Anda di halaman 1dari 40

Selma Alvin Isnaini

092011101013 092011101031

Pembimbing: Dr Eddy Ario Koentjoro, Sp.S

Definisi
Stroke kriptogenik adalah stroke iskemik yang tidak

jelas penyebabnya.

Dari seluruh penderita stroke, didapatkan kurang lebih 40% merupakan subtype stroke kriptogenik.

Epidemiologi
Data mengenai insiden dan prevalensi subtipe stroke

bervariasi berdasarkan demografi dari populasi penelitian, definisi diagnostik, tingkat evaluasi diagnostik, dan metodologi. Studi epidemiologi yang besar telah secara konsisten melaporkan bahwa jumlah Stroke kriptogenik adalah sekitar 30 sampai 40 persen dari stroke iskemik.

Faktor Resiko
Usia Kelainan septum atrium Cardiac Disease

Diabetes

Hipertensi

Inflammatory and Infectious Causes

Lipid

Riwayat TIA.

Usia
Semua subtipe stroke jarang terjadi pada kaum muda

dan tingkat insiden meningkat secara dramatis dengan bertambahnya usia. Hal ini berbeda dengan yang terjadi pada CS seperti yang dilaporkan oleh beberapa studi. Di Northern Manhattan Stroke Study (NOMASS, 1993-1996), 55 persen dari stroke pada kaum muda (usia <45) adalah subtipe kriptogenik.

Kelainan Septum Atrium


Atrial septal abnormalities, termasuk Patent Foramen

Ovale (PFO), atrial septal aneurysm, dan atrial septal defect (ASD) telah dikaitkan dengan stroke kriptogenik, meskipun kekuatan hubungan ini tidak pasti.

Cardiac Disease
Prevalensi penyakit jantung di antara pasien dengan CS

sekitar 30 persen. Penelitian di Rochester Pasien CS dengan riwayat penyakit arteri koroner lebih jarang ditemukan dibandingkan pasien CS dengan riwayat kombinasi penyakit arteri koroner dan penyakit aterosklerosis yang menyerang arteri besar

Diabetes
Di Oxford, dari empat studi yang berbasis populasi,

didapatkan bahwa kemungkinan diabetes yang terjadi pada pasien CS tidak berbeda dengan yang terjadi pada stroke subtipe yang lain.

Hipertensi
Proporsi pasien CS dengan hipertensi berkisar antara

55 sampai 75 persen. Hipertensi kurang umum di CS dibandingkan dengan subtipe stroke yang lain.

Inflammatory and Infectious Causes


Studi prospektif telah mendukung peran potensial untuk

peradangan dan infeksi pada stroke, dan ada kemungkinan bahwa proses peradangan dan infeksi dapat menjelaskan faktor-faktor risiko pada stroke yang tidak jelas penyebabnya. Kadar C-reactive protein (CRP) dapat dijadikan indikator diagnosis awal pada stroke iskemik Studi di Framingham yang dilakukan selama kurang lebih 10 tahun laki-laki dengan kadar CRP yang tinggi memiliki resiko dua kali lipat untuk terkena stroke dibandingkan laki-laki dengan titer CRP yang rendah, sedangkan pada wanita faktor resiko meningkat tiga kali lipat.

Lipid
Prevalensi hiperlipidemia pada pasien CS berkisar 11-

33 persen tidak jauh berbeda dengan stroke subtipe yang lain. Pada dua studi berbasis rumah sakit didapatkan bahwa pasien CS dengan hiperkolesterolemia lebih banyak daripada pasien CES (Cardio Embolik Stroke) dengan riwayat hiperkolesterolemia.

TIA
Proporsi pasien CS dengan kejadian TIA sebelumnya

adalah 10 sampai 20 persen.

PFO SLE

Patofisiologi
CADASIL

MELAS
AF

Patent Foramen Ovale (PFO)


PFO adalah adanya saluran (hubungan) antara atrium

kanan dan kiri, yang secara normal tertutup secara lahir. Stroke kriptogenik dengan PFO sering ditemukan pada usia muda. Mekanisme Stroke Kriptogenik pada PFO:
Adanya hubungan antara atrium kanan dan atrium kiri thrombus yang berasal dari sirkulasi vena bisa masuk ke sirkulasi atrial (paradoxical embolism )

Patent Foramen Ovale (PFO)


Kriteria paradoxical embolism meliputi: emboli atrial dengan tidak ada bukti sumber emboli pada sirkulasi atrium kiri kecenderungan right to left shunting didapatkan thrombus vena/emboli pulmonal.

Systemic Lupus Eritematous (SLE)


SLE adalah suatu penyakit autoimun yang kronik dan

menyerang berbagai sistem dalam tubuh. Penyebab utama terjadinya SLE adalah produksi ab dan pembentukan kompleks imun yang abnormal terbentuk ab terhadap multiple nuklear, sitoplasmik, dan komponen permukaan sel dari berbagai tipe sel di berbagai sistem organ, dengan bantuan suatu penanda IgG dan faktor koagulan Hal inilah yang dapat menjelaskan mengapa SLE dapat menyerang berbagai sistem organ.

Systemic Lupus Eritematous (SLE)


Patogenis dari SLE terhadap CVD dibagi menjadi dua

yaitu primer dan sekunder.

Penyebab Primer antara lain adalah vaskulitis, spesifik

antineuronal antibodi, dan Lupus Antikoagulan, Antikardiolipin antibodi. Penyebab sekunder diantaranya renal disorder, hipertensi, dan penggunaan steroid.

Anti phospolipid antibodi adalah antibodi yang didapat secara langsung terhadap phospolipid atau protein kompleks pospolipid dan dihubungkan dengan meningkatnya resiko trombhus vena dan arteri.

Patofisiologi

CADASIL
Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy adalah merupakan bentuk turunan dari penyakit serebrovaskular yang terjadi ketika penebalan dinding pembuluh darah menghambat aliran darah ke otak.

Patofosiologi
Mutasi pada gen Notch3 instruksi untuk memproduksi protein reseptor Notch3

Molekul tertentu terikat pada reseptor Notch3

Reseptor mengirimkan sinyal ke inti sel

mengaktifkan gen tertentu dalam sel otot polos pembuluh darah

merusak fungsi dan kelangsungan hidup sel otot polos pembuluh darah.

Di otak: hilangnya sel-sel otot polos pembuluh darah mengakibatkan kerusakan pembuluh darah

Berkurangnya aliran darah ke otak

Stroke Infrak

MELAS
Miopati mitokondria, ensefalopati, asidosis laktat,

dan episode stroke-like (MELAS) adalah gangguan progresif yang disebabkan oleh disfungsi mitokondria. Merupakan salah satu gangguan yang paling umum diwariskan dari mitokondria ibu. Hampir 80% pasien dengan Melas memiliki DNA mitokondria (mtDNA) A-to-G transisi pada nukleotida 3243 dari transfer RNA leusin.

MELAS
Etiologi episode strokelike di Melas belum

sepenuhnya dijelaskan. MRI ditemukan gambaran defisit neurologis berupa lesi hyperintense kortikal multifokal laminar. Lesi ini mungkin tidak mengikuti distribusi wilayah arteri yang memvaskularisasi, memiliki kecendrungan untuk daerah posterior otak, dan secara progresif dapat menyebar ke area otak lainnya.

Patofisiologi
Iskemia otak
Mutasi RNA leusin mtDNA

Menurunkan sintesis protein Dan menyebabkan kegagalan fosforilasi oksidatif

Deplesi adenosin trifosfat Dan kegagalan pembentukan energi

Atrial Fibrilation (AF)


Atrial Fibrilation merupakan faktor risiko utama

stroke. Atrial Fibrilation membuat orang lima kali lebih besar mengalami stroke. Atrial Fibrilation adalah keadaan dimana terjadi abnormalitas pada ritme denyut jantung yang ditandai dengan aktivitas atrium yang cepat dan tidak efektif serta kontraksi ventrikular yang tidak teratur.

Patofisiologi AF
Denyut jantung yang cepat dan tidak teratur Meningkatkan risiko terbentuknya TROMBUS di dalam jantung

Menuju otak

Trombus tersebut dapat lepas

Stroke Iskemia jenis emboli.

Diagnosis
Tes yang sering dilakukan:
Brain imaging Evaluasi jantung dan aorta termasuk TTE dan TEE

dengan kontras saline (atau bubble) studi, elektrocardiogram, dan Holter monitoring. Tes darah seperti complete blood count, elektrolit, sedimentation rate, glukosa, hemoglobin glikosilasi, Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) test, rapid plasma reagen (RPR) untuk sifilis, fasting lipid, homosistein, dan pungsi lumbal.

Penatalaksanaan
Penatalaksaan stroke kriptogenik ini didasarkan atas

patofisiologi penyakit yang mendasarinya.

Patent Foramen Ovale (PFO)


Terapi Prevensi Terapi Transcateter Perkutaneus Tertutup Terapi Operasi

Terapi Prevensi
Strategi terapi optimal untuk prevensi pasien dengan

PFO belum ditetapkan. Terapi meliputi obat anti platelet, antikoagulan oral, transcateter tertutup dan operasi jantung terbuka. Pada kasus paradoxical emboli menetap yang diperlihatkan dengan echo: embolektomi jantung dengan perbaikan kelainan intrakardiak Terapi trombotik dan antikoagulan dengan intravena heparin telah dilaporkan efektif pada pasien dengan paradoxical emboli.

Transcateter Perkutaneus Tertutup


Beberapa penelitian melaporkan bahwa transcateter

PFO tertutup adalah aman dan efektif dengan efikasi berkisar 86% sampai 100%. Kejadian berulang emboli perifer dilaporkan 0% sampai 3,8% pertahun. Kejadian berulangnya ini, mungkin karena alat yang dipakai kurang tertutup sempurna dan terbentuknya formasi thrombus. Ada 9 perbedaan tekhnologi yang digunakan pada transcateter perkutaneus tertutup

Nama Alat Rashkind PDA Umbrella Buttoned Device ASDOS Angels Wing Cardio Seal Star Flex Amplatzer Helex PFO Star

Bentuk Double Umbrella Square occlude Two self opening Umbrella Two Interconnected Squeres Non centering Double Umbrella Self centering Double umbrella Self centering Double disc Nitinol wire Two Ivalon

Nama Pabrik Bard, Billerica, MA Costum Medical Device Amarillo TX Osypka corp. Grenzach Whylen Microvena Inc Vadnals, MN NMT Medical Boston, MA NMT Medical Boston, MA AGA Medical Golden Valley, MN WL Gore Applied Biometrics, inc

Terapi Operasi PFO Tertutup


Metode operasi tertutup PFO perkutaneus masih

jarang dilakukan.

Systemic Lupus Eritematous (SLE)


Dari hasil penelitian memperlihatkan keuntungan

walfarin
2070% pasien dengan APS berkembang menjadi

thrombosis berulang ketika pasien berhenti minum obat antikoagulan. Penelitian retrospektif: Manfaat antikoagulan dosis tinggi (dengan INR > 3,0) dapat mencegah thrombus berulang dibandingkan antikoagulan dosis rendah (INR 2,0 3,0). Penelitian prospektif : pemberian antikoagulan dosis rendah dapat mencegah serangan ulang dalam terapi jangka panjang.

CADASIL
Tidak ada pengobatan untuk menghentikan kelainan

genetik sebagai penyebab terjadinya CADASIL. Pemberian Aspirin setiap hari dianggap mampu mengurangi risiko stroke dan serangan jantung pada pasien CADASIL. Kebiasaan merokok harus dihentikan karena dapat meningkatkan risiko stroke pada CADASIL. Faktor risiko stroke lainnya seperti hipertensi, hiperlipidemia, dan diabetes juga harus diobati secara agresif.

MELAS
Berbagai pendekatan telah diusulkan untuk mengobati

pasien dengan Melas. Tujuaan Pengobatan: untuk meningkatkan produksi adenosin trifosfat dan transfer elektron.

Coenzyme Q10 dan analog sintetik, Idebenone,

memiliki sifat antioksidan dan telah digunakan untuk meningkatkan transfer elektron dalam rantai pernapasan mitokondria pada pasien dengan penyakit mitokondria. Dichloroacetate (DCA), bekerja dengan cara menghambat piruvat dehidrogenase komplekskinase. L-arginine (L-arg) Suplementasi Karnitin Oral.

Atrial Fibrilasi
Tujuan pengobatan:

untuk mengembalikan irama normal jantung dan mencegah kemungkinan terjadinya stroke iskemik. Hal ini dapat dilakukan dengan obat-obatan atau penggunaan stimulasi listrik. Jika upaya ini tidak berhasil, pengobatan AF konsentrasi pada pencegahan dari penggumpalan darah yang dapat melakukan perjalanan dari jantung ke otak sehingga menyebabkan stroke.
Untuk mengurangi risiko stroke Antikoagulan adalah obat yang dapat membantu mencegah pembekuan darah. Obat ini dapat mengurangi risiko stroke pertama pada pasien AF hingga 68%. Namun dalam pemberian obat ini harus dilakukan tes darah dan monitoring untuk mengevaluasi peningkatan resiko pendarahan.

Prognosis
Dibandingkan dengan subtipe stroke yang lain,

kriptogenik stroke (CS) cenderung memiliki prognosis yang lebih baik pada tiga bulan, enam bulan, dan satu tahun. Tingkat mortalitas lebih rendah dibanding untuk kardioembolik (CE) stroke, tetapi lebih tinggi daripada untuk penyakit arteri kecil (SAD). Risiko jangka pendek dari stroke berulang setelah CS berada di pertengahan antara resiko tinggi setelah large artery atherosclerosis (LAA) stroke dan risiko rendah setelah stroke SAD.