Kampanye Sepsis Penggabungan adalah upaya global untuk meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis berat dan syok

septik. Pedoman Sepsis Penggabungan Kampanye pertama diterbitkan pada tahun 2004 dengan versi terbaru yang diterbitkan pada tahun 2008. Pedoman ini telah didukung oleh organisasi profesional di seluruh dunia dandianggap datang sebagai standar perawatan untuk pengelolaan pasien dengan sepsis berat.Sayangnya, sebagian besar rekomendasi dari pedoman ini tidak berbasis bukti. Selanjutnya, komponen utamadari 6-jam bundel didasarkan pada studi tunggal-pusat dengan masa berlaku telah baru-baru ini di bawah pengawasan meningkat. makalah ini review validitas dari Kampanye Sepsis Penggabungan 6-jam bundel danmemberikan pendekatan yang lebih berbasis bukti untuk resusitasi awal pasien dengan sepsis berat.

Sepsis adalah salah satu alasan paling umum untuk masuk ke unit perawatan intensif (ICU) di seluruh dunia. Selama dua dekade terakhir, kejadian sepsis dalam Amerika Serikat telah tiga kali lipat dan sekarang menjadi terkemuka kesepuluh menyebabkan kematian. Di Amerika Serikat saja, sekitar 750.000 kasus sepsis terjadi setiap tahun, setidaknya 225.000 dari yang fatal [1,2]. Pasien sepsis umumnya dirawat di rumah sakit untuk waktu yang lama, jarang meninggalkan ICU sebelum 2-3 minggu. Meskipun penggunaan agen antimikroba dan maju pendukung kehidupan, angka kematian untuk pasien dengan sepsis tetap antara 20% dan 30% selama 2 dekade terakhir Kampanye Sepsis Penggabungan (SSC) adalah upaya global untuk meningkatkan perawatan pasien dengan sepsis berat dan septic shock. Kampanye ini diluncurkan oleh Masyarakat Critical Care Medicine, Masyarakat Eropa Intensif Perawatan Kedokteran dan Forum Internasional di Sepsis 2002. Pedoman Sepsis Kampanye pertama Bertahan diterbitkan dalam Critical Care Medicine pada tahun 2004 dan termasuk 52 rekomendasi [3]. Ely Lily dan Perusahaan dan Edwards Biologi disponsori proses pedoman, meningkatkan kekhawatiran tentang integritas pedoman [4]. Selain itu, tampak bahwa pelaksanaan pedoman proses adalah bagian dari strategi pemasaran untuk Lilly Perusahaan. Pedoman Sepsis Penggabungan Kampanye yang diperbarui pada tahun 2008, dan meskipun bebas dari perusahaan sponsor dan agak lebih luas cakupannya (85 rekomendasi), rekomendasi inti yang tetap sebagian besar tidak berubah Rekomendasi ini inti yang terutama didasarkan pada hasil sebuah penelitian, kecil satu pusat oleh Rivers dkk. (Early Goal-Directed Therapy [EGDT]) dengan masa berlaku telah barubaru ini di bawah pengawasan meningkat [6,7]. hal ini Penting untuk dicatat bahwa sebagian besar rekomendasi di kedua set Pedoman tersebut berdasarkan tingkat terendah bukti ilmiah (E Grade - studi terkontrol, kasus seri dan pendapat ahli). Barochia dan rekan melakukan peninjauan sistemik hubungan antara terapi komponen dari Kampanye Sepsis Penggabungan 6-jam resusitasi bundel dan hasil [8]. Para penulis ini menyimpulkan bahwa "bundel sepsis saat

ini mungkin memaksa dokter untuk memberikan yang belum terbukti atau bahkan berbahaya perawatan. Sebagai dikelola dan dipelajari untuk saat ini, hanya antibiotic memenuhi kriteria yang dinyatakan oleh bukti untuk dimasukkan bundel. " Kedokteran berbasis bukti didefinisikan sebagai "teliti, eksplisit, dan bijaksana penggunaan ilmiah terbaik saat ini bukti dalam membuat keputusan tentang perawatan pasien individu "[9]. Praktek berbasis bukti obat berarti mengintegrasikan kecerdasan klinis dengan pasien unik klinis fitur dan bukti terbaik eksternal yang tersedia dari penelitian sistematis. Klinis praktek pedoman merangkul kedokteran berbasis bukti dengan ketat penyulingan tingkat tertinggi bukti dari literature dalam upaya untuk membantu dokter untuk memberikan yang terbaik mungkin peduli kepada pasien mereka. Konstruk prinsip pedoman proses pembangunan adalah bahwa mereka harus evidencebased dan bukan pendapatberbasis, sepenuhnya transparan, dan bahwa pengembang dan organisasi sponsor (s) harus bebas dari konflik yang signifikan kepentingan. Hal ini berlimpah jelas bahwa Sepsis Penggabungan Kampanye gagal memenuhi persyaratan untuk validitas pedoman. Sayangnya, panduan ini telah didukung oleh organisasi sebagai "Peningkatan Institut Kesehatan" dan "Komisi Bersama" dan telah dianggap sebagai standar perawatan di Amerika Serikat dan Eropa banyak kabupaten. Selandia Perawatan Intensif Australia dan New Masyarakat (ANZICS) telah, bagaimanapun, mempertanyakan validitas pedoman ini. Karena kekhawatiran bahwa pedoman "Paket" tidak tepat akan diadopsi oleh kualitas perbaikan program dan organisasi, ANZICS telah menolak untuk mendukung Kampanye Sepsis Penggabunganpedoman Hal ini telah menjadi semakin jelas bahwa di banyak pasien ada penundaan yang lama di kedua pengakuan dari sepsis dan inisiasi terapi yang tepat. ini memiliki dibuktikan untuk diterjemahkan ke dalam peningkatan insiden kegagalan organ yang progresif dan kematian lebih tinggi. Kumar dan rekan menyelidiki hubungan antara durasi hipotensi sebelum antimikroba administrasi di 2.600 pasien dengan sepsis yang disebabkan hipotensi [11]. Mereka melaporkan bahwa risiko kematian meningkat progresif dengan waktu untuk menerima dosis pertama antibiotik. Kampanye Sepsis Penggabungan dan EGDT memiliki berhasil menempatkan "sorotan" pada sepsis dan memiliki dipopulerkan konsep bahwa identifikasi awal dan pengobatan sepsis sangat penting untuk meningkatkan hasil penyakit yang berpotensi fatal. Identifikasi awal sepsis, administrasi awal antibiotik yang tepat, dan resusitasi hemodinamik awal tetap batu penjuru dari pengelolaan pasien dengan sepsis. Namun, seperti yang ditunjukkan oleh Barochia dan rekan, utama komponen dari Kampanye Sepsis Penggabungan 6-jam bundel resusitasi tidak berbasis bukti dan harus ditinggalkan Perubahan yang hemodinamik dengan sepsis adalah sangat kompleks dan meliputi deplesi volume, tertekan miokard fungsi, dan aliran mikrovaskular berubah. Perubahan ini dinamis; telah dilaporkan bahwa pasien dengan fungsi ventrikel diawetkan dapat berlanjut untuk mengembangkan kontraktilitas mengalami depresi berat [12]. Selain itu,

dengan pasien volume yang progresif pemuatan mungkin mengembangkan edema jaringan yang parah, yang kompromi jaringan oksigenasi. Paradigma ini menyatakan bahwa bahwa hemodinamik yang profil dari setiap pasien dipantau secara dinamis dan bahwa intervensi terapi mungkin perlu dimodifikasi berdasarkan perubahan ini [13]. Lebih jauh, jelas bahwa kompleksitas dari perubahan ini menentang perawatan sederhana algoritma. Mayor elemen dari resusitasi "6-jam bundel "dari Kampanye Sepsis Penggabungan Pedoman meliputi resusitasi cairan untuk mencapai pusat vena tekanan (CVP) dari> 8 cmH2O (atau 12 cmH2O ketika pada ventilator) dan saturasi vena sentral oksigen (ScvO2)> 70% dengan penggunaan agen darah dan inotropik. Ada peningkatan pengakuan bahwa unsur utama dari bundel ini tidak didukung oleh bukti ilmiah [8,10,14,15]. Hebatnya, rekomendasi ini berdasarkan (n = 263) kecil, nonblinded, satu pusat studi (studi EGDT Sungai itu) [6], yang memimpin penulis memiliki konflik yang dirahasiakan signifikan kepentingan dan mana secara sah data telah dipertanyakan [7]. Selanjutnya, perlu dicatat bahwa rumah sakit melaporkan kematian dari kelompok terapi standar di River Studi EGDT adalah 46%, ini sebanding dengan 17% dalam terakhir acak, studi terkontrol yang mengevaluasi hasil dari bundel resusitasi 6-jam

Selama jam pertama sepsis berat, venodilatation, transudasi cairan dari ruang vaskuler ke dalam jaringan, mengurangi asupan oral, dan peningkatan insensible loss bergabung untuk menghasilkan hipovolemia [17]. ventricular disfungsi dan pelebaran deplesi volume arteriolar berkontribusi untuk perfusi global yang terganggu dan fungsi organ. Mengobati hipovolemia merupakan komponen yang paling penting dari manajemen awal sepsis berat. Namun, setelah pasien telah menerima tantangan cairan yang cukup, tantangan cairan lebih lanjut tidak dapat meningkatkan curah jantung dan perfusi global [13]. Cairan tambahan dapat meningkatkan edema interstisial dan selanjutnya terdiri mikrovaskuler yang disfungsi yang mencirikan sepsis berat. arus paradigma manajemen cairan pada pasien dengan sepsis adalah salah satu resusitasi cairan yang cukup awal diikuti oleh konservatifakhir-cairan manajemen. Konservatif akhir-cairan manajemen didefinisikan sebagai keseimbangan cairan bahkan-untuk-negatif diukur pada setidaknya 2 hari berturut-turut selama 7 pertama hari setelah onset syok septik. Dalam kohort retrospektif studi, Murphy dan rekan menunjukkan bahwa pendekatan yang menggabungkan kedua resusitasi cairan yang cukup awal diikuti oleh konservatif akhir-cairan manajemen adalah terkait dengan kelangsungan hidup lebih baik [18]. Sebuah retrospektif analisis Vasopresin di Pengadilan Syok septik (VASST) menunjukkan bahwa pasien di kuartil dengan terbesar keseimbangan cairan positif pada kedua 12 jam dan 72 jam memiliki angka kematian tertinggi [19]. tambahan studi telah menunjukkan bahwa pasien yang memiliki yang terbesar keseimbangan cairan kumulatif memiliki kematian meningkat[20-22].

Waktu yang optimal untuk memulai agen vasopresor belum sudah ketat dipelajari. Banyak pasien dengan sepsis berat akan merespon tantangan fluida 2L dan memerlukan sedikit tambahan hemodinamik dukungan. Jika meskipun memadai intravaskular mengisi tekanan arteri rata-rata lebih dari 65 mmHg tidak dapat dicapai, maka vasokonstriktor harus digunakan [23]. Penggunaan awal vasokonstriktor dianjurkan, karena mengurangi kejadian kegagalan organ dan dapat mencegah kelebihan beban volume berlebihan (konservatif manajemen cairan alm) [23]. Karena itu, sebaiknya bahwa agen vasopressor (norepinefrin) dimulai sekali pasien telah menerima 2 liter kristaloid (NS) [17,24,25]. Dalam kasus yang mengancam jiwa hipotensi (yaitu, diastolic tekanan darah <40 mmHg), pengobatan dengan vasopressors harus dimulai segera dan bersamaan dengan cairan resusitasi [23]. Norepinefrin (mulai dari 0,01 mg / kg / menit) harus dititrasi ke atas sementara resusitasi cairan terus berlanjut. Gambar 1 memberikan pendekatan awal untuk resusitasi pasien dengan syok septik, namun adalah Penting untuk menekankan bahwa pasien membutuhkan dekat pemantauan hemodinamik dengan perubahan dinamis sebagai kursus hemodinamik berkembang. Berkelanjutan cairan dan vasopresor harus dipandu oleh arteri berarti tekanan, tekanan nadi variasi, pasif kaki penggalangan manuver, urin output, oksigenasi serta curah jantung (ditentukan noninvasively), dan air ekstravaskuler paru pengukuran [13,26,27]. Echocardiography samping tempat tidur sangat penting untuk menentukan ukuran ventrikel kiri dan fungsi. itu vena tekanan sentral (CVP) tidak mencerminkan intravascular Volume juga tidak memprediksi respon cairan dan tidak memiliki tempat dalam resusitasi pasien dengan sepsis. Menariknya, dalam studi mereka VASST pasien yang memenuhi target Sepsis Kampanye CVP Bertahan memiliki angka kematian tertinggi [19]. Meskipun ada sedikit Data yang menunjukkan bahwa satu vasopresor hasil yang lebih baik hasil dari yang lain epinefrin (, norepinefrin, vasopresin) [24,30-32], kami mendukung norepinefrin sebagai lini pertama agen diikuti oleh dobutamin atau epinephrine dalam pasien dengan fungsi miskin kiri (LV) ventrikel dan vasopresin (dosis tetap sebesar 0,03 u / menit) pada pasien dengan "Diawetkan" LV fungsi dan resistensi pembuluh darah sistemik rendah (SVR; Gambar 1). Pada pasien dengan sepsis, norepinefrin meningkatkan tekanan darah, serta jantung output, ginjal, splanknikus, aliran darah otak, dan mikrovaskuler aliran darah sementara minimal meningkatkan denyut jantung [33,34]. Norepinefrin tampaknya menjadi yang ideal lini pertama agen untuk pengelolaan syok septik; tambahan agen harus dipertimbangkan pada pasien yang tetap hipotensi atau menampilkan bukti dari jaringan atau organ yang tidak memadai perfusi meskipun dosis norepinephrine sampai 0,2 mg / kg / min. Yang kedua / ketiga-line agen harus dipilih berdasarkan pada profil hemodinamik pasien yang ditentukan oleh ECHO dan penilaian noninvasif curah jantung. Dopamin memiliki sejumlah kelemahan teoritis dalam pasien dengan sepsis. Hal ini cenderung untuk meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kebutuhan oksigen miokard, dan

berhubungan dengan iskemia mukosa splanknikus. Selain itu, dopamin menghambat limfosit T dan B dan menurunkan sekresi prolaktin, hormon pertumbuhan, dan TSH. Dalam besar secara acak, uji coba terkontrol, De Backer dan rekan membandingkan dopamin dengan norepinefrin untuk pengobatan pasien dengan syok [35]. Pada subkelompok pasien dengan syok septik, ada kecenderungan terhadap outcome ditingkatkan dengan norepinefrin, namun perbedaan ini tidak bermakna secara statistik. Sebuah terakhir metaanalisis yang dibandingkan norepinefrin untuk dopamin pada pasien dengan syok septik menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi secara signifikan dengan lebih besar risiko aritmia dengan penggunaan dopamine [24]. Oleh karena itu, obat ini harus dihindari pada pasien dengan sepsis. Demikian pula fenilefrin tidak dianjurkan, karena dalam model eksperimental itu berkurang jantung output dan aliran darah ginjal dan splanknikus [36]. Selanjutnya, agen ini belum ketat diuji secara acak, studi terkontrol. EGDT dan Pedoman Sepsis Penggabungan Kampanye panggilan untuk pemberian transfusi darah di pasien dengan saturasi oksigen vena sentral (ScvO2) kurang dari 70% dan hematokrit kurang dari 30% (Grade 2C rekomendasi) [3,5,6]. Rekomendasi ini adalah penyimpangan dari praktik transfusi saat ini diterima, dan seperti yang dinyatakan oleh Barochia dan rekan, rekomendasi ini "Mungkin memaksa dokter untuk memberikan yang belum terbukti atau bahkan perawatan berbahaya "[8]. Dalam, transfusi darah yang sakit kritis meningkatkan risiko infeksi, gangguan pernapasan akut syndrome (ISPA), kegagalan organ multisistem (MSOF), dan kematian [37-39]. Meskipun maksud dari transfusi darah untuk meningkatkan oksigenasi jaringan, transfusi darah secara paradoks mungkin memiliki efek sebaliknya. buruk mampudeformasi transfusi sel darah merah dapat menghambat aliran mikrovaskular [40]. Selanjutnya, P50 sel darah merah yang disimpan mungkin sama serendah 6 mmHg dengan sel darah merah bisa membongkar kurang dari 6% dari oksigen yang dibawa; sel disimpan dapat dengan demikian meningkatkan ScvO2 (dengan oksigen mengikat) tetapisenyawa oksigen jaringan utang dengan mengurangi oksigen bongkar. Tengah vena saturasi oksigen (ScvO2) digunakan sebagai titik akhir utama resusitasi dalam intervensi kelompok penelitian EGDT Sungai '(CVP> 8 cmH2O adalah ditargetkan pada kedua kontrol dan kelompok intervensi) dan adalah rekomendasi 2C Kelas di Bertahan Sepsis Pedoman Kampanye [5,6]. Hal ini bermasalah untuk beberapa alasan [29]. Pasien sepsis biasanya memiliki ScvO2 normal atau meningkat karena oksigen berkurang ekstraksi [41,42]. Sebuah ScvO2 yang normal karena itu tidak tidak mengecualikan hipoksia jaringan. Sebuah ScvO2 rendah adalah penting tanda pengiriman oksigen tidak cukup untuk memenuhi sistemik oksigen tuntutan. Namun, tidak memberikan informasi dengan alasan untuk kekurangan ini, juga tidak memberikan bimbingan mengenai pendekatan terapi yang optimal. hal ini

Perlu dicatat bahwa di Sungai mempelajari ScvO2 berarti adalah 49% dengan 65% pasien memiliki ScvO2 kurang dari 70% Tidak ada studi lain telah direproduksi sepsis temuan ini, yang berarti ScvO2 (presentasi) dalam studi sepsis kebanyakan sekitar 70% [43-45]. Hal ini menunjukkan bahwa faktor-faktor lain mungkin dalam bermain untuk menjelaskan ScvO2 rendah dalam studi Rivers [15,46]. Faktor-faktor ini meliputi tertunda presentasi ke rumah sakit (mungkin karena sosial ekonomi faktor), lebih besar jumlah pasien dengan komorbiditas

Meskipun resusitasi cairan agresif awal diikuti oleh agen vasoaktif (pada mereka dengan hipotensi persisten) tetap menjadi landasan pengelolaan pasien dengan sepsis berat dan syok septik, titik akhir resusitasi harus didasarkan pada fisiologis divalidasi variabel yang individual berdasarkan setiap pasien komorbiditas dan keadaan klinis yang unik [13]. Hal ini tidak mungkin bahwa "satu ukuran cocok untuk semua" pendekatanakan sesuai untuk semua pasien. Sejumlah multicenter, acak, studi terkontrol (ProSES, MUNCUL) adalah saat ini sedang dilakukan, yang sedang menguji efektivitas dari EGDT dibandingkan terapi standar [8]. studi ini harus membantu dalam pengembangan-bukti berbasis pendekatan untuk resusitasi awal pasien dengan berat sepsis dan syok septik. kesimpulan Dua dekade terakhir telah melihat pertumbuhan yang luar biasa di kami pemahaman sepsis dan interkoneksi yang kompleks jalur biologis yang terlibat dalam septic proses. Meskipun antusiasme awal dengan "penyakit-memodifikasi agen, "administrasi awal antibiotik yang tepat dan resusitasi hemodinamik awal tetap landasan pengelolaan pasien dengan sepsis. Ini resusitasi pasien dengan sepsis harus didasarkan pada bukti ilmiah terbaik saat ini dan dikoordinasi oleh intensivists dengan keahlian dalam mengelola kompleks pasien. Sayangnya, meskipun niat baik Bertahan Sepsis Pedoman Kampanye adalah pendapat berbasis bukan berbasis bukti dan harus ditinggalkan. Pendapat ahli penting namun harus diberi label sebagai tersebut dan tidak dimasukkan ke berbasis bukti klinis praktek pedoman.