SMF PARU RSUD ULIN BANJARMASIN TAHUN 2005

DAFTAR ISI
1. BRONKOSKOPI.................................................................................................................. 2 2. UJI FAAL PARU.................................................................................................................. 6 3. Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE)......................................................................... 9 4. TERAPI INHALASI............................................................................................................. 11 5. ASPIRASI CAIRAN PLEURA............................................................................................ 14 6. WATER SEALED DRAINAGE (WSD).............................................................................. 18 7. PLEURODESIS.................................................................................................................... 20 8. BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS UNTUK LESI DI PARU DAN MEDIASTINUM.. 21 9. ANALISIS GAS DARAH ARTERI (AGDA / ASTRUP)................................................... 23

BRONKOSKOPI SERAT OPTIK Pengertian : Tindakan invasif dengan memasukkan alat bronkoskop serat optik untuk melihat secara langsung kelainan patologi pada percabangan trakeobronkial. Tujuan : Menilai keadaan percabangan bronkus Mengambil bahan (spesimen) pemeriksaan untuk diagnostik. Melakukan tindakan terapeutik

Indikasi a.

: Diagnostik Pada Penyakit : - Curiga kanker paru - Nodul Paru soliter - Penyakit paru interstisial (ILD) - TB endobronkial - Batuk yang menetap atau terdapat keluhan perubahan dahak (sputum) - Kelainan foto toraks yang belum jelas penyebabnya, bila perlu untuk melakukan biopsi, sikatan dan bilasan bronkus pada tempat yang selektif. - Pneumotoraks (bila paru tidak mengembang) - Batuk darah, untuk menentukan sumber perdarahan - Foto toraks normal, sedangkan sputum sitologi positif. - Obstruksi bronkus dan ateletaksis Pada keadaan khusus : - Paralisis N.recurrens /diafragma - Suara serak yang belum jelas penyebabnya - Mengi lokal - Cedera inhalasi akut - Pada keadaan tertentu (pengambilan spesimen, menilai letak ujung / tip pipa trakea) pada pasien dengan ventilasi mekanik. b. Terapeutik Pengeluran benda asing Evakuasi akumulasi sekret bronkus / mucus plug (bronkial toilet) Pemasangan pipa endotrakeal Aspirasi Penenganan batuk darah masif Abses paru Terapi kanker dengan laser Pemasangan stent trakeobronkial

c. Perioperatif 3

Kontraindikasi

Absolut : Tidak ada, sangat tergantung pada keterampilan operator dan teknik yang digunakan relatif. Relatif : Prosedur 1. Persiapan : a. Bahan dan alat - 1 set peralatan bronkoskopi - Sumber oksigen dengan aparatusnya - Sulfas atropin (SA) 0,25 mg (1 ampul) - Diazepam 5 mg / Dipenhidramin 10 mg - Dispodible syringe 5cc 3 buah - Kain penutup mata penderita - Mouth piece - Betadin yang diencerkan (untuk mencuci bronkoskop) - Kasa - Cairan NaCl 0,9% - Set kedaruratan, obat obat kedaruratan (adrenalin, deksametason, SA, bicnat, bronkodilator) dan alat alat infus IV (venocath set, infus, cairan infus, semprit). - Formulir status bronkoskopi - Formulir laporan tindakan bronkoskopi b. Penderita - Codein 10 mg/kali dan ekstrak belladona 2 tablet/kali yang diminum 12 jam dan 6 jam sebelum tindakan. - Foto toraks PA dan lateral terbaru, CT Scan toraks (bila ada) - EKG terbaru/konsultasi kardiologi (usia > 40 tahun/atas indikasi) - Puasa sekurang-kurangnya 4 jam sebelum tindakan - Tes sensitivitas kulit terhadap lidokain 0,1 cc, diberikan intrakutan dan hasil dibaca setelah 15 menit. - Pemeriksaan Faal paru harus memenuhi syarat VC 1000 cc, FEV1 800 cc atau paO2 65 mmHg. - Pemeriksaan Faal hemostatis (waktu perdarahan, waktu pembekuan). - Dokter memberikan penjelasan kepada pasien tentang rencana tindakan, dan meminta pertanyaan persetujuan tertulis (informasi konsul). c. Ruang dan Fasiliti Tindakan bronkoskopi sebaiknya dilakukan di ruang tindakan, namun dapat 4 Gangguan fungsi paru / jantung yang berat Keadaan umum yang berat / jelek, baik karena demam atau penyebab lain. Hipoksemia sedang (PO2 < 60 mmHg) Aritmia Penderita tidak kooperatif Kelainan faal hemostasis

juga dilakukan di ruang perawatan apabila keadaan gawat darurat. 2. Pelaksanaan Tindakan :

Permintaan tindakan dari dokter yang merawat Buat status bronkoskopi Pasien disiapkan diruang persiapan dengan memeriksa tanda tanda vital, status paru dan jantung. Premedikasi dengan SA 0,25 mg 2 ampul im dan dipenhidramin 10 mg im atau diazepam 5 mg im, tergantung umur dan kondisi pasien, 30 menit sebelum anestesi lokal. Anestesi lokal di daerah lidah dan laringofaring serta pita suara dengan bantuan kaca laring menggunakan lidokain spray 10% (5-7 semprot) dilanjutkan dengan instilasi lidokain 2 % sebanyak 4-6 ml ke dalam trakea melalui pita suara. Pasien siap diperiksa dalam posisi telentang dengan kepala ekstensi maksimal (posisi duduk bila tidak biasa telentang) dan operator berdiri di belakang kepala pasien. Oksimeter ditempelkan pada jari telunjuk pasien, kanul hidung dipasang dan oksigen diberikan sebesar 3-4 l/mnt dan kedua mata ditutup dengan kain penutup untuk mencegah terkena larutan lidokain/cairan pembilas Melepas gigi palsu. Mouth piece diletakkan di antara gigi atas dan bawah untuk mencegah tergigitnya bronkoskop (Jika bronkoskopi dilakukan melalui mulut). Masukkan ujung bronkoskop melalui mouth piece vertikal ke bawah. Setelah mendekati pangkal lidah ujung bronkoskop mulai dibelokkan ke arah depan, melewati epiglotis sampai terlihat plika vokalis. Instilasi lidokain 2% ke arah plika vokalis. Ujung bronkoskop di dorong maju melewati plika vokalis, trakea, dan karina. Ujung bronkoskop dimasukkan ke bronkus utama yang sehat beserta cabang-cabangnya, kemudian baru diarahkan ke bronkus kontralateral yang diperkirakan ada lesinya.Insersi bronkoskop, baik melalui mulut (tersering) atau melalui hidung ke dalam faring, laring dan pita suara sampai ke daerah bronkus. Bila lelah sampai pita suara atau pasien terbatuk selama melakukan tindakan, dapat diberikan instilasi lidokain 1-2 ml melalui bronkoskop (dosis maksimal lidocain 300 mg) Membuat laporan hasil bronkoskopi yaitu setiap perubahan patologi dicatat, dan dilakukan pengambilan spesimen secara biopsi dengan forcep, biopsi aspirasi, biopsi transbronkial, penyikatan dan pencucian. Cara pengambilan spesimen patologi disesuaikan dengan keadaan kelainan. Biopsi aspirasi terutama untuk kelainan submukosa, keadaan mukosa yang sangat mudah berdarah, massa yang diliputi jaringan nekrotik yang tebal. Biopsi transbronkial terutama untuk massa soliter perifer. Bahan pencucian dan penyikatan dapat dikirim untuk pemeriksaan sitologi dan BTA. Untuk pemeriksaan sitologi bahan ini difiksasi dengan alkohol 70%. Bahan biopsi aspirasi dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi dengan bahan fiksasi alkohol 90% dan bahan biopsi forcep dengan formalin 6%. Disinfeksi alat. Alat bronkoskop diusap 15x dengan povidone iodine 2,5%, sisa povidone iodine dalam mangkuk diisap. Selanjutnya diusap 15x dengan aquades dan sisa aquades dalam mangkuk diisap juga. Alat bronkoskop digantung di dalam lemari khusus yang dilengkapi lampu ultraviolet.

3. Perawatan Paska Tindakan Puasa sampai reflek menelan pulih kembali (sekitar 2 jam setelah anestesi lokal). 5

Mengamati kemungkinan timbulnya komplikasi bronkoskopi.

Penyulit

: Penyulit yang terjadi akibat :

Premedikasi : ( Reaksi obat-obat anestesi) depresi pernapasan, hipotensi, sinkop, henti napas Anestesi lokal : Henti napas, spasme laring, methemoglobinemia Tindakan bronkoskopi : spasme laring, gagal napas, pneumotoraks, perdarahan, henti jantung, sinkop, bradikardi, takikardi ventrikel, hipoksemia, trauma, aritmia, infeksi paska bronkoskopi.

Interpretasi -

: Orifisium (lumen) : terbuka / menyempit / kompresi Karina : mukosa dalam batas normal / pucat / hiperemis / licin / irreguler / berbenjol benjol / edema / infiltratif / parut. Sekret : tidak ada / ada (mukoid / purulen / mukopurulen) Massa : tidak ada / ada (permukaan rata / tidak rata / berbenjol benjol / mudah berdarah). Benda asing : tidak tampak / tampak, sebutkan lokasi. Perdarahan / bekuan darah : tidak terlihat / terlihat, sebutkan lokasinya.

UJI FAAL PARU

Pengertian : a. Pemeriksaan Spirometri : Pengukuran obyektif faal paru menggunakan alat spirometer

Tujuan -

: Mengukur volume paru statik dan dinamik Menilai perubahan atau gangguan faal paru

Indikasi -

: Evaluasi pada perokok yang berumur > 40 tahun Penderita batuk kronik Penderita sesak napas tanpa memandang penyebab Penderita rasa berat di dada (chest tightness) saat latihan (exercise) dengan atau tanpa batuk. Pasien asma, PPOK dan SOPT dalam keadaan stabil, untuk mendapatkan nilai dasar. Pasien asma, PPOK dan SOPT setelah pemberian bronkodilator, untuk melihat efek pengobatan. Penderajatan asma akut Pasien yang akan menjalani tindakan bedah dengan anestesi umum Pasien yang akan dilakukan reseksi paru Pemeriksaan berkala untuk melihat progresiviti penyakit, yaitu asma tiap 6 bulan sekali dan PPOK tiap 3 bulan sekali. Pekerja yang terpajan debu atau bahan kimia di tempat kerja Mengetahui kecacatan atau ketidakmampuan (misal untuk kepentingan rehabilitasi, asuransi, alasan hukum dan militer).

Kontra Indikasi

Absolut : Tidak ada Relatif : Batuk berdarah, pneumotoraks, status kardiovaskuler tidak stabil, infark miokard baru atau emboli paru, aneurisma serebri, pascabedah mata.

Persiapan

: Bahan dan alat Alat spirometer yang telah dikalibrasi untuk volume dan arus minimal 1 kali dalam seminggu. Mouth piece sekali pakai atau penggunaan berulang 1 buah Wadah berisi savlon yang telah diencerkan dengan air untuk merendam mouth piece yang digunakan berulang. a. b. Penderita Bebas rokok minimal 2 jam sebelum pemeriksaan Tidak boleh makan terlalu kenyang, saat sebelum pemeriksaan Tidak boleh berpakaian terlalu ketat. Penggunaan bronkodilator terakhir minimal 8 jam sebelum pemeriksaan untuk aksi singkat dan 24 jam untuk aksi panjang. c. Ruang dan Fasiliti Ruangan harus mempunyai sistem ventilasi yang baik Suhu udara tempat pemeriksaan tidak boleh < 17 C atau > 40 C Pemeriksaaan terhadap pasien yang dicurigai menderita penyakit infeksi saluran napas dilakukan pada urutan terakhir dan setelah itu harus dilakukan tindakan antiseptik pada alat.

Prosuder Tindakan : Dilakukan pengukurann tinggi badan, kemudian tentukan besar nilai dugaan berdasarkan nilai standar faal paru Pneumobile Project Indonesia. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan dalam posisi berdiri Kapasiti vital paksa (KVP atau FVC) Pasien menghirup udara semaksimal mungkin dengan cepat kemudian sesegera mungkin udara dikeluarkan melaului mouth piece dengan tenaga maksimal hingga udara dapat dikeluarkan sebanyak banyaknya. Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece sehingga tidak ada kebocoran. Pemeriksaan dilakukan paling banyak 8 kali dan didapatkan paling sedikit 3 nilai yang reprodusibel. Nilai yang dapat diterima adalah yang memenuhi ke 3 kriteria berikut, yaitu : Pemeriksaan dilakukan sampai selesai waktu ekspirasi minimal 6 detik Awal uji dilakukan harus cukup baik, ekspirasi paksa tidak ragu ragu dan cepat mencapai puncak yang tajam. Uji dapat dikatakan reprodusibel jika perbedaan antara 2 nilai terbesar dari ketiga perasat yang dapat diterima adalah 5% atau 100 ml. Volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1 atau FEV1) adalah jumlah udara yang bisa diekspirasi maksimal secara paksa pada detik pertama, VEP1 dapat diukur dengan perasat yang sama dengan pengukuran KVP dan biasanya kedua pengukuran tersebut dilakukan sekaligus / bersama. Kapasiti vital (KV atau VC) Adalah jumlah udara yang dapat diekspirasi maksimal satelah inspirasi maksimal. Pasien menghirup udara sebanyak mungkin dan kemudian udara dikeluarkan sebanyak mungkin melalui mouth piece (tanpa perasat paksa). 9

Penyulit

: Jarang, tetapi dapat terjadi pneumotoraks, peningkatan tekanan intrakranial, sinkope, sakit kepala, pusing, nyeri dada, batuk, infeksi nosokomial, desaturasi oksigen akibat penghentian terapi oksigen dan bronkospasme.

Interpretasi -

: Normal : Jika KVP > 80% nilai dugaan untuk semua usia, dan VEP1> 80% nilai dugaan untuk usia < 40 tahun > 75% nilai dugaan untuk usia 40-60 tahun > 70% nilai dugaan untuk usia > 60 tahun

Restriksi : KVP dibandingkan nilai dugaan Ringan : 60% - < 80% Sedang : 30% - < 60% Berat : < 30% Obstruksi : VEP1 dibandingkan nilai dengan atau KVP Ringan : 60% - < 75% Sedang : 30% - < 60% Berat : < 30%

Catatan : Perbandingan antara VEP1 terhadap KVP atau KV lebih sensitif untik kelainan obstruksi derajat ringan atau untuk deteksi dini dibandingkan dengan perbandingan antara VEP terhadap nilai dugaan.

10

Pemeriksaan Arus Puncak Ekspirasi (APE)

Pengertian : Pengukuran jumlah aliran udara maksimal yang dapat dicapai saat ekspirasi paksa dalam waktu tertentu yang dilakukan dengan menggunakan peak flow meter atau spirometer. Tujuan : Mengukur secara obyektif arus udara pada saluran napas besar

Indikasi -

: Menegakkan diagnosis asma termasuk asma kerja dan pengukuran harus dilakukan secara serial, pagi dan sore hari setiap selama 2 minggu. Pasien asma dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) dalam keadaan stabil untuk mendapatkan nilai dasar. Evaluasi pengobatan pada pasien asma kuat, PPOK dan sindroma obstruksi pasca tuberkulosis (SOPT) yang mengalami eksaserbasi akut, sesudah pemberian obat bronkodilator. Evaluasi progresiviti penyakit Mendapatkan variasi harian arus udara pada saluran napas pasien asma dan nilai terbaik dengan cara pemeriksaan APE serial pagi dan sore hari setiap hari selama 2-3 minggu. Monitor faal paru

Kontra Indikasi

Absolut : Tidak ada Relatif : Jarang, tetapi dapat terjadi batuk darah, status kardiovaskuler yang tidak stabil, pascabedah mata, aneurisma serebri, gagal jantung.

Persiapan Tindakan : a. Bahan dan alat : Peak flow meter (yang direkomendasikan adalah Mini Wright peak floe meter dari Clement Clark atau spirometer. Mouth piece b. Persiapan Pasien Tidak ada persiapan khusus c. Ruangan dan fasiliti Tidak diperlukan ruang khusus 11

Prosedur Tindakan : Sebaiknya pemeriksaan dilakukan dalam keadaan berdiri tegak Peak Flow Meter Skala pengukuran pada alat harus dibuat nol Pasien menghirup udara sebanyak mungkin dengan cepat kemudian letakkan alat pada mulut dan katupan bibir sekeliling mouth piece, udara dikeluarkan dengan tenaga maksimal (secara cepat dan kuat) segera setelah bibir dikatupkan dan pastikan tidak ada kebocoran. Pemeriksaan dilakukan 3 kali dan diambil nilai yang tertinggi Nilai yang dianggap reproduksi ialah jika perbedaan anatar 2 nilai yang didapat < 10%. Spirometer Pasien menghirup udara sebanyak mungkin dengan cepat, kemudian udara dikeluarkan dengan tenaga maksimal sehingga udara dapat dikeluarkan sebanyak banyaknya. Pastikan bibir pasien melingkupi sekeliling mouth piece sehingga tidak ada kebocoran. Nilai APE pada pemeriksaan menggunakan spirometer sekaligus bisa didapatkan dengan perasat yang sama saat melakukan pemeriksaan kapasiliti vital paksa (KVP) dan VEP1, sehingga syarat yang diperlukan sama dengan pemeriksaan spirometri.

Penyulit

: Pneumotoraks, peningkatan takanan intrakranial, sinkope, sakit kepala, pusing, nyeri dada, batuk, infeksi nosokomial, desaturasi oksigen akibat penghentian terapi oksigen dan bronkospasme.

Interpretasi : Obstruksi : < 80% dari nilai dugaan atau pada orang dewasa jika didapatkan nilai APE < 200 L/menit. Obstruksi akut : <80% dari nilai terbaik APE variasi harian : Nilai tertinggi nilai terendah X 100% Niali tertinggi Jika didapat nilai > 15%, maka dianggap obstruksi saluran napas yang ada belum terkontrol.

12

TERAPI INHALASI
Pengertian : Pemberian obat ke dalam saluran napas dengan cara inhalasi

Tujuan Indikasi -

: Mengatasi bronkospasme Mengencerkan sputum Menurunkan hipereaktiviti bronkus Mengatasi infeksi : Asma PPOK SOPT Fibrosis kistik Bronkiektasis Keadaaan atau penyakit lain dengan sputum yang kental dan lengket

Kontra Indikasi

Absolut : Tidak ada Relatif : Alergi terhadap bahan / obat tersebut

Persiapan Tindakan : a. Bahan dan alat : Inhaler dosis terukur (IDT), dalam bentuk. Inhaler aerosol dengan atau tanpa spacer Bubuk (dry powder inhaler) : diskhaler, rotahaler dan turbuhaler Penguapan (nebulizer) dengan cara : Ultrasonik Kompresi (kompresor atau oksigen) Inhalasi dengan intermitten positiv pressure breathing (IPPB) b. Pasien Dapat dilakukan dalam posisi duduk, berdiri atau tidur (untuk pasien yang dirawat). c. Ruangan : Tidak diperlukan ruangan khusus 13

Prosedur Tindakan : Pemakaian inhaler aerosol Inhaler dikocok lebih dahulu agar obat homogen, lalu tutupnya dibuka Inhaler dipegang tegak, kemudian dilakukan maksimal ekspirasi pelan pelan. Mulut inhaler diletakkan di antara kedua bibir, lalu katupkan kedua bibir dan lakukan inspirasi pelan pelan. Pada waktu yang sama kanester ditekan untuk mengeluarkan obat tersebut dan penarikan napas diteruskan sedalam dalamnya. Tahan napas sampai 10 detik atau hitungan 10 kali Prosedur tadi dapat diulangi setelah 30 detik 1 menit kemudian tergantung dosis yang diberikan oleh dokter. Pemakaian inhaler aerosol dengan ruang antara (spacer) Inhaler dikocok lebih dahulu dan buka tutupnya, kemudian mulut inhaler dimasukkan ke dalam lubang ruang antara Mouth piece diletakkan di antara kedua bibir, lalu kedua bibir dikatupkan pastikan tidak ada kebocoran. Tangan kiri memegang spacer, dan tangan kanan memgang kanster inhaler. Tekan kanister sehingga obat akan masuk ke dalam spacer, kemudian tarik napas sejenak, lalu dikeluarkan napas lagi. Hal ini bisa diulang sampai merasa yakin obat sudah terhirup habis. Pemakaian diskhaler Lepaskan tutup pelindung diskhaler, pegang kedua sudut talam, tarik sampai tombol terlihat. Tekan kedua tombol dan keluarkan talam bersama rodanya Letakkan diskhaler pada roda, angka 2 dan 3 letakkan di depan bagian mouth piece. Masukkan talam kembali, letakkan mendatar dan tarik penutup sampai tegak lurus dan tutup kembali. Keluarkan napas, masukan diskhaler dan rapatkan bibir, jangan menutupi lubang udara, bernapas melalui mulut cepat dan dalam, kemudian tahan napas, lalu keluarkan napas perlahan lahan. Putar diskhaler dosis berikut dengan menarik talam keluar dan masukkan kembali.

Pemakaian rotahaler Pegang bagian mulut rotahaler secara vertikal, tangan lain memutar badan rotahaler sampai terbuka. Masukan rotacaps dengan sekali menekan secara tepat kedalam lubang empat persegi sehingga puncak rotahaler berada pada permukaan lubang Pegang permukaan rotahaler secara horizontal dengan titik putih di atas dan putar badan rotahaler berlawanan arah sampai maksimal untuk membuka rotacaps. Keluarkan napas semaksimal mungkin di luar rotahaler, masukan rotahaler dan rapatkan bibir dengan kepala agak ditengadahkan ke belakang. Hiruplah dengan kuat dan dalam, kemudian tahan napas selama mungkin. Lalu keluarkan rotahaler dari mulut, sambil keluarkan napas secara perlahan lahan. 14

 Pemakaian turbuhaler : Putar dan lepas penutup turbuhaler Pegang turbuhaler dengan tangan kiri dan menghadap atas lalu dengan tangan kanan putar pegangan (grip) kearah kanan sejauh mungkin putar kembali keposisi semula sampai terdengar suara klik Hembuskan napas maksimal di luar turbuhaler Letakkan mouth peace di antara gigi, rapatkan kedua bibir sehingga tidak ada kebocoran di sekitar mouth peace kemudian tarik napas dengan tenang adekuat dan sedalam mungkin. Sebelum menghembuskan napas, keluarkan turbuhaler dari mulut. Jika yang diberikan lebih dari satu dosis ulangi tahap 2-5 dengan selang waktu 1-2 menit Pasang kembali tutupnya

Pemakaian nebulizer (Penguap) : Buka tutup lubang obat, masukan cairan obat ke dalam alat penguap sesuai dosis yang ditentukan. Gunakan mouth piece atau masker (sesuai kondisi pasien). Tekan tombol on pada nebulizer. Jika : memakai masker uap yang keluar dihirup perlahan lahan dan dalam inhalasi ini dilakukan terus menerus sampai obat habis. memakai mouth peace, maka tombol pengeluaran aerosol ditekan sewaktu inspirasi, hirup uap yang keluar perlahan lahan dan dalam. Hal ini dilakukan berulang ulang sampai obat habis (10-15 menit). Penyulit : Interpretasi Kondidiasis / kondidosis Disfonia Tremor : Bronkospasme berkurang atau menghilang Dahak berkurang

Catatan - Kumur daerah tenggorok pada penggunaan steroid inhalasi - Pasien harus dilatih menggunakan alat secara benar - Perhatikan jenis alat yang digunakan : pada alat tertentu maka uap obat akan keluar pada penekanan tombol, pada alat lain obat akan keluar secara kontiyu.

15

ASPIRASI CAIRAN PLEURA

Pengertian : Tindakan prosedur memasukkan jarum atau kateter untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura. Tujuan : Diagnostik membuktikan ada tidaknya cairan atau udara di rongga pleura Mengambil bahan pemeriksaan mikroorganisme dan sitologi Terapeutik Mengeluarkan cairan / udara untuk mengatasi keluhan Tindakan awal (punksi percobaan)sebelum pemasangan WSD Indikasi : Efusi pleura Pneumotoraks Hidropneumotoraks :

Kontraindikasi

Absolut : Tidak ada Relatif : Keadaan umum buruk, kecuali punksi pleura dengan tujuan terapeutik Infeksi kulit yang luas di daerah punksi Kelainan hemostasis

Prosedur : 1. Persiapan : a. Bahan dan alat : Stetoskop Sarung tangan steril Spuit 5 cc dan 50 cc Kateter vena No. 14 Blood set Alkohol 70% b. Pasien -

- Plester - Three way stopcock - Kasa steril - Betadin - Lidocain 2%

Foto toraks PA/lateral terbaru Posisi penderita menghadap sandaran kursi dengan lengan di atas sandaran kursi, bila perlu diganjal dengan bantal.

c. Ruangan Sebaiknya tindakan dilakukan di ruang tindakan 16

2. Pelaksanaan Tindakan -

Pasien dipersiapkan dengan posisi duduk atau setengah duduk, sisi yang sakit menghadap dokter yang akan melakukan punksi. Siapkan alat alat pada tempat yang mudah dijangkau dokter Beri tanda (dengan spidol atau pulpen) daerah yang akan di punksi berdasarkan pemeriksaan jasmani (daerah yang paling redup atau hipersonor pada perkusi dan vesikuler melemah pada auskultasi) dan bantuan foto toraks. Pada linea aksilaris anterior atau linea midaksilaris. Desinfeksi daerah yang telah diberi tanda dengan cara memutar kasa yang diberi betadin, kemudian diulangi dengan alkohol 70% dari titik pusat tanda, memutar dan melebar ke arah luar, pasang duk steril dengan lubang pada tempat yang akan diaspirasi. Anestesi daerah yang telah ditandai, dengan lidokain 2% dimulai dari subkutis, lalu tegak lurus ke arah pleura (lakukan tepat di daerah sela iga), keluarkan lidokain perlahan hingga terasa jarum menembus pleura. Pastikan tidak ada perdarahan. Jika jarum telah menembus ke rongga pleura, kemudian dilakukan aspirasi beberapa cairan pleura. Bila jumlah cairan yang dibutuhkan untuk diagnostik telah cukup, tarik jarum dengan cepat dengan arah tegak lurus pada saat ekspirasi dan bekas luka tusukan segera ditutup dengan kasa betadin, tetapi jika bertujuan terapeutik maka pada lokasi yang sama dapat segera dilakukan pengeluaran cairan / udara dengan teknik aspirasi sebagai berikut : Dengan menggunakan kateter vena No. 14 Tusukkan kateter vena No. 14 pada tempat yang telah disiapkan dan apabila telah menembus pleura, piston jarum di tarik lalu disambung dengan bloodset. Dilakukan sampai dengan jumlah cairan didapatkan 1000 cc, indikasi lain untuk penghentian aspirasi adalah timbul batuk batuk. Bila aspirasi telah selesai, jarum dilepas. Bekas tusukan diberi betadin dan ditutup kasa. Terhadap bahan cairan pleura, dilakukan pemeriksaan sitologi, Rivalta, analisa cairan pleura (sesuai dengan kebutuhan). Dengan bantuan tree way stopcock / jarum pipa dengan stopkran. Pasang jarum ukuran 18 pada sisi 1 dari stopkran, selang infus set pada sisi 2 (untuk pembuangan) dan spuit 50 cc pada sisi 3 (untuk aspirasi). Teknik : a. Tusukkan jarum melalui ruang interkosta dengan posisi kran menghubungkan rongga pleura dan spuit, sedangkan hubungan dengan selang pembuangan terputus. Setelah jarum mencapai rongga pleura dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh. b. Kemudian posisi kran diubah sehingga arah ke rongga pleura tertutup dan terjadi hubungan antara spuit dengan selang pembuangan cairan pleura. c. Kran kembali diputar ke posisi (a), dilakukan aspirasi sampai spuit terisi penuh, kran diputar ke posisi (b) dan cairan pleura dibuang. Prosedur ini dilakukan berulang sampai aspirasi selesai dan selanjutnya jarum dapat dicabut.

17

Penyulit -

: Perdarahan, terjadi bila jarum / kateter vena melukai arteri atau vena interkostalis. Nyeri, terjadi jika jarum melukai nervus interkostalis Hidropneumotoraks / pneumotoraks / emboli udara, terjadi bila udara masuk melalui jarum atau kateter pada waktu punksi . Edema Paru, terjadi bila pengosongan rongga pleura dilakukan sangat cepat Emfisema subkutis, sering terjadi pada pasien dengan elastisiti kulit yang longgar terutama pada orang tua. Empiema atau infeksi sekunder, terjadi bila tindakan dilakukan tanpa mengindahkan prinsip sterilitas. Syok

Interpretasi -

Makroskopis cairan : santokrom, serosantokrom, serohemoragis, hemoragis, pus. Jenis cairan : Transudat : uji Rivalta (-), analisis :protein < 3 gr/dl, leukosit < 1000 sel/ml, glukosa - glukosa serum, LDH sama atau sedikit lebih tinggi dibanding LDH serum. Eksudat : uji Rivalta (+), analisis : Rasio kandungan cairan pleura dibanding serum untuk protein > 0,5 dan LDH > 0,6 serta perbandingan antara LDH cairan pleura dengan batas angka normal adalah > 2/3.

18

Efusi Pleura

Mikroskopis

Jenis Cairan

Santokrom, serosantokrom, serohemoragis, hemoragis, pus

Transudat Uji Rivalta uji (-)

Eksudat Uji Rivalta uji (+)

Penyakit sistemik

Mikroorganisme

Sitologi

BTA (+)

BTA (-)

Sel ganas (-)

Sel ganas (+)

Pleuritis TB/non TB

Pleuritis TB

Curiga keganasan

Tumor paru atau metastasis tumor di paru

Teruskan prosedur tindakan lain

19

WATER SEALED DRAINAGE ( WSD )

Pengertian : Adalah penyaliran udara atau cairan secara cepat dan terus menerus dari rongga pleura yang diikuti atau tanpa diikuti pemasangan pipa / selang. Tujuan Indikasi : Pneumotoraks : pneumotoraks tension, pneumotoraks totalis, pneumotoraks parsial dengan kolaps paru lebih dari 20%, pneumotoraks simtomatis, pneumotoraks bilateral. Hematotoraks Hidropneumotoraks Efusi pleura ganas Rencana tindakan pleurodesis Empiema Kilotoraks : : Pengeluaran udara dan atau cairan dari rongga pleura Masukkan obat ke dalam rongga pleura

Kontraindikasi

Absolut : Tidak ada Relatif : - Perlekatan pleura yang luas - Hemotoraks masif yang belum mendapat penggantian cairan / darah - Kelainan faal hemastatis Persiapan : a. Bahan dan alat : Trokar dan kateter toraks dengan nomor yang disesuaikan dengan bahan yang akan dialirkan (contoh : untuk udara no 18-20, untuk pus 22-24). Kasa steril Plester Alkohol 70% dan betadin Spuit 5 ml 1-2 buah Lidocain solusio injeksi untuk anestesi local 2-4 ampul Botol WSD 1 meja steril berisi : 1 set alat bedah minor Duk lubang steril b. Pasien Foto toraks PA dan lateral terbaru c. Ruang dan fasiliti Sebaiknya dilakukan di ruang tindakan 20

Prosedur Tindakan -

Posisi pasien dengan sisi yang sakit menghadap ke arah dokter dengan disandarkan pada kemiringan 30 - 60, tangan sisi paru yang sakit diangkat ke atas kepala. Lakukan tindakan antiseptik menggunakan betadin dilanjutkan dengan menggunakan alkohol 70% dengan gerakan berputar kearah luar, pasang duk steril dengan lubang pada tempat dimana akan dilakukan insersi kateter. Lakukan anestesi lokal lapis demi lapis dari kulit hingga pleura perietalis menggunakan lidocain jangan lupa lakukan aspirasi sebelum mengeluarkan obat suntik pada tiap lapisan. Anestesi dilakukan pada daerah yang akan dipasang WSD atau pada sela iga 4-5 anterior dari mid axillary line. Langsung lakukan punksi percobaan menggunakan semprit anestesi tersebut Lakukan sayatan pada kulit memanjang sejajar sela iga 2 cm lalu buka secara tumpul sampai ke pleura. Disiapkan jahitan matras mengelilingi kateter Satu tangan mendorong trocar dan tangan lainnya menfiksir trocar untuk membatasi masuknya alat ke dalam rongga pleura. Setelah trocar masuk ke dalam rongga pleura, stilet dicabut dan lubang trocar ditutup dengan ibu jari. Kateter yang sudah di klem pada ujung distalnya di insersi secara cepat melalui trocar ke dalam rongga pleura. Kateter diarahkan ke anteroapikal pada pneumotoraks dan posterobasal pada cairan pleura / empiema. Trocar dilepaskan dari dinding dada. Kateter bagian distal dilepas dan trocar dikeluarkan. Setelah trocar ditarik, hubungkan kateter dengan selang dan masukkan ujung selang ke dalam botol WSD yang telah diberi larutan betadin yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% dan pastikan ujung selang terendam serta perhatikan undulasi. Fiksasi kateter dengan jahitan tabbac sac, lalu tutup dengan kasa steril yang telah diberi betadin dan fiksasi ke dinding dada dengan plester.

Penyulit

: Empisema subkutis Infeksi lokal, empiema, osteomielitis Kerusakan jaringan paru dan organ visceral abdominal Perdarahan lokal akibat laserasi a. interkostalis - Syok Neurogenik

Interpretasi

: Terlihat undulasi pada selang penghubung dan terdapat cairan / darah atau pus yang dialirkan atau terlihat gelembung udara pada botol WSD.

21

PLEURODESIS
Pengertian : Adalah tindakan untuk melekatkan pleura parietalis dan visceralis dengan instilasi bahan sklerosan. Indikasi : Pneumotoraks berulang Pneumotoraks dengan lesi luas - Efusi pleura ganas

Kontra Indikasi : Absolut : Tidak ada Relatif : Kelainan faal hemostasis (sesuai dengan kontraindikasi pemasangan kateter toraks).

Persiapan Tindakan : a. Bahan dan alat Tetrasiklin 1000 mg atau bleomisin 40 mg / 5 FU / talk steril Lidocain 5 ampul Spuit 50 cc b. Pasien Foto toraks terakhir dan paru sudah mengembang sempurna Prosedur Tindakan : Penyulit : Posisi pasien duduk Siapkan O2 Berikan lidocain 2% melalui selang WSD, kemudian pasien diubah ubah posisinya agar merata di seluruh permukaan pleura. Masukkan zat tetrasiklin yang telah dilarutkan Bilas dengan NaCl Pasien diubah ubah posisinya Klem WSD selama 2 jam Klem dipasang continuous suction dengan tekanan 20 cm H2O Observasi efek samping WSD dilepas setelah 2 x 24 jam

Syok neurogenik, infeksi sekunder, nyeri pleuritik, febris. Interpretasi : - Paru tetap mengembang - Efusi pleura berkurang atau minimal 22

BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS UNTUK LESI DI PARU DAN MEDIASTINUM

Pengertian : Suatu prosedur diagnostik pengambilan spesimen sitologi dengan cara aspirasi. Indikasi : Tumor paru Tumor mediastinum Keradangan

Kontra Indikasi : Absolut : Tidak ada Relatif : 1. Penderita yang beresiko tinggi timbulnya penyulit : Emfisema paru dengan faal paru Telah dilakukan pneumektomi pada paru kontralateral Hipertensi pulmonal berat Gagal jantung Kelainan faal hemostasis Lesi vaskuler

2. Lesi yang bila ditusuk dapat menimbulkan bahaya

Persiapan Tindakan : a. Bahan dan alat : obyek. Jarum ukuran 22 G 1 buah Spuit 20 cc 1 buah Gelas obyek Wadah berisi Alkohol 96% dengan volume yg cukup untuk merendam gelas Kapas alkohol dan betadin Kasa steril

b. Pasien : Tidak perlu persiapan khusus c. Ruang dan fasiliti Sebaiknya diruang tindakan

23

Prosedur Tindakan : Segera semprotkan bahan pemeriksaan pada gelas obyek dan buat sediaan apus kemudian lakukan fiksasi dengan merendam gelas obyek tersebut pada alkohol 96%. Pengambilan bahan dapat diulang hingga diperkirakan didapat bahan yang representatif. Kirim bahan pemeriksaan ke laboratorium dengan mencantumkan indentitas pasien, diagnosis kerja dan lokasi pengambilan bahan.

Penyulit

: Perdarahan, syok neurogenik dan infeksi

24

ANALISIS GAS DARAH ARTERI (AGDA / ASTRUP)

Pengertian : Analisis kadar gas dalam darah arteri. Tujuan Indikasi : Curiga terdapat kelainan pH,pO2 dan pCO2 Serangan akut pada penyakit paru obstruksif, seperti asma, PPOK dan sindrom obstruksi pasca tuberkulosis (SOPT. Penderita gagal napas Penderita dengan gangguan pernapasan yang dirawat di ICU Penderita dengan kelainan obstruksi derajat sedang dan berat Kontraindiksi : Absulot : Tidak ada Relatif : Kelainan faal hemostatis Persiapan Tindakan : a. Bahan dan alat : Kapas alcohol Kasa steril Heparin 1000 USP unit/ml sebanyak 0,5 ml Spuit 2,5 ml atau 5 ml 1 buah b. Pasien : Sebaiknya pasien dalam keadaan santai, duduk nyaman dengan posisi berbaring selama 10 menit. Saat pemeriksaan pasien tidak boleh menahan napas, menangis atau hiperventilasi karena cemas oleh karena dapat mempengaruhi hasil. c. Ruang dan fasiliti Tidak diperlukan ruang khusus : Mengetahui tekanan parsial gas dalam darah arteri Mengetahui status buffer / penyangga tubuh

25

Prosedur Tindakan : Hisap heparin 0,5 ml menggunakan semprit yang akan digunakan hingga seluruh dinding dalam spuit tersebut basah, kemudian keluarkan seluruh heparin tersebut maka akan tersisa heparin dengan volume sekitar 0,14 ml. Lokasi pengambilan darah arteri yang dianjurkan adalah a. radialis atau a. brakialis jika tidak dapat dilakukan pada daerah tersebut maka pilihan terakhir adalah a. fermoralis Setelah dilakukan tindakan antiseptik menggunakan kapas alkohol maka jarum ditusukan langsung ke arteri dengan membentuk sudut sekecil mungkin dan maksimal 45. Tekanan darah arteri sendiri akan terhisap dengan sendirinya ke dalam semprit, kecuali pada pasien dalam keadaan syok maka katup spuit harus ditarik untuk mengisap darah. Setelah jumlah darah yang dibutuhkan telah cukup maka jarum dicabut Jika terdapat gelembung udara maka segera keluarkan gelembung tersebut dan ujung jarum di pasang penutup menggunakan gabus atau karet Gulirkan dalam kedua telapak tangan spuit berisi darah tersebut agar bercampur dengan heparin. Tekan daerah penusukan menggunakan kasa kering dan steril selama 3 menit, jika pasien mendapat terapi antikoagulan maka penekanan dapat dilakukan selama 15-20 menit jika diperlukan maka dapat dilakukan pemasangan bebat Jika bahan pemeriksaan tidak segera dianalisis maka bahan tersebut harus disimpan dalam wadah berisi air dan es. : Hematoma, emboli udara atau bekuan darah, arterispasme, perdarahan & infeksi.

Penyulit

26

Interpretasi : Normal : - pH : 7,35 7,45 - PaCO2 : 35 45 mm/Hg - PaO2 : 97 mmHg - PaO2 yang dapat ditoleransi berdasarkan usia : 60 tahun > 80 mmHg 70 tahun > 70 mmHg 80 tahun > 60 mmHg 90 tahun > 50 mmHg Bayi baru lahir 40-80 mmHg 1. Alkalemia : pH > 7,50 2. Asidemi : pH < 7,30 3. Gagal ventilasi / asidosis respiratorik : PaCO2 > 50 mmHg 4. Hiperventalsi alveolar / Alkalosis respiratorik : PaCO2 < 30 mmHg 5. Hipoksemi pada anak dewasa < 80 mmHg

Catatan : Pada formulir permintaan pemeriksaan atau laporan hasil pemeriksaan dicantumkan ; aktiviti pasien jika tidak istirahat, FiO2 atau flow O2, setting ventilator jika menggunakan ventilasi mekanik, suhu tubuh, waktu pengambilan dan waktu analisis dilakukan (tanggal dan jam) dan lokasi pengambilan bahan.

27