Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing : I. Nama lengkap Jenis kelamin Tempat tgl lahir Agama Status Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. : .. : .. : .. : ..

Dalam hal ini di sebut pihak ke I ( kesatu ) II. Nama lengkap Jenis kelamin Tempat tgl lahir Agama Status Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. : .. : .. : .. : ..

Dalam hal ini di sebut pihak ke II ( kedua ) Saya pihak ke satu ( I ) .. benar-benar suami dari pihak ke dua ( II ) .......... Saya berkeluarga kurang lebih sudah . Berjalan dan belum punya anak, karena antara kedua belah pihak antara suami dan istri selama berkeluarga tidak ada kecocokan hidup, maka kami berdua telah sepakat ingin menjalani kehidupan masing-masing, apabila di kemudian hari di antara keduanya ingin berkeluarga lagi, kami berdua saling mengizinkan, dan tidak akan menggugat, dan tidak akan melibatkan siapapun. Demikian surat keterangan ini kami buat bersama tanpa ada paksaan dari manapun dari pihak lain, apabila di kemudian hari kami ada yang ingkar dengan pernyataan ini, kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Braja Fajar, 200 Pihak ke Dua ( II ) Pihak ke Satu ( I )

______________________ Saksi : 1. 2. 3. 4. .... ( .. ) .... ( .. ) .... ( .. ) .... ( .. ) Mengetahui Kepala Desa Braja Fajar

_______________________

( GUPUH )

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing : I. Nama lengkap Jenis kelamin Tempat tgl lahir Agama Status Pekerjaan Alamat : .. : .. : .. : .. : .. : .. : ..

Dalam hal ini di sebut pihak ke I ( kesatu ) II. Nama lengkap Jenis kelamin Tempat tgl lahir Agama Status Pekerjaan : .. : .. : .. : .. : .. : .. Alamat :

.. .. Dalam hal ini di sebut pihak ke II ( kedua )

Saya pihak ke satu ( I ) .. benar-benar suami dari pihak ke dua ( II ) .......... Saya berkeluarga kurang lebih sudah . Berjalan dan sudah punya anak . karena antara kedua belah pihak antara suami dan istri selama berkeluarga tidak ada kecocokan hidup, maka kami berdua telah sepakat ingin menjalani kehidupan masing-masing, dan masalah anak selamanya menjadi tanggung jawab bersama. apabila di kemudian hari di antara keduanya ingin berkeluarga lagi, kami berdua saling mengizinkan, dan tidak akan menggugat, dan tidak akan melibatkan siapapun. Demikian surat keterangan ini kami buat bersama tanpa ada paksaan dari manapun dari pihak lain, apabila di kemudian hari kami ada yang ingkar dengan pernyataan ini, kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Braja Fajar, 200 Pihak ke Dua ( II ) Pihak ke Satu ( I )

_______________________ Saksi : 5. 6. 7. 8. .... ( .. ) .... ( .. ) .... ( .. ) .... ( .. ) Mengetahui Kepala Desa Braja Fajar ( GUPUH )

_______________________

SURAT PERJANJIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing : I. Nama lengkap Jenis kelamin Tanggal lahir Agama Pekerjaan Alamat : ALI MAHFUN : Laki-laki : 25 06 - 1963 : Islam : Wiraswasta : Sriminosari

Dalam hal ini di sebut pihak ke I ( kesatu ) II. Nama lengkap Jenis kelamin Tanggal lahir Agama Pekerjaan : YANA BINTI MISIRAH : Perempuan : 26 09 - 1961 : Islam : Tani

Dalam hal ini di sebut pihak ke II ( kedua ) Saya pihak ke satu ( I ) Ali Mahfun benar-benar suami dari pihak ke dua ( II ) Yana Saya berkeluarga kurang lebih sudah 5 Tahun Berjalan dan belum punya anak karena antara kedua belah pihak antara suami dan istri selama berkeluarga tidak ada kecocokan hidup, maka kami berdua telah sepakat ingin menjalani kehidupan masing-masing / Cerai, apabila di kemudian hari di antara keduanya ingin berkeluarga lagi, kami berdua saling mengizinkan, dan tidak akan menggugat, dan tidak akan melibatkan siapapun. Demikian surat keterangan ini kami buat bersama tanpa ada paksaan dari manapun dari pihak lain, apabila di kemudian hari kami ada yang ingkar dengan pernyataan ini, kami bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Pihak ke Dua ( II )

Sriminosari, 28 November 2009 Pihak ke Satu ( I )

YANA Saksi : 1. Warto 2. Sukiman

ALI MAHFUN

( .. ) ( .. )