Anda di halaman 1dari 8

STATUS OBSTETRI DOKTER MUDA SMF OBGIN RSU MATARAM

Tanggal/Jam Masuk RSU Mataram : 27 Juni 2011 / 00.10 Wita No.RM : 24-61-45 Nama Dokter Muda / NIM : I Ketut Anom W.E.D.W.M. / H1A006017 I. IDENTITAS : : Ny. JK : 32 tahun : SMP : Pedagang : Islam : Sasak : Presak, Pagutan

Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat

II. ANAMNESA : Keluhan utama : Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan Polindes Pagutan dengan diagnosa G3P2A0H0 30-31 mg T/H dengan APB susp. Plasenta Previa dibawa ke VK-IRD RSUP NTB jam 00.10 (27 Juni 2011). Pasien mengeluh keluar darah sejak 2 jam yang lalu hari minggu (26 Juni 2011) pukul 22.00 wita, darah yang keluar berwarna merah segar merembes melalui jalan lahir, darah keluar dalam jumlah banyak dan terus menerus namun tidak nyeri. Kemudian darah yang keluar juga berupa flek merah kehitaman dan pasien merasakan nyeri pada alat kelamin. Pasien mengeluh pusing seperti berputar dan penglihatan dirasakan berkunang, tidak ada keluar air, bloody show (-), nyeri perut (-), pasien masih merasakan gerakan janin. Kronologis : 26 Juni 2011 pukul 22.00 Keluar darah darah berwarna merah segar merembes dari jalan lahir dan tidak nyeri. 26 Juni 2011 pukul 22.30 Darah terus keluar berwarna merah segar merembes dari jalan lahir dan tidak nyeri. Kemudian pasien langsung ke Polindes Pagutan.

26 Juni 2011 pukul 24.00 Pasien langsung dirujuk ke RSUP NTB. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku tidak pernah menderita penyakit yang membuat dirinya dirawat di RS. Pasien mempunyai riwayat asma. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak memiliki penyakit keturunan. Menurut pasien di keluarga pasien tidak ada yang mengidap asma, hipertensi dan diabetes mellitus. Riwayat Obstetri : Pasien pertama kali haid pada usia 17 tahun. Siklus haid 30 hari, lama haid 8-10 hari, tidak ada nyeri selama haid. Pasien telah menikah 11 tahun, dan ini merupakan pernikahan pertamanya. Selama ini pasien menggunakan alat kontrasepsi suntikan, dan berencana untuk menggunakan metode kontrasepsi steril setelah kehamilan. Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga bagi pasien. Riwayat Obstetri : 1. 2. 3. Preterm, 1800 gram, Dukun, Spt, Laki-Laki, 10 th. Preterm, 1900 gram, Bidan, Spt, Laki-Laki, 4 th. Ini : 25 November 2010 : 2 September 2011 : pasien menggunakan KB suntik .

HPHT HTP Riwayat KB

Riwayat ANC : > 4 kali, ANC terakhir pada tanggal 6 Juni 2011

III. STATUS GENERALIS Keadaan umum : Baik Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nadi Suhu Mata Jantung Paru : E4V5M6 : 100/70 mmHg : 84 x/menit : 36,5 C : An -/-, Ikterus -/: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) : vesikuler +/+, rhonki (-), wheezing (-)

Frekuensi napas : 20 x/menit

Abdomen Ekstremitas

: luka bekas operasi (-), striae gravidarum (+) : edema -/-, akral hangat +/+

IV. STATUS OBSTETRI a. Leopold I b. Leopold II c. Leopold III d. Leopold IV TFU TBJ His DJJ Inspeksi Inspekulo VT USG (28-06-2011) : Janin T/H/IU letkep FM (+) FHB (+) Sex : laki-laki AC : 33W2D BPD : 33W2D FL : 33W2D EDD : 33W Plasenta di korpus lateral kiri samping SBR menutupi sebagian OUI Air ketuban jernih cukup Kesan : plasenta previa parsialis : bokong : punggung kanan : kepala : belum masuk PAP : 24 cm : 1.860 gram : (-) : 11.12.11 ( 136 kali/menit ) : perdarahan aktif, merembes : tidak dilakukan : tidak dilakukan

Pemeriksaan dalam :

Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan darah lengkap dan tes HbSAg (27-06-2011) WBC Hb : 12,8 x 103 L : 11,1 g/dL

RBC PLT HbSAg

: 3,91 x 106 L : 252 x 103 L : (-)

V. DIAGNOSIS G3P2A0H2 30-31 mg/T/H/IU presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis. VI. RENCANA TINDAKAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. Pro USG Cek lab : DL, HbsAg Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan KIE : o o Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total

CATATAN PERKEMBANGAN Waktu 27-06-2011 Subjektif Pusing (+) Nyeri alat kelamin (+) Nyeri perut (-) Objektif Vital Sign TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 136x/mnt Perdarahan aktif (-) Pemeriksaan Lab : WBC : 12,8 x 103 L Hb : 11,1 g/dL RBC : 3,91 x 106 L PLT : 252 x 103 L HbSAg : (-) Vital Sign TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 18 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 132x/mnt Assesment Rencana G3P2A0H2 30-31 mg/T/H Observasi keadaan ibu presentasi kepala dengan dan janin APB e.c. susp Plasenta Previa Observasi tanda-tanda vital Observasi perdarahan Terapi amoxicillin dan SF Pro USG KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital Observasi perdarahan Terapi amoxicillin dan SF KIE : Menasehati ibu agar

28-06-2011

Pusing (+) Nyeri alat kelamin (+) Keluar darah (+) Nyeri perut (-)

29-06-2011

Pusing (+) Nyeri alat kelamin (+) Nyeri perut (-) Keluar darah (-)

Perdarahan aktif (+) USG : Janin T/H/IU letkep FM (+) ; FHB (+) Sex : laki-laki AC : 33W2D BPD : 33W2D FL : 33W2D EDD : 33W Plasenta di korpus lateral kiri samping SBR menutupi sebagian OUI Air ketuban jernih cukup Kesan : plasenta previa parsialis Vital Sign TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 132x/mnt Perdarahan aktif (-)

makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total

G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital Observasi perdarahan Terapi amoxicillin dan SF KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu

30-06-2011

Pusing (-) Nyeri perut (-) Keluar darah (-)

Vital Sign TD : 90/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,6oC HIS (-) FM (+) DJJ : 136x/mnt Perdarahan aktif (-)

G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

01-07-2011

Pusing (-) Nyeri perut (-) Keluar darah (-)

Vital Sign TD : 100/70 mmHg N : 84 x/menit RR : 20 x/menit To : 36,7oC HIS (-) FM (+) DJJ : 140x/mnt Perdarahan aktif (-)

G3P2A0H2 30-31 mg/T/H presentasi kepala dengan APB e.c. Plasenta Previa Parsialis

istirahat total Observasi keadaan ibu dan janin Observasi tanda vital Observasi perdarahan Terapi amoxicillin dan SF KIE : Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi Menganjurkan ibu istirahat total Terapi amoxicillin dan SF Pasien boleh pulang KIE : - Menasehati ibu agar makan dan minum yang bergizi - Istirahat yang cukup - Bila perdarahan segera kembali ke Rumah Sakit - Kontrol tiap minggu - Dilarang koitus