KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS UDAYANA

Kampus Bukit Jimbaran Bali 80364 Telp. ( Telp. (0361) 701812, 701954, 701797, Fax. (0361) 701907 Laman : www.unud.ac.id

FORMULIR BEASISWA PROF. DR. IDA BAGUS MANTRA (BEASISWA MAHASISWA YANG ORANG TUANYA KURANG MAMPU)TAHUN 2012

. DATA PRIBADI
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama No. Telp/HP Alamat Sekarang : Luh Putu Citra Dewi : Denpasar, 7 April 1994 : Perempuan : Hindu : 085738289509 : Jln. Batuyang Gg. Pipit VIII Batubulan Pas Photo 4 X6

. PENDIDIKAN
Asal Sekolah Tahun lulus NUAN Jalur penerimaan Fakultas & jurusan NIM : SMA Dwijendra Denpasar : 2012 : 53,55 : SNMPTN Ujian Tulis : Fakultas Kedokteran & Ilmu Kesehatan Masyarakat :

. DATA KELUARGA
Nama Ayah Pekerjaan Ayah/wali Penghasilan ayah/wali Nama Ibu Pekerjaan Ibu Penghasilan Ibu Jumlah tanggungan Asal Daerah Alamat Sekarang No.Telp. : I Wayan Gede Aria : Pegawai Swasta : Rp. 2.500.000,: Ni Wayan Warnasih : IRT (Ibu Rumah Tangga) ::5 : Gianyar : Jln. Batuyang Gg. Pipit VIII Batubulan : 08123968781

Hormat Kami,

. LAMPIRAN - LAMPIRAN :
1. Formulir Beasiswa Prof.Mantra (kurang mampu) 2. Lulus Jalur Undangan , SMPTN, dan PMDK (Mahasiswa S 1) beasiswa kurang mampu melalui verifikasi. 3. Melampirkan fotocopy surat tanda lulus UAN. 4. Melampirkan petikan daftar gaji bagi anak PNS, ABRI dan POLRI dan bagi anak petani, buruh, wiraswasta dan sejenisnya melampirkan pengasilan sebulan yang ditandatangani oleh kepala desa atau lurah. 5. Melampirkan Surat keterangan Sehat dari dokter, dari Puskesmas atau RSU. 6. Melampirkan fotocopy kartu KK. 7. Foto Copy rekening listrik bulan terahir (apabila tersedia aliran listrik) atau bukti pembayaran PBB dari orang tua/walinya (apabila mempunyai bukti pembayaran). 8. Melampirkan surat pernyataan bermaterai Rp. 6.000 tidak sedang menerima beasiswa lain 9. Menyerahkan pas foto berwarna 2 lembar ukuran 4x6 cm