Anda di halaman 1dari 44

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG


Saat ini Congestive Hearth Failure (CHF) atau yang biasa disebut gagal jantung kongestif merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang terus meningkat insiden dan prevalensinya. Risiko kematian akibat gagal jantung berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit (readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal (R. Miftah Suryadipraja). CHF adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke seluruh tubuh (Ebbersole, Hess, 1998). Risiko CHF akan meningkat pada orang lanjut usia(lansia) karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. CHF ini dapat menjadi kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti: hipertensi, penyakit katub jantung, kardiomiopati, dan lainlain. CHF juga dapat menjadi kondisi akut dan berkembang secara tiba-tiba pada miokard infark. CHF merupakan penyebab tersering lansia dirawat di rumah sakit (Miller,1997). Sekitar 3000 penduduk Amerika menderita CHF. Pada umumnya CHF diderita lansia yang berusia 50 tahun, Insiden ini akan terus bertambah setiap tahun pada lansia berusia di atas 50 tahun (Aronow et al,1998). Menurut penelitian, sebagian besar lansia yang dididiagnosis CHF tidak dapat hidup lebih dari 5 tahun (Ebbersole, Hess,1998).

B. TUJUAN PENULISAN 1. TUJUAN UMUM Mahasiswa mampu menjelaskan tentang penyakit CHF 2. TUJUAN KHUSUS a) Mahasiswa mampu menjelaskan pengertian CHF b) Mahasiswa mampu menjelaskan penyebab CHF c) Mahasiswa mampu menjelaskan tanda dan gejala CHF d) Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi CHF e) Mahasiswa mampu menjelaskan masifestasi klinis CHF f) Mahasiswa mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang pada CHF g) Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan pasien dengan CHF h) Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien dengan CHF

Page 2

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

BAB II TINJAUAN TEORI GAGAL JANTUNG KONGESTIF (CHF) A. Pengertian Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Ciri-ciri yang penting dari defenisi ini adalah pertama defenisi gagal adalah relatif terhadap kebtuhan metabolic tubuh, kedua penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium ; gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulai dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya. Istilah gagal sirkulasi lebih bersifat umum dari pada gagal jantung. Gagal sirkulasi menunjukkan ketidakmampuan dari sistem kardiovaskuler untuk melakukan perfusi jaringan dengan memadai. Defenisi ini mencakup segal kelainan dari sirkulasi yang mengakibatkan perfusi jaringan yang tidak memadai, termasuk perubahan dalam volume darah, tonus vaskuler dan jantung. Gagal jantung kongestif adalah keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kompenstoriknya. Gagal jantung kongestif perlu dibedakan dengan istilah yang lebih umum yaitu. Gagal sirkulasi, yang hanya berarti kelebihan bebabn sirkulasi akibat bertambahnya volume darah pada gagal jantung atau sebab-sebab diluar jantung, seperti transfusi yang berlebihan atau anuria.

B. Klasifikasi 1. Gagal jantung akut -kronik Gagal jantung akut terjadinya secara tiba-tiba, ditandai dengan penurunan kardiak output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Ini dapat mengakibatkan edema paru dan kolaps pembuluh darah. Gagal jantung kronik terjadinya secara perkahan ditandai dengan penyakit jantung iskemik, penyakit paru kronis. Pada gagal jantung kronik terjadi retensi air dan sodium pada ventrikel sehingga menyebabkan hipervolemia, akibatnya ventrikel dilatasi dan hipertrofi. 2. Gagal Jantung Kanan- Kiri Gagal jantung kiri terjadi karena ventrikel gagal untuk memompa darah secara adekuat sehingga menyebabkan kongesti pulmonal, hipertensi dan kelainan pada katub aorta/mitral Gagal jantung kanan, disebabkan peningkatan tekanan pulmo akibat gagal jantung kiri yang berlangsung cukup lama sehingga cairan yang terbendung akan berakumulasi secara sistemik di kaki, asites, hepatomegali, efusi pleura, dll.

Page 3

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

3. Gagal Jantung Sistolik-Diastolik Sistolik terjadi karena penurunan kontraktilitas ventrikel kiri sehingga ventrikel kiri tidak mampu memompa darah akibatnya kardiak output menurun dan ventrikel hipertrofi Diastolik karena ketidakmampuan ventrikel dalam pengisian darah akibatnya stroke volume cardiac output turun. CHF menurut New York Heart Assosiation (NYHA) dibagi menjadi : Grade 1 : Grade 2 : Grade 3 : Grade 4 : Penurunan fungsi ventrikel kiri tanpa gejala. Sesak nafas saat aktivitas berat Sesak nafas saat aktivitas sehari-hari. Sesak nafas saat sedang istirahat.

C. Etiologi Gagal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit jantung congenital maupun didapat. Keadaan-keadaan yang menyebabkan gagal jantung: a. Kelainan otot jantung Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, menyebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot mencakup arteriosklerosis koroner, hipertensi aterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi. b. Arteriosklerosis Koroner Mengakibatkan disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. c. Hipertensi sistemik atau pulmonal (peningkatan after load) Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertropi serabut otot jantung efek hipertropi miokard dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan mengakibatkan kontraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertropi otot jantung tidak dapat berfungsi secara normal dan akhirnya terjadi gagal jantung, d. Peradangan dan penyakit miokardium degenerative Berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas menurun.

Page 4

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

e. Penyakit jantung lain Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat mencakup: gangguan aliran darah melalui jantung (misal: stenosis katup semiluner), ketidakmampuan katup umum mengisi darah (misal perikarditas konstritif atau stenosis katup Av) f. Faktor sistemik Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metabolisme (misal: demam tindoksikosis denanemia) meningkatnya curah jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik, juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung. D. Faktor predisposisi dan Faktor Presipitasi Faktor predisposisi Yang merupakanfaktor predisposisi gagal jantung antara lain : Hipertensi, Penyakit arteri koroner, Kardiomiopati, Penyakit pembuluh darah, penyakit jantung kongenital, stenosis mitral dan penyakit perikardial. Faktor Presipitasi Yang merupakan faktor pencetus gagal jantung antara lain : Meningkatnya asupan ( intake ), ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung, Hipertensi, infark, emboli paru, anemia, febris, stress emosional, kehamilan/persalinan, pemberian infus/tranfusi. E. Tanda dan Gejala 1. CHF Kronik Meliputi: anoreksia, nokturia, edema perifer, hiperpigmentasi ekstremitas bawah, kelemahan, heaptomegali,ascites, dyspnea, intoleransi aktivitas barat, kulit kehitaman. 2. CHF Akut Meliputi: ansietas, peningkatan berat badan, restletness, nafas pendek, bunyi krekels, fatigue, takikardi, penurunan resistensi vaskuler, distensi vena jugularis, dyspnea, orthopnea, batuk, batuk darah, wheezing bronchial, sianosis, denyut nadi lemah dan tidak teraba, penurunan urin noutput, delirium, sakit kepala. 3. Gagal Jantung Kiri : Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri tak mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis yang terjadi yaitu : Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND) Batuk

Page 5

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik 4. Gagal jantung Kanan : Kongestif jaringan perifer dan visceral Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema pitting, penambahan BB. Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena hepar Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena dalam rongga abdomen Nokturia Kelemahan F. Patofisiologi Kelainan intrinsik pada kontraktilitas miokardium yang khas pada gagal jantung akibat penyakit jantung iskemik, mengganggu kemampuan pengosongan ventrikel yang efektif. Kontraktilitas ventrikel kiri yang menurun mengurangi curah sekuncup dan meningkatkan volume residu ventrikel. Tekanan arteri paru-paru dapat meningkat sebagai respon terhadap peningkatan kronis tekanan vena paru. Hipertensi pulmonary meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel kanan. Serentetan kejadian seprti yang terjadi pada jantung kiri, juga akan terjadi pada jantung kanan, dimana akhirnya akan terjdi kongesti sistemik dan edema. Perkembangan dari kongesti sistemik atau paru-paru dan edema dapat dieksaserbasi oleh regurgitasi fungsional dan katub-katub trikuspidalis atau mitralis bergantian. Regurgitasi fungsional dapat disebabkan oleh dilatasi dari annulus katub atrioventrikularis atau perubahanperubahan pada orientasi otot papilaris dan kordatendinae yang terjadi sekunder akibat dilatasi ruang. Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga meknisme primer yang dapat dilihat; meningkatnya aktifitas adrenergik simpatik, meningkatnya beban awal akibat aktivasi istem rennin-angiotensin-aldosteron dan hipertrofi ventrikel. Ketiga respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curh jantung. Meknisme-meknisme ini mungkin memadai untuk mempertahnkan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung dini, pada keadaan istirahat. Tetapi kelainan pad kerj ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada keadaan berktivitas. Dengn berlanjutny gagal jantung maka kompensasi akan menjadi semakin luring efektif.

Page 6

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

G. Pathway Phatway
Aritmia miokardium Ventrikuler

Tercetusnya Aktivasi (after potensial) otomatisasi dan reentry

Gagal Jantung Kongesti Pulmonalis >> Tekanan hidrostatik Perembesan cairan ke alveoli Aktivasi sitem renin Angiotensin-Aldosteron Hipertrofi ventrikel

Curah jantung

Kematian mendadak Peningkatan aktivitas adrenergik

3.Kerusakan Pertukaran gas

Vasokonstriksi sistemis Angiotensin I ACE II Me GFR nefron Vasokonstriksi ginjal Pemendekan miokard Edema paru Pengembangan paru tidak seimbang 3.Resiko Pola Nafas tidak efektif

pengeluaran aldosteron Pengisian LV (LVEDP)

Me ekskresi Na+ dan H2O dalam urine

Me reabsorbsi Na+ dan H2O Oleh Tubulus

Aliran tidak adekuat ke jantung dan otak

Urine Output Volume plasma tekanan hidrostatik

6.Resiko tinggi kelebihan volume cairan 8.Resti terjadi gagal jantung 4.Resti gangguan perfusi jaringan 5.Resti tinggi kesadaran

6.Resti kelebihan volume cairan Perubahan metabilisme miokardium

Kelemahan fisik Penurunan O2 ke miokardium Peningkatan hipoksia jaringan miokardium Syok kardiogenik 1.Resti penurunan curah jantung

9.Gangguan Pemenuhan aktivitas sehari-hari

2.Nyeri dada Iskemia miokardium 7.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan Kematian 11.Resiko Tinggi trauma 12Resiko tinggi infeksi

Infark miokardium

Kondisi dan prognossis penyakit

10.Resti konstipasi

13.Ansietas

16.Kurang Pengetahuan

15.Koping individu inefektif

14.Resti ketidakpatuhan pengobatan

10.Gangguan pemenuhan istirahat

Page 7

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

H. Komplikasi 1. Kerusakan atau kegagalan ginjal. Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke ginjal, yang pada akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak diobati. Kerusakan ginjal dari gagal jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan 2. Stroke. Kardiovaskular penyakit dapat menyebabkan stroke iskemik, yang terjadi ketika arteri ke otak yang menyempit atau tersumbat dan terlalu sedikit darah mencapai otak Anda.Serangan stroke merupakan keadaan darurat medis - jaringan otak mulai mati hanya dalam beberapa menit dari stroke. 3. Aneurisma. Kardiovaskular penyakit juga dapat menyebabkan aneurisma, sebuah komplikasi serius yang dapat terjadi di mana saja di tubuh Anda. Aneurisma adalah suatu tonjolan di dinding arteri Anda. Jika suatu aneurisma pecah, Anda mungkin menghadapi mengancam kehidupan perdarahan. Walaupun ini biasanya tiba-tiba, kejadian bencana, yang lambat mungkin bocor. Jika gumpalan darah dalam suatu aneurisma dislodges, hal itu mungkin memblokir arteri pada titik lain 4. Penyakit arteri perifer. Aterosklerosis yang sama yang dapat menyebabkan penyakit jantung koroner juga dapat menyebabkan penyakit arteri perifer. Ketika Anda mengembangkan penyakit arteri perifer (PAD), ekstremitas Anda - biasanya kaki Anda - tidak menerima aliran darah yang cukup untuk memenuhi permintaan. Ini menyebabkan gejala, terutama kaki sakit ketika berjalan (klaudikasio). 5. Katup jantung masalah. The katup-katup jantung Anda, yang menjaga agar darah tetap mengalir dalam arah yang tepat melalui hati, dapat menjadi rusak dari darah dan cairan yang dibuat dari gagal jantung 6. Kerusakan hati. Gagal jantung dapat mengakibatkan penumpukan cairan yang menempatkan terlalu banyak tekanan pada hati. Cadangan cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut, yang membuatnya lebih sulit bagi hati Anda berfungsi dengan benar

I. Pemeriksaan Diagnostik 1. Periksaan Fisik Pemeriksaan fisik terdiri atas keadaan umum dan pengkajian B1-B6

Keadaan Umum Pasien Pada pemeriksaan keadaan umum klien gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos metis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat. B1 (Breathing) Pengkajian yang didapat dengan adanya tanda kongesti vaskuler pulmonal adalah dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, batuk, edema pulmonal akut. Creckles atau ronkhi

Page 8

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

basah halus secara umum terdengar pada dasar posterior paru. Hal ini dikenali sebagai bukti gagal ventrikel kiri. Sebelum creckles dianggap sebagai kegagalan pompa, klien harus diinstruksikan untuk batuk dalam guna membuka alveoli basilaris yang mungkin dikompresi dari bawah diafragma B2 (Bleeding) Berikut ini kan dijelaskan mengenai pengkajian apa saja yang dilakukan pada pemeriksaan jantung dan pembuluh darah 1. Inspeksi Inspeksi adanya parut pasca pembedahan jantung. Lihat adanya dampak penurunan curah jantung. Selain gejala-gejala yang diakibatkan dan kongesti vaskuler pulmonal, kegagalan ventrikel kiri juga dihubungkan dengan gejala tidak spesifik yang berhubungan dengan penurunan curah jantung. Klien dapat mengeluh lemah, mudah lelah, apatis, latergi, kesulitan berkonsentrasi, defisit memori, dan penurunan toleransi latihan. Gejala ini mungkin timbul pada tingkat curah jantung rendah kronis dan merupakan keluhan utama klien. Distensi Vena Jugularis Bila ventrikel kanan tidak mampu berkompensasi maka akan terjadi dilatasi ruang, peningkatan volume dan tekanan pada diastolik akhir ventrikel kanan, tahanan untuk mengisi ventrikel , dan peningkanan lanjut pada atrium kanan. Peningkatan tekanan ini sebaliknya memantulkan ke hulu vena kava dan dapat diketahui dengan peningkatan pada vena jugularis. Seseorang bisa mengevaluasi hal yang paling baik ini dengan melihat pada vena-vena dileher dan memerhatikan ketinggian kolom darah. Pada klien yang berbaring pada tempat tidur ditinggikan antara 300 dan 600 pada oarang normal kolom darah venavena jugularis eksternal akan hanya beber4apa milimeter di atas batas klavukula, bila ini terlihat sama sekali.

Edema. Edema sering dipertimbangkan sebagai tanda gagal jantung yang dapat dipercaya. Tentu saja ini sering ada bila ventrikel kanan telah gagal. Setidaknya hal ini merupakan tanda yang dapat dipercaya dari disfungsi ventrikel. Banyak orang, terutama lansia yang menghabiskan waktu mereka untuk duduk dikursi dengan kaki tergantung. Sebagai akibat dari posisi tubuh ini, terjadi penurunan turgor jaringan subkutan yang berhubungan dengan usia lanjut, dan mungkin penyakit vena primer seperti varikositis. Edema pergelangan kaki dapat terjadi yang mewakili faktor ini daripada kegagalan ventrikel kanan. Edema yang berhubungan dengan kegagalan di ventrikel kanan, bergantung pada lokasinya. Bila klien berdiri atau bangun, perhatikan pergelangan kakinya dan tinggikan kaki bila kegagalan makin buruk. Bila klien berbaring di tempat tidur, bagian yang bergesekan dengan tempak tidur menjadi area sakrum. Edema harus diperhatikan di tempat tersebut. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah, yang

Page 9

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatomegali, distensi vena leher, asites, anoreksia dan mual, nokturia, serta kelemahan. Edema dimulai pada kaki dan tumit dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai yang akhirnya ke genetaliaeksterna serta tubuh bagian bawah.edema sakral sering jarang terjadi pada klien yang berbaring lama, kerena daerah yang dependen. Pitting Edema adalah edema yang akan tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jarinya.

2. Palpasi Oleh karena peningkatan frekuensi jantung merupakan respon awal jantung terhadap stress, sinus takikardia mungkin dicurigai dan sering ditemukan pada pemeriksaan klien dengan kegagalan pompa jantung. Irama lain yang berhubungan dengan kegagalan pompa jantung meliputi: kontraksi atrium prematur, takikardiaatrium proksimal, dan denyut ventrikel prematur. Perubahan Nadi Pemeriksaan denyut arteri selama gagal jantung menunjukkan denytu yang cepat dan lemah. Denytu yang cepat atau takikardia, mencerminkan respons terhadap perangsangan saraf simpatis. Penurunan yang bermakna dari curah sekuncup dan adanya vosokontriksi perifer mengurangi tekanan nadi, sehingga menghasilkan denyut yang lemah atau thready pulse. Hipotensi sistolik ditemukan pada gagal jantung yang lebih berat. Selain itu, pada gagal jantung kiri yang berat dapat timbul pulsus alternans. Pulsus alteenans menunjukkan gangguan fungi mekanis yangb berat dengan berulangnya variasi denyut ke denyut pada curah sekuncup. 3. Auskultasi Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan isi sekuncup. Tanda fisik yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dapat dikenali dengan mudah bagian yang meliputi : bunyi jantung ke 3 dan ke 4 (S3,S4) serta creaklespada paru-paru. S4 atau gallop atrium, mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling baik dengan bel stetoskop yang ditempelkan dengan tepat pada aspeks jantung. Posisi lateral kiri mungkin diperlukan untuk mendapatkan bunyi. Ini terdengar sebelum bunyi jantung pertama (S1) dan tidak selalu tanda pasti kegagalan kongestif, tetapi dapat menurunkan komplains (peningkatan kekauan) miokard. Ini mungkin indikasi awal premonitari menuju kegagalan. Bunyi S4 adalah bunyi yang umum yang terdengar pada klien infark miokardium akut dan mungkin tidak mempunyai prognosis bermakna, tetapi mungkin menunjukkan kegagalan yang baru terjadi. S3 ataugallop ventrikel adalah tanda penting dari gagal ventrikel kiri dan pada oarang dewasa hampir tidak pernah ada pada adnya penyakit jantung yang signifikan. Kebanyakan dokter akan setuju bahwa tindakan terhadap gagal jangtung kongestif diindikasikan dengan adanya tanda ini. S3 terdengar pada awal diatolik setelah bunyi jantung ke 2, dan berkaitan dengan periode pengisian ventrikel pasif yang cepat. Ini juga dapat didengar paling baik dengan bel stetoskop yang diletakkan tepat di apeks, dengan klien pada posisi lateral kiri dan pada akhir ekspirasi. Bunyi jantung tambahan akibat

Page 10

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

kelainan katup biasanya didapatkan apabila penyebab gagal jantung karena kelainan katup. 4. Perkusi Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi jantung (kardiomegali)

B3 (Brain) Kesadaran biasanya compos metis, didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat. Pengkajian objektif klien: wajah mengiris, menangis, merintih, meregang, dan menggeliat.

B4(Bladder) Pengukuran volume keluaran urine berhubungan dengan asupan cairan, karena itu perawat perlu memantau adanya oliguria karena merupakan tanda awal dari syok kardiogenik. Adanya edema ekstremitas menandakan adanya retensi cairan yang parah.

B5 (Bowel) Klien biasanya didapatkan mual,muntah,penurunan nafsu makan akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rongga abdomen, serta penurunan berat badan. Hepatomegali Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen terjadi akibat pembesaran vena dihepar merupakan manifestasi dari kegagalan jantung. Bila proses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh portal meningkat, sehingga cairan terdorong keluar rongga abdomen, yaitu suatu kondisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rongga abdomen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distres pernafasan.

B6(Bone) Hal-hal yang biasanya terjadi dan ditemukan pada pengkajian B6 adalah sebagai berikut. 1. Kulit Dingin Gagal depan pada ventrikel kiri menimbulkan tanda-tanda berkurangnya perfusi ke organ-organ. Oleh karena darah dialihkan dari organ-organ non vital demi mempertahankan perfusi ke jantuung dan otak, maka manifestasi paling dini dari gagal ke depan adalah berkurangnya perfusi organ-organ seperti kulit dan otot-otot rangka. Kulit yang pucat dan dingin diakibatkan oleh vasokonstriksi perifer, penurunan lebih lanjut dari curah jantung dan meningkatnya kadar hemoglobin tereduksi mengakibatkan

Page 11

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

sianosis. Vasokonstriksi kulit menghambat kemampuan tubuh untuk melepaskan panas. Oleh kare itu, demam ringan dan keringat yang berlebihan dapat ditemukan. 2. Mudah lelah Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, sehingga menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi akibat peningkatan energi yang digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan dan batuk. Perfusi yang kurang pada otot-otot rangka menyebabkan kelemahan dan keletihan. Gejala-gejala ini dapat diekserbadi oleh ketidakseimbangan cairan dan elektrolit atau anoreksia. Pemenuhan personal higiene mengalami perubahan. 2. EKG; mengetahui hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis, iskemia dan kerusakan pola. 3. ECG; mengetahui adanya sinus takikardi, iskemi, infark/fibrilasi atrium, ventrikel hipertrofi, disfungsi pentyakit katub jantung. 4. Rontgen dada; Menunjukkan pembesaran jantung. Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertrofi bilik atau perubahan dalam pembuluh darah atau peningkatan tekanan pulnonal. 5. Scan Jantung; Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan gerakan jantung. 6. Kateterisasi jantung; Tekanan abnormal menunjukkan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan kiri, stenosis katub atau insufisiensi serta mengkaji potensi arteri koroner. 7. Elektrolit; mungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan fungsi ginjal, terapi diuretic. 8. Oksimetri nadi; Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika CHF memperburuk PPOM. 9. AGD; Gagal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida. 10. Enzim jantung; meningkat bila terjadi kerusakan jaringan-jaringan jantung,missal infark miokard (Kreatinin fosfokinase/CPK, isoenzim CPK dan Dehidrogenase Laktat/LDH, isoenzim LDH).

J. Penatalaksanaan 1. Non Farmakologis a. CHF Kronik Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan aktivitas. Diet pembatasan natrium Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs karena efek prostaglandin pada ginjal menyebabkan retensi air dan natrium Pembatasan cairan (kurang lebih 1200-1500 cc/hari) Olah raga secara teratur b. CHF Akut Oksigenasi (ventilasi mekanik)

Page 12

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Pembatasan cairan 2. Farmakologis a. First line drugs; diuretic Tujuan: mengurangi afterload pada disfungsi sistolik dan mengurangi kongesti pulmonal pada disfungsi diastolic. Obatnya adalah: thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic, metolazon (kombinasi dari loop diuretic untuk meningkatkan pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic b. Second Line drugs; ACE inhibitor Tujuan; membantu meningkatkan COP dan menurunkan kerja jantung.Obatnya adalah: Digoxin; meningkatkan kontraktilitas. Obat ini tidak digunakan untuk kegagalan diastolic yang mana dibutuhkan pengembangan ventrikel untuk relaksasi Hidralazin; menurunkan afterload pada disfungsi sistolik. Isobarbide dinitrat; mengurangi preload dan afterload untuk disfungsi sistolik, hindari vasodilator pada disfungsi sistolik. Calsium Channel Blocker; untuk kegagalan diastolic, meningkatkan relaksasi dan pengisian dan pengisian ventrikel (jangan dipakai pada CHF kronik). Beta Blocker; sering dikontraindikasikan karena menekan respon miokard. Digunakan pada disfungsi diastolic untuk mengurangi HR, mencegah iskemi miocard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel kiri. 3. Penatalaksanaan Medis a. Terapi Diuretik Diberikan untuk memacu ekresi natrium dan air melalui ginjal, obat ini tidak diperlukan bila pasien bersedia merespon. Pembatasan aktivitas digitalis dan diet rendah natrium, jadwal pemberian obat ditentukan oleh berat badan, furosemid (Lasix) terutama sangat penting dalam terapi gagal jantung karena dapat mendilatasi renula, sehingga meningkatkan kapasitas urea yang pada gilirannya mengurangi preload (darah vena yang kembali ke jantung). Terapi diuretic jangka panjang dapat menyebabkan hiponatremia yang mengakibatkan lemah, letih, malaise, kram otot dan denyut nadi yang kecil dan cepat. Pemberian diuretic dalam dosis besar dan berulang juga bisa mengakibatkan hipokalemia ditandai dengan denyut nadi lemah, suara jantung menjauh, hipertensi, otot kendor, penurunan refleks tendon dan kelemahan umum. b. Terapi Vasodilator Obat-obatan vasoaktif merupakan pengobatan utama pada penatalaksanaan gagal jantung. Natrium nitraprosida secara intravena melalui infuse yang dipantau tepat dosisnya harus dibatasi agar tekanan systole arteriole tetap dalam batas yang diinginkan. c. Pemberian digitalis, Membantu kontraksi jantung dan memperlambat frekuensi jantung. Hasil yang diharapkan peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan volume darah dan peningkatan diuresis akan mengurangi edema.

Page 13

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

d.

e.

f. 4.

Pada saat pemberian ini pasien harus dipantau terhadap hilangnya dispnea, ortopnea, berkurangnya krekel, dan edema perifer. Apabila terjadi keracunan ditandai dengan anoreksia, mual dan muntah namun itu gejala awal selanjutnya akan terjadi perubahan irama, bradikardi kontrak ventrikel premature, bigemini (denyut normal dan premature saling berganti ), dan takikardia atria proksimal. Pemberian Diuretic Yaitu unutuk memacu eksresi natrium dan air melalui ginjal. Bila sudah diresepkan harus diberikan pada siang hari agar tidak mengganggu istirahat pasien pada malam hari, intake dan output pasien harus dicatat mungkin pasien dapat mengalami kehilangan cairan setelah pemberian diuretic, pasien juga harus menimbang badannya setiap hari turgor kulit untuk menghindari terjadinya tanda-tanda dehidrasi. Morfin, Diberikan untuk mengurangi sesak napas pada asma cardial, hati-hati depresi pernapasan. Pemberian oksigen.

Pendidikan Kesehatan a. Informasikan pada klien, keluarga dan pemberi perawatan tentang penyakit dan penanganannya. b. Informasi difokuskan pada: monitoring BB setiap hari dan intake natrium. c. Diet yang sesuai untuk lansia CHF: pemberian makanan tambahan yang banyak mengandung kalium seperti; pisang, jeruk, dll. d. Teknik konservasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi dengan bantuan terapis.

K. Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan curah jantung 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif 3. Gangguan pertukaran gas 4. Ketidakefektifan pola nafas 5. Nyeri Akut 6. Ketidakseimbangan nutrisi 7. Kelebihan volume cairan 8. Intoleransi aktivitas 9. Deficit perawatan diri 10. Resti kekambuhan 11. ansietas

Page 14

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

INTERVENSI

RASIONAL

Nyeri berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai darah dan oksigen dengan kebutuhan miokardium sabagai dampak sekunder dari penurunan suplai darah ke miokardium atau peningkatan produksi asam laktat Tujuan : dalam waktu 1X24 jam terdapat penurunan respon nyeri dada Kreteria Hasil: secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada secara objektif didapatkan TTV dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perifer, urine > 600 ml/hari

INTERVENSI
Catat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya

RASIONAL
Variasi penampilan dan prilaku klien karena terjadi nyeri sabagai temuan pengkajian

Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera

Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak

Lakukan menejemen nyeri keperawatan 1.Atur posisi fisiologis 1.Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami iskemia 2.Istirahatkan Klien 2.Istirahat akan menurunkan kebutuhan O2 jaringan

perifer sehinga akan menurunkan kebutuhan miokardium dan akan meningkatkan suplai darah dan oksigen ke miokardium yang membutuhkan O2 untuk menurunkan iskemia 3.Berikan oksigen tambahan dengan kanul nasal atau masker sesuai dengan indikasi 3.Meningkatkan pemakaian jumlah oksigen yang ada untuk

miokardium

sekaligus

mengurangi

ketidaknyamanan karena iskemia 4.manajemen pengunjung lingkungan : lingkungan tenang dan batasi 4.Lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulasi nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan

membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan 5.Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam 5.Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan 6.Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri 6.Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal dengan mekanisme peningkatan

produksi endorfin dan enkefalin yang dapat memblok resptor nyeri untuk tidak dikirimkan ke korteks serebri sehingga menurunkan persepsi nyeri

Page 15

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif


7.Lakukan manajemen sentuhan 7.Manajemen sentuhan pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri. Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah serta secara otomatis membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri juga menurunkan sensasi nyeri yang dirasakan Kolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina Obat-obat anti angina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah,baik dengan menambah suplai oksigen maupun dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen -. Antiangina (nitrogliserin) -. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner -. Analgetik, morfin 2-5mg intravena -. Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan

mengurangi kerja miokardium

-.penyekat beta (contoh : atenolol,tonormin,pindolol,visken), propanolol (inderal)

-. Penghambat (adrenergik) beta menghambat reseptor beta1 untuk mengontrol nyeri melalui efek hambatan rangsang simpatis. Dengan demikian, denyut jantung akan berkurang. Obat-obat ini digunakan sebagai antiangina,antiaritmia,dan antihipertensi. Penghambat beta efektif sebagai antiangina karena dapat mengurangi denyut jantung dan kontraktilitas miokardium. Obat ini menurunkan kebutuhan pemakaian oksigen sehingga meredakan rasa nyeri angina

Kolaborasi pemberian terapi farmakologis trombolitik

Trombolitik mengahancurkan trombus dengan mekanisme fibrinolitik, mengubah plasminogen menjadi plasmin yang menghancurkan fibrin dalam bekuan darah

Aktual/Resti menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan perubahan frekuensi, irama dan konduksi elektrikal.

Tujuan:dalam waktu 2X24 jam tidak terjadi penurunan curah jantung. Kriteria: stabilitas hemodinamik baik (tekanan darah dalam batas normal, curah jantung kembali meningkat, intake dan output sesuai, tidak menunjukkan tanda-tanda disritmia), urine >600 ml/hari INTERVENSI
Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan

RASIONAL
Hipotensi dapat terjadi pada disfungsi ventrikel. Hipertensi juga fenomena umum yang berhubungan dengan nyeri cemas pengeluaran katekolamin.

Evaluasi kualitas dan kesamaan nadi.

Penurunan curah jantung mengakibatkan menurunnya kekuatan nadi.

Catat terjadinya S3/S4

S3 berhubungan dengan adanya gagal jantung kongestif atau gagal mitral yang disertai infark berat. S4 berhubungan dengan

Page 16

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif


iskemia, kekakuan ventrikel atau hipertensi pulmonal Catat murmur Menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung (kelainan katup, kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar) Pantau frekuensi jantung dan irama Perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia Berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan kafein Makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium. Kafein dapat merangsang langsung ke jantung, sehingga meningkatkan frekuensi Kolaborasi: 1.Pertahankan cara masuk heparin (IV) sesuai indikasi 2.Pantau data laboratorium enzime jantung,GDA, dan elektrolit 1.Jalur paten penting untuk pemberian obat darurat 2.Enzim memantau perluasan infark, elektrolit berpengaruh terhadap irama jantung

Aktual/Resti pola nafas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder dari edema paru akut. Tujuan : dalam waktu 3X 24 jam tidak terjadi perubahan pola nafas. Kriteria: klien tidak sesak napas, RR dalam batas normal, 16-20 x/menit, respon batuk berkurang

INTERVENSI
Auskultasi bunyi nafas (krakles) Kaji adanya edema Ukur intake dan output

RASIONAL
Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung C uriga gagal kongestif/kelebihan volume cairan Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine

Timbang berat badan

Perubahan tiba-tiba dari berat badan menunjukka gangguan keseimbangan cairan

Pertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler Kolaborasi : 1.Berikan diet tanpa garam

Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung. 1.Natrium meningkatkan retensi cairan dan meningkatkan volume plasma yang berdampak terhadap peningkatan beban kerja jantung sehingga akan meningkatkan kebutuhan miokardium

2.Berikan dieretik, contoh : furosemide, sprinolakton, dan hidronolakton

2.Dieretik bertujuan untuk menurunkan volume plasma dan menurunkan retensi cairan di jaringan, sehingga menurunkan resiko terjadinya edema paru.

3.Pantau data laboratorium elektrolit kalium

3.Hipokalemia dapat membatasi keefektifan terapi.

Page 17

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Aktual/resiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan menurunnya curah jantung Tujuan : dalam waktu 1x24 jam perfusi perifer meningkat Kriteria: klien tidak mengeluh pusing, TTV dalam batas normal, CRT <3 detik, urine >600 ml/hari INTERVENSI
1.Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan

RASIONAL
1.Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel. Hipertensi juga merupakan fenomena umum berhubungan dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin

2.Kaji status mental klien secara teratur 3.kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur 4.kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang sonde

2.mengetahui derajat hipoksia pada otak 3.mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer 4.mengetahui pengaruh hipoksia terhadap fungsi saluran cerna, serta dampak penurunan elektrolit

5.kaji adanya kongesti hepar dan abdomen kanan atas

5.sebagai dampak gagal jantunga kanan. Jika berat, akan ditemukan tanda kongesti

6.Pantau urine output

6.penurunan curah jantung menyebabkan menurunnya produksi irine. Pemantauan yang ketat terhadap produksi urine <600 ml/hari merupakan tanda-tanda terjadinya syok kardiogenik

7.catat adanya keluhan pusing

7.keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak

8.Catat murmur

8.menunjukkan gangguan aliran darah dalam jantung, (kelainan katup), kerusakan septum, atau vibrasi otot papilar

9.pantau frekuensi jantung dan irama

9.perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia

10.berikan makanan kecil/mudah dikunyah, batasi asupan kafein

10.makanan besar dapat meningkatkan kerja miokardium, kafein dapat merasangsang langsung ke jantung, sehingga meningkatkan frekuensi jantung

11.Kolaborasi Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi 11.jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat

Page 18

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi perifer sekunder dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokardium dengan kebutuhan Tujuan : dalam waktu 3X24 jam aktivitas klien mengalami peningkatan Kriteria: klien tidak mengeluh pusing,alat dan sasaran untuk memenuhi aktivitas tersedia dan mudah klien jangkau, TTV dalam batas normal, CRT < 3 detik, urine >600 ml/hari INTERVENSI 1.Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekenan 1.Respons darah selama dan sesudah aktivas klien RASIONAL terhadap aktivitas dapat

mengindikasikan penurunan oksigen miokardium

2.Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan 2.menurunkan kerja miokardium/ kosumsi oksigen aktivitas senggang yang tidak berat

3.anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan 3.dengan mengejan dapat menimbulkan bradikardi, abdomen, misalnya mengejan saat defekasi menurunkan curah jantung dan takikardia serta

peningkatan TD

4.Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat 4.aktivitas yang maju memberikan kontrol jantung, aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, meningkatkan renggangan dan mencegah aktivitas ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan berlebihan

5.Rujuk ke program rehabilitasi jantung

5.meningkatkan jumlah oksigen pemakaian miokardium

yang ada

untuk

sekaligus

mengurangi

ketidaknyamanan karena iskemia

Page 19

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Cemas berhubungan dengan rasa takut akan kematian,ancaman atau perubahan kesehatan Tujuan : dalam waktu 1X24 jam kecemasan klien berkurang Kriteria: klien mengatakan kecemasan berkurang, mengenai perasaannya, dapat mengidentidikasi penyebab atau faktor yang mempeengaruhinya, kooperatif terhadap tindakan, wajah rileks INTERVENSI
1.Bantu klien mengekpresikan perasaan marah, kehilangan dan takut jantung selanjutnya

RASIONAL
1.cemas yang berkelanjutan memberikan dampak serangan

2.kaji tanda verbal dan non verbal

kecemasan , serta

2.Reaksi verbal /non verbal dapat menunjukkan rasa agitasi, marah dan gelisah

dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak

3.konfrontasi dapat mengakibatkan rasa marah , menurunkan 3.Hindari konfrontasi kerja sama, dan mungkin memperlambat penyembuhan

4.Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat 4.mengurangi rangsangan eksternal yang tidak perlu

5.Tingkatkan kontrol sensasi klien

5.Kontrol sensasi klien (dalam menurunkan ketakutan) dengan cara memberikan informasi mengenai keadaan klien,

menekankan pada penghargaan terhadap sumber-sumber koping (pertahanan diri) yang positif, membantu latihan relaksasi dan teknik-teknik pengalihan, serta memberikan respon balik yang positif

6.Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan

6.Orientasi dapat menurunkan kecemasan

7.dapat menghilangakan ketegangan terhadap kekawatiran 7.beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan yang tidak di ekspresikan

ansietasnya 8.Memberikan 8.berikan privasi untuk klien dan orang terdekat waktu untuk mengekpresikan perasaan,

menghilangkan cemas dan perilaku adaptasi. Adanya keluarga dan teman-teman yang dipilih klien untuk melayani aktivitas dan pengalihan akan menurunkan perasaan terisolasi

9.Kolaborasi : berikan anticemas sesuai indikasi contohnya diazepam

9.meningkatkan relaksasi dan menurunkan kecemasan

Page 20

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit, gambaran diri yang salah dan perubahan peran Tujuan: dalam waktu 1X24 jam klien mampu mengembangkan koping yang efektif Kriteria: klien kooperatif pada setiap intervensi keperawatan, mampu menyetakan atau mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang situasi dan perubahan yang sedang terjadi, mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi, mengakui dan menggabungkan perubahan ke dalam konsep diri dengan cara akurat tanpa harga diri yang neagatif. INTERVENSI
Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungannya dengan derajat ketidakmampuan Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi pada klien RASIONAL Menentukan bantuan individual dalam menyusun rencana perawatan atau pemilihan intervensi Beberapa klien dapat menerima dan mengatur perubahan fungsi secara efektif dengan sedikit penyesuaian diri. Sedangkan yang yang lain mempunyai kesulitan membadingkan mengenal dan mengatur kekurangan Anjukan klien untuk mengekspresikan perasaan termasuk permusuhan dan kemarahan Catat ketika klien menyatakan terpengaruh seperti sekarat atau mengingkari dan menyatakan inilah kematian Menunjukkan penerimaan, membantu klien untuk mengenal, dan mulai menyesuaikan dengan perasaan tersebut. Mendukung penolakan terhadap bagian tubuh atau perasaan negatif terhadao gambaran tubuh dan kemampuan yang menunjukkan emosional. Penyertaan pengakuan terhadap penolakan tubuh, Membantu klien untuk melihat bahwa perawat menerima kedua bagian sebagai bagian dari seluruh. Mengizinkan klien untuk merasakan adanya harapan dan mulai menerima situasi baru kebutuhan dan intervensi serta dukungan

meningkatkan kembali fakta kejadian tentang realitas bahwa masih dapat menggunakan sisi sakit dan belajar mengontrol sisi yang sehat Bantu dan ajnurkan perawatan yang baik serta memperbaiki kebiasaan Anjurkan orang yang terdekat untuk mengizinkan klien melakukan sebanyak-banyaknya hal-hal untuk dirinya. Dukung perilaku atau usaha seperti peningkatan minat atau partisipasi dalam aktivitas rehabilitasi. Dukung penggunaan alat-alat yang dapat mengadaptasikan klien, tongkat, alat bantu jalan dan tas panjang untuk kateter

Membantu meningkatkan perasaan harga diri dan mengontrol lebih dari satu area kehidupan Menghidupkan kembali perassaan kemandirian dan membantu perkembangan harga diri serta mempengaruhi proses rehabilitasi Klien dapat beradaptasi terhadap perubahan dan pengertian

tentang peran individu pada masa mendatang Meningkatkan kemandirian untuk membantu pemenuhan

kebutuhan fisik dan menunjukkan posisi untuk lebih aktif dalam kegiatan sosial.

Pantau gangguan tidur peningkatan kesulitan kosentrasi, latergi dan menarik diri

Dapat mengidikasikan terjadinya depresi. Umumnya terjadi sebagai pengaruh dari stroke di mana memerlukan intervensi dan evaluasi lebih lanjut

Kolaborasi rujuk pada ahli neuropsikologi dan konseling bila ada indikasi

Dapat memfasilitasi perubahan peran yang penting untuk perkembangan perasaan

Page 21

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kuarangnya informasi tentangproses penyakit, cara pencegahan terjadinya komplikasi Tujuan : Terpenuhuinya pengetahuan klien tentang kondisi penyakit Kriteria : klien mengungkapkan pengertian tentang penyakit, bagaimana penanganan yang diperlukan dan kemungkinan komplikasinya, mengenal perubahan gaya hidup dan tingkah laku untuk mencegah terjadinya komplikasi INTERVENSI
1.Berikan penjelasan mengenai gejala-gejala dan tanda-tanda penyakit yang diderita klien agar segera bisa melaporkan pada petugas kesehatan

RASIONAL
1.untuk bertanggung jawab terhadap kesehatannya, pasien membutuhkan pengertian tentang penyakit khusus, tindakan dan efek jangka panjang yang mungkin terjadi pada kondisi inflamasi, baik tanda gejala atau komplikasinya

2.beritahu pasien/keluarga mengenai dosis,aturan, dan efek pengobatan. Diet yang dianjurkan, pembatasan aktivitas yang dapat dilakukan

2.informasi dibutuhkan untuk meningkatkan perawatan diri, untuk menambah kejelasan efektifitas pengobatan dan mencegah komplikasi

3.Identifikasi sumber-sumber pendukung yang memungkinkan untuk nmempertahankan perawatan dirumah yang dibutuhkan

3.keterbatasan aktivitas dapat menggangu kemampuan pasien untuk memenuhikebutuhan sehari-hari

Page 22

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Resiko kekambuhan yang berhubungan dengan ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik, tidak mau menerima perubahan pola hidup yang sesuai Tujuan: dalam waktu 1X 24 jam klien mengenal faktor-faktor yang menyebabkan peningkatan resiko kekambuhan. Kriteria: Klien secara subyektif mengatakan bersedia dan termotimasi untuk melakukan aturan terapeutik jangka panjang dan mau menerima perubahan pola hidup yang efektif,klien mampu mengulang faktor-faktor resiko kekambuhan INTERVENSI
Identifikasi faktor yang mendukung pelaksanaan terapeutik

RASIONAL
Keluraga terdekat yang mampu mendapat penjelasan dan menjadi pengawas klien dalam menjalankan pola hidup yang efektif selama klien dirumah dan memiliki waktu yang optimal dalam menjaga klien

Berikan penjelasan penatalaksanaan terapeutik lanjutan

Setelah mengalami serangan akut, perawat perlu menjelaskan penatalaksanaan lanjutan dengan tujuan dapat: membatasi ukuran infark, menurunkan nyeri dan kecemasan, mencegah aritmia dan komplikasi

Berikan penjelasan mengenai : 1.Pemakaian obat Nitrogliserin

1.Minum obat nitrogliserin 0,4-0,6 mg tablet secara sublingual 3-5 menit sebelum melakukan dengan tujuan untuk

mengantisipasi serangan angina. Klien dianjurkan untuk selalu membawa obat tersebut setiap keluar rumah walaupun klien tidak merasakan gejala dari angina

2.Perubahan Pola aktivitas

2.Aktifitas

yang

berlebihan

dapat

menjadi

presipitasi

seranmgan angina kembali. Klien dianjurkan untk mengurangi aktivitas fisik yang sebelumnya dilakukan sebelum keluhan angina

3.pendidikan kesehatan diet

3.kosumsi banyak makanan yang mengandung tepung adalah faktor presipitasi dari serangan angina. Klien dianjurkan untuk beraktivitas minimal 1jam setelah makan, pemberian makanan sedikit tapi sering akan mempermudah saluran pencernaan dalam mencerna makanan sangat dianjurkan klien setelah mengalami serangan angina

4.Hindari merokok

4.merokok akan meningkatkan adhesi trombosit, merangsang pembentukan trombus pada arteri koroner

Page 23

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

INTERVENSI
5.Hindari dingin

RASIONAL
5.Klien dianjurkan untuk menghindari terpaan angin dan suhu yang sangat dingin dengan tujuan agar serangan angina dapat dihindari.

6.Manuver dinamik

6.Klien dianjurkan untuk tidak menggunakan manuver dinamik seperti berjongkok, mengejang dan terlalu lama menahan nafas yang merupakan faktor presipitasi timbulnya angina. Dalam melakukan defekasi klien dianjurkan

pemberian laksatif agar dapat mempermudah pola defekasi klien

7.Pendidikan kesehatan Seks

7.jika hubungan seks merupakan faktor presipitasi timbulnya angina,maka sebelum melakukan hubungan seksual klien dianjurkan untuk meminum obat nitrgliserin atau sedatif atau keduanya. Pengaturan sedikit aktivitas fisik pada klien dalam melakukan pasangannya. hubungan seksual dapat dijelaskan pada

8.pembatasan asupan garam

8.kosumsi garam yang tinggi akan meningkatkan dan mempercepat serangan angina karena akan meningkatkan tekanan darah. Pemberian obat deuritik dilakukan

mempercepat penurunan garam dalam sirkulasi

Page 24

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal / jam MRS Ruang No. Register Dx medis Tanggal Pengkajian

: minggu 24 maret 2013 : srikandi : 32220011 : Arterosklerosis : senin 25 maret 2013

1. Biodata : Pasien Nama/umur Jenis kelamin Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Status Pernikahan Alamat Penanggung jawab Nama/Umur Jenis kelamin Hubungan dengan pasien Alamat

: Tn. U : laki-laki : islam : jawa : SMA : wiraswasta : kawin : RT.01 RW.42 Gemawang, Mlati Sleman

: Ny. S : perempuan : istri : RT.01 RW.42 Gemawang, Mlati Sleman

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan a. Keluhan Utama

: Ny. F(45 thn) datang kepoli penyakit dalam dengan keluhan

rasa sakit akan bertambah jika sedang beraktifitas yang berat, sakit biasanya menghilang bila beristirahat
b. Riwayat Penyakit Sekarang

: Ny. F(45 thn) datang kepoli penyakit dalam dengan keluhan

rasa sakit akan bertambah jika sedang beraktifitas yang berat, sakit biasanya menghilang bila beristirahat
c. Riwayat Penyakit Dahulu d. Riwayat Penyakit Keluarga

: klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dahulu : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada keluarga

Page 25

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

e. Genogram dan keterangan

3. Pemeriksaan Fisik : a. Keadaan Umum : Kesadaran

Kesadaran
08.00 25 maret 2013 CM Apatis Somnolen Sopor Coma GCS
EVM EVM...

Hari/tgl/jam

EVM

EVM

EVM

EVM

Vital Sign Vital Sign


25/03/13 BP Nadi (R/I) RR (R/I) Suhu 105 x/mnt 24 x/mnt 37oc Hari/tgl/jam

R : regular I : ireguler Nyeri Nyeri


25/03/13 P Q R Saat beraktifitas Hilang timbul Di dada Hari/tgl/jam

Page 26

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

S T

6 Hilang timbul

Masalah keperawatan : Nyeri Akut Berat badan Sebelum sakit Saat sakit Tinggi Badan Pemeriksaan Hasil Keterangan

: 65 kg : 60 kg : 167 cm BB Ideal BB/TB-100 X 100 %

IMT BB (kg)/TB(m)2 <20 under W 20-24 Normar 25-30 overweigth >30 obesitas

Obesitas : >120 % Overweigth : 110-120% Normal : 80-109% Under W : <80% Masalah keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. Kepala Kulit Rambut Muka Mata Konjungtiva Sclera Pupil Palpebra Lensa Visus Buta warna Hidung Mulut Gigi Bibir Telinga Leher Tenggorokan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien

Presentase penurunan BB BB sblm-BB saat ini x 100% BB sblm skt 65-60x100 % 65

: tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : klien tidak mengalami klien pada mukanya : : konjungtiva klien tampak merah mudah : sclera klien tampak tidak ada kelainan : pupil klien tampak tidak ada kelainan : palpebra klien tampak tidak ada kelainan : lensa mata klien tampak tidak ada kelainan : visus klien tampak tidak ada kelainan : klien tidak mengalami buta warna : hidung klien tidak ada kelainan : : gigi klien tidak ada kelainan : bibir klien tampak mengalami sianosis : telinga klien tidak mengalami kelainan ; leher klien tidak mengalami kelainan : tenggorokan klien tidak ada kelainan

Page 27

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

c. Dada : 1. Inspeksi 2. Pulmo Palpasi Perkusi Auskultasi 3. Cor Palpasi Perkusi Asukultasi

: dada klien tidak ada kelainan : : fremitus taktil kanan/kiri tidak ada kelainan : kanan/kiri tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : : Ictus cordis : ada pembesaran pada jantung : batas jantung : ada pembesaran pada jantung : bunyi jantung I (SI) : tidak ada kelainan : ada bunyi lup Bunyi jantung II (SII) : tidak ada kelainan : ada bunyi dub Bunyi jantung III (SIII) : tidak terdengar Murmur : tidak ada

Masalah keperawatan : Gangguan perfusi jaringan d. Abdomen 1. Inspeksi : Bentuk Tepi perut Bendungan Asites 2. Perkusi 3. Palpasi Nyeri Massa/benjolan Pembesaran hepar Titik Mc Burney Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada klien

: tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada nyeri pada abdomen klien : tidak ada benjolan pada abdomen klien : tidak ada pembesaran pada klien : tidak ada kelainan pada klien

e. Musculoskeletal : a. Ektremitas superior Kekuatan otot ka/ki ROM ka/ki Capillary refile Pitting edema Akral b. Ektremitas inferior Kekuatan otot ka/ki ROM ka/ki

: : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien

Page 28

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Capillary refile Pitting edema Akral

: tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan pada klien

Masalah Keperawatan : Tidak masalah pada klien

f. Integumen 1. Warna kulit 2. Turgor 3. Lesi 4. Vulnus 5. Edema 6. Bercak 7. Bengkak g. Genetalia dan rektum 1 Inspeksi 2 \palpasi Masalah Keperawatan :

: tidak ada kelainan pada klien : turgor klien tidak ada kelainan : tidak ada lesi pada integumen klien : tidak ada vulnus pada integumen klien : tidak ada edema pada klien : tidak ada bercak pada klien : tidak ada pembengkakan pada klien

: tidak ada kelainan pada klien : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran pada klien

h. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan GCS Px 12 sistem saraf kranialis Kaku kuduk Kernigs sign Brudzinzki I Brudzinzki II Brudzinzki III Brudzinzki IV Lasegue Refleks superficial Refleks fisiologis Refleks patologis Refleks primitive Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien Hasil Keterangan

Page 29

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

4. Pola Fungsi Gordon a. Nutrisi dan metabolisme Pemeriksaan Frekuensi makan Jenis makan Porsi makan Nafsu makan Diet khusus

Sebelum sakit 3 x/sehari Nasi, sayur lauk Sedang Baik Tidak ada

Makanan yang di sukai Keluhan

Daging sapi Tidak ada

Sesudah sakit 2 x/ sehari Bubur, sayur Kecil Kurang Mengurangi makan, makanan yang mengandung lemak Bubur Malas untuk makan

Pemeriksaan Frekuensi makan Jenis minum Jumlah Keluhan Masalah keperawatan :

Sebelum sakit 5 gelas / hari Air putih dan kopi Tidak ada

Sesudah sakit 6 gelas/hari Air putih Tidak ada

b. Eliminasi dan cairan Pemeriksaan eliminasi urin Sebelum sakit Frekuensi/hari Pancaran (Kuat,lemah/menetes) Jumlah / BAK Bau Warna Sedikit ke kuning-kuningan Perasaan stlh BAK Lega Total produksi urin Masalah keperawatan : Pemeriksaan eliminasi alvi Frekuensi Konsistensi Bau Warna Masalah keperawatan : Pemeriksaan Intake Sebelum sakit

Sesudah sakit

jernih Lega

Sesudah sakit

Jenis (cc) Makan : Minum : Infus : Tranfusi : Urin : Feses :

Total

Output

Page 30

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Muntah : Drainage : Perdarahan : IWL : Balance cairan Total Intake-total output Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien c. Aktifitas dan kebersihan diri Aktifitas Mandi Berpakaian Berhias Toileting Makan minum Tingkat ketergantungan Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien Indeks Katz No 1 Kategori Mandi

keterangan

Sebelum sakit 2 x/sehari mandiri mandiri mandiri

Sesudah sakit 2 x/sehari Mandiri Mandiri Mandiri

3 4 5

kriteria Dapat mengerjakan Sebagian/ pada sendiri bagian tertentu dibantu Berpakian Seluruhnya tanpa Sebagian/ pada bantuan bagian tertentu dibantu Toileting Dapat mengerjakan Memerlukan bantuan sendiri Berpindah/berjalan Tanpa bantuan Dengan bantuan BAB dan BAK Dapat mengontrol Kadang-kadang gompol/defekasi di tempat tidur Dapat makan sendiri kecuali hal-hal tertentu

Sebagian besar/seluruhnya dibantu Seluruhnya dengan bantuan Tidak dapat pergi ke KM Tidak dapat melakukan Dibantu seluruhnya Seluruhnya dibantu

Makan

Tanpa bantuan

Klasifikasi : A : Mandiri, untuk 6 Fungsi B : Mandiri, untuk 5 Fungsi C : Mandiri, kecuali untuk mandi dan 1 fungsi lain D : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakian, dan 1 fungsi lain E : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain F : Mandiri, kecuali untuk mandi, berpakian, pergi ke toilet dan 1 fungsi lain G : Tergantung untuk 6 fungsi

Page 31

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Keterangan : Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. Seseorang menolak melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun dianggap mampu
d. Istirahat tidur

Pemeriksaan Jml jam tidur siang Jml jam tidur malam Pengantar tidur Gangguan tidur Perasaan waktu bangun
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien e. Konsep Diri : 1. Body Image seperti ini 2. Ideal diri kesehatannya 3. Harga diri 4. Peran 5. Indentitas diri

Sebelum sakit 12.30-13.30 WIB 10.00 05.30 WIB Tidak ada Tidak ada Badan klien tampak rilek

Sesudah sakit Gak pasti 09.30 05.00 WIB Tidak ada Tidak ada Badan klien tampak rilek

: klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisinya yang : klien mengatakan kalau sudah sembuh dia akan lebih menjaga : klien mengatakan tidak merasa minder : klien mengatakan sebagai kepala keluarga : laki-laki

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah pada klien f. Nilai dan kepercayaan 1. Pelaksanaan ibadah : ranjin sholat lima waktu 2. Larangan/pantangan : berjudi, mabuk-mabukan masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien

g. Kognitif dan perceptual 1. Bicara : tidak ada masalah 2. Bahasa : tidak ada masalah 3. Kemampuan membaca : tidak ada masalah 4. Ansietas : tidak ada 5. Perubahan sensori : tidak ada masalah Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien h. Koping 1. Kehilangan/perubahan yang dialami sebelumnya 2. Adaptasi/koping yang sering di pakai

: tidak ada : selalu sabar

Page 32

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien i. Peran dan hubungan 1. Pekerjaan 2. Hub. Dgn orang lain 3. Kualitas bekerja 4. System pendukung Masalah keperawatan : Tidak ada masalah pada klien

: sebagai wiraswasta : baik : : keluarga

j.

Seksual dan reproduksi 1. Status perkawinan : kawin 2. Masalah reproduksi : tidak ada masalah

5.

Pemeriksaan Penunjang : Jenis Tanggal Pemeriksaan Laboratorium Photo rotgen USG Lain-Lain : EKG

Hasil

Nilai normal

Keterang

Sekmen ST terjadi elevasi

6. Terapi Medis

CairanIV : Diberikancairan IV ( RL ) 1500cc / 20 tpm

Obatperoral : 1. Kaptopril 12.5 mg 2x1 2. HCT 3. Atenolol Obatparenteral : -

Page 33

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

ANALISA DATA

ANALISA DATA PROBLEM DS : Nyeri akut - Klien mengatakan rasa sakit disekitar dada - Klien mengatakan nyeri bertambah jika sedang beraktifitas yang berat - Sacla : 6 DO : - Wajah pucat

ETIOLOGI KODE NANDA Agen cidera 00132 biologis

klien

tampak

DS : Itoleransi aktifitas - Klien mengatakan nyeri jika sedang beraktifitas yang berat

Penurunan suplay 00092 darah ke jantung

DO : - klien tampak mengalami kelemahan fisik ketika beraktitas yang agak berat DS : Risiko Penurunan Hipertensi - klien mengatakan Perfusi Jaringan Jantung menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu DO : - pemeriksaan EKG terdapat hipertrofi atrial dan ventrikuler - terdapat iskemia DS : Ketidakefektifan - klien mengatakan nafas memiliki riwayat asma DO : - klien tampak menggunakan otot bantu pernafasan -

00200

pola Nyeri

00032

Page 34

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

DIAGNOSA PRIORITAS 1. 2. 3. 4. Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung Ketidakefektifan pola nafas Nyeri akut Intoleransi aktifitas

Page 35

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

RENCANA KEPERAWATAN
NO 1 PKL/HARI/ TANGGAL 08.00 wib 25 maret 2013 DX. KEPERAWATAN Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung (00200) TUJUAN DAN KH Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung Dapat teratasi KH : - klien tidak mengeluh pusing, - TTV dalam batas normal, - CRT <3 detik, urine >600 ml/hari INTERVENSI
1. Auskultasi TD. 1. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinka n Kaji status mental klien secara teratur kaji warna kulit, suhu, 2. sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur 3. catat adanya keluhan pusing pantau frekuensi jantung dan 4. irama kolaborasi : Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi 5.

RASIONAL
Hipotensi dapat terjadi sampai dengan disfungsi ventrikel. Hipertensi juga merupakan fenomena umum berhubungan dengan nyeri cemas karena pengeluaran katekolamin mengetahui derajat hipoksia pada otak mengetahui derajat hipoksemia dan peningkatan tahanan perifer perubahan frekuensi dan irama jantung menunjukkan komplikasi disritmia keluhan pusing merupakan manifestasi penurunan suplai darah ke jaringan otak jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat

TD

2.

3.

4. 5.

6.

6.

Page 36

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

08.00 wib Ketidakefektifan 25 maret pola nafas 2013

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam masalah nyeri akut dapat di atasi. KH : - tidak sesak napas, - RR dalam batas normal, 1620 x/menit, - respon batuk berkurang

1.

2. 3. 4.

Auskultasi bunyi nafas (krakles) Kaji adanya edema Ukur intake dan output Pertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

1. Penurunan
curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan keluaran urine 2. C uriga gagal kongestif/kelebi han volume cairan 3. Indikasi edema paru sekunder akibat dekompensasi jantung 4. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa, tetapi memerlukan pembatasan dengan adanya dekompensasi jantung.

08.00 wib Nyeri Akut 25 maret 2013

Setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah nyeri Akut dapat di atasi. KH : - secara subjektif klien menyatakan penurunan rasa nyeri dada - secara objektif didapatkan TTV dalam batas normal, wajah rileks, tidak terjadi penurunan perifer, urine > 600 ml/hari

1.

2.

3. 4.

5.

6.

Catat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera Atur posisi fisiologis manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam Kolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi

1.

2.

3.

4.

Variasi penampilan dan prilaku klien karena terjadi nyeri sabagai temuan pengkajian Nyeri berat dapat menyebabkan syok kardiogenik yang berdampak pada kematian mendadak Posisi fisiologis akan meningkatkan asupan O2 ke jaringan yang mengalami iskemia Lingkungan yang tenang akan menurunkan stimulasi nyeri

Page 37

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif


antiangina -. Antiangina (nitrogliserin) -. Analgetik, morfin 2-5mg intravena eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi O2 ruangan yang akan berkurang apabila banyak pengunjung yang berada di ruangan Meningkatkan asupan O2 sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dari iskemia jaringan Obat-obat anti angina bertujuan untuk meningkatkan aliran darah,baik dengan menambah suplai oksigen maupun dengan mengurangi kebutuhan miokardium akan oksigen -. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner -.Menurunkan nyeri hebat, memberikan sedasi dan mengurangi kerja miokardium

5.

6.

08.00 wib Intoleransi aktifitas 25 maret 2013

Setelah di 1. Catat frekuensi 1. Respons klien lakukan tindakan jantung, irama, terhadap keperawatan dan perubahan aktivitas selama 3 x 24 tekenan darah dapat jam masalah selama dan mengindikasi intoleransi sesudah kan aktifitas dapat di aktivas penurunan

Page 38

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

atasi 2. Tingkatkan oksigen KH : istirahat, batasi miokardium a. klien tidak aktivitas dan 2. menurunkan mengeluh berikan kerja pusing,alat aktivitas miokardium/ dan sasaran senggang yang kosumsi untuk tidak berat oksigen memenuhi 3. anjurkan klien 3. dengan aktivitas menghindari mengejan tersedia dan peningkatan dapat mudah klien tekanan menimbulkan jangkau, abdomen, bradikardi, b. TTV dalam misalnya menurunkan batas mengejan saat curah jantung normal, CRT defekasi dan takikardia < 3 detik, 4. Jelaskan pola serta urine >600 peningkatan peningkatan ml/hari bertahap dari TD tingkat 4. aktivitas yang aktivitas. maju Contoh: memberikan bangun dari kontrol kursi, bila tak jantung, ada nyeri, meningkatkan ambulansi dan renggangan istirahat dan mencegah selama 1 jam aktivitas setelah makan berlebihan 5. Rujuk ke 5. .meningkatka program n jumlah rehabilitasi oksigen yang jantung ada untuk pemakaian miokardium sekaligus mengurangi ketidaknyama nan karena iskemia

Page 39

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE I


NO 1 PKL/HRI/ DX. IMPLEMENTASI TGL KEPERAWATAN 26 maret Risiko Penurunan 1. Mengauskultasi TD. 2013 Bandingkan kedua lengan, Perfusi Jaringan 07.15 WIB Jantung ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan 07.30 WIB 2. Mengkaji status mental klien secara teratur 07.45 WIB 3. mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur 08.00 WIB 4. mencatat adanya keluhan pusing 08.15 WIB 5. memantau frekuensi jantung dan irama 08.30 WIB 6. mengkolaborasikan : Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi EVALUASI S : TD

O: -

klien mengatakan masih sedikit pusing Ns. D TD: 150 / 100 mmhg 105 x/mnt

A : masalah belum teratasi P : intervensi 1,2,3,4, 5 dan 6 di lanjutkan Ns. 1. Auskultasi TD. A
Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan Kaji status mental klien secara teratur kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur catat adanya keluhan pusing pantau frekuensi jantung dan irama kolaborasi : Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi

2. 3.

4. 5. 6.

26 maret Ketidakefektifan 2013 pola nafas 08.45 WIB 09.00 WIB 09.15 WIB 09.30 WIB

1. 2. 3. 4.

Mengauskultasi bunyi nafas (krakles) Mengkaji adanya edema mengukur intake dan output mempertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

S: - klien mengatakan masih merasa sesak nafas, O: - RR : 24 x/mnt - Tampak menggunakan otot bantu pernafasan A : masalah belum teratasi P : intervensi 1,2,3 dan 4 di lanjutkan
1. Auskultasi bunyi

Ns. M

Ns. M

Page 40

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif


nafas (krakles) Kaji adanya edema Ukur intake dan output Pertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

2. 3. 4.

26 maret Nyeri akut 2013 09.45 WIB 10.00 WIB 10.15 WIB 10.30 WIB

1.

2.

3. 4.

5.

10.45 WIB
6.

11.00 WIB

mencatat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya emnganjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera mengatur posisi fisiologis memenejemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam mengkolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina -. Antiangina (nitrogliserin) -. Analgetik, morfin 2-5mg intravena

S: klien mengatakan masih terasa sakit di area dada ketika beraktifitas Ns. O: K - wajah klien tidak tampak rilex - TD : 150 / 100 mmhg - N : 105 x/mnt A : masalah belum teratasi Ns. P : intervensi 1,2,3,4,5 K dan 6 lanjutkan
1. Catat karakteristik nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera Atur posisi fisiologis manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam Kolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina -. Antiangina (nitrogliserin) -. Analgetik, morfin

2.

3. 4.

5.

6.

Page 41

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif


-5mg intravena

26 maret Intolerasi aktifitas 2013 11.15 WIB 11.30 WIB

11.45 WIB

12.00 WIB

12.15 WIB

1. mencatat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekenan darah selama dan sesudah aktivas 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat 3. menganjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi 4. menjelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan 5. merujuk ke program rehabilitasi jantung

S: - klien mengatakan paham dengan penjelasan perawat mengenai penyakitnya Ns. E O: - alat alat dan kebutuhan klien sudah terdapat di dekat klien A : masalah teratasi P : Intervensi 1,2,3,4 dan 5 di pertahankan 1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan tekenan darah selama dan sesudah aktivas 2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat 3. anjurkan klien menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat defekasi 4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Contoh: bangun dari kursi, bila tak ada nyeri, ambulansi dan istirahat selama 1 jam setelah makan 5. Rujuk ke program rehabilitasi jantung Ns. E

Page 42

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE II


NO 1 PKL/HRI/ DX. IMPLEMENTASI TGL KEPERAWATAN 27 maret Risiko Penurunan 1. Mengauskultasi TD. 2013 Bandingkan kedua lengan, Perfusi Jaringan 07.15 WIB Jantung ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan 07.30 WIB 2. Mengkaji status mental klien secara teratur 07.45 WIB 3. mengkaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur 08.00 WIB 4. mencatat adanya keluhan pusing 08.15 WIB 5. memantau frekuensi jantung dan irama 08.30 WIB 6. mengkolaborasikan : Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi EVALUASI S : TD

O: -

klien mengatakan masih sudah tidak terasa pusing lagi Ns. D TD: 130/90 mmhg 95 x/mnt

A : masalah teratasi P : intervensi 1,2,3,4, 5 dan 6 di pertahankan


1. Auskultasi TD. Bandingkan kedua lengan, ukur dalam keadaan berbaring, duduk atau berdiri bila memungkinkan Kaji status mental klien secara teratur kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer, dan diaforesis secara teratur catat adanya keluhan pusing pantau frekuensi jantung dan irama kolaborasi : Pertahankan cara masuk heparin IV sesuai indikasi

Ns. A

2. 3.

4. 5. 6.

27 maret Ketidakefektifan 2013 pola nafas 08.45 WIB 09.00 WIB 09.15 WIB 09.30 WIB

1. Mengauskultasi bunyi nafas


(krakles) 2. Mengkaji adanya edema 3. mengukur intake dan output 4. mempertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

S: - klien mengatakan sudah tidak sesak nafas lagi O: - RR : 19 x/mnt - klien tidak tampak menggunakan otot bantu pernafasan A : masalah teratasi P : intervensi 1,2,3 dan 4 di pertahankan
1. Auskultasi bunyi nafas (krakles)

Ns. M

Ns. M

Page 43

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif


2. 3. 4. Kaji adanya edema Ukur intake dan output Pertahankan pemasukan total cairan 2.000 ml/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler

27 maret Nyeri akut 2013 09.45 WIB 10.00 WIB 10.15 WIB 10.30 WIB

1. mencatat karakteristik nyeri, 2. 3. 4. 5.


lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya menganjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera mengatur posisi fisiologis memenejemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung mengajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam mengkolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina -. Antiangina (nitrogliserin) -. Analgetik, morfin 2-5mg intravena

S: klien mengatakan dadanya sudah tidak terasa sakit lagi Ns. klien K

O: -

10.45 WIB 11.00 WIB

6.

wajah tampak rilex - TD : 130 / 90 mmhg - N : 95 x/mnt A : masalah teratasi P : intervensi 1,2,3,4,5 dan 6 di pertahankan Ns. 1. Catat karakteristik K
nyeri, lokasi ,intensitas, lama dan penyebarannya Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segera Atur posisi fisiologis manajemen lingkungan : lingkungan tenang dan batasi pengunjung Ajarkan teknik relaksasi pernafasan dalam Kolaboresikan dengan dokter pemberian terapi farmakologi antiangina -. Antiangina (nitrogliserin) -. Analgetik, morfin -5mg intravena

2.

3. 4.

5.

6.

Page 44

Asuhan Keperawatan Gagal Jantung Kongestif

Page 45

Anda mungkin juga menyukai