JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

(JPJ K3)

BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR
SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI. A BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 1 No. Pendaftaran 2 No. Pendaftaran (UN/DC) 3 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 5 Nama 6 Alamat 7 Poskod 9 Negeri 10 Kelas Kegunaan PENGAKUAN PEMUNYA BERDAFTAR Saya, pemunya berdaftar kenderaan motor ini, menukar milikannya secara pindahmilik secara sukarela kepada pemilik baru tersebut di bawah. Tarikh………………………………………… B. BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU 1 No.K.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 3 Nama 4 Alamat 5 Poskod 7 Negeri 8 Kelas Kegunaan 9 Nama Syarikat Insurans 10 Nombor Polisi 11 Tarikh Mula Berkuatkuasa Hari 13 Nama Syarikat Insurans Lain (Jika ada) 14 Nombor Polisi 15 Tarikh Mula Berkuatkuasa Hari 17 Nama Pihak Menuntut (Jika ada tuntutan Hakmilik) 18 No Siri Tuntutan PENGAKUAN PEMILIK BARU : Saya mengaku telah menerima milikan kenderaan motor tersebut secara pindahmilik secara sukarela yang dibuat oleh pemunya berdaftar di atas dan memohon untuk didaftarkan sebagai pemunya berdaftar kenderaan motor ini Bulan Tahun 16 Tarikh Luput Hari Bulan Tahun Bulan Tahun 12 Tarikh Luput Hari Bulan Tahun 13 a 6 Bandar Kegunaan Pejabat 8 a 9 a 2 Kategori Pemilik Tandatangan……………………………………………….. 8 Bandar 4 Kategori Pemunya

Tarikh…………………………………………

Tandatangan………………………………………………..

Kegunaan Pejabat Kod Pengecualian Bayaran Kod Syarat 1, 2, 3

Sila gunakan HURUF BESAR. Bukan rakyat Malaysia Isikan nombor pasport. . Pendaftaran (UN/DC) 3 No.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan . .Orang Awam Malaysia 2 . BAHAGIAN A . Polis atau Tentera Isikan nombor polis atau tentera. isikan : 1 4 Kategori Pemunya 2 3 4 5 6 1 0 0 9 5 6 5 6 7 8 9 Kerajaan Badan Berkanun Sijil Kelahiran Malaysia Resit Pengenalan Malaysia Bukan Warganegara Malaysia .Gunakan kod seperti berikut:0 .Isikan Nama seperti di dalam kad pengenalan/pasport/kad polis/tentera.Isikan seperti di Bahagian A di atas. Perakuan Pendaftaran. . Nota Perlindungan Insurans atau Polisi Insurans atau Jaminan. Kad tukar alamat pemunya baru (jika perlu). (ii) Tulis dengan terang dan jelas.Tuliskan nombor siri surat tuntutan hakmilik yang dikeluarkan oleh SYARIKAT KEWANGAN atau nombor rujukan surat tuntutan hakmilik dari KERAJAAN . (v) Sila sertakan dokumen-dokumen berikut:a.(JPJ K3) PANDUAN MENGISI BORANG PENYATA PERTUKARAN MILIKAN KENDERAAN MOTOR SECARA SUKARELA OLEH PEMUNYA BERDAFTAR PERHATIAN :(i) Gunakan SATU borang untuk Satu Jenis permohonan sahaja.K. Kad pengenalan asal pemilik baru. Syarikat/Pertubuhan Isikan nombor pendaftaran syarikat/petubuhan.P/Pasport/Polis/Tentera/ Syarikat/Pertubuhan 2 Kategori Pemilik 3 Nama 4 Alamat 8 Kelas Kegunaan 13 Nama Syarikat Insurans Lain (Jika ada) 17 Nama Pihak Menuntut 18 No.Isikan nombor pendaftaran UN/DC sekiranya pertukaran milikan melibatkan kenderaan berkenaan . (iii) Gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka.Syarikat/Pertubuhan 5 Nama 6 Alamat 10 Kelas Kegunaan . (iv) Gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.Penduduk Tetap Malaysia 1 .Isikan seperti di Bahagian A di atas. d.Isikan alamat kediaman/alamat berdaftar . Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan.Tuliskan kelas kegunaan kenderaan tersebut seperti tercatat di Perakuan Pendaftaran BAHAGIAN B . g. b.Orang awam Malaysia Isikan nombor kad pengenalan. Kad pengenalan asal pemunya berdaftar.K.BUTIR-BUTIR KENDERAAN DAN PEMUNYA BERDAFTAR 2 No. .Tuliskan kegunaan kenderaan bagi pemunya baru. e. . c. contohnya : 123456 . f. Surat pembatalan tuntutan hakmilik (pemunya berdaftar)..Tuliskan nama insurans lain jika kenderaan dilindungi oleh dua insurans dalam satu jangkamasa Lesen Kenderaan Motor . Siri Tuntutan .Anggota Polis 3 . Surat tuntutan hakmilik (pemunya baru).BUTIR-BUTIR PEMILIK BARU 1 No.0956.Isikan seperti di Bahagian A di atas. Bagi syarikat/pertubuhan isikan seperti di dalam sijil pendaftaran syarikat atau pertubuhan.Tuliskan nama SYARIKAT KEWANGAN yang berhak membuat tuntutan atau KERAJAAN jika hakmilik dituntut oleh kerajaan .Anggota Tentera 4 . .Isikan seperti di Bahagian A di atas.10 .