Anda di halaman 1dari 10

1

STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBSGIN RSUP NTB Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 10 Juni 2011/ 03.40 WITA No.RM : 244286 Nama Dokter Muda / NIM : Datu Candranike / 04060002 IDENTITAS : Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny S : 29 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sasak : Mataram : Keluar darah dari jalan lahir : Pasien rujukan PKM Gangga dengan G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala suspect APB. Pasien mengaku keluar darah berwarna merah segar dari jalan lahir sejak pukul 13.30 WITA (10/0/2011) pada saat pasien sedang beristirahat, lendir (-), volume 1 gelas belimbing yang terus merembes sedikitsedikit, nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), pergerakan janin (+). Sesak nafas (-), demam (-). Kronologis : S : Pasien datang ke PKM Gangga pukul 14.00 WITA (10/0/2011). Pasien mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh keluar darah segar sejak pukul 13.30 WITA (10/06/2011), nyeri perut (-). HPHT: 10092010 HTP : 17062011 O : Keadaan umum Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Frekuensi nadi Respirasi Suhu Pemeriksaan obstetri : 120/90 mmHg : 88 x/menit : 20 x/menit : 360 C : Baik : Compos mentis

ANAMNESA : Keluhan utama Riwayat Penyakit Sekarang

2
TFU TBJ Presentasi kepala His DJJ Diagnosa : G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan suspect APB Penatalaksanaan - Infus RL 1 flash - Rujuk ke RSUP NTB, KIE keluarga - 15.00 WITA keluarga setuju dan pasien dirujuk RSUP NTB Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit jantung (-), riwayat operasi (-). Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Riwayat ANC Riwayat KB : 6 kali di PKM Gangga, terakhir tanggal 27 Mei 2011 : Tidak ada : 1x10 = 20 : (12-11-12) 140 x/ menit : 34 cm : 3410 gram

VT tidak dilakukan

Rencana KB selanjutnya : Belum memutuskan Riwayat Obstetri : 1. Perempuan, spontan, bidan, 3500 gram, 5 tahun. 2. Ini Riwayat USG : (-) PEMERIKSAAN FISIK RSUP NTB (10/06/2011) pukul 15.45 Status generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Mata Jantung Paru Abdomen Ekstremitas : E4V5M6 : 110/70 mmHg : 84x/menit : 20 x/menit : 36,70C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) : Striae gravidarum (+) : edema -/-, akral hangat +/+

Pemeriksaan obstetri TFU TBJ L1 L2 L3 L4 His DJJ Evaluasi vagina Inspeksi Tidak dilakukan Inspekulo: Fluksus (+), flour (-) Vagina: rugae (+), erosi (-) OUE: darah merembes melalui OUE Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-), massa (-), cavum douglas menonjol (-) Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap dan tes HbSAg WBC Hb HCT PLT HbSAg USG Diagnosis G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan APB e.c susp. plasenta previa Anemia sedang : 11,2 x 103 L : 7,6 g/dL : 26,2 % : 253 x 103 L : (-) : (-) : livide (+), perdarahan aktif (-) Pemeriksaan dalam (vaginal toucher) : 34 cm : 3410 gram : bokong : punggung kiri : kepala : belum masuk PAP, 5/5 : 2x10~20 : 12-12-12 (144 x/menit )

Rencana Tindakan Observasi keadaan ibu dan janin Observasi perdarahan, vital sign Bed rest total Cek lab DL, HBsAg

4
RL 20 tetes per menit Injeksi ampisilin 1 gram/iv Pasang DC Lapor supervisor : - SC jika his adekuat dan perdarahan aktif - Pro tranfusi PRC 3-4 kolf BAYI KIE : KIE ibu untuk pemberian ASI ekslusif Lahir tanggal/ jam Jenis Kelamin Macam Persalinan Apgar Score Lahir Berat : Hidup : 3400 gram : 52 cm : 34 cm : tidak ada : 10 Juni 2011, jam 22.55 WITA : Laki-laki : SC : 7-9

Panjang badan Lingkar kepala Kel.kongenital Anus : (+)

PLACENTA Lahir tgl, jam Lengkap Air Ketuban Keadaan umum Kesadaran Tek. Darah FN FP Suhu Kontraksi Uterus Tinggi Fundus Uteri Jumlah Perdarahan : 10 Juni 2011, jam 23. WITA (manual) : ya : jernih : Baik : CM : 120/80 mmHg : 80x/menit : 18x/menit : 36,5 C : baik : 2 jari di bawah pusat : 200 cc

IBU POST PARTUM

5
FOLLOW UP Nama Umur MR : Ny. S : 29 tahun : 244286 S O Pasien rujukan PKM Gangga dengan Status generalis G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi Keadaan umum : Baik kepala suspect APB. Pasien mengaku keluar darah berwarna merah segar dari jalan lahir sejak pukul 13.30 WITA (10/0/2011) pada saat pasien sedang beristirahat, lendir (-), volume 1 gelas Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu : E4V5M6 : 110/70 mmHg : 84x/menit : 20 x/menit : 36,70C A - G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan APB e.c susp. plasenta previa - Anemia sedang P Observasi keadaan ibu dan janin Observasi perdarahan, vital sign Bed rest total Cek lab DL, HBsAg RL 20 tetes per menit Injeksi ampisilin 1 gram/iv Pasang DC Lapor supervisor : - SC jika his adekuat dan perdarahan aktif - Pro tranfusi PRC 3-4 kolf

Tanggal/Jam (10/04/2011) 15.40 WITA

: An -/-, Ikterus -/belimbing yang terus merembes sedikit- Mata sedikit, nyeri perut (-), mual (-), muntah Jantung : S1S2 tunggal, murmur (-), pergerakan janin (+). Sesak nafas (-), demam (-). HPHT: 10092010 HTP : 17062011 Riwayat ANC : 6 kali di PKM Gangga Riwayat USG : Riwayat KB Rencana memutuskan : Tidak ada selanjutnya : KB (-), gallop (-) Paru : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-) Abdomen: Striae gravidarum (+) Ekstremitas: edema -/-, akral hangat +/+ Pemeriksaan obstetri Belum TFU TBJ : 34 cm : 3410 gram

6
Riwayat Obstetri : gram, 5 tahun. 2. Ini Riwayat USG : (-) Kronologis : Tanggal 10 Juni 2011 14.00 WITA (10/0/2011). L1 L3 L4 His DJJ : bokong : punggung kiri : kepala : belum masuk PAP, 5/5 : 2x10=20 : 12-12-12 (144 x/menit)

1. Perempuan, spontan, bidan, 3500 L2

Evaluasi vagina Inspeksi : livide (+), perdarahan Pasien Pemeriksaan toucher) Inspekulo: Fluksus (+), flour (-) Vagina: rugae (+), erosi (-) OUE: darah merembes melalui OUE Porsio: ukuran normal, licin, warna kemerahan, permukaan erosi (-), massa (-), cavum douglas menonjol (-) Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan darah lengkap dan tes dalam (vaginal

Pasien datang ke PKM Gangga pukul aktif (-) mengatakan hamil 9 bulan dan mengeluh WITA (10/06/2011), nyeri perut (-). Keadaan umum : Baik Kesadaran Tanda vital Tekanan darah : 120/100 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Respirasi Suhu TFU TBJ : 20 x/menit : 360 C : 34 cm : 3410 gram : Compos mentis

keluar darah segar sejak pukul 13.30 Tidak dilakukan

Pemeriksaan obstetri

7
Presentasi kepala His: 1x10 = 20 DJJ: (12-11-12) 140 x/ menit VT tidak dilakukan Diagnosa : kepala dengan suspect APB Penatalaksanaan - Infus RL 1 flash - Rujuk ke RSUP NTB, KIE keluarga - 15.00 WITA keluarga setuju dan pasien 22.00 WITA dirujuk RSUP NTB - Perdarahan aktif (+) General status Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu His : 3x10~ 30 DJJ : (13-13-13) 156 x/mnt 22.15 WITA 22.45 WITA Menuju Ruang IBS Mulai SC : Baik : E4V5M6 : 120/80 mmHg : 88x/menit : 20 x/menit : 36,5 C
0

HbSAg WBC : 11,2 x 103 L Hb HCT PLT USG : 7,6 g/dL : 26,2 % : 253 x 103 L : (-)

G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi HbSAg : (-)

- G2P1A0H1 39 minggu T/H/IU presentasi kepala dengan APB e.c susp. plasenta previa - Anemia sedang

Lapor supervisor, advice: siapkan SC segera KIE keluarga pasien

Pemeriksaan obstetri

8
22.55 WITA Temuan intra operasi : Bayi lahir, laki-laki APGAR score : 7-9 Berat bayi : 3400 gram Panjang badan : 52 cm Lingkar Kepala : 34 cm, 23.00 WITA 24.00 WITA Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi Perdarahan aktif (-) Ibu Keadaan umum : baik Kesadaran : E4V5M6 TD : 130/80 mmhg N : 100x/mnt RR : 20x/mnt T : 36,7C Kontraksi uterus (+), uterus teraba keras pada umbilicus, perdarahan aktif (-) Urine tampung: 50 cc Bayi HR: 140 x/mnt RR: 146 x/mnt Temp: 36C 1 jam post SC anus (+) Placenta lahir lengkap, manual Observasi kesejahteraan ibu dan bayi Observasi vital sign dan perdarahan aktif RL 20 tpm Kaltropen supp 3x1 Amoksilin 3x500 mg

APB e.c plasenta previa totalis

9
(11/06/2011) 01.00 WITA Ibu mengeluh nyeri pada luka operasi Perdarahan aktif (-) Ibu Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis TD : 120/80 mmhg N : 90x/mnt RR : 20x/mnt T : 36,3C Kontraksi uterus (+), uterus teraba keras 2 jari di bawah umbilikus, Perdarahan aktif (-) Urine tampung: 100 cc Bayi HR: 144 x/mnt RR: 46 x/mnt (11/06/2011) 07.00 WITA Keluhan nyeri sedikit berkurang Perdarahan aktif (-) Temp: 36,5C Ibu Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis TD : 120/80 mmhg N : 84x/mnt RR : 18x/mnt T : 36,1C Kontraksi uterus (+), uterus teraba keras 2 jari di bawah umbilikus, 1 hari post SC Observasi kesra ibu dan janin KIE ibu untuk pemberian ASI Asam mefenamat 3x 500 mg Amoksisilin 3x 500 mg SF 1x1 tab 2 jam post SC Observasi kesejahteraan ibu dan bayi Observasi vital sign dan perdarahan aktif RL 20 tpm Kaltropen supp 3x1 Amoksilin 3x500 mg

10
perdarahan aktif (-) Urine tampung: 400 cc Bayi HR: 140 x/mnt RR: 40 x/mnt Temp: 36,3C Rawat luka post SC