf pusat dan perifer.1 Seorang dokter pertama kali harus dapat membedakan antara nyeri kronik dan nyeri akut. Manajemen nyeri akut primer adalah terapi sedangkan pada nyeri kronik harus diselidiki dahulu faktor-faktor yang ikut berperan dalam menimbulkan nyeri tersebut. Oleh karena itu pasien dengan nyeri post operatif memerlukan evaluasi lebih sedikit dibandingkan evaluasi pada pasien yang mengalami nyeri punggung selama lebih 10 tahun lamanya yang telah menjalani berbagai terapi dan perawatan. Pasien yang pertama hanya diperlukan anamnesis pada riwayat yang berkaitan dan juga pemeriksaan fisik termasuk didalamnya evaluasi kuantitatif beratnya nyeri. Sedangkan pasien yang kedua memerlukan anamnesis serta pemeriksaan fisik yang lebih teliti, kemudian mempelajari terapi dan perawatan yang telah diterima, serta mengevaluasi faktor sosiologi dan psikologi pasien tersebut.1,10 Evaluasi pertama kali pada pasien merupakan hal yang sangat penting baik bagi pasien maupun bagi dokter. Selain berguna dalam hal diagnostik, evaluasi tersebut juga membantu dokter untuk menunjukkan rasa simpatinya pada pasien. Pertanyaan yang dibuat secara tertulis dapat memperoleh banyak mengenai informasi tentang onset, durasi, pengobatan yang diterima, serta perawatan sebelumnya. Hal lain yang perlu diperoleh adalah aktivitas sehari-hari, interaksi sosial pasien. Pemeriksaan fisik meliputi system musculoskeletal dan neurologik. Pencitraan sering diperlukan untuk membantu menegakkan diagnosis misalnya dengan foto polos roentgen, CT scan, MRI, pindai tulang (bone scan). Dengan bantuan pencitraan sering mendeteksi trauma yang tidak terduga, tumor serta penyakit metabolik pada tulang. Terutama MRI sangat berguna untuk

13

menganalisis jaringan lunak serta dapat menunjukkan bila ada kompresi pada saraf. 1 Penanganan nyeri perlu memahami proses patofisiologi. Terdapat empat proses yang terjadi dimulai dari transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Sisi target obat pereda nyeri adalah : NSAID pada proses transduksi Anestetik lokal pada proses transmisi Opioid pada proses modulasi

Yang disebut sebagai balanced analgesia adalah pemberian analgetik yang sisi targetnya pada proses transduksi, transmisi dan modulasi.5 Ringkasan Nyeri bukan hanya sebuah modalitas sensorik akan tetapi merupakan pengalaman. Rasa nyeri merupakan masalah yang unik, disatu pihak bersifat melindungi badan kita dan di pihak lain merupakan suatu siksaan. Secara klinis penting untuk membagi nyeri menjadi dua kategori: nyeri akut dan nyeri kronik Terdapat empat proses patofisiologi yang terjadi yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Beberapa serabut aferen yag terlibat diantaranya adalah serabut serat A, A dan C . Selain itu terdapat juga peranan mediatormediator kimiawi termasuk diantaranya leukotrien, bradikinin, serotonin, histamin, potassium, asetilkolin, tromboksan, substansi P, dan PAF (platelet activating factor). Peran ahli anestesi selain diruang operasi juga di dalam mengelola nyeri akut maupun kronik di klinik nyeri maupun di rumah sakit. Manajemen terapi nyeri merupakan hal yang berkaitan pada semua disiplin ilmu dari anestesiologi. Praktek dari terapi nyeri tidak hanya terbatas bagi ahli anestesi akan tetapi melibatkan praktisi kesehatan lainnya seperti tenaga medis dan juga non medis. Perlu memahami proses patofisiologi untuk menangani nyeri dengan baik.

14

DAFTAR PUSTAKA 1. Morgan GE, Mikhail MS. Pain management. In : Clinical

Anesthesiology.4th.United States of America: Mc Graw-Hill Companies, 2006 ; 359-411 2. Guyton AC, Hall JE. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed (Jakarta: EGC,1997 ; 760-76 3. Australian and New Zealand College of Anesthesists and Faculty of Medicine. Acute Pain Management. Victoria.: Autralian Government NHMRC, 2005 ; 1-6 4. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Jakarta: bagian anestesiologi dan terapi intensif fakultas kedokteran Indonesia, 2001 ; 74-83 5. Marwoto. Masalah Nyeri: Anatomi, Fisiologi dan Manajemen Nyeri Secara Rasional. Bagian/SMF Anestesiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Diponegoro Semarang , 2003 ; 1-6 6. Bonica JJ, Byers MR. Peripheral Pain Mechanisms and Nociceptor Plasticity. In : Bonicas Management of Pain.3 rd Ed. United States of America. Lippincott Wlliams & Wilkins , 2001 ; 28 7. MacManus JG, Harisson B. Pain and Sedation Management In The 21 st Century Emergency Management. Emerg Med Clin N Am 23 Journal xv xvi. Elvier Saunders , 2005 ; 278 8. Stoelting RK. Pain In: Pharmacology and Physiologi in Anesthetic Practice. 4th. Philadelphie: JB Lippincolt company, 2006 ; 707-17

15

9. Holdcroft A, Jaggar S.Core Topics in Pain. London: Cambridge University, 2005 ; 223 10. Stein C. Analgesia. Berlin: Springer , 2007 ; 5

16

17