P2A1 30 tahun, dengan MIOMA UTERI

Pembimbing Dr. Ratna, Sp.OG Penyusun Vitta Kusma Wijaya 03007266 Fitri Anugrah 03008104

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

Jenis Kelamin : Perempuan Usia : 30 tahun Pekerjaan : Pembantu rumah tangga Pendidikan: SD Alamat : Procot Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Status Perkawinan : Menikah Tanggal Masuk RS : 29 April 2013

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis di Nusa

Indah
Tanggal Jam

: 2 Mei 2013 : 09.00

A. Keluhan Utama

Benjolan di perut sejak 3 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien wanita, 30 tahun, datang ke poli RSUD dr. Soeselo Slawi dengan keluhan benjolan di perut sejak 3 bulan SMRS. Benjolan mulai dirasakan setelah pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 15 kg karena diet. Benjolan tidak nyeri, teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, dan ukurannya tidak semakin membesar. Os menyangkal adanya demam dan penurunan nafsu makan. BAK lancar, 45x/hari, berwarna kuning jernih, dan tidak nyeri. BAB sebanyak 1x/hari, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan darah. Sebelumnya, 16 hari SMRS, OS telah dirawat di RS dr. Soeselo dengan keluhan yang sama kemudian dilakukan kuret dan pemeriksaan biopsi. Didapatkan hasil dengan kesimpulan hiperplasi kelanjar endometrium. Kemudian diputuskan untuk melakukan operasi. Sejak 5 tahun SMRS, Os mengaku haid bertambah banyak sehingga memakai pembalut sebanyak 2 buah sekaligus dan diganti 3-4 kali sehari. Lamanya haid tetap 6-7 hari dengan siklus haid 28-30 hari dan tidak keluar darah diantara waktu haid tersebut. Darah haid berwarna merah kehitaman. Riwayat terlambat haid disangkal. Sakit perut saat haid disangkal.

Riwayat menstruasi sebelum terjadi gangguan haid :

menarche : umur 15 tahun. siklus : teratur 28-30 hari sekali. banyaknya : normal (2-3 pembalut/ hari) lamanya : 6-7 hari

Riwayat Penyakit Dahulu

Os menyangkal adanya hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi makanan atau obat.

Riwayat Penyakit Keluarga

Os menyangkal ada anggota keluarga yang menderita hal seperti ini dan riwayat keganasan disangkal. Os menyangkal adanya hipertensi, diabetes mellitus, asma, dan alergi makanan atau obat pada anggota keluarga.

Riwayat Pernikahan
Pernikahan ini merupakan pernikahan pertama, pasien menikah pada usia 23 tahun dan suami berusia 25 tahun.

 Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol

Pasien tidak pernah menjalani operasi.

Pasien mengaku tidak pernah menggunakan kontrasepsi dalam bentuk apapun (pil KB, suntik, susuk maupun spiral).

Os pernah melahirkan sebanyak 2 kali dan mengalami keguguran sebanyak 1 kali pada usia kehamilan 2 bulan. 1. Anak 1, laki-laki, lahir spontan di bidan, cukup bulan, BBL 2300 gram dan meninggal usia 3 hari karena kejang 2. Anak 2, laki-laki, lahir spontan di bidan, cukup bulan, BBL 2700 gram dan sekarang berusia 5 tahun.

Riwayat Kebiasaan Riwayat Keluarga Berencana Riwayat Operasi Riwayat Kehamilan

PEMERIKSAAN FISIK
A. Pemeriksaan Umum Kesadaran : compos mentis Keadaan umum : tampak sakit ringan Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 55 kg BMI

: 21,4 (normal)

Tekanan Darah : 120/90 mmHg Nadi : 88x/menit Respirasi

: 20x/menit

Suhu : 36,5oC Pernafasaan : 20x/menit

Pemeriksaan Fisik
Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi Suhu Raba

Mata

Pigmentasi : merata Turgor Ikterus : baik : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : hangat

Jaringan Parut

Konjungtiva Sklera

: tidak anemis

: tidak ikterik

THT : Dalam Batas Normal Leher

: KGB tidak teraba membesar

THORAX
Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 cm medial lnea midklavikula kiri. Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 cm medial lnea midklavikula kiri. Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan. Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri. Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri. Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop tidak ada ,Murmur tidakdan ada. Inspeksi Simetris saat statis dinamis PARU Palpasi Perkusi Auskultasi ICS normal, Fremitus taktil simetris Sonor di seluruh lapang paru Suara nafas vesikuler Wheezing (-), Ronki (-)

 Abdomen status ginekologi

Ekstremitas :

Akral teraba hangat, odeme tungkai -/-

Pemeriksaan Ginekologi
Abdomen
Inspeksi: membuncit, simetris, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi Palpasi :

Dinding perut : Supel, tidak ada rigiditas, nyeri tekan (-), teraba benjolan (+) berukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-), perkusi pada benjolan didapatkan pekak. Hati : Tidak teraba Limpa: Tidak teraba Ginjal: Ballotement -/Perkusi :

Perkusi abdomen sebagai orientasi ke 4 kuadran terdengar suara timpani, Nyeri ketok (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ginekologi
Inspeksi

: vulva dan uretra tampak tenang.

Inspekulo: tidak dilakukan VT bimanual :

Fluxus : (-) Fluor : (-) Corpus uteri: teraba padat dengan ukuran sebesar hamil 7 bulan Adneksa & parametrium : dalam batas normal Cavum douglas : penonjolan (-)

Pemeriksaan Hb Leukosit Trombosit Ht Eritrosit Golongandarah RhesusFaktor HBsAg APTTtest PTtest KimiaKlinik GDS Ureum Creatinin Albumin SGOT SGPT

29 April 2013 10,9 gr/dl 9300/mm3 621000/mm3 35% 4,8 A Positif Nonreaktif 33,6 15,8 86 21,2 0,70 4,50 28 26

2 Mei 2013 10,7 gr/dl 13700/mm3 523000/mm3 35% 4,8 A Positif Nonreakif -

Pemeriksaan Histopatologi
Organ : kerokan endocervix dan endometrium Diagnosa klinis : Makroskopis : I. Endocervix : jaringan pecah belah sebanyak +/- 0,2 cc, berwarna coklat kenyal, semua cetak (A) II. Endometrium : jaringan pecah belah sebanyak +/0,5 cc, berwarna coklat kenyal, semua cetak (B) Mikroskopis : A. Cervix dengan kelenjar hiperplasi B. Bekuan darah dengan sedikit endometrium yang kelenjarnya, tanda ganas tidak didapat Kesimpulan : Kerokan : Hiperplasia Kelenjar Endometrium

RESUME
Pasienwanita,30tahun,datangkepoliRSUDdr.SoeseloSlawidengankeluhanbenjolandiperutsejak3bulanSMRS.Benjolanmulaidirasakansetelahpasienmengalamipenurunan

beratbadansebanyak15kgkarenadiet.Benjolantidaknyeri,terabalunak,tidakberbenjol-benjol,danukurannyatidaksemakinmembesar. Sebelumnya, 16 hari SMRS, OS telah dirawat di RS dr. Soeselo dengan keluhan yang sama kemudian dilakukan kuret dan pemeriksaan biopsi. Didapatkan hasil dengan kesimpulan hiperplasikelanjarendometrium.Kemudiandiputuskanuntukmelakukanoperasi. Sejak5tahunSMRS,haidbertambahbanyaksehinggamemakaipembalutsebanyak2buahsekaligusdandiganti3-4kalisehari.Lamanyahaidtetap6-7haridengansiklushaid28-30 haridantidakkeluardarahdiantarawaktuhaidtersebut.Darahhaidberwarnamerahkehitaman.OsmenyangkalmenggunakanKB.Padapemeriksaanfisikdidapatkandalambatasnormal.

Pemeriksaan Ginekologi pada abdomen didapatkan benjolan berukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-), pada perkusi didapatkan pekak. Pada inspeksi genital, vulva dan uretra tampak tenang, pada vt, fluxus & fluor (-), corpus uteri teraba sebesar usia kehamilan 7 bulan, adneksa, parametrium, dan cavum douglasi dalam batas normal.

Resume
Pemeriksaan laboratorium tidak menunjukkan adanya kelainan dari 2 kali pemeriksaan. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan adanya hyperplasia kelenjar endometrium.

DIAGNOSIS

P2A1 30 tahun, dengan Mioma Uteri

PENATALAKSANAAN
- RencanaMiomektomiatauhisterektomisetelahkonsul anestesi -Informedconsentsuami

PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Ad Fungsionam : Dubia Ad Sanationam : Bonam

2/5/13 22.00

Benjolandi perut(+), mual(-), muntah(-), nyeriperut(-)

KU:Baik/CM TD : 150/100 mmhg Nadi : 80x/m, Suhu 36,50C RR: 20x/mnt Mata:CA-/Thorax: Jantung:S1-S2Normalreguler murmur(-),gallop(-) Paru:SNvesikuler,ronkhi(-), wheezing(-) Abdomen:Terabamassaberukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-), pada perkusi didapatkan pekak Ekstrimitas:Oedem(-)

P2A1, 29 tahun, Prooperasi Miomauteri PersiapanPRC2kolf

3/5/13 07.00

Nyeridi lukaoperasi (+) Mual muntah(-) Sakit kepala(-) BAB(-) BAKvia DC

KU:Baik/CM TD:130/80mmhg Nadi:88x/m, Suhu36,50C RR:20x/mnt Mata:CA-/Thorax: Jantung:S1-S2Normalreguler murmur(-),gallop(-) Paru:SNvesikuler,ronkhi(-), wheezing(-) Abdomen:lukabekasoperasi(+), bisingusus(+) Ekstrimitas:Oedem(-)

P2A1,29tahun, IVFDRL20tpm Post TAH + Injeksiceftriakson SOD uteri atas 1x2gr 3x30mg Injeksikalnex 3x500mg indikasi mioma Injeksiketorolac

4/5/13 07.00

Nyeridi lukaoperasi (+) Mual muntah(-) Sakit kepala(-) BAB(-) BAKvia DC Tenggoroka ngatal(+) Batuk(+)

KU:Baik/CM TD:130/80mmhg Nadi:84x/m, Suhu36,50C RR:20x/mnt Mata:CA-/Thorax: Jantung:S1-S2Normalreguler murmur(-),gallop(-) Paru:SNvesikuler,ronkhi(-), wheezing(-) Abdomen:lukabekasoperasi(+), bisingusus(+) Ekstrimitas:Oedem(-)

P2A1,29 tahun, Cefadroxil3x500mg Post TAH SOD uteri + Asammefenamat3x atas 500mg VitC2x1

indikasi mioma VitBcomplex,SF<

5/5/13 07.00

Nyeridi lukaoperasi (+) Mual muntah(-) Sakit kepala(-) BAB(-) BAKvia DC Tenggoroka ngatal(+) Batuk(+)

KU:Baik/CM TD:130/80mmhg Nadi:84x/m, Suhu36,50C RR:20x/mnt Mata:CA-/Thorax: Jantung:S1-S2Normalreguler murmur(-),gallop(-) Paru:SNvesikuler,ronkhi(-), wheezing(-) Abdomen:lukabekasoperasi(+), bisingusus(+) Ekstrimitas:Oedem(-)

P2A1,29 tahun, Cefadroxil3x500mg Post TAH SOD uteri + Asammefenamat3x atas 500mg VitC2x1

indikasi mioma VitBcomplex,SF<

6/5/13 07.00

Nyeridi lukaoperasi (+) Mual muntah(-) Sakit kepala(-) BAB(-) BAKvia DC Tenggoroka ngatal(+) Batuk(+)

KU:Baik/CM TD:120/80mmhg Nadi:80x/m, Suhu36,50C RR:20x/mnt Mata:CA-/Thorax: Jantung:S1-S2Normalreguler murmur(-),gallop(-) Paru:SNvesikuler,ronkhi(-), wheezing(-) Abdomen:lukabekasoperasi(+), bisingusus(+) Ekstrimitas:Oedem(-)

P2A1,29 tahun, Cefadroxil3x500mg Post TAH SOD uteri + Asammefenamat3x atas 500mg VitC2x1 Bolehpulang

indikasi mioma VitBcomplex,SF<

Analisa kasus
Pada pasien ini, wanita P2A1, 30 tahun,

dengan mioma uteri. Diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkaan :

Dari anamnesis diketahui pada pasien ditemukan keluhan berupa : 1. Benjolan di perut yang tidak nyeri, teraba lunak, tidak berbenjol-benjol, dan ukurannya tidak semakin membesar. 2. Haid yang bertambah banyak semenjak 5 tahun SMRS.

Keluhan haid yang lebih banyak dari biasa yang ditemukan pada pasien sesuai dengan definisi menoragia. Menoragia adalah perdarahan haid yang lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal. Selain menoragia, pada pasien dengan mioma uteri mungkin juga didapatkan perdarahan abnormal berupa metroragia, metroragia adalah perdarahan yang terjadi diantrara 2 siklus haid.

Analisa kasus
Pemeriksaan Ginekologi pada abdomen

didapatkan benjolan berukuran 29x19x7 cm, 1 jari dibawah umbilikus, permukaan rata tidak berbenjol, konsistensi kenyal, dapat digerakan dari dasar (mobile) dan nyeri tekan (-), pada perkusi didapatkan pekak. Pada inspeksi genital, vulva dan uretra tampak tenang, pada vt, fluxus & fluor (-), corpus uteri teraba sebesar usia kehamilan 7 bulan, adneksa, parametrium, dan cabum douglasi dalam batas normal.

Tidak adanya kelainan pada adneksa dan

parametrium serta ditemukannya pembesaran uterus dengan mobilitas (+) yang didapatkan pada VT bimanual menunjukkan penyebab dari benjolan tersebut berasal dari uterus dan kemungkinan merupakan tumor jinak.

Analisa kasus
Pemeriksaan darah rutin tidak didapatkan

kelainan dan pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya hiperplasia kelenjar endometrium.