Menyatakan bahwa review proposal tugas akhir mahasiswa jurusan Teknologi Informasi Politeknik Negeri Samarinda tahun akademik 2012/2013 telah dilaksanakan pada : Hari Tanggal NIM : : :
Mahasiswa dengan nama tersebut di atas menyatakan bahwa: 1. Bersedia dan siap untuk mengikuti ujian Pelaksanaan Review Proposal Tugas Akhir Mahasiswa 2. Sehat fisik dan mental 3. Mentaati peraturan dan tata tertib pelaksanaan review proposal TA 4. Menerima hasil keputusan panitia review proposal TA