BAB III TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN Identitas Klien a. Nama b. Umur c. Agama d. Kultur e. Diagnose Medis f. Tanggal Dikaji g. Tanggal Masuk h. No. Medrec i. Nama Ayah / Ibu j. Pekerjaan Ayah / Ibu k. Pendidikan Ayah / Ibu B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Riwayat kesehatan sekarang a. Keluhan utama saat masuk rumah sakit Kurang lebih sudah 5 bulan klien mengeluh bengkak mulai dari wajah, lengan kemudian ke kaki, bengkak dirasakan hilang timbul dan sudah 7 hari ini bengkak bertambah kemudian klien berobat ke rumah sakit dan harus dirawat. : An.R : 13 tahun : Islam : Sunda : Nefrotik Syndrom : 31 10 2012 : 29 10 2012 : 01 53 89 35 : Tn D / Ny. I : Swasta / IRT : SMA / SMA

b. Keluhan utama saat dikaji Pada saat dikaji tanggal 31 12 2012 klien mengeluh bengkak di wajah dan kaki, bengkak dirasakan bertambah dan berkurang jika setelah minum obat dan jika BAK dalam jumlah banyak. 2. Riwayat kehamilan dan kelahiran a. Prenatal Menurut penuturan ibu klien bahwa selama hamil ibu selalu memeriksakan kehamilannya ke bidan dan posyandu dan telah mendapatkan imunisasi TT 2x dan selama kehamilan tidak menderita penyakit berat dan tidaj mempunyai riwayat alaergi obat selama kehamilan. b. Intranatal Menurut penuturan ibu klien, saat melahirkan anaknya yang kedua dengan usia kehamilan 9n bulan dan ditolong oleh bidan dengan lahir spontan c. Postnatal Menurut penuturan ibu klien, pada saat lahir normal dan tidak ada kecacatan dengan BB 3200 gram dan PB 51 cm 3. Riwayat kesehatan dahulu Menurut penuturan klien dan keluarga, klien belum pernah mengalami penyakit seperti sekarang ini, penyakit inipun baru dirasakan 5 bulan yang lalu,

4. Riwayat kesehatan keluarga Menurut penuturan kelurga bahwa didalam keluarganya tidak ada yang pernah memngalami penyakit yang sama seperti yang diderta klien saat ini.

5. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO 1.

AKTIVITAS Pola Nutrisi a. Makan Frekuensi Jenis

SEBELUM SAKIT

SAAT SAKIT

3x sehari Nasi , Lauk , Sayur

3x sehari Nasi , Lauk, sayur

b. Minum Frekuensi Jenis 4- 6 gelas / hari Air putih 3/hari Air putih

Pola Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi 2x sehari Padat lembek 1x sehari Padat lembek

b. BAK Frekuensi Warna 4-5 x sehari Kuning jernih 1 - 3x sehari Kuning Pekat

3.

Pola istirahat Tidur siang Tidur malam 1 jam 7 - 8 jam - 1 jam 7 8 jam

4.

Pola hygiene : Mandi Gosok gigi 2x/ hari 2x/hari 1x/hari 1x/ hari

6. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan BB sebelum sakit 46 kg dan BB setelah sakit 48 kg dan TB 150 cm 7. Imunisasi Menurut penuturan ibu klien bahwa klien sudah mendapatkan imunisasi dasar lenkap dan mendapatkan imunisasi BIAS di sekolah sewaktu di SD.

8. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Kesadaran Berat Badan : 48 kg Tinggi Badan : 150 cm Tanda Tanda Vital TD Nadi :110/80 :88/menit : lemah : Composmentis

Temperatur : 36.5 o C RR b. Kepala c. Mata pupil isokor d. Hidung : bentuk simetris, secret tidak ada, kebersihan : 24 x/menit : Rambut hitamlurus, bentuk oval, keadaan bersih. : kedua mata simetris, konjungtiva, tidak anemis,

cukup, tidak terdapat cuping hidung, fungsi penciuman baik. e. Telinga f. Mulut : Simetris, tidak ada kotoran, pendengaran baik. : Bibir; tidak pecah-pecah, tidak ada lesi, lidah

tidak kotor, gigi idak ada caries. g. Dada : dada kiri dan kanan simetris, vokal fremitus dada

kiri dan kanan sama, sonor, bunyi paru vesikuler, tidak ada ictus cordis, irama jantung reguler. h. Abdomen : perut agak cembung, tidak ada ascites, tidak ada

pembesaran hepar, bising usus normal.

i. Ekstremitas Atas

: Terdapat oedema, tidak terdapat lesi,

reflek fisiologis +, ROM 5 5. j. Ekstremitas bawah : Terdapat oedema, tidak terdapat lesi,

reflek fisiologis +, ROM 5 5. k. Genetalia 9. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29 10 2012 Pemeriksaan Hb LED Leukosit Hitung Jenis Eosinofil Netrofil Limfosit Monosit Haemotokrit Eritrosit Trombosit Nilai Eritrosit MCV MCH 83 29 82 92 27 31 0 5 43 2 45 5,48 314.000 01 06 50 70 28 40 48 4,60 6,20 juta/ml 150.000 350,000 15,8 22/34 8000 Hasil Nilali Rujukan 14 18 0 10 4000 10.000 ; jenis kelamin laki laki, keadaan bersih.

MCHC Protein total Albumin Gllobulin Ureum Creatinin Kholesterol Trigleserida Urine Warna Kejernihan Berat Jenis PH Protein Glukosa Keton

35 $,32 1,36 2,96 17 0,32 827 711

32 37 6,20 8,50 3,50 5,30 1,30 3,50 10 44 0,40 1,40 < 200 <150

Kuning Agak keruh 1.020 6,5 Positif +++ Negatif Megatif

Kuning Jernih 1.005 1.030 5,0 7,4 Negatif Negatif Negataif

Pemeriksaan Laboratorium tanggan 31 - 2012-11-12 Pemeriksaan Urine Berat Jenis PH 1.020 6,0 1.005 1.030 5,0 Hasil Nilai Rujukan

Nitrit urine Protein Glukosa Urine Keton urine Urobilinogen urine Billirubin urine Mikroskopis urine Eritrosit Leukosit Sel epitel Bakteri Kristal Silinder

Negatif Positif +++ Negatif Negatif Normal Negatif

Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Negatif

12 20 30 46 Negatif Negatif Hialin 1 - 2 Negatif Negatif

10. Therapi Prednison 3x 4 tablet 11. Analisa Data

Data Etiologi DS : permiabilitas glomerulus - Klien mengeluh meningkat muka, tangan dan kaki bengkak Proteinuri masif DS : - Muka, tangan dan Hipoalbuminemia kaki bengkak Hipoproteiemia - Protein urine positif +++ Protein total 0,32 Albumin 1,36 Volume plasma meningkat Retensi natrium renal meningkat Edema Kelebihan volume cairan Hipoalbuminemia Tekanan onkotik koloid plasma menurun

Masalah Kelebihan volume cairan tubuh

Subyektif : - klien mengeluh 2 hari SMRS klien tidak mau makan, mual dan

Sisntesa pritein hepar meningkat

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

mengeluh perut sakit Obyektif : status gizi 88,9% (gizi kurang), edema, ascites, albumin 0,87 g/dl, klien hanya mau makan

Hiperlipidemia

Malnutrisi

satusendok makan.

Subyektif : Klien mengatakan pernah menderita sama. Obyektif : nadi 114 X/menit, suhu 36,5 0C,RR 28 x/menit, dan edema,status gizi menurun sakit yang

Penyakti autoimun

Resiko tinggi infeksi

Kelainan glomerulus

Imunitas menurun

Infeksi meningkat

Prioritas Masalah
- Kelebihan volume cairan - Gangguan pemenuhan nutrisi - Resiko tinggi infeksi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kelebihan volumecairan berhubungan dengan hipoalbuminemia 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder dari katabolisme protein. 3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun

D. RENCANA KEPERAWATAN 1. Kelebihan volumecairan berhubungan dengan hipoalbuminemia. Tujuan : kelebihan volume cairan dapat teratsi setelah 3 hari perawatan dengan kriteria edema, ascites, ronki tidak ada, sembab hilang, peningkatan albumin dan tanda vital dalam batas normal.

Intervensi Rasional 1. Timbang berat badan setiap Mengawasi status cairan yang baik. Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 hari dengan alat yang sama kg/hari diduga ada retensi cairan.

2. Catat

pemasukan

pengeluaran carian

dan Perlu waktu menentukan fungsi ginjal. Kebutuhan penggantian cairan dan penurunan resiko kelebihan cairan.

3. Monitor nadi dan tekanan Takikardi dan hipertermi dapat terjadi karena kegagalan ginjal untuk darah mengeluarkana urine.

4. Observasi adanya perubahan Edem dapat bertambah terutama pada jaringan yang tergantung. Edema edema periorbita menunjukkan adanya perpindahan cairan. 5. Observasi tingkat kesadaran, bunyi paru dan jantung Dapat menunjukkan adanya perpindahan cairan, akumulasi toksin, ketidak seimbangan elektrolit. Melebarkan lumen tubular, mengurangi hiperkalemia dan meningkatkan volume urine adekuat.

6. Kolaboratif : diuretik

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder dari katabolisme protein. Tujuan : Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan klien setelah mendapat perawatan 3 hari dengan kriteria edema berkurang atau hilang, albumin dalam batas normal, status gizi baik dna mual tidak ada, porsi makan dihabiskan. Intervensi Rasional 1. Berikan diet rendah garam dan Mencegah retensi natrium berlebihan dan rusaknya hepar dan hemodinamik batasi pemberiana protein 1-2 ginjal. gr/kg BB/hari

2. Kaji adanya anoreksia, muntah, diare Sebagai reaksi adanya edema intstinal.

3. Catat

intake

dan

output Monitoring asupan nutrisi bagi tubuh

makanan secara adekuat. 4. Observasi lingkar perut, bising usus

Memantau fungi peristaltik usus.

3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun Tujuan: Setelah mendapat perawatan selama 1 minggu tidak terjadi infeksi dengan kriteria tidak ada tanda-tanda infeksi, tanda vital dalam batas normal, tidak terjadi phlebitis. Intervensi tangan sebelum Rasional dan Mengurangi resiko terjadi infeksi nosokomial

1. Cuci

sesudah perawatan 2. Lakukan tindakan

dengan teknik aseptic.

invasif Mengurangi resiko terjadi infeksi nosokomial Nadi dan suhu yang meningkat indikator adanya infeksi

3. Observasi tanda- tanda vital

E. IMPLEMENTASI dan EVALUASI Tanggal 25 Desember 2010 1. Diagnosa Keperawatan 1. Jam 09.00 Implementasi Mengobservasi edem : tungkai kanan dan kiri edema, ascites dan edema pada kelopak mata Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning pekat 10.00 Tanda vital : N 88X/mnt, T 110/80 mmHg, RR 22 X/mnt Ibu mengatakan kalau bengkaknya belum berkurang Evaluasi Pukuil 14.00 S : Ibu mengatakan bengkak belum menurun O : Edema periorbital, tungkai kanan dan kiri serta ascites, tanda vital N 88 X/mnt, T 110/80 mmHg, RR 22 X/mnt, A : Masalah belum teratasi P : Intervensi masih diteruskan.

2. Diagnosa Keperawatan 2. Jam 11.50 Implementasi Mengobservasi bising usus : Evaluasi Pukuil 14.00

meningkat, asvites, linkgarp erut 57 cm S : ibu menanyakan mengapa Klien menangis terus kesakitan pada perut, P : saatmakan, dipegang, Q : nyeri sekali saat dipegang, R : seluruh daerah pereut, S : skala 8-9, T : terus menerus 12.00 Tanda vital : N 89X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 22 X/mnt perut bertambah sakit O : bising usus 40 x/mnt, distensi, meteorismus, vena abdomen menonjol, tanda vital N 87 X/mnt, T 110/70 mmHg, RR 40 X/mnt, klien masih menangis terus A : masalah belum teratasi P : intervensi Dilanjutkan

3. Diagnosa Keperawatan 3. Jam 10.00 Implementasi Mendekatkan barang-barang yang biasa digunakan dan diperlukan klien, seperti makanan dan minuman. Evaluasi Pukuil 14.00 S : ibu mengatakan sakit perut berkurang O : Klien tampak tenang dan 12.10 Melibatkan keluarga klien dalam pemenuhan aktivitas nafsu makan muali timbul. A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan.