CASE REPORT CONGESTIVE HEART FAILURE GRADE III E.

C SUSPECT MITRAL REGURGITATION

By : Tri Mustikawati 030.08.242

IDENTITAS
Nama
Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama Suku

Ny. S
28 thn Rawa pader, RT/RW 5/3 SMP Ibu Rumah tangga Islam Sunda

Status Tanggal Masuk

Menikah
12 Sept 2012

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Sesak napas sejak 4 hari SMRS

Keluhan Tambahan

Cepat lelah Jantung berdebar Nyeri dada Batuk berdahak Nyeri perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang pada tanggal 12 September 2012 dengan keluhan sesak napas sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai dengan batuk berdahak berwarna hijau. Sesak dirasakan hilang timbul terutama saat beraktivitas misalnya setelah mencuci baju. Dalam sehari sesak bisa timbul hingga 5x. Pasien juga merasa cepat lelah.

Pasien menyatakan sesak jika tidur terlentang, sehingga untuk mengurangi sesak nafasnya pasien lebih sering tidur dengan diganjal 2-3 bantal, Pasien juga mengeluhkan setelah tidur sekitar 3 jam tiba-tiba terbangun dari tidur pada malam hari karena sesak . Pasien tidak merasa sesak nafas pada saat hawa dingin, karena debu, bulu binatang, karena debu rumah, atau bau-bau yang menyengat, dan juga tidak pernah mengeluh nafas disertai dengan bunyi mengi.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Intensitas sesak nafasnya terasa memberat setelah pasien melakukan aktivitas lebih berat dari aktivitas sehari-hari seperti sehabis mandi. Sesak terasa membaik bila pasien istirahat dengan posisi tubuh setengah duduk, Pasien juga merasakan nyeri dada yang menjalar hingga ke leher dan punggung. Nyeri seperti ditindih. Dan sering merasa berdebar.

Pasien mengeluh nyeri perut di bagian kanan atas. Sejak seminggu SMRS. Buamg air kecil dan buang air besar normal. Pasien juga mengaku 2 bulan SMRS ke2 tungkai pasien bengkak namun bengkak sudah mereda akhir-akhir ini.

FOTO PASIEN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit yang sama(-)

Diabetes mellitus (-)

Hiper tensi(-)
Sakit paru (-)

Sakit jantung (+)

Sakit ginjal (-)

Keganasa n (-)

Asthma (-)

Sakit liver (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit yang sama (-)

Hipertensi (-)

Diabetes mellitus (-)

Asthma (-)

Sakit Jantung (+)

Sakit Paru (-)

Keganasan (-)

RIWAYAT KEBIASAAN
Merokok (-)

Olahraga tidak rutin

Riwayat Kebiasan

Alkohol (-)

Makan asin (+) dan santan

Obat herbal/ jamu (+)

RIWAYAT PENGOBATAN
Pada tahun 2005 pasien pernah dirawat karena sakit jantung.

Pasien diberikan obat digoksin dan mengkonsumsinya slama 3thn.

KEADAAN UMUM
Kesan sakit Sakit sedang
Kesadaran

Compos mentis
BB

50 kg
TB

155 cm

BMI

20,8

TANDA VITAL
TD = 130/90

N= 115x

Tanda Vital

S= 360C

RR=28x

STATUS GENERALIS
Kepala
Normocephali

Mata
Konjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik +/+

Mulut
Bibir: sianosis (-) kering (-) Faring: hiperemis (-), simetris, uvula di garis tengah Lidah kotor(-)

Leher
Kelenjar getah bening & kelenjar tiroid tidak teraba, JVP 5+5 cm H20

PEMERIKSAAN THORAKS
Pemeriksaan Paru
Inspeksi: Simetris saat statis dan dinamis Palpasi: Vokal fremitus simetris

Perkusi: Sonor +/+ Auskultasi: Suara nafas vesikular normal, Ronchi -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi Palpasi

: Ictus cordis terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V LMCS Perkusi : Ada pembesaran jantung Auscultasi : BJ I-II Reguler, Murmur (+), Gallop (+)

PEMERIKSAAN ABDOMEN
Inspeksi :
Datar, caput medusa (-), smiling umbilicus (-)

Palpasi : - Tegang
Nyeri tekan (+) daerah epigastrium dan regio kanan atas Hepatomegali + Murphy sign (-) Shifting dullness (-)

Perkusi

Timpani , Tidak ada nyeri ketuk

Auskultasi :
Bising usus (+) normal, arterial bruit (-), venous hum (-)

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Akkral hangat Udem

-

+ +

+ +

HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan
Hb Leukocyte Trombocyte Ht Diff Count: Basophils Eosinophils Band Neutrophils Mature Neutrophils Limphocytes Monocytes GDS Ureum Kreatinin

Nilai Rujukan
12 17 g% 5 rb 10 rb 10

12 Sept 2012
9400

150 rb 450rb
37 48 % (0-1)% (1-3)% (2-6)% (40-70)% (20-40)% (2-8)% 80-140 mg/dl 10-45 mg/dl 0,4-1,5 mg/dl

166000
31 0 0 0 75 19 6 112 62,3 0,99

HASIL LABORATORIUM
Pemeriksaan
Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT

Nilai Rujukan
<1,1 mg/dl <0,6 mg/dl <0,5 mg/dl <40 u/l <40 u/l

12 Sept 2012
5,00 4,57 1,33 74 35

FOTO RONTGEN

Gambaran decomp cordis

RESUME
Px. Penunjang

Gejala : Sesak napas Cepat lelah Nyeri dada Jantung berdebar Batuk berdahak Nyeri perut

PF HR: 115x/minute Mata: SI +/+ Leher : JVP meningkat Abdomen : tegang, hepatomegali (+)

Hb: 10 Ht: 31 Diff.count : - Bas : o - Eos : 0 - Netr.batang : 0 - Netr. Segmen : 75 Ureum : 62 BR tot = 5 BR direk= 4,57 BR indirek= 1,33 SGOT= 74 Foto thorax gambaran decomp cordis

DIAGNOSA BANDING
CHF grade III e.c suspect MR CHF grade III e.c suspect CHD CHF gade III e.c suspect endocarditis

DIAGNOSA KERJA

CHF grade III e.c suspect MR

PEMERIKSAAN ANJURAN
Darah lengkap Serologi (HbsAg) AGD, elektrolit, profil lipid Elektrokardiogram Echocardiogram

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa Medikamentosa
IVFD Kaen 3B/24 jam

Diet : Rendah garam Restriksi cairan Pembatasan aktivitas Edukasi

Furosemid 5 ampul drip

Captopril 2 x 6,25 mg

Digoxin 1 x 0,5

Codein 3 x 15 mg Curcuma 3x1

PROGNOSIS

Ad vitam Ad sanationam
Ad functionam

Dubia ad malam
Dubia ad malam Dubia ad malam