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MONITORIZACIN Y ANESTESIA Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S101-S103

Monitoreo respiratorio. Capnografa

Dr. Jaime Pablo A Ortega-Garca*
* Centro Mdico ABC.

Los anestesilogos somos pioneros en implementar herramientas y estndares de seguridad en la comunidad mdica. En Estados Unidos, desde 1985 a la fecha, han disminuido dramticamente las demandas por mala praxis de anestesilogos; tal disminucin no ha sido vista en ninguna otra especialidad mdica o quirrgica en este mismo lapso de tiempo; gracias a muchas asociaciones de anestesilogos, la capnografa fue incorporada al estndar de monitoreo durante la anestesia, para mejorar as la seguridad del paciente. La capnografa ha llegado a ser parte integral de los cuidados de anestesia en sala de operaciones por ms de 25 aos; este valor se limita a estas situaciones y todava no se eleva ms all de este connamiento. No es raro en nuestra prctica, observar un paciente que estuvo intubado y con ventilacin mecnica, originalmente monitoreado con capnografa, ser trasladado a la UTI sin capngrafo. Muchas UTIS no tienen capnografa para conrmar la correcta intubacin endotraqueal y continuar el monitoreo de la ventilacin. En muchos casos no se usa para la sedacin porque no hay una sociedad que se encargue de procedimientos fuera del quirfano. La tecnologa infrarroja es el mtodo ms comn y efectivo en cuanto a costos para medir el bixido de carbono y monitorearlo. Se han hecho esfuerzos por disminuir el tiempo de respuesta e incrementar la exactitud y la tecnologa infrarroja para producir ondas de capnografa superiores, sobre todo en prematuros con pequeos volmenes corrientes y altas frecuencias. Los valores del bixido de carbono son usualmente mostrados como presin parcial (PCO2). Dependiendo de la localizacin de las mediciones de bixido de carbono en el aparato, hay dos tipos de sensores de corriente central y lateral. En los sensores de corriente central, el sensor est colocado entre el tubo traqueal y el circuito respiratorio y las mediciones de bixido de carbono se hacen a travs de la

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va area. En los de corriente lateral, los gases son aspirados a travs de un adaptador y una lnea de muestreo al monitor de sensor infrarrojo. Un capnograma convencional en adultos resulta de una forma ms o menos idntica en todos los individuos saludables; cualquier variacin requiere de un anlisis para determinar la causa siolgica o patolgica de la variacin. Las formas de las ondas de bixido de carbono pueden ser gracadas contra el tiempo (tiempo de capnograma) o contra el volumen expirado (capnograma volumtrico). El capnograma de tiempo es usado ms comnmente en la prctica clnica. El capnograma de tiempo tiene dos importantes segmentos: fase inspiratoria y fase expiratoria; el segmento expiratorio se divide en 3 fases (I, II, III) y una fase ocasional (IV), basada en la siologa de la evolucin del bixido de carbono del pulmn a las vas areas. La fase I no contiene bixido de carbono espirado (gases de espacio muerto). En la fase II la PCO2 se eleva rpidamente cuando el gas alveolar desplaza al del espacio muerto. La fase III es la meseta alveolar que representa la evolucin de bixido de carbono en los alveolos; si esta PCO2 es pareja en todos los alveolos como la meseta alveolar ser perfectamente plana. En realidad, las alteraciones de la relacin ventilacin/ perfusin se presentan en esta etapa. Usualmente, los alveolos con relaciones V/Q bajas y con mayores constantes de tiempo (contienen relativamente ms bixido de carbono) contribuyen a la parte tarda de la fase III; esto resulta en una ligera inclinacin hacia arriba de la meseta. Por consiguiente, la inclinacin de esta fase representa indirectamente el estatus de V/Q de los pulmones. La altura e inclinacin de la meseta alveolar da informacin importante acerca de la ventilacin y perfusin y ms importantemente de la relacin ventilacin-perfusin. Cuando esta variacin es sustancial, los cambios en V/Q resultan en cambios en el calibre de la va area; la inclinacin de la fase III es exagerada y puede ser asociada con una fase

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II prolongada. Bajo estas circunstancias, el ngulo entre fase II y fase III (ngulo ), el cual es generalmente de 100 se incrementa. El efecto teraputico de los broncodilatadores puede ser juzgado por los cambios en la fase II, fase III y ngulo . La altura de la meseta alveolar relaciona el gasto cardaco y ventilacin alveolar. A una ventilacin dada, la altura de la meseta alveolar aumenta o disminuye con cambios abruptos en el gasto cardaco. El mximo PCO2 al nal de la expiracin se muestra como un valor numrico y se llama PCO2 al nal de la espiracin (PETCO2). Los valores varan 35-40 mmHg. Al nal de la Fase III, la PCO2 disminuye rpidamente a 0, quedando el bixido de carbono como gas libre inhalado durante la inspiracin. El ngulo entre la fase III y la cada inspiratoria es generalmente de 90 (ngulo ); sin embargo, ese ngulo se incrementa en presencia de reinhalacin. Ocasionalmente, al nal de la fase III puede presentar una cresta generalmente vista en capnogramas de nios, embarazadas, obesos llamada fase IV. El rpido vaciamiento inicial de los compartimientos del gas alveolar es responsable del inicio horizontal de la fase III; sin embargo, cuando el ujo espiratorio disminuye al nal de sta, el contenido del bixido de carbono del aire espirado se incrementa marcadamente y produce una elevacin (cresta) en la parte terminal del trazo. Esto sucede porque en la parte nal de la espiracin, el retraso del vaciamiento alveolar resulta en mayores concentraciones de bixido de carbono debido a la continua liberacin de CO2 dentro de los alveolos. Normalmente, los gases alveolares con alto bixido de carbono permanecen dentro de las vas areas y no son analizados por el sensor cercano a la boca. Sin embargo, el uso de grandes volmenes corrientes y baja frecuencia ventilatoria propician que sean registradas concentraciones altas de bixido de carbono. Cuando la PCO2 es gracada contra volumen espirado en un capnograma de volumen, la forma de la onda se relaciona a varios componentes del volumen corriente. En ambos tipos de capnogramas de tiempo y volumen, la diferencia entre la PaCO2 y la PETCO2 puede ser relacionada al espacio muerto siolgico. La informacin clnica puede ser obtenida de tres fuentes en capnografa, valores numricos de PETCO2, las grcas del capnograma y la diferencia entre PETCO2 y PaCO2. Valores numricos deben ser usados como herramienta en el diagnstico diferencial. La forma del capnograma ofrece un diagnstico ms especco. Es difcil usar la capnografa como una herramienta diagnstica por s misma y debe interpretarse en un contexto clnico. El aumento del gradiente PaCO2- PETCO2 habla de incremento del espacio muerto. EL ESTADO ACTUAL DE LA CAPNOGRAFA FUERA DE LA SALA DE OPERACIONES Algunas asociaciones han revisado y recomendado el uso de la capnografa fuera del quirfano. Estudios han relacionado

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morbilidad y mortalidad con su escasa utilizacin en las unidades de terapia y en la reanimacin cardiopulmonar. Con el aumento de procedimientos bajo sedacin en mltiples departamentos del hospital, incluso muchos de stos llevados a cabo por personal no anestesilogo, es bien conocido que la hipoxia ocurre con suma frecuencia y lejos del personal de sala de operaciones. Es necesario estandarizar monitoreo y revaluar. Se han comenzado a sugerir estndares de monitoreo con capnografa para ventilacin en procedimientos para sedacin, dado el crecimiento importante de procedimientos bajo sedacin en imagenologa, endoscopa, sala de emergencias, etc. Cada vez son ms recomendados los estndares con capnografa aunque sta no est todava del todo aceptada (grcas de capnogramas para sedacin). Las guas para apoyo vital cardaco avanzado (ACLS) del 2010 recomiendan el uso de capnografa cuantitativa no slo para conrmar la colocacin de tubo endotraqueal, sino para monitorear la efectividad de las compresiones en trax. Para una ventilacin dada en situacin de gravedad la PETCO2 sirve como un monitor indirecto de gasto cardaco generado por compresiones en trax. El regreso de la circulacin es difcil valorar pero es claramente demostrado sobre las mediciones en la capnografa por un abrupto incremento en el valor PETCO2 y detectar una mala posicin del tubo endotraqueal antes que la oximetra de pulso. En Gran Bretaa tambin se ha recomendado su uso en este tipo de situaciones. Durante la reanimacin cardiopulmonar el trazo de la capnografa no debe ser plana; debe haber ondas positivas en el trazo. Un trazo plano alerta acerca de la colocacin del tubo endotraqueal. Se ha demostrado que pacientes que regresan a circulacin espontnea tienen una signicativa elevacin del PETCO2; comparado con los que no tienen circulacin espontnea es difcil dar un valor pronstico a los valores PETCO2 durante CPR porque hay que correlacionarlo con las patologas que llevan a esta situacin. Sin embargo, hay evidencia que el PETCO2 durante el CPR puede ser usado como un predictor de sobrevivencia. Valores de 10 mmHg o menos, en 20 minutos despus de la iniciacin del ACLS predicen muerte en pacientes en paro: la clave para el valor pronstico es relacionar tiempo contra PETCO2 despus de la iniciacin del CPR; entre mayor sea la PETCO2 mas de 20 mmHg mayor la posibilidad de recuperar circulacin espontnea. En Francia, las guas para la iniciacin del apoyo vital extracorpreo en pacientes con paro refractario indican que los valores de PETCO2 debe ser iguales o superiores a 10 mmHg durante CPR. A pesar de que muchos intensivistas reconocen el valor de la capnografa, no se ha podido implementar como monitor de ventilacin en forma rutinaria en las Unidades de Cuidados Intensivos (ICUS). Su uso en esta rea vara de 22 a 64 por ciento, es ms frecuente en pases europeos a pesar de la falta de

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evidencia directa del valor de la capnografa durante la ventilacin rutinaria en las Unidades de Cuidados Intensivos; al menos, detecta la mala posicin del tubo endotraqueal con anticipacin para poder actuar. El uso de la capnografa va en incremento y se espera que se aporten ms evidencias de su efectividad en las Unidades de Cuidados Intensivos. El uso de la capnografa est destinado para muchos otros lugares fuera del quirfano; otros especialistas estn cada vez ms consientes del valor de la seguridad que conere al paciente.

En cuanto a nuevas tecnologas en la monitorizacin de bixido de carbono est el monitoreo transcutneo de bixido de carbono, considerado por su exactitud y su estimacin clnicamente aceptable de la PaCO2; nuevas mediciones han sido investigadas, Este documento es elaborado por Medigraphic incluyendo volumen exhalado de dixido de carbono por ventilacin (VCO2 2br), la modicacin de Founler del espacio muerto anatmico (VDama) y el promedio de PCO2 espirado alveolar (PAECO2): el espirograma de bixido de carbono. Estas medidas pueden aumentar la deteccin clnica y el entendimiento de patologa cardiovascular y pulmonar adversa en un estado dinmico.

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