INDUKSI PERSALINAN DENGAN OKSITOSIN

Indikasi
Indikasi untuk melakukan induksi persalinan dengan oksitosin dapat berasal
dari ibu maupun janin.
Indikasi ibu :
1. Preeklampsia/eklampsia
2. Ketuban pecah dini
3. Penyakit/komplikasi ibu ; hipertensi, DM, penyakit ginjal berat,
hidramnion
4. Sosial dan ekonomi
Indikasi janin :
1. Postmaturitas atau kelainan fungsi plasenta
2. Kematian janin intrauterin
3. Cacat bawaan berat
4. Gangguan pertumbuhan janin
Evaluasi Pasien
Sebelum melakukan induksi persalinan dengan oksitosin, kiranya perlu
dilakukan evaluasi yang cermat terhadap pasien terlebih dahulu, antara lain ;
Induksi persalinan dilakukan atas persetujuan pasien dan keluarga
Hindari terjadinya latrogenic prematurity, yaitu prematuritas yang
terjadi akibat kesalahan penolong dalam menentukan maturitas janin.
Kondisi janin harus baik, dengan dibuktikan pemeriksaan denyut
jantung janin yang normal, tidak tampak mekoneum dalam air ketuban,
maupun dengan pemeriksaan kesejahteraan janin lainnya seprti USG,
KTG dan laboratorium.
Tidak ada kontraindikasi untuk melakukan induksi persalinan, seperti
adanya CPD, kelainan presentasi janin, distensi uterus yang berlebihan
seperti pada hidramnion dan gemelli, serta tidak ada jaringan parut pada
uterus sebelumnya.
Induksi persalinan dengan oksitosin sebaiknya dihindari pada wanita
dengan paritas tinggi.
1
Tidak ada perdarahan antepartum karena plasenta previa atau vasa
previa.
Evaluasi taksiran berat janin dengan baik, untuk menghindari terjadinya
distosia
Evaluasi kematangan seriks dengan skor Bishop, untuk memprediksi
keberhasilan induksi dan tidak dijumpai kekakuan porsio.
Perhatikan riwayat reproduksi ibu seperti paritas, infertilitas dan riwayat
persalinan terdahulu.
Kondisi medik ibu cukup baik untuk menjalani induksi persalinan
Prosedur Pemberian Induksi Oksitosin
Untuk induksi persalinan, pemberian oksitosin secara subkutan dan
intramuskular tidak dianjurkan karena absorbsi obat yang tak dapat
diperkirakan sehingga sulit dikontrol. Pemberian dengan infus intravena
merupakan cara pemberian yang aman dan mudah dikontrol.
Prosedur pemberian induksi oksitosin adalah sebagai berikut :
1. Satu malam sebelum drip oksitosin, sebaiknya penderita cukup istirahat.
2. Oksitosin drip sebaiknya dimulai pada pagi hari dengan pengawasan
yang baik.
3. Pada pagi hari sebelum dipasang infus, kandung kemih dikosongkan.
4. Dianjurkan pemberian oksitosin drip dengan memakai mechanical
infusion pump, bila tetesan tergantung gravitasi dan sering ditinggalkan
setelah penghitungan, dengan perubahan posisi ibu dan tekanan pada
vena akan menyebabkan jumlah tetesan berfluktuasi.
5. Infus dimulai dengan Dekstrosa 5% 500 ml atau NaCl 0,9%, ditambah
5 U atau 10 U oksitosin, jarum no 20 G (per cc D5%/NaCl 0,9%
mengandung 10 mU oksitosin.
6. Tetesan pertama dengan dosis 4 mU per menit (8 tetes/menit)
7. Dilakukan evaluasi terhadap adanya kontraksi uterus, bila belum
adekuat, maka dalam jangka 15 menit tetesan dinaikkan 2 mU/menit
(ditambah 4 tetes/menit)
8. Tetesan maksimal 30 40 mU/menit
9. Selama induksi dengan oksitosin, harus diawasi tanda-tanda ruptur uteri
iminens, tetania uteri dan gawat janin. Pemantauan DJJ harus terus
2
dilakukan secara berkala, kalau perlu dengan KTG, untuk memantau
kesejahteraan janin yang berkaitan dengan aktivitas uterus.
10. Bila kontraksi uterus sudah adekuat, maka tetesan dipertahankan. Bila
terjadi kontraksi yang berlebihan maka tetesan dapat dikurangi atau
sementara dihentikan.
11. Setelah bayi lahir, sebaiknya tetesan dipertahankan setidaknya 1 jam
kemudian.
Efek Samping
Efek samping yang dapat terjadi pada induksi persalinan dengan oksitosin,
antara lain ;
- Hiperstimuli, dengan kontraksi yang sangat kuat dan lama atau masa
relaksasi pendek (tetanik), dapat berakibat terjadinya ruptur uteri,
solusio plasenta, hipoperfusi uteroplasenter, gawat janin akibat hipoksia
atau persalinan traumatik,
- Perubahan gambaran EKG terjadi pada pemberian oksitosin dalam dosis
tinggi (bolus iv).
- Retensi cairan, intoksikasi cairan atau pengenceran plasma yang
berlebihan, bila oksitosin diberikan juga dalam dosis tinggi.
- Menyebabkan neonatal jaundice.
- Hipoglikemia
Skor Pelvis Menurut Bishop
3
Skor 0 1 2 3
Pendataran
serviks
0 30% 40 50% 60 70% > 80%
Pembukaan
serviks
Tertutup
0 cm
1 2 cm 3 4 cm 5 6 cm
Konsistensi
serviks
Keras Mulai lunak
Sedang
Lunak
Arah mulut
serviks
Ke posterior
sakral
Searah
sumbu jalan
lahir
Ke anterior
Turunnya
bagian bawah
janin
< H2 H 2+ H 3 H 3+
Jumlah nilai
4
ABORTUS
Definisi
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum
janin dapat hidup di luar kandungan, dan sebagai batasan digunakan
kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat anak kurang dari 500 gram.
Etiologi
1. Ovum patologik (blighted ovum)
2. Kelainan kromosom
3. Kelainan pada sel telur dan sperma
4. Kondisi rahim yang tidak optimal
5. Penyakit pada ibu
6. Malnutrisi
7. Inkompatibilitas rhesus
8. Kelainan organ reproduksi
9. Trauma fisik dan psikis
10. Laparotomi
Patofisiologi
Perubahan patologi dimulai daripada desidua basalis yang
menyebabkan nekrosis dari jaringan sekitarnya. Selanjutnya sebagian atau
seluruh janin akan terlepas dari dinding rahim. Keadaan ini merupakan
benda asing bagi rahim sehingga merangsang kontraksi rahim untuk
terjadinya ekspulsi. Bila ketuban pecah terlihat mengalami maserasi
bercampur air ketuban. Seringkali fetus tak tampak dan ini disebut blighted
ovum.
Bentuk Klinis
1. Abortus imminens
Ialah abortus tingkat permulaan, dimana terjadi perdarahan pervaginam,
ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih dalam kandungan.
5
2. Abortus insipiens
Ialah abortus yang sedang berlangsung, dimana serviks telah mendatar
dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam
kavum uteri.
3. Abortus inkomplit
Ialah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri, dan masih
ada yang tertinggal.
4. Abortus komplit
Ialah keadaan dimana seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum
uteri.
5. Missed abortion
Ialah abortus dimana embrio atau janin telah meninggal dalam
kandungan selama 8 minggu atau lebih.
6. Abortus habitualis
Ialah keadaan terjadinya abortus spontan tiga kali berturut-turut atau
lebih
7. Abortus infeksiosa
Ialah abortus yang disertai dengan infeksi organ genitalia.
8. Abortus septik
Ialah abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksin ke
peritoneum dan peredaran darah.
Diagnosis
Kriteria diagnosis
1 Ada riwayat terlambat haid atau amenorea yang kurang dari 20 minggu
1 Perdarahan pervaginam, mungkin disertai jaringan hasil konsepsi
1 Rasa sakit atau kram perut di daerah suprasimfisis
A. Abortus imminens
Ditegakkan atas dasar adanya perdarahan melalui ostium uteri
eksternum, disertai dengan perasaan mules sedikit atau tidak sama
sekali, uterus membesar sesuai dengan usia kehamilan, serviks
belum membuka dan tes kehamilan positif.
B. Abortus insipiens
Didapatkan perdarahan melalui ostium uteri eksternum agak banyak,
rasa mules biasanya lebih sering dan kuat, didapatkan dilatasi dari
serviks dan hasil konsepsi masih sisa dalam uterus.
6
C. Abortus inkomplit
Sebagian hasil konsepsi telah keluar, kanalis servikalis terbuka dan
jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah
menonjol dari ostium uteri eksternum. Perdarahan pada abortus
inkomplit dapat menimbulkan syok dan perdarahan ini tidak akan
berhenti sebelum sisa konsepsi dikeluarkan.
D. Abortus komplit
Semua hasil konsepsi telah keluar dan diagnosis dipermudah apabila
hasil konsepsi dapat diperiksa dan dinyatakan semuanya sudah
keluar dengan lengkap.
E. Missed abortion
Biasanya tidak dapat ditentukan dengan satu kali pemeriksaan,
melainkan perlu waktu pengamatan dan penilaian tanda-tanda tidak
tumbuhnya atau bahkan mengecilnya uterus. Missed abortion
biasanya didahului oleh tanda-tanda abortus imminens yang
kemudian menghilang setelah pengobatan. Hasil konsepsi tertinggal
dalam kandungan selama lebih dari 8 minggu atau biasanya tes
kehamilan negatif.
F. Abortus infeksiosa
Abortus yang disertai dengan infeksi pada organ-organ genitalia,
didapatkan febris, nyeri adneksa dan fluor yang berbau.
G. Abortus septik
Abortus infeksiosa berat dengan penyebaran kuman atau toksin ke
peritoneum dan peredaran darah. Didapatkan tanda-tanda sepsis pada
umumnya dan tidak jarang disertai syok.
Laboratorium
Tes kehamilan, laboratorium rutin dan khusus seperti COT,
pemeriksaan kadar fibrinogen pada missed abortion.
Radiologi
Pemeriksaan USG dan Doppler untuk menentukan apakah janin
masih hidup dan menentukan prognosisnya.
7
Penatalaksanaan
Abortus imminens
Tirah baring
Meningkatkan aliran darah ke uterus dan berkurangnya rangsangan
mekanis
Sedatif ringan
Fenobarbital 3 x 30 mg sehari, diberikan untuk menenangkan penderita.
Tokolitik
Isoksuprin 3 x 10 mg
Hormonal
Preparat progestagen
Abortus insipiens
Perbaikan keadaan umum
Kuretase, atau drip pitosin bila usia kehamilan lebih dari 12 minggu dan
kemudian dilanjutkan dengan kuretase
Uterotonika
Antibiotika
Abortus inkomplit
Sama seperti terapi abortus insipiens
Abortus komplit
Tidak memerlukan pengobatan khusus, hanya saja apabila penderita anemis
perlu diberikan sulfas ferosus atau roborantia
Missed abortion
Periksa faal hemostasis
Pada kehamilan kurang dari 12 minggu; kuretase (sebelumnya dipasang
laminaria 12 jam)
Pada kehamilan lebih dari 12 minggu; diberikan dulu estradiol benzoat
2 x 20 mg im selama 3 hari berturut-turut dan dipasang laminaria 12 jam
sebelum dilakukan drip pitosin
Abortus infeksiosa
8
Perbaiki keadaan umum
Antibiotika dosis tinggi ; berupa antibiotika spektrum luas
Antipiretika
Kuretase setelah 12-24 jam, kecuali bila perdarahan banyak maka
kuretase segera dilakukan
Antitetanus toksoid 1500 U
Bila terjadi tetanus, konsul bagian THT
Abortus septik
Rawat ICU
Terapi sama dengan abortus infeksiosa, hanya antibiotika spektrum luas
dan dosis lebih tinggi, ditambah infus metronidazol 500 mg.
Deksametason 40-60 mg iv diulang setiap jam dengan dosis sama
minimal 2 hari.
Bila setelah pemberian antibotika (24 jam) dan kuretase, keadaan umum
tidak ada perbaikan, dilakukan histerektomi dan SOB.
Histerektomi juga dipertimbangkan, bila :
o Besar uterus lebih dari 16 minggu
o Ada infeksi dengan kuman C. welchii
o Dipakai zat korosif untuk abortus
o Ada perforasi uterus
Abortus buatan (terapetikus)
Hanya dilakukan atas indikasi medis, serta harus melibatkan sedikitnya 3
orang dokter, yaitu ; dokter ahli yang bersangkutan, dokter ahli kebidanan-
kandungan dan direktur rumah sakit.
Indikasi medis tersebut, antara lain ;
Dekompensasi kordis
Glomerulonefritis kronik
Ca serviks invasif
Ca payudara stadium IV
Infeksi virus Rubella
Kolitis ulserosa berat
9
Gangguan psikiatri berat
Komplikasi
Anemia
Biasanya anemia post hemorragis, pengobatannya adalah pemberian
darah atau komponen darah
Infeksi
Pasien abortus yang datang dalam keadaan infeksi harus mendapat terapi
antibiotika dulu, sebelum dilakukan evakuasi hasil konsepsi, sedangkan
tindakan evakuasi sendiri dapat menimbulkan infeksi.
Perforasi
Merupakan komplikasi dari kuretase, untuk mencegahnya ;
- Pemberian uterotonika
- Sondage sebelum kuretase untuk menentukan besar dan arah letak
uterus
- Kuretase secara sistimatis dan lege artis
10
MOLA HIDATIDOSA
Definisi
Mola hidatidosa adalah keadaan patologi khorion dengan sifat :
- degenerasi kistik villi dan perubahan hidrofik
- tidak ada pembuluh darah janin
- proliferasi trofoblas
Etiologi
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui. Faktor-faktor yang dapat
menyebabkan adalah :
1. Ovum yang memang patologik sehingga mati dan terlambat dikeluarkan
oleh karena mekanisme immunoselektif dari trofoblas
2. Keadaan sosioekonomi yang rendah
3. Paritas tinggi
4. Infeksi virus dan faktor kromosom belum jelas
Bentuk Klinik
Mola hidatidosa komplit
Mola hidatidosa partial
Mola hidatidosa infasive
Diagnosa
Anamnesa
Adanya tanda-tanda kehamilan muda disertai dengan
perdarahan/keluarnya gelembung mola dan biasanya berulang
Tidak dirasakannya tanda-tanda gerakan anak
Keluhan subyektif/obyektif pada kehamilan muda yang lebih hebat
seperti hiperemesis, tanda-tanda toksemia pada trimester I II
Pemeriksaan fisik
Umumnya uterus lebih besar dari usia kehamilan
Ballotemen negatif
Didapatkan kista lutein (dapat bilateral)
11
Gambaran laboratorium
Pemeriksaan hCG urin atau serum (tera radio-imunologik)
T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis
Pemeriksaan USG
Didapatkan gambaran seperti badai salju
Uji sonde
Uji sonde menurut Hanifa, sonde masuk tanpa tahanan dan dapat diputar
360
o
dengan deviasi sonde kurang dari 10
o
Uji Acosta-Sison dilanjutkan dengan biopsi
Penatalaksanaan
Pada prinsipnya ada 2 hal :
1. Evakuasi mola hidatidosa
2. Pengamatan lanjut
Evakuasi mola hidatidosa yang belum mengalami abortus, dilakukan
perbaikan keadaan umum terhadap dehidrasi, anemia, hipertiroid, yang
mungkin ada terlebih dahulu (Konsul Bagian Penyakit Dalam). Evakuasi
dilakukan dengan kuret hisap dan dilanjutkan dengan kuret tumpul dan infus
oksitosin intravena diberikan saat evakuasi dimulai
Bila kanalis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan 12 jam
kemudian dilakukan kuretase. Kuretase kedua dengan memakai kuret tajam.
Sediaan dari kuret hisap dipisahkan dengan sediaan kuret tajam untuk
pemeriksaan patologi anatomi.
Histerektomi dikerjakan pada penderita yang sudah memiliki cukup anak,
usia di atas 40 tahun, usia 35 tahun dengan 2 anak.
Komplikasi
1 Karena penyakitnya sendiri
o Perdarahan hebat
o Krisis tiroid
o Infeksi
o Perforasi uterus (mola destruens)
o Keganasan (khoriokarsinoma)
o Emboli trofoblas
12
1 Karena tindakan
o Perforasi uterus
Tindakan Lanjut
Sesuadah evakuasi mola dilakukan pengamatan lanjut baik klinis,
laboratorium, dan radiologis.
= Klinis ;
H History
B Bleeding
E Enlargement
S Soft
= Laboratorium
Pengamatan lanjut dari kadar hCG setiap minggu sampai kadar menjadi
negatif selama 3 minggu berturut-turut, selanjutnya 3 bulan pertama
setiap 2 minggu. 6 bulan berikutnya setiap bulan, dan sampai 2 tahun
setiap 3 bulan
= Radiologis
Foto thoraks
13
KEHAMILAN EKTOPIK
Definisi
Kehamilan ektopik ialah suatu keadaan dimana hasil konsepsi berimplantasi
dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri (termasuk disini kehamilan
servikal dan kehamilan kornual)
Etiologi
1. Gangguan transportasi dari hasil konsepsi yaitu sebagai akibat dari
adanya :
Radang panggul
Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)
Penyempitan lumen tuba akibat tumor
Paska tindakan bedah mikro pada tuba
Abortus
2. Kelainan hormonal
Induksi ovulasi
Fertilisasi
Ovulasi yang terlambat
Transmigrasi ovum
3. Penyebab yang masih diperdebatkan
Endometriosis
Cacat bawaan
Kelainan kromosom
Kualitas sperma, dan lain-lain
Patofisiologi
Terjadinya kehamilan ektopik terutama akibat gangguan transportasi
ovum yang telah dibuahi dari tuba ke rongga rahim, disamping itu juga
sebagai akibat kelainan dari ovum itu sendiri merupakan predisposisi untuk
terjadinya kehamilan ektopik, sehingga saat nidasi masih di tuba, atau
nidasinya di tuba dipermudah. Nasib kehamilan dalam tuba terdapat
beberapa kemungkinan karena tuba bukan tempat untuk pertumbuhan
14
konsepsi, sebagian besar terganggu pada umur kehamilan 6 10 minggu
dan dapat terjadi ;
- Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
- Abortus ke dalam lumen tuba
- Ruptur dinding tuba
- Terjadinya kehamilan abdominal sekunder
Gambaran Klinik
Menurut lokasinya kehamilan ektopik dibagi sebagai berikut :
1 Kehamilan abdominal (primer, sekunder)
1 Kehamilan ampula tuba, infundibulum, fimbrialis
1 Kehamilan isthmus tuba
1 Kehamilan interstisial
1 Kehamilan ovarial
1 Kehamilan intraligamenter
1 Kehamilan kornu
1 Kehamilan serviks
Terbanyak dijumpai kehamilan pada tuba (95 98%), terutama pars
ampularis dekstra. Bisa juga terjadi kehamilan kombinasi dalam rahim dan
di luar rahim.
Diagnosis
Gambaran klinik ;
Amenorea
Akut abdomen dan syok
Perdarahan pervaginam
Gejala tidak spesifik, seperti mual, muntah, mammae terasa tegang,
kesulitan defekasi
Pada pemeriksaan dalam didapatkan ; nyeri goyang serviks, kavum uteri
sedikit membesar (kadang sulit ditentukan karena nyeri), kavum Douglasi
menonjol.
Gejala klinis dari kehamilan ektopik sangat beraneka ragam.
Kehamilan ektopik yang belum terganggu ;
15
= Dari anamnesa terdapat gejala-gejala seperti kehamilan normal, yakni
amenorea, mual, muntah dan sebagainya.
= Pada pemeriksaan ginekologi didapatkan uterus yang juga membesar,
adanya tumor di daerah adneksa
= Trias klasik yang sering didapatkan adalah amenorea, perdarahan
pervaginam (spotting) dan nyeri perut
Kehamilan ektopik terganggu
Disamping gejala-gejala di atas didapatkan gejala-gejala akut abdomen
akibat pecahnya kehamilan ektopik dan didapatkan kavum Douglasi yang
menonjol oleh karena terisi darah. Didapatkan pula gangguan hemodinamik
berupa keadaan hipovolemik sirkulasi akibat perdarahan yang terjadi.
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
o Kadar hemoglobin dan leukosit (Vonstlany test), kadar hemoglobin
turun dan leukosit naik
o Tes kehamilan bila baru terganggu, juga penentuan kadar beta hCG
o Dilatasi-kuretase untuk pemeriksan PA
2. Pemeriksaan kuldosentesis
o Untuk mengetahui adanya darah kehitaman dengan bekuan-bekuan
kecil dalam cavum Douglasi
3. Pemeriksaan laparoskopi
o Pada pemeriksaan laparoskopi adanya KE, KET, infeksi pelvik, kista
ovarium segera dapat dibedakan dengan jelas
4. Pemeriksaan USG
o Terlihat adanya kantong gestasi di luar kavum uteri dan atau deteksi
genangan cairan di bawah kavum Douglasi pada KET
Penatalaksanaan
Prinsip umum
1. Perbaikan keadaan umum dengan memberikan transfusi darah dan
pemberian cairan untuk koreksi terhadap anemia dan hipovolemia
2. Laparotomi segera, setelah diagnosa ditegakkan ;
Kehamilan tuba, dilakukan salpingektomi
16
Kehamilan kornu, dilakukan salpingooforektomi dan
Histerektomi, bila telah berumur > 35 tahun
Fundektomi, bila masih muda, untuk kemungkinan masih bisa
haid
Insisi, bila kerusakan pada kornu kecil dan kornu dapat
direparasi
Kehamilan abdominal, dilakukan ;
Bila mudah kantong dan plasma diangkat
Bila besar atau sulit (kehamilan abdominal lanjut), anak
dilahirkan dan tali pusat dipotong dan pemeriksaan PA dari
jaringan yang diangkat saat operasi
3. Pemberian MTX, pada KE yang belum terganggu dan masih mau hamil
lagi
17
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN (GESTOSIS)
PREEKLAMPSI RINGAN
Definisi
Preeklampsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat
kehamilan setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah
persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum kehamilan 20 minggu bila
terjadi penyakit trofoblastik.
Etiologi
Tidak diketahui dengan pasti. Zweifel (1916) : Preeklampsia, the desease of
theories. Faktor-faktor predisposisi terjadinya HDK :
1. Primigravida atau nullipara, terutama pada umur reproduksi ekstrim,
yaitu teenager dan umur 35 tahun ke atas.
2. Multigravida dengan kondisi klinis :
o Kehamilan ganda dan hidrops fetalis
o Penyakit vaskular termasuk hipertensi esensial kronik dan diabetes
melitus
o Penyakit-penyakit ginjal
3. Hiperplasentosis :
Mola hidatidosa, kehamilan ganda, hidrop fetalis, bayi besar dan
diabetes melitus.
4. Riwayat keluarga pernah mengalami preeklampsia atau eklampsia
5. Obesitas dan hidramnion
6. Gizi yang kurang dan anemia
7. Kasus-kasus dengan kadar asam urat tinggi, defisiensi kalsium,
defisiensi asam lemak tak jenuh dan kurang antioksidan.
Patofisiologi
Belum diketahui dengan pasti. Proses iskemik uteroplasenter yang
menyebabkan vasospasmus arteriole/kapiler secara umum sehingga
menimbulkan kelainan patologis pada organ-organ vital, antara lain hati,
ginjal, otak, paru dan jantung.
18
Bentuk Klinik
Kenaikan tekanan darah sistolik > 30 mmHg atau diastolik > 15 mmHg
(dari tekanan darah sebelum hamil) pada kehamilan 20 minggu atau lebih,
atau sistolik > 140 mmHg (< 160 mmHg) dan diastolik 90 mmHg (< 110
mmHg), ditambah :
Protein urine
> 0,3 g/lt dalam 24 jam atau secara kualitatif (++)
Edema pada :
- Pretibial
- Dinding perut
- Lumbosakral
- Wajah/tangan, atau
- Kenaikan berat badan ;
= > 500 g/minggu
= > 2000 g/bulan
= > 13 kg selama kehamilan
Penatalaksanaan
Rawat jalan
- Banyak istirahat (baring/tidur miring)
- Makan cukup protein, rendah karbohidrat, rendah lemak dan garam
- Sedatif ringan : fenobarbital 3 x 30 mg/peroral 7 hari, atau
diazepam 3 x 2 mg 7 hari
- Roborantia (vitamindan mineral)
- Pemeriksaan laboratorium ;
^ Hb, Ht, Trombosit
^ Asam urat darah
^ Urine lengkap
^ Fungsi hati dan ginjal
- Tidak boleh diberikan diuretikum atau antihipertensi
- Periksa ulang 1 x 1 minggu
Penderita baru dirawat :
1 Setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menunjukkan adanya
perbaikan gejala-gejala preeklampsi.
19
1 Kenaikan berat badan ibu 1 kg perminggu selama 2 kali berturut-
turut.
1 Timbulnya salah satu atau lebih tanda-tanda preeklamsi berat
Evaluasi
= Untuk ibu
o Pemeriksaan fisik yang diperlukan ;
- Pitting edema pagi hari bangun tidur
- BB tiap pagi hari bangun tidur
- Tentukan indeks Gestosis tiap 12 jam pada pagi dan sore
hari.
- TD tiap 6 jam (kecuali tidur)
- Urine tiap 3 jam dan dijumlahkan dalam 24 jam (tidak usah
kateter menetap)
o Pemeriksaan laboratorium
o Konsultasi dengan bagian lain (Bagian mata, jantung, dan lain-
lain)
= Untuk plasenta secara teoritis diperlukan pemeriksaan hormon
plasenta ; lactogen dan estriol.
= Untuk janin
o Fetal well-being : USG, KTG dan Amnioskopi
o Fetal maturity : USG, Amniosentesis
= Persalinan
o Penderita preeklampsi ringan yang mencapai normotensif selama
perawatan persalinan yang ditunggu sampai 40 minggu. Lewat
TP dilakukan induksi partus.
o Penderita preeklampsi ringan yang tekanan darahnya turun
selama perawatan, tetapi belum mencapai normotensif, terminasi
kehamilan dilakukan pada kehamilan 37 minggu
o Cara persalinan
- Spontan
- .Bila perlu memperpendek kala II (vaccum dan forceps)
Komplikasi
Komplikasi tidak selalu ada.
20
Tindak Lanjut
1 sebelum lahir : kontrol di Poliklinik lebih sering
1 sesudah lahir ; kontrol di poli laktasi 1 minggu postpartum
Prognosis
Dubia ad bonam
PREEKLAMPSI BERAT
Definisi
Suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi
160/110 mmHg disertai proteinuria dan edema, pada kehamilan 20 minggu
atau lebih.
Bentuk Klinis
Diagnosis
Preeklampsi berat bila terdapat satu atau lebih gejala/tanda berikut ini :
1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg, diastolik > 110 mmHg
2. Proteinuria > 5 g/24 jam atau kualitatif (++++)
3. Oliguria, jumlah produksi urin 500 ml/24 jam yang disertai kenaikan
kadar kreatinin darah
4. Gangguan visus dan serebral
5. Nyeri epigastrium
6. Edema paru atau sianosis
7. Pertumbuhan janin intrauterine terhambat
8. Adanya sindroma HELLP (H: Hemolysin, EL : Elevated Liver enzymes,
LP : Low Platelet count).
Impending eklampsia
Bila preeklampsia berat disertai gejala berikkut ini :
1 Nyeri kepala hebat
1 Gangguan visual
1 Muntah-muntah
1 Nyeri epigastrium
1 TD naik secara progresif
21
Penatalaksanaan
Perawatan aktif
Indikasi, bila didapatkan satu atau lebih keadaan ini :
1 Ibu
Kehamilan > 37 minggu
Adanya tanda impending eklampsia
Perawatan konservatif gagal :
- 6 jam setelah pengobatan medisinal terjadi kenaikan TD
- 24 jam setelah pengobatan medisinal gejala tidak berubah
1 Janin
Adanya tanda-tanda gawat janin
Adanya pertumbuhan janin terhambat dalam rahim
1 Laboratorik
Adanya sindroma HELLP
Pengobatan medisinal
1 Segera MRS
1 Tirah baring miring ke sisi kiri
1 Infus D5% : RL 2 : 1 (100 125 ml/jam)
1 Antasida
1 Diet : cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
1 Obat-obatan antikejang : sulfas magnesikus / SM / MgSO
4
o Dosis awal, 8 g SM (20 ml 40%) : 4 g bokong kanan & 4 g
bokong kiri
o Dosis ulangan, tiap 4 jam : 4 g SM (10 cc 40%) im
o Syarat-syarat pemberian sulfas magnesikus :
- Tersedia kalsium glukonas 1 g 10 ml 10% iv pelan
(3 menit)
- Refleks patella (+) kuat
- Pernafasan > 16 x/menit, tanpa tanda-tanda distress
pernafasan
- Produksi urin > 100 ml dalam 4 jam sebelumnya (0,5/kg
bb/jam)
22
o Dihentikan bila :
- adanya tanda-tanda intoksikasi
- setelah 24 jam paska persalinan
- 6 jam paska persalinan normotensif
Mencegah komplikasi
1 Diuretika diberikan atas indikasi :
o Edema paru
o Payah jantung kongestif
o Edema anasarka
o Kelainan fungsi ginjal (bila faktor prerenal sudah diatasi), yang
dipakai furosemid (Lasix 40 mg im)
1 Antihipertensi diberikan atas indikasi :
Tekanan arah sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg
Preparat antihipertensi ;
o Clonidine (Catapres) 1 ampul = 0,15 mg/ml
1 ampul + 10 ml NaCl fisiologis/aquadest, masukkan 5 ml iv
pelan (5 menit) 5 menit kemudian TD diukur, bila tidak turun
berikan sisanya (5 ml iv pelan 5 menit), pemberian dapat
diulangi tiap 4 jam sampai TD normotensif.
o Serapasil
1 mg +10 ml NaCl fisiologis/aquadest, masukkan 2,5 ml iv
pelan 5 menit TD diukur lagi, bila tidak turun berikan lagi 2,5
ml iv pelan, dan seterusnya sampai TD yang diinginkan tercapai.
o Hidralazin (Apresolin), 1 ampul = 20 mg
1 ampul diencerkan iv pelan melalui karet infus dapat
diulangi setelah 20 30 menit.
1 Kardiotonika atas indikasi :
Adanya tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan Cedilanid
digitalisasi cepat sebaiknya kerja sama dengan penyakit jantung.
1 Lain-lain
o Antipiretika atas indikasi suhu rektal > 38,5
o
C Xylomidon 2
ml dan atau kompres dingin/alkohol
o Antibiotika kalau ada indikasi
23
o Analgetika atas indikasi kesakitan/gelisah 50 75 mg petidin,
< 2 jam sebelum janin lahir.
24
Pengobatan obstetrik
Cara pengakhiran kehamilan/persalinan
Belum inpartu
o Induksi persalinan
- Amniotomi
- Drip oksitosin dengan syarat skor Bishop
o SC bila :
- Syarat drip oksitosin tidak terpenuhi
- 12 jam sejak drip oksitosin belum masuk fase aktif
- Pada primigravida cenderung SC
Inpartu
o Kala I :
- Fase laten tunggu 6 jam fase laten SC
- Fase aktif (amniotomi, drip pitosin)
o Kala II :
Tindakan dipercepat sesuai dengan syarat yang terpenuhi
Perawatan konservatif
Indikasi perawatan konservatif
= Kehamilan < 37 minggu
= Keadaan janin baik
= Tak ada impending eklampsia
Pengobatan medisinal
= Diberikan 20 g SM 40% im sebagai dosis awal, dilanjutkan 10 g
setiap 4 jam
= Bila ada perbaikan atau tetap diteruskan 24 jam
= Apabila setelah 24 jam ada tanda-tanda perbaikan maka
pengobatan diteruskan sebagai berikut :
- Diberikan tablet diazepam 3 x 5 mg p.o atau luminal 3 x 30
60 mg p.o
- Obat-obatan antihipertensi oral diberikan apabila tekanan
darah masih 160/110 mmHg atau lebih
- Obat-obatan diuretika hanya diberikan atas indikasi
25
Komplikasi
Ibu
= CVD
= Gagal jantung
= Gagal ginjal
= Solusio plasenta
Anak
= IUGR
= Gawat janin
= Janin mati
= HELLP syndrome
Tindak Lanjut
1 Perawatan di rumah sakit
1 Setelah melahirkan kontrol di Poliklinik Laktasi
Prognosis
1 Dubia
1 Tergantung indeks gestosis, makin tinggi indeks gestosis makin jelek
prognosisnya.
INDEKS GESTOSIS
0 1 2 3
Edema
sesudah
istirahat
Tidak ada Pre-tibial Umum
Proteinuria (%
Esbach)
< 0,5 0,5 2+ 2+ - 5+ > 5+
TD sistolik < 140 140-160 160-180 > 180
TD diastolik < 90 90-100 100-110 > 110
Indeks
Gestosis
26
EKLAMPSIA
Definisi
Eklampsia adalah kelainan akut pada wanita hamil, dalam persalinan atau
nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dan atau koma. Sebelumnya
wanita tadi menujukkan gejala-gejala preeklampsia (kejang-kejang
timbulnya bukan akibat kelainan neurologik).
Patofisiologi
Sama dengan preeklampsia, dengan akibat yang lebih serius pada organ-
organ hati, ginjal, otak, paru dan jantung, yakni terjadinya nekrosis dan
perdarahan pada organ-organ tersebut.
Bentuk Klinis
Diagnosis
1 Kehamilan > 20 minggu, atau saat persalinan, atau saat nifas
1 Tanda-tanda preeklampsia (hipertensi, edema dan proteinuria)
1 Kejang-kejang dan atau koma
1 Kadang-kadang disertai dengan gangguan fungsi organ-organ

Penatalaksanaan
Prinsip pengobatan :
1. Menghentikan dan mencegah kejang
2. Memperbaiki keadaan umum ibu/janin seoptimal mungkin
3. Mencegah komplikasi
4. Terminasi kehamilan/persalinan dengan trauma seminimal mungkin
pada ibu
1. Obat-obatan antikejang
MgSO
4
Dosis awal : 4 g 20% iv pelan (3 menit atau lebih), disusul
dengan 10 g 40% im terbagi pada bokong kanan dan bokong kiri.
Dosis ulangan : tiap 4 jam diberikan 4 g 40% im diteruskan
sampai 24 jam paska persalinan atau 24 jam bebas kejang
27
Apabila ada kejang lagi, diberikan 2 g MgSO
4
20% iv pelan.
Pemberian iv ulangan ini hanya sekali saja, apabila masih timbul
kejang lagi, maka diberikan penthotal 5 mg/kgbb/iv pelan
Bila ada tanda-tanda keracunan MgSO
4
, diberikan antidotum
glukonas kalikus10%, 10 ml iv pelan (selama 3 menit atau lebih)
Diazepam
Dosis awal : 20 mg iv pelan (selama 4 menit atau lebih), disusul
dengan 40 mg dalam 500 ml D5% infus dengan kecepatan 30
tetes/menit
Pengobatan diberikan sampai dengan 12 jam paska persalinan
atau 12 jam bebas kejang
Apabila ada kejang ulangan, diberikan 10 mg iv. Pemberian
ulangan ini hanya sekali saja, bila masih terjadi kejang, diberikan
penthotal 5 mg/kgbb/iv pelan.
Apabila sudah diberikan pengobatan diazepam di luar, maka :
Kalau pemberian belum lewat 3 jam (iv/im), maka dosis
diazepam yang telah diberikan diperhitungkan, dan pengobatan
dengan diazepam dosis penuh
Kalau pemberian sudah 3 jam atau lebih, maka diberikan
pengobatan dengan MgSO
4
atau diazepam dalam dosis penuh.
Bila diazepam tidak tersedia, maka pengobatan boleh diteruskan
dengan MgSO
4
10 mg im, bila timbul kejang lagi maka diberikan
MgSO
4
2 g iv.
Perawatan kalau kejang
Kamar isolasi yang cukup tenang
Pasang sudep lidah ke dalam mulut
Kepala direndahkan dan orofaring dihisap
Oksigenasi yang cukup
Fiksasi badan di tempat tidur harus cukup longgar agar tidak
terjadi fraktur.
Perawatan kalau koma
Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dan tentukanskor
tanda vital
28
Perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan penderita
Pada koma yang lama bila nutrisi parenteral tidak mungkin maka
berikan dalam bentuk per NGT
29
2. Memperbaiki keadaan umum ibu
Infus D5%
Pasang CVP untuk ;
- Pemantauan keseimbangan cairan (pertimbangan pemberian low
molekule Dextran)
- Pemberian kalori (D10%)
- Koreksi keseimbangan asam-basa (pada asidosis maka diberikan
Na Bic/Meylon 50 meq iv).
- Koreksi keseimbangan elektrolit (didasarkan atas hasil
pemeriksaan lain)
3. Mencegah komplikasi
Obat-obatan hipertensi
Diberikan pada penderita dengan TD 180/110 mmHg atau lebih
Diuretika
Hanya diberikan atas indikasi ;
- Edema
- Kelainan fungsi ginjal (apabila faktor prerenal sudah diatasi)
Kardiotonika
Diberikan atas indikasi :
- ada tanda-tanda payah jantung,
- edema paru,
- nadi 120 x/menit
- sianosis
- diberikan digitalis cepat dengan cedilanid
Antibiotika spektrum luas
Antipiretika dan atau kompres alkohol
Kortikosteroid
Pada penderita yang koma tanda-tanda CVA, maka boleh diberikan
oradexomn 40 mg iv, untuk mengatasi edema otak
4. Terminasi kehamilan/persalinan
Stabilisasi : 4 8 jam setelah salah satu atau lebih keadaan berikut ini ;
Setelah kejang terakhir
Setelah pemberian antikejang terakhir
Setelah pemberian antihipertensi terakhir
30
Penderita mulai sadar
Untuk koma, yang ditentukan skor tanda vital
- STV > 10, boleh terminasi
- STV < 9 tunda 6 jam kalau tidak ada perubahan
terminasi
Cara pengakhiran kehamilan dan persalinan seperti PEB.
1 2 3 4
Tekanan
darah
Berat
S 200
D 110-150
Sedang
S 140-200
D 90-110
Ringan
S 100-140
D 50-90
Nadi
(x/menit)
> 120 100 - 119 10 99
Suhu rektal
(
o
C)
> 40 38,5-39,9 < 38,4
Pernafasan
(x/menit)
> 40 atau
< 16
Tak
terukur
29 - 40 16 26
GCS 3 4 5 - 7 > 8
Jumlah skor
Tingkat Kesadaran berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS)
1 2 3 4 5 6
Eye opening NIL To pain To speech Spontaneus
Best verbal
respons
NIL Incomprehensible
sound
Inapropriat
e words
Confused
conversation
Confused
conversation
Best motor
respons
NIL Extension Abnormal
flexion
Withdrawal Localized Obeys
Jumlah skor
Komplikasi
Sama dengan PEB
Tindak Lanjut
1 Persiapan di rumah sakit sebelum melahirkan
1 Setelah melahirkan dilakukan konsultasi dengan Bagian Neurologi,
Bagian Mata dan Bagian IPD.
31
Prognosis
Ditentukan berdasarkan kriteria Eden :
1. koma yang lama (6 jam atau lebih)
2. Nadi > 120 x/menit
3. suhu > 130
o
F atau > 39
o
C
4. TD > 200 mmHg
5. Konvulsi > 10 kali
6. Proteinuria > 10 g
7. Tak ada edema, edema menghilang
Kalau dijumpai satu atau lebih dari gejala tersebut di atas, prognosa buruk.
Penderita boleh dipulangkan bila perawatan obstetrik baik, perlu evaluasi
keadaan jantung, ginjal dan metabolik .
32
PERDARAHAN ANTEPARTUM
Definisi
Perdarahan pervaginam pada usia kehamilan 20 minggu atau lebih
Klasifikasi
Terbagi atas :
q Plasenta previa
q Solusio plasenta
q Vasa previa
PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen
bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri
internum.
Etiologi/Faktor Predisposisi
Sebab-sebab terjadinya plasenta previa tidak diketahui, tetapi faktor-faktor
predisposisinya, antara lain :
1. Umur dan paritas merupakan faktor predisposisi yang sangat penting
karena :
- vaskularisasi desidua yang berkurang, mungkin karena infeksi
- bekas-bekas luka endometrium bertambah dengan bertambahnya
umur
2. Besarnya plasenta
Jika plasenta demikian besarnya, maka implantasinya akan meluas
sampai segmen bawah rahim, misalnya eritroblastosis atau hamil
kembar.
3. Plasenta tumbuh pada chorion leave, zigot mengadakan implantasi di
bawah dekat ostium uteri internum.
33
Gejala Klinis
o Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa
nyeri dan biasanya berulang (paintees, recurrent bleeding), darahnya
berwarna merah segar.
o Bagian bawah janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak
janin.
o Perdarahan pertama (first bleeding), biasanya tidak banyak dan tidak
fatal, kecuali bila dilakukan pemeriksaan dalam sebelumnya, tetapi
perdarahan berikutnya biasanya lebih banyak.
o Janin biasanya masih baik.

Diagnosis
= Gejala klinis
= Inspekulo di kamar bersalin, darah keluar dari OUE
= Ultrasonografi
= Periksa dalam di atas meja operasi (PDMO), infus atau transfusi darah
telah dipasang :
- Meraba forniks, apakah ada bantalan (pada presentasi kepala)
- Meraba plasenta pada ostium uteri internum
Penatalaksanaan
Ekspektatif
Kriteria :
1 Perdarahan sedikit, kadar Hb > 8 g%, keadaan umum baik
1 Usia kehamilan > 37 minggu
1 Janin hidup
1 Belum inpartu
Tindakan :
1 Tirah baring, mobilisasi bertahap
1 Steroid pada kehamilan < 32 minggu :
12 mg/24 jam iv/im 2X, atau 6 mg/12 jam iv/im 4X
1 USG sekuensial
1 Profil biofisik
1 Amniosentesis
34
Aktif
Kriteria :
1 Perdarahan banyak, KU jelek dan syok (Hb < 8 g%)
1 Inpartu
1 Usia kehamilan > 37 minggu atau taksiran berat janin > 2500 g
1 Gawat janin
Tindakan :
1 Perbaikan KU ; infus, atasi syok, dan tranfusi darah
1 Bilak KU jelek setelah syok teratasi segera lakukan seksio sesarea,
sedangkan bila KU baik lakukan dulu PDMO
1 Pada pemeriksaan PDMO, bila ditemukan plasenta previa total/lateral,
dilakukan seksio sesarea
Bila ditemukan plasenta marginal/letak rendah, dilakukan amniotomi
dan induksi.
Bila dalam proses induksi ini terjadi perdarahan banyak, dilakukan
seksio sesarea, bila tidak maka bayi dapat dilahirkan pervaginam.
SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal lepas sebelum janin
lahir pada kehamilan trisemester 3 (> 28 minggu).
Etiologi/Faktor Predisposisi
1. Hipertensi dalam kehamilan
2. Multiparitas, usia ibu tua
3. Tali pusat pendek
4. Uterus tiba-tiba mengecil (hidramnion, gemeli anak kedua)
5. Tekanan pada vena kava inferior
6. Defisiensi gizi, defisiensi asam folat
7. Trauma
Diagnosis
Pemeriksaan
o Tanda vital dengan kardiotokografi dan USG
35
o Darah lengkap : Hb, Ht, Trombosit, Clotting time, Bleeding time
o Urine lengkap
o Kelainan pembekuan darah : COT (clot observation test),. jumlah
trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan, kadar fibrinogen
o Fungsi ginjal : jumlah urine, ureum dan kreatinin
Gambaran Klinis
Perdarahan pervaginam antepartum disertai dengan rasa nyeri yang
terus-menerus, warna darah merah kehitaman
Uterus tegang seperti papan (uterus en bois, wooden womb)
Anemia/syok yang tidak sesuai dengan darah yang keluar
Bagian janin sukar diraba
Denyut jantung janin (-)
Setelah plasenta lahir terdapat cekungan
Penatalaksanaan
Ekspektatif
Kriteria :
1 Keadaan umum baik
1 Solusio plasenta ringan
1 Usia gestasi > 37 minggu / TBJ < 2500 g
Aktif (pembedahan)
Kriteria :
1 Keadaan umum jelek
1 Usia gestasi > 37 minggu / TBJ > 2500 g
1 Solusio plasenta ringan/sedang/berat
Tindakan :
Perbaikan keadaan umum (sebaiknya kalau berat dipasang CVP)
1 Resusitasi cairan/perbaiki
hipovolemik/atasi syok dan anemia :
Darah (kalau ada darah segar)
Lihat reaksi transfusi pada 50 ml pertama pada setiap kantong
darah, pada kantong ke-3, 6, dan seterusnya diberikan glukonas
kalikus 10 ml 10 % iv.
36
Cairan
Jangan berikan plasma ekspander, karena akan terjadi reaksi :
Fibrinogen + Plasma ekspander fibrinogen-plasma ekspander
kompleks kadar fibrinogen akan menurun. Berikan cairan
NaCl fisiologis, Ringer, Ringer laktat, Dekstrosa, Aminofusin.
Kortikosteroid
- Cortisone acetate : vial 100 mg/6 jam im
- Dexametason/Oradexon 20 mg/ampul :
3 5 mg/kgbb iv, perlahan 3 5 menit ulangi tiap 2-6 jam
1 Mengatasi kelainan pembekuan darah
Periksa COT tiap jam sampai 4 jam paska persalinan
Berikan :
- Darah segar seperti sebelumnya
- Fibrinogen 4 g (6-10 g) dilarutkan dalam D5%
- Trasylot 500.000 U selanjutnya 200.000 U
- Transamin 10 50 ml (1 ml = 25 mg) iv/infus
Bila ada kelainan ginjal :
= Darah segar/RL untuk mempertahankan :
- Hematokrit > 30%
- Diuresis > 1 ml/menit
= Manitol maksimal 200 g/menit (1 botol = 500 ml 20% = 200
gram) ;
12,5 g Manitol (57 ml) infus 5 menit, kalau diuresis > 60
ml/jam diteruskan sampai diuresis > 100 ml/jam, 20 g Manitol
(100 ml) infus 5 10 menit, kalau diuresis < 60 ml/jam
pemberian dapat diulangi.
Amniotomi + drip pitosin (RL + 5 U pitosin) 18 30 tts/m bila
gagal seksio sesarea
Kala II dipercepat
Per abdominam, dengan syarat :
o Darah cukup dan transfusi sudah jalan (sebaiknya 1500 cc)
o Kalau pervaginam diperkirakan gagal
o Kalau diperkirakan persalinan akan berlangsung 6 jam
o Gawat janin janin viable
o Perdarahan banyak
37
o KU tetap jelek walau dengan transfusi sudah cukup
VASA PREVIA
Definisi
Tali pusat berinsersio pada selaput ketuban dimana pembuluh darah berjalan
di antara lapisan amnion dan korion melalui pembukaan serviks.
Diagnosis
1 Tes APT positif (terdapat desak janin)
1 Dapat diraba pembuluh darah janin melalui pembukaan
1 Dapat terlihat vasa previa melalui spekulum/amnioskopi
Tindakan
1 Janin mati partus pervaginam
1 Janin hidup pertimbangkan partus perabdominam
38
PERDARAHAN POSTPARTUM
Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan > 500 ml dalam 24 jam setelah
anak lahir.
Bentuk Klinis/Klasifikasi klinik
q Perdarahan postpartum dini (early postpartum hemorrhage), yaitu
perdarahan yang terjadi dalam 24 jam pertama sesudah bayi lahir.
q Perdarahan masa nifas (late postpartum hemorrhage), yaitu
perdarahan yang terjadi pada masa nifas (pueperium) tidak termasuk
24 jam pertama sesudah bayi lahir.
Etiologi
1. Atonia uteri 50 60%
2. Sisa plasenta 23 24%
3. Retensio plasenta 16 17%
4. Laserasi jalan lahir 4 5%
5. Kelainan darah 0,5 0,8%
Diagnosis
o Tanda-tanda syok dengan perdarahan pervaginam masih terus
berlangsung
o Pemeriksaan obstetrik :
- Uterus lembek/membesar ; atonia uteri
- Uterus kontraksi baik, perdarahan berasal dari luka jalan lahir atau
sisa plasenta
o Adanya riwayat :
- Anestesi umum
- Partus presipitatus
- Solusio plasenta
- Anemia
- Persalinan traumatik
- Uterus terlalu meregang (gemeli, hidramnion)
- Cacat/parut uterus, tumor, anomali uterus
39
- Partus lama
- Grande multipara
- Plasenta previa
- Infus pitosin
- Riwayat HPP
Laboratorium
Pemeriksaan Hb, Ht, dan fibrinogen (cloating time)
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan :
Hentikan perdarahan
Cegah/atasi syok
Ganti darah yang hilang/transfusi atau diberikan cairan NaCl/RL,
plasma ekspander, Dekstran-L
Atonia Uteri
1 Masase uterus + pemberian uterotonika (infus oksitosin 10 U sampai
100 U iv dalam 500 ml D5%, 1 ampul ergometrin iv), yang dapat
diulangi 4 jam kemudian, suntikan prostaglandin
1 Kompresi bimanual
1 Tampon uterovaginal secara lege artis, tampon diangkat 24 jam
kemudian
1 Tindakan operatif :
1. Ligasi arteri uterina
2. Ligasi arteri hipogastrika
3. Histerektomi
Catatan : 1 dan 2 dilakukan untuk yang masih ingin punya anak.
Tindakan yang bersifat sementara untuk mengurangi perdarahan menunggu
tindakan operatif dapat dilakukan metode Henkel (menjepit cabang arteri
uterina melalui vagina, kanan dan kiri) atau kompresi aorta abdominalis.
40
Retensio plasenta
1 Retensio plasenta tanpa perdarahan masih dapat menunggu. Sementara
itu kandung kemih dikosongkan, masase uterus dan suntikan oksitosin
(iv, im atau infus), dan boleh dicoba perasat Crede secara lege artis. Jika
tidak berhasil dilakukan manual plasenta.
1 Setelah plasenta manual, diberikan suntikan ergometrin, jika ada
keraguan masih ada jaringan plasenta yang tertinggal, dilakukan
kuretase dengan kuret tumpul ukuran besar bersamaan dengan suntikan
oksitosin.
1 Manual plasenta segera dilakukan bila :
- perdarahan kala III > 200 cc
- penderita dalam narkose
- riwayat perdarahan postpartum habitualis
- tali pusat putus
Sisa plasenta
Tertinggalnya satu atau lebih lobus plasenta, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif.
1 Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta dengan eksplorasi
manual.
1 Keluarkan sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum atau kuret besar.
1 Adanya jaringan yang melekat kuat, mungkin merupakan plasenta
akreta, tindakan untuk melepaskan plasenta yang melekat kuat tersebut
dapat mengakibatkan perdarahan hebat atau perforasi uterus, dan
memerlukan tindakan histerektomi.
Robekan/laserasi jalan lahir
1 Segera lakukan reparasi, robekan dilihat secara aveu dengan spekulum,
dan dijahit dengan cermat
Gangguan pembekuan darah
Pada gangguan pembekuan darah diberi pengobatan yang sesuai seperti
vitamin K, kalsium, tranexamic acid, dan sebagainya. Pada
41
hipofibrinogenemia, terapi fibrinogen atau transfusi darah segar atau fresh
frozen plasma, kontrol DIC dengan heparin.
42
LETAK SUNGSANG
Definisi
Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim dengan
bagian terbawah adalah bokong, kaki atau bokong kaki.
Etiologi
Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat faktor-faktor yang dapat
mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal terhadap kavum uteri,
misalnya;
1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anemsefalus, kaki
menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion
2. Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau
plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya
uterus arkuatus dan uterus septus.
Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh :
a. Faktor keturunan
b. Kecenderungan individual
Klasifikasi
1. Letak bokong (hanya bokong yang teraba/frank breech presentation)
2. Letak bokong kaki
- sempurna (bokong dan kedua kaki teraba)
- tidak sempurna (bokong dan satu kaki teraba)
3. Letak kaki
- sempurna
- tidak sempurna
4. Letak lutut
- sempurna
- tidak sempurna
Gejala dan Tanda
Diagnosa bisa ditegakkan dengan pemeriksaan fisik atau dengan
pemeriksaan dalam.
43
Pemeriksaan fisik
o Anamnesis
Gerakan anak lebih banyak terasa dan teraba pada daerah
suprasimfisis
o Palpasi
Leopold I :
Kepala (ballotemen) teraba di fundus
Leopold II :
Teraba punggung pada satu sisi
Leopold III dan IV
Pintu atas panggul teraba bagian anak yang lebih lembek dan
lentingan yang kurang dibandingkan kepala
Perasat Knebel
Perasat untuk memastikan
o Auskultasi
Teraba denyut jantung paling jelas pada kuadran atas atau sekitar
pusat
o Periksa Dalam
Jika pembukaan sudah > 5 cm, teraba salah satu atau lebih yang
tersebut di berikut ini ; bokong, sakrum, anus, genitalia, tungkai dan
kaki janin
Pemeriksaan USG, sekaligus mencari adanya kelainan kongenital,
mencari adanya tumor dan letak plasenta. Namun pemeriksaan USG
tidak bisa memberi keterangan antara hubungan bagian terendah dengan
pelvis (tipe dari letak sungsang), ada dan tidak adanya fleksi kepala
janin. Hal ini bisa dilakukan dengan pemeriksaan radiologi lain
(pelvimetri), sekaligus dapat memberikan ukuran pelvis secara lebih
akurat.
Radiologi, bisa memberikan keterangan tentang pelvimetri dan fleksi
kepala janin, tetapi harus diingat pengaruh radiasi terhadap janin.
Penilaian Klinik
1 Penilaian janin ; dilakukan pemeriksaan USG adalah untuk konfirmasi,
umur kehamilan, kelainan kongenital
44
1 Penilaian kemungkinan keberhasilan lahir pervaginam ; dilakukan
penilaian skor Zatuchni Andros
SKOR ZATUCHNI ANDROS
Skor 0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Usia
kehamilan
39 minggu 38 minggu 37 minggu
Taksiran
berat janin
8 pounds
(3630 g)
7 8 pounds
(3176-3629 g)
< 7 pounds
(< 3176 g)
Riwayat letak
sungsang
Tidak pernah Satu kali Dua kali
lebih
Dilatasi
serviks
2 cm 3 cm 4 cm
Station
(turunnya)
- 3 cm - 2 cm - 1 cm atau
lebih rendah
Catatan : jika skor Zatuchni Andros 4, sebaiknya dilakukan seksio
sesarea
Penatalaksanaan
Masa antenatal
1 Jika kehamilan 30 32 minggu dianjurkan KCP (knee chest position)
1 Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan di atas 32 minggu
(32 34 minggu pada primigravida dan 34 36 minggu pada
multigravida
Kontraindikasi pada versi luar adalah denyut jantung janin yang jelek,
perdarahan antepartum, cacat rahim, hamil kembar, CPD, hipertensi,
bayi monster. Kontrol 1 minggu, jika terjadi reversion (versi luar gagal),
maka dilakukan foto rontgen abdomen untuk mencari adanya kelainan
panggul ibu dan habitus janin
Bila foto rontgen tidak ditemukan kelainan, dapat dilakukan versi luar
sekali lagi.
Masa persalinan
45
1 Pada kasus versi luar berhasil, maka penatalaksanaan seperti pada letak
kepala
1 Pervaginam bila tidak ada kontraindikasi untuk kelahiran pervaginam
= Persalinan spontan (Bracht)
= Manual aid
Persalinan pervaginam, terutama pada primigravida harus di rumah sakit
dan harus dievaluasi dengan hati-hati karena pada kelahiran bokong belum
tentu kepala dapat lahir (after coming head) yang dapat membawa kematian
janin. Anak harus dapat lahir dalam waktu 8 menit sejak lahir sebatas pusat
dan dipakai Skor Zatuhni Andros. Dalam keadaan tertentu dapat
dilakukan ekstraksi bokong (bokong di Hodge IV), ektraksi kaki.
Seksio sesarea primer pada kasus letak sungsang :
o Panggul sempit dan kelainan letak panggul
o Taksiran berat anak di atas 3500 gram pada primi dan di atas 4000 gram
pada multigravida
o Bekas SC / miomektomi
o Indikasi ibu dan anak, hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini
(KPD)
o Hiperekstensi kepala
o Kontaksi uterus yang disfungsi (uterine dysfunction)
o Primigravida dengan letak kaki
o Primigravida tua
o Terjadi kematian perinatal pada anak sebelumnya
Prognosis
Resiko persalinan pervaginam letak sungsang lebih tinggi dibandingkan
persalinan letak belakang kepala, yaitu :
- Perdarahan intrakranial, robeknya selaput otak
- Asfiksia janin karena terjepitnya tali pusat
- Patah tulang pada bayi; tulang paha, lengan, klavikula
- Robekan pada pleksus brakhialis sehingga menyebabkan parise lengan
46
PERSALINAN PRETERM
Definisi
Persalinan preterm adalah persalinan pada usia kehamilan antara 20
dan 37 minggu lengkap, antara 140 dan 259 hari, terhitung dari hari pertama
haid terakhir dengan berat badan janin kurang dari 250 gram.
Etiologi
Hanya 40% yang etiologinya diketahui, diantaranya adalah
1. Keadaan sosial-ekonomi
Frekuensi prematuritas lebih tinggi pada golongan sosial-ekonomi
rendah
2. Induksi persalinan karena patologi ibu, seperti pada ;
o Preeklampsi dan eklampsi
o Plasenta previa dan solusio plasenta
o Diabetes mellitus
o Inkompatibilitas darah
o Penyakit ginjal
3. Keadaan patologi pada kehamilan dan lain-lain ;
o Hidramnion dan kehamilan ganda (menyebabkan distensi uterus
berlebihan)
o Sifilis
o Mononukleosis infeksiosa
o Peritonitis
o Hiperpireksia pada penyakit akut
o Penyakit jantung
o Mioma uteri
o Bakteriuria asimptomatik
o Ketuban pecah dini
Kriteria Diagnosis
1 Usia gestasi 20 37 minggu
1 Kontraksi uterus sedikitnya 1 kali dalam 7 8 menit
1 Perdarahan serviks 50 80% atau pembukaan sedikitnya 2 cm
47
1 Selaput ketuban seringkali telah pecah
1 Perut terasa kaku, seperti menstruasi
1 Mengeluarkan lendir darah
1 Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
- Darah tepi, kimia darah, ABO inkompatibilitas, rhesus factor
Radiologi
- USG ; usia gestasi, besar janin, jumlah janin, aktivitas biofisik,
cacat bawaan, letak dan maturitas plasenta, volume cairan
amnion, kelainan uterus
- Kardiotokografi ; kesejahteraan janin, frekuensi dan kekuatan
kontraksi
- Pemeriksaan berkala dilatasi serviks
Penatalaksanaan
Kehamilan
Persalinan sedapat mungkin dicegah ;
Istirahat baring
Deteksi dan penanganan terhadap faktor resiko persalinan preterm
Pemberian obat tokolitik
a. Golongan beta mimetika
o Salbutamol per infus : 20 50 g/menit, peroral : 4 mg, 2 4
kali/hari (maintenance)
o Terbutalin per infus : 10 25 g/menit (maksimal 80
g/menit), subkutan 250 g/6 jam
b. Magnesium sulfat
Parenteral ; 4 6 g/iv pemberian bolus selama 20 30 menit, infus
2 4 g/jam (maintenance) dalam Dextrose 5%, sampai kontraksi
berhenti sampai 24 jam, dilanjutkan dengan isoksuprin 10 30 mg
setiap 4 6 jam
Efek samping ; edem paru, letargi, nyeri dada, depresi pernafasan
(pada ibu dan bayi)
Pemeriksaan kesejahteraan janin (USG, KTG)
Kontraindikasi penundaan persalinan :
48
Mutlak ; gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang
banyak
Relatif ; gestosis, diabetes mellitus, pertumbuhan janin terhambat,
pembukaan serviks lebih dari 4 cm atau pelvik skor > 8
Persalinan
Janin dengan presentasi kepala ; pervaginam dengan episiotomi lebar
dan perlindungan forceps terutama pada bayi < 35 minggu
Indikasi seksio sesarea ;
- Janin dengan presentasi bokong
- Taksiran janin < 1500 gram (masih kontroversial)
- Gawat janin, bila syarat pervaginam tak terpenuhi
- Infeksi intrapartum, bila syarat pervaginam tak terpenuhi
- Kontraindikasi persalinan pervaginam lainnya (letak lintang,
plasenta previa, dan lain-lain)
Manipulasi bayi seminimal mungkin
49
KEHAMILAN LEWAT WAKTU
Definisi
Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang berumur lebih dari 42
minggu (294 hari) atau lebih 2 minggu dari taksiran tanggal persalinan
menurut Naegele, dengan siklus haid rata-rata 28 hari.
Etiologi
Penyebabnya belum diketahui. Dikemukakan faktor hormonal, yaitu kadar
progesteron yang berlebihan/kadar progesteron tidak cepat turun walaupun
kehamilan telah cukup bulan menyebabkan uterus menjadi kurang peka
terhadap oksitosin. Faktor lainnya adalah herediter.
Gejala dan Tanda
Umur kehamilan lebih dari 42 minggu, dihitung dari hari pertama haid
terakhir
Adanya discrepancy besarnya uterus dengan umur kehamilan
Oligohidramnion yang dapat menyebabkan cord compression fetal
distress (termasuk keluarnya mekoneum dan dapat teraspirasi)
Penilaian Klinik
Sebelum melakukan intervensi, kita harus menilai tentang kehamilannya
untuk memperoleh umur kehamilan yang benar. Pemeriksaan USG janin
sangat bermanfaat untuk memeriksa adanya kelainan kongenital, presentasi
janin, taksiran berat janin, kondisi plasenta, volume cairan amnion.
Pemeriksaan USG tidak bisa menentukan umur kehamilan secara tepat,
apabila kehamilan sudah lanjut.
Diagnosis
Menilai pasien
1 Menentukan taksiran persalinan
Menentukan taksiran persalinan merupakan bagian terpenting dari
perawatan antenatal, karena akan berpengaruh pada tindakan
selanjutnya. Menetukan saat persalinan lebih tepat dan dapat dipercaya
bila dilakukan pada kehamilan dini
50
1 Penilaian janin
Bila kehamilan lewat waktu direncanakan untuk tidak segera dilahirkan,
kita harus mempunyai keyakinan bahwa janin dapat hidup terus di dalam
lingkungan intrauterin
o Pemeriksaan USG
- Pemeriksaan biometri untuk menaksir berat janin
- Pemeriksaan derajat kematangan plasenta dan keadaan cairan
amnion
Kantung amnion kurang dari 2 cm atau indeks cairan amnion
kurang dari 5 cm, merupakan indikasi untuk mengakhiri
kehamilan. Perlu dilakukan penilaian adanya gangguan
pertumbuhan janin intrauterin
o Pemeriksaan penampilan jantung janin harus dilakukan secara teratur
- Tes tanpa kontraksi (NST)
Hasil NST tidak relatif memerlukan pemeriksaan lebih lanjut,
seperti tes dengan kontraksi atau profil biofisik. NST hendaknya
dilakukan seminggu 2 kali.
- Tes dengan kontraksi (CST)
Hasil tes positif merupakan indikasi untuk melahirkan janin,
dilakukan seminggu 1 kali. Apabila hasilnya tidak memuaskan
atau mencurigakan, tes diulang 24 jam kemudian.
- Menilai kematangan serviks
Menilai derajat kematangan serviks biasanya mempergunakan
skor Bishop yang telah dimodifikasi. Serviks belum matang, bila
skor Bishop kurang dari 6.
Penatalaksanaan
Pengelolaan kehamilan lewat waktu kita awali dari umur kehamilan 41
minggu. Hal ini disebabkan meningkatnya pengaruh buruk pada perinatal
setelah umur kehamilan 40 minggu dan meningkatnya insidensi janin besar.
Pengelolaan persalinan
1. Bila sudah diperiksa umur kehamilan 41 minggu, pengelolaan
tergantung dari derajat kematangan serviks.
51
a. Bila serviks matang (skor Bishop > 6)
1 Dilakukan induksi persalinan, asalkan tidak ada janin besar
1 Seksio sesarea hendaknya diputuskan bila berat janin ditaksir >
4500 gram pada pasien nondiabetes, dan > 4000 4200 gram
pada pasien diabetes.
1 Pemantauan intrapartum dengan menggunakan KTG dan
kehadiran dokter spesialis anak, apabila ditemukan mekoneum
mutlak diperlukan.
b. Pada serviks yang belum matang (skor Bishop < 6), perlu menilai
keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri
1 NST dan penilaian volume kantong amnion, bila keduanya
normal kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin
dilanjutkan seminggu 2 kali.
1 Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang
vertikal atau indeks cairan amnion < 5) atau dijumpai deselerasi
variabel pada NST, maka dilakukan induksi persalinan
1 Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes
dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. CST positif, janin perlu
dilahirkan, sedangkan bila CST negatif, kehamilan dibiarkan
berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian.
1 Keadaan serviks (skor Bishop) harus dinilai ulang setiap
kunjungan pasien, dan kehamilan harus diakhiri bila serviks
matang
1 Semua pasien harus diakhiri kehamilannya bila lebih dari 44
minggu.
2. Pasien dengan kehamilan lewat waktu dengan komplikasi seperti
diabetes melitus, preeklampsi, PJT, kehamilannya harus diakhiri tanpa
memandang keadaan serviks.
Pengelolaan intrapartum
Pasien tidur miring sebelah kiri
Pergunakan pemantau elektronik jantung janin
Beri oksigen bila ditemukan keadaan jantung yang abnormal
Perhatikan jalannya persalinan
52
Segera setelah lahir, anak harus diperiksa terhadap kemungkinan
hipoglikemi, hipovolemi, hipotermi, dan polisitemi.
53
KETUBAN PECAH DINI
Definisi
Ketuban pecah dini adalah robeknya selaput khorioamnion dalam kehamilan
tanpa diikuti tanda-tanda persalinan
Etiologi/Faktor Predisposisi
Sampai saat ini penyebab KPD belum diketahu secara pasti, tetapi berbagai
penulis menyebutkan beberapa faktor predisposisi, antara lain ;
1. Faktor selaput ketuban
2. Faktor infeksi
3. Faktor perubahan tekanan intrauterin yang mendadak
4. Faktor yang berhubungan dengan kebidanan dan kandungan, seperti
multigravida, pernah mengalami, KPD pada persalinan yang lalu, hamil
ganda, hidramnion, perdarahan antepartum, malposisi janin, disproporsi
sefalo-pelvik, umur lebih dari 35 tahun, trauma vagina, dan lain-lain.
5. Faktor sosioekonomi yang rendah, seperti defisiensi gizi, defisiensi
vitamin C
6. Faktor antagonismus golongan darah A B O
7. Faktor merokok
8. Faktor keturunan
Penilaian Klinik
1 Tentukan pecahan selaput ketuban. Ditentukan dengan adanya cairan
ketuban di vagina, jika tidak ada dapat dicoba dengan menggerakkan
sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengejan.
Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin
test) merah menjadi biru, membantu dalam menentukan jumlah cairan
ketuban dan usia kehamilan, kelainan janin
1 USG. Membantu dalam menentukan usia kehamilan, letak janin, berat
janin, letak plasenta, gradasi plasenta serta jumlah cairan ketuban.
1 Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi ; bila suhu ibu
38
o
C, air ketuban yang keruh dan berbau. Pemeriksaan air ketuban
dengan tes LEA (leukosit Esterase), leukosit darah > 15.000/mm
3
. janin
yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin
54
1 Tentukan tanda-tanda inpartu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur,
periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif
(terminasi kehamilan) antara lain untuk menilai skor pelvik
Diagnosa
Dapat dibuktikan terdapatnya air ketuban di dalam vagina :
1. Inspekulo
Melihat air ketuban keluar dari OUE
2. Ambil cairan dari forniks posterior
o Dengan kapas lidi atau pipet, cairan ditempelkan kertas lakmus,
akan terjadi perubahan warna dari warna kuning menjadi biru.
o Dengan pipet diambil cairan, dibuat preparat apus dan
dikeringkan di udara, dilihat dengan mikroskop akan tampak
gambaran daun pakis (tes Arborisasi, Kristalisasi)
o Pemeriksaan dengan USG, untuk menilai banyaknya air ketuban

Penatalaksanaan
Konservatif
= Bila tidak didapatkan komplikasi, seperti ;
- Suhu > 38
o
C
- Leukosit > 15.000/mm
3
- Air ketuban berbau, kental, dan berwarna hijau-kuning
= Usia gestasi > 28 minggu atau < 37 minggu
Diberikan obat-obatan :
o Tokolitik
o Kortikosteroid (pematangan paru)
o Vitamin C dosis tinggi
o Antibiotika (kontroversi)
Bila air ketuban tidak keluar, pasien pulang dengan nasehat ;
o Tidak bersetubuh
o Tidak melakukan irigasi vagina
Aktif
= Indikasi penatalaksanaan aktif, bila ;
o Didapatkan komplikasi
55
o Usia gestasi > 37 minggu atau < 28 minggu
o Janin mati
o Pelvik skor > 8
= Berikan antibiotika
= Terminasi kehamilan
Perabdominal, bila ;
- Ada kontraindikasi drip pitosin
- Letak lintang
- Presentasi lain yang tidak memungkinkan pervaginam
Pervaginam, bila ;
- Usia gestasi < 28 minggu
- Janin mati
Tabel Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini
KETUBAN PECAH
< 36 MINGGU
36 MINGGU
Infeksi Tidak ada
infeksi
Infeksi Tidak ada
infeksi
Berikan
penisilin,
gentamisin
dan
metronidazol
Lahirkan bayi
Amoksisilin +
eritromisin
untuk 7 hari
Steroid untuk
pematangan
paru
Berikan
penisilin,
gentamisin
dan
metronidazol
Lahirkan bayi
Lahirkan bayi
Berikan
penisilin atau
ampisilin pada
ibu pada
ketuban pecah
12 jam
ANTIBIOTIKA SETELAH PERSALINAN
Profilaksis Infeksi Tidak ada
infeksi
Stop
antibiotika
Lepaskan untuk 24-48 jam
setelah bebas panas
Tidak perlu
antibiotika
56
PARTUS KASEP
Definisi
Partus kasep adalah suatu keadaan fase lahir dari suatu persalinan yang tidak
mengalami kemajuan (kemacetan) dan berlangsung lama sehingga
menimbulkan komplikasi terhadap ibu dan janin.
Etiologi
Penyebab partus kasep multi kompleks, yang berhubungan dengan
pengawasan pada waktu hamil dan penatalaksanaan pertolongan persalinan.
Penyebab kemacetan dapat karena ;
Faktor panggul (kesempitan panggul)
Faktor janin (kelainan letak)
Faktor tenaga (his dan tenaga mengejan/hipotoni)
Faktor penolong (salah pimpin, manipulasi Kristeller, pemberian
uterotonika yang kurang pada tempatnya)
Patofisiologi
Persalinan normal rata-rata berlangsung tidak lebih dari 24 jam dihitung dari
awal pembukaan sampai lahirnya anak. Apabila terjadi perpanjangan dari
fase laten (primi 20 jam, multi 14 jam), dan fase aktif (primi 1,2 cm per jam,
multi 1,5 cm per jam), atau kala pengeluaran (primi 2 jam dan multi 1
jam), maka kemungkinan akan timbul partus kasep.
Diagnosis
Partus yang lama apabila tidak segera ditangani akan menimbulkan ;
o Kelelahan ibu
Karena mengejan terus, sedangkan intake kalori biasanya berkurang
o Dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam-basa/elektrolit karena
intake cairan kurang
o Infeksi rahim
Terjadi bila ketuban pecah lama, sehingga terjadi infeksi rahim yang
dipermudah karena adanya manipulasi penolong yang kurang steril
57
o Perlukaan jalan lahir
Apabila selain adanya disproporsi kepala-panggul dan juga manipulasi
dan dorongan dari penolong
o Gawat janin sampai kematian janin karena asfiksia dalam rahim
Diagnosis
Gejala klinis
1. Tanda-tanda kelelahan dan intake yang kurang
Dehidrasi ; nadi cepat dan lemah
Meteorismus
Febris
His yang hilang atau lemah
2. Tanda-tanda infeksi intrauterin
Keluar air ketuban berwarna keruh kehijauan dan berbau,
kadang-kadang bercampur mekoneum
Suhu rektal 38
o
C
3. Tanda-tanda ruptur uteri
Perdarahan melalui osteum uteri eksternum
His yang hilang
Bagian anak mudah diraba
Robekan dapat meluas sampai serviks dan vagina
4. Tanda-tandan gawat janin
Air ketuban bercampur mekoneum
Denyut jantung janin melemah sampai hilang
Tidak teraba gerakan janin
Penatalaksanaan
1. Memperbaiki keadaan umum
1 Puasa karena mungkin akan dilakukan tindakan narkose
1 Pasang kateter menetap
1 Berikan oksigen
1 Pemberian cairan, kalori dan elektrolit, pasang transfusi set dengan
cairan NS 500 ml dan Dektrosa 5% dalam 1 2 jam pertama,
58
selanjutnya tergantung pada produksi urine dan BD plasma (bila
memungkinkan)
1 Koreksi keseimbangan asam-basa (bila dapat tanda asidosis).
Berikan bikarbonas natrikus 7% 50 ml. Sebaiknya diukur kadar CO
2
dan pH darah
1 Pemberantasan infeksi
Antibiotika spektrum luas anaerob yang adekuat, tetanus toksoid
1500 UI dan kortikosteroid 1 3 mg/kgbb, bila terjadi syok septik
dan sebagai anti-stress pada pasien
1 Penurunan panas
Kompres basah/alkohol, bila perlu pakai antiseptik
1 Koreksi kelainan psikis
Sedatif ; diberikan petidin 50 mg im, untuk mengurangi rasa nyeri,
memberikan istirahat dan menenangkan pasien
Kortikosteroid ; untuk mengurangi kelelahan psikis/stress, berupa
deksametason 4 mg 1 x saja
2. Pengakhiran persalinan
Cara peralinan tergantung dari sebab kemacetan dan janin hidup atau
mati.
Sedapat mungkin pervaginam oleh karena kalau perabdominam dapat
menyebabkan infeksi ke rongga abdomen.
Kalau perabdominam sebaiknya ;
- seksio sesarea ekstraperitoneal
- seksio sesarea dengan histerektomi
Pasang drain dari kavum Douglas/drain samping abdomen kalau perlu.
3. Perawatan paska persalinan
Mencegah infeksi
- Pemberian antibiotika
- Perhatikan involusi uterus dan lokhia
Mencegah fistula
Pasang kateter nomor 16/18 selama 7 14 hari, kateter diganti 5
hari sekali. Setelah kateter lepas perhatikan buang air kecilnya.
Komplikasi
59
Ibu
Infeksi sampai sepsis
Asidosis dan gangguan elektrolit
Dehidrasi, syok, kegagalan fungsi organ
Robekan jalan lahir
Fistula buli-buli, vagina, rahim, dan rektum
Anak
Gawat janin sampai meninggal
Lahir dengan asfiksia berat sehingga dapat menimbulkan cacat otak
menetap
Trauma persalinan ; patah tulang dada, lengan kaki, kepala karena
pertolongan
Prognosis
Dubia
60
PERDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL (PUD)
Definisi
Perdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan abnormal dari uterus
(jumlah, frekuensi, lamanya) yang terjadi di dalam maupun di luar siklus
haid, tanpa adanya kelainan organik dan merupakan gejala klinis yang
semata-mata karena suatu gangguan fungsional mekanisme kerja poros
hipotalamus-hipofisis-ovarium.
Etiologi
Gangguan fungsional mekanisme kerja poros hipotalamus-hipofisis-
ovarium. Keadaan ini sering didapatkan pada :
> Immaturitas dari poros hipotalamus-hipofisis-ovarium, seperti pada
masa akil-balik
> Anovulasi yang terlambat (pada masa peri manopause)
> Obesitas
> Sindroma polikistik ovarii
Patofisiologi
1. PUD pada siklus ovulatorik
Perdarahan pada pertengahan siklus, oleh karena rendahnya kadar
estrogen
Perdarahan akibat gangguan pelepasan endometrium, oleh karena
adanya korpus luteum persisten
Perdarahan bercak pra haid dan paska haid, oleh karena insufisiensi
korpus luteum dan rendahnya kadar estrogen
2. PUD pada siklus anovulatorik (terbanyak)
Tiadanya ovulasi oleh karena tidak terbentuknya korpus luteum, jadi
terdapat defisiensi progesteron dan kelebihan estrogen. Diduga adanya
gangguan regulasi sentral akibat adanya faktor psikis (sering dijumpai
pada masa reproduksi and perimenopause)
3. PUD pada keadaan folikel persisten
Endometrium secara menetap dipengaruhi estrogen sehingga terjadi
hiperplasia baik adenomatosa maupun atipik. Jenis ini sering terjadi
cikal bakal keganasan endometrium
61
Gambaran Klinik
Kriteria diagnostik
= Terjadinya perdarahan yang tidak normal, yang terjadi baik di dalam
maupun di luar siklus haid
= Tidak ditemukannya kelainan organik maupun hematologik
= Hanya ditemukan kelainan fungsi poros hipotalamus-hipofisis-
ovarium dan organ (endometrium)
= Usia terjadinya :
Perimenars (8 16 tahun)
Masa reproduksi (16 35 tahun)
Masa perimenopause (45 65 tahun)
Diagnosis diferensial
= Kelainan organik (uterus, tuba, ovarium)
= Kelainan hematologik
Gambaran Laboratorium
O Pemeriksaan hematologi
O Pemeriksaan hormon reproduksi
FSH, LH, Prolaktin, E2, Progesteron dan Prostaglandin F2 (bila ada
fasilitas)
O Biopsi / D & K, bila tidak ada kontraindikasi
Gambaran Radiologis
= Pemeriksaan USG untuk menyingkirkan kelainan organik
= Pemeriksaan foto rontgen tidak diperlukan
Pembagian Secara Klinis
1. PUD pada siklus ovulatorik
2. PUD pada siklus anovulatorik
3. PUD pada keadaan folikel persisten
Penatalaksanaan
Hormonal
1. PUD pada siklus ovulatorik
62
1 Perdarahan pertengahan siklus
Estrogen 0,625 1,25 (Premarin) pada hari ke 10 15 siklus (5
hari)
1 Perdarahan bercak prahaid
Progesteron 5 10 mg pada hari ke 17 26 siklus
1 Perdarahan bercak paska haid
Estrogen 0,625 1,25 mg pada hari ke 2 7 siklus (5 hari)
1 Polimenorea
Progesteron 10 mg pada hari ke 18 25 siklus
2. PUD pada siklus anovulatorik
1 Menghentikan perdarahan
Pil KB kombinasi 3 x 1 tablet selama 7 hari, dilanjutkan 1 x 1
selama 21 hari
Progesteron 10 20 mg selama 7 hari
1 Mengatur siklus
Pil KB kombinasi 1 x 1 tablet selama 3 siklus (E + P),
diharapkan setelah 3 bulan akan terjadi siklus ovulasi
1 Pengobatan sesuai kelainan
Anovulasi stimulasi klomifen
Hiperprolaktinemia bromokriptin
Polikistik ovarii kortikosteroid dilanjutkan stimulasi klomifen
3. PUD pada keadaan folikel persisten
1 Dilatasi dan kuretase (D & K) merupakan pilihan
1 Histerektomi, atas indikasi kegagalan kuretase terapetik dan
keganasan
1 Progesteron (DMPA) dapat menghentikan proses terjadinya
hiperplasia
4. PUD berat
1 Menghentikan perdarahan
Estrogen konjugasi dosis tinggi (Premarin) 25 mg intravena,
dapat diulang tiap 3 4 jam maksimal 4 kali pemberian dan bila
gagal evaluasi ulang (periksa sebab lainnya).
Progesteron 100 mg im (DMPA)
1 Mengatur siklus haid setelah perdarahan berhenti
63
Pil KB kombinasi 1 x 1 tablet selama 3 siklus
Operatif
1 Dilatasi dan kuretase
Sudah menikah
Live saving untuk yang belum menikah
1 Histerektomi
- Atas indikasi kegagalan kuretase terapetik maupun keganasan
Pengobatan lain
1 Senyawa antifibrinolitik
Asam traneksamat (Transamin), 4 gram per hari dalam 4 kali
pemberian
1 Senyawa antiprostaglandin
Asam mefenamat 3 x 500 mg selama 5 7 hari
Komplikasi
= Anemia berat
= Perforasi sebagai komplikasi tindakan kuretase
64
ABSES TUBO OVARIAL
Definisi
Abses tubo ovarial (ATO) adalah radang bernanah yang terjadi pada
ovarium dan atau tuba falopii pada satu sisi atau kedua sisi adneksa.
Patofisiologi/etiologi
Dengan adanya penyebaran bakteri dari vagina ke uterus lalu ke tuba
dan atau ke parametrium, terjadilah salpingitis dengan atau tanpa ooforitis,
keadaan ini bisa terjadi pada pasca abortus, pasca persalinan atau setelah
tindakan ginekologi sebelumnya.
Mekanisme pembentukan ATO yang pasti sukar ditentukan, tergantung
sampai dimana keterlibatan tuba terhadap infeksinya sendiri. Pada
permulaan proses penyakit, lumen tuba masih terbuka mengeluarkan
eksudat yang purulent dari fimbrae dan menyebabkan peritonitis, ovarium
sebagaimana struktur lain dalam pelvis mengalami keradangan, tempat
ovulasi dapat sebagai tempat masuk infeksi. Abses masih bisa terbatas
mengenai tuba dan ovarium saja, dapat pula melibatkan struktur pelvis yang
lain seperti usus besar, buli-buli atau adneksa yang lain.
Proses peradangan dapat mereda spontan atau sebagai respon pengobatan,
keadaan ini biasanya memberi perubahan anatomi disertai perlekatan fibrin
terhadap organ terdekatnya. Apabila prosesnya menghebat dapat terjadi
pecahnya abses.
Gejala Klinis
- Berdasarkan gejala klinis dan anamnesis pernah infeksi daerah panggul
dengan umur antara 30-40 tahun, dimana 25-50%nya nulipara.
- Pemeriksaan laboratorium; leukositosis (60-80% dari kasus),
peningkatan LED.
- X foto abdomen dilakukan bila ada tanda-tanda ileus, dan atau curiga
adanya masa di adneksa.
- Ultrasonografi; bisa dipakai pada kecurigaan adanya ATO atau adanya
masa di adneksa, melihat ada tidaknya pembentukan kantung-kantung
pus, dapat untuk evaluasi kemajuan terapi.
65
- Punksi Douglas dilakukan bila pada VT: cavum Douglas teraba
menonjol. Pada ATO yang utuh, mungkin didapatkan cairan akibat
retensi jaringan. Pada ATO yang pecah atau pada abses yang mengisi
cavum Douglas, didapat pus pada lebih 70% kasus.
Diagnosis Banding
ATO utuh dan belum memberi keluhan :
= kistoma ovarii, tumor ovarium.
= kehamilan ektopik yang utuh.
= abses peri-apendikuler.
= mioma uteri.
= hidrosalping.
ATO utuh dengan keluhan :
= perforasi apendik
= perforasi divertikel/abses divertikel.
= perforasi ulkus peptikum
= kelainan sistemik yang memberi distres akut abdominal.
= kistoma ovarii terinfeksi atau terpuntir.
Komplikasi
ATO yang utuh :
1 pecah sampai sepsis, reinfeksi kemudian hari, ileus, infertilitas,
kehamilan ektopik.
ATO yang pecah :
1 syok sepsis, abses intra abdominal, abses subkronik, abses paru/otak.
Penatalaksanaan
Curiga ATO utuh tanpa gejala :
Antibiotika, dengan masih dipertimbangkan pemakain golongan :
Doksisilin 2x100 mg/hari selama 10 hari atau Ampisilin 4 x 500
mg/hari, selama 1 minggu.
Pengawasan lanjut, bila masa tak mengecil dalam 14 hari atau makin
membesar adalah indikasi untuk penanganan lebih lanjut, dengan
kemungkinan untuk laparotomi.
66
ATO utuh dengan gejala :
- Masuk rumah sakit, tirah baring posisi semi Fowler, observasi ketat
tanda vital dan produksi urine, periksa lingkar abdomen, k/p pasang
infus PZ.
- Antibiotika masif (bila perlu golongan lactan), minimal 46-72 jam.
Golongan Ampisilin 4x 1-2 g/hari , iv selama 5-7 hari dan
Gentamisin 5 mg/kg BB/hari, iv/im, terbagi dalam 2x/hari selama 5-7
hari dan
Metronidazol 1g rek.sup 2x/hari atau,
Kloramfenikol 50mg/kgBB/hari, iv selama 5 hari
Metronidazol atau sefalosporin generasi III 2-3 x 1 g/sehari dan
Metronidazol
2x1 g selama 5-7 hari.
- Pengawasan ketat mengenai keberhasilan terapi.
- k/p dilanjutkan laparatomi : SO unilateral, atau pengangkatan seluruh
organ genetalia interna.
ATO yang pecah, merupakan kasus darurat : dilakukan laparatomi, pasang
drain, kultur nanah.
- setelah dilakukan laparatomi, diberikan Sefalosporin generasi III dan
Metronidazol 2 x1 g selma 7 hari (1minggu)
Prognosis
ATO yang utuh :
Pada umumnya prognosis baik, apabila dengan pengobatan medisinalis tak
perbaikan keluhan dan gejalanya, maupun pengecilan tumornya, lebih baik
dikerjakan laparotomi jangan ditunggu abses menjadi pecah yang mungkin
perlu tindakan lebih luas.
Kemampuan fertilitasnya jelas menurun.
Kemungkinan reinfeksi harus diperhitungkan apabila terapi pembedahan tak
dikerjakan.
ATO yang pecah :
Kemungkinan septisemia besar, oleh karenanya perlu penanganan dini dan
tindakan pembedahan untuk menurunkan angka mortalitasnya.
67
MIOMA UTERI
Definisi
Mioma uteri adalah suatu neoplasma jinak yang berasal dari lapisan
miometrium uterus, dengan sifat :
o Konsistensi padat kenyal
o Berbatas jelas
o Berdungkul-dungkul
o Tidak nyeri
o Bisa soliter atau multipel
Etiologi dan Patofisiologi
Teori stimulasi estrogen sebagai etiologi ;
- mioma uteri seringkali tumbuh lebih cepat pada masa hamil
- mioma uteri ini tidak pernah ditemukan sebelum menarche
- mioma uteri biasanya mengalami atrofi sesudah menopause
- hiperplasia endometriium sering ditemukan bersama dengan mioma
uteri
Gejala Klinis
gangguan haid (menoragia, metroragia, dismenore)
gangguan karena penekanan (retensi uterus)
nyeri (infeksi atau torsi)
injektilitas abortus habitualis
Bentuk Klinis/Pembagian Secara Klinik
Berdasarkan posisi mioma uteri terhadap lapisan-lapisan uterus, dapat
dibagi dalam 3 jenis :
1 Mioma submukosum
Bila sebagian kecil atau besar memasuki vagina disebut dengan mioma
Geburt.
1 Mioma intramural
1 Mioma subserosum
68
Bila tumbuh di antara lapisan depan dan belakang ligamentum disebut
mioma intraligamenter. Kadang-kadang tangkai dari mioma subserosum
ini terputus dan mendapat makanan dari jaringan yang ditempelinya,
disebut dengan parasitic myoma (wondering myoma).
Diagnosis
Gambaran klinik
Anamnesa tentang riwayat penyakit
Pada palpasi abdomen didapatkan tumor di atas simfisis atau
abdomen bagian bawah dengan konsistensi padat kenyal,
berdungkul, tidak nyeri, berbatas jelas dan mobile bila tidak ada
perlekatan
Pada pemeriksaan bimanual didapatkan tumor yang menyatu atau
berhubungan dengan uterus
Sondase uterus lebih besar
Gambaran laboratorium
Tes kehamilan
Dilatasi dan kuretase bertingkat pada penderita yang disertai
perdarahan untuk menyingkirkan keadaan patologi lain pada
endometrium (hiperplasia endometrium atau adenokarsinoma
endometrium)
Gambaran radiologi
Pemeriksaan USG
Radiologi BNO/IVP, bila mioma uteri besar
Penatalaksanaan
1 Observasi
Bila uterus besarnya kurang atau sama dengan ukuran uterus pada
kehamilan 12 minggu dan tanpa disertai penyulit lain.
Bila ada keluhan perdarahan sehingga terjadi anemia, dilakukan koreksi
dengan transfusi darah sampai tercapai Hb 10 g%, kemudian dilakukan
dilatasi dan kuretase, jaringan diperiksakan PA, bila diperlukan
dilakukan operasi.
1 Miomektomi
69
Bila fungsi reproduksi masih diperlukan dan secara teknis
memungkinkan
70
1 Histerektomi
Bila fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi, didapatkan pertumbuhan
tumor yang sangat cepat dan bila terdapat perdarahan yang
membahayakan penderita (tindakan hemostasis)
Pada wanita usia 35 39 tahun, dikerjakan histerektomi dan unilateral
salping-ooforektomi sedangkan pada usia > 40 tahun dilakukan
histerektomi dan bilateral salfingo-ooforektomi.
1 Keadaan khusus
Pada wondering myoma selalu dikerjakan tindakan operatif. Mioma
dengan infertilitas, penanganannya tergantung observasi setelah
persalinan.
Pada saat menopause, mioma biasanya mengalami regresi. Bila tetap
bertambah besar mungkin terjadi degenerasi sarkomatous.
1 Saat ini hangat dibicarakan terapi mioma uteri dengan gonadotropin
releasing hormone (GnRH).
71
LESI PRA KANKER SERVIKS
Definisi
Yang termasuk adalah Neoplasia Intraepitel Serviks (NIS) I, II, III dan
Adenokarsinoma in situ. NIS adalah gangguan diferensiasi sel pada epitel
skuamosa serviks, dan mempunyai potensi menjadi karsinoma invasif
Etiologi
Penyebab dari kanker serviks tidak diketahui secara pasti, diduga sebagai
penyebabnya adalah :
1. Sperma yang mengandung komplemen histone, komponen ini bereaksi
dengan DNA sel serviks, sehingga menjadi kanker
2. Semen (air mani) yang bersifat alkalis, sehingga dapat menimbulkan
hiperplasia dan neoplasia
3. Mikoplasma
4. Klamidia
5. Virus herpes simpleks tipe 2
6. Virus papilloma
Patofisiologi
Serviks yang normal secara alamiah mengalami proses metaplasi. Dengan
masuknya mutagen, proses tersebut dapat berkembang ke arah displasia
(displasia ringan, sedang, berat).
Tergantung dari daya tahan tubuh (jika keadaannya cocok), kelainan ini
dapat berkembang menjadi karsinoma pra invasif, mikro invasif. Dalam
perkembangan selanjutnya karsinoma ini tumbuh endofitik atau eksofitik.
Bentuk Klinis
1. NIS I untuk Displasia ringan
2. NIS II untuk Displasia sedang
3. NIS III untuk Displasia berat
Diagnosis
Anamnesis
OFluor albus
72
OPerdarahan paska koitus
OTanpa disertai gejala, faktor dan sitologi abnormal
Pemeriksaan fisik
OPorsio dengan eritroplakia
OPorsio dengan leukoplakia
OPorsio normal
Pemeriksan penunjang
OSitologi (Tes Pap)
Ektoserviks
Endoserviks
OKolposkopi biopsi terarah
OKonisasi
Sebagai tindakan diagnosis bila :
Proses dicurigai tampak ada di endoserviks
Lesi tidak tampak seluruhnya dengan kolposkopi
Untuk diagnostik pasti mikro invasif (diagnosis invasif
ditegakkan dengan hanya dari biopsi)
Adanya kesenjangan perbedaan antara hasil sitologi dengan
histologi
Adenokarsinoma insitu
Penderita sukar di follow up secara terus-menerus
Laboratorium
ODarah rutin, urin rutin dan kimia darah
Patologi anatomi
ODiagnosis
OPA pembedahan
Gambaran radiologi
OTidak spesifik, sesuai kebutuhan
Penatalaksanaan
Destruksi lokal
= Lokasi lesi tampak jelas
= Batas lesi tampak jelas
= Lesi tercapai oleh alat
73
= Kioterapi
Lesi NIS I, II
= Kauterisasi
Lesi NIS I, II
= Diatermi elektrokoagulasi
Lesi NIS I, II
Lesi NIS III (ingin anak)
Pembedahan
1 Konisasi
Lesi NIS III (ingin anak)
Seluruh lesi dapat diangkat dengan konisasi/tepi sayatan bebas
proses abnormal
Adenokarsinoma insitu
1 Histerektomi total
Lesi NIS III, anak sudah 2, umur > 35 tahun
Lesi NIS III, dengan patologi lain pada uterus
Lesi tidak terangkat seluruhnya atau batas sayatan tidak bebas
proses abnormal paa konisasi terapetik
Lesi mikroinvasif dengan hasil invasi kurang dari 3 mm tanpa
adanya keterlibatan pembuluh darah atau limfe
Adenokarsinoma insitu
Tindak Lanjut
Pengamatan lanjut harus dilakukan secara teratur dan berkala
Penderita harus diperiksa 4 minggu setelah pengobatan untuk menilai
penyembuhannya
Pemeriksaan sitologi dan kolposkopi dilakukan setiap 6 bulan setelah
pengobatan lokal
Pada NIS II yang dilakukan setiap 3 bulan dalam tahun pertama,
kemudian seterusnya setiap 6 bulan dilakukan pemeriksaan sitologi
74
LESI KANKER SERVIKS INVASIF
Definisi
Keganasan primer dari serviks uteri. Sel-sel tumor ganas telah mengadakan
invasi ke stroma, menembus membrana basalis atau lebih jauh lagi.
Etiologi
Sesuai dengan lesi pra kanker serviks (NIS)
Patofisiologi
Sesuai dengan lesi pra kanker serviks (NIS), hanya saja sel ganas dalam
pertumbuhan selanjutnya dapat keluar sari serviks dan mencapai organ yang
jauh (metastase jauh).
Kumpulan Gejala
Keputihan
Perdarahan paska senggama
Perdarahan pervaginam yang tidak teratur
Gejala akibat metastasis
Diagnosis
Anamnesis
Fluor albus
Perdarahan pervaginam spontan atau paska senggama
Gejala-gejala sesuai dengan organ yang terkena metastasis, seperti
pada paru-paru, vesika urin, rektum, tulang, otak, dan lain-lain.
Pemeriksaan fisik
Porsio dengan proses eksofitik, ulseratif, atau endofitik yang mudah
berdarah
Pemeriksaan luas penyebaran penyakit
Pemeriksaan fisik ; paru dan abdomen
Proses eksofitik ulserasi di vagina
Proses nodule-nodule di parametrium, sampai atau tidak ke dinding
pnggul
75
Pembesaran kelenjar getah bening femuralis, aksila, supraklavikular
Gambaran laboratorium
Pemeriksaan darah tepi, kimia darah (fungsi hati dan ginjal)
CEA (menilai respon terhadap pengobatan dan pengamatan lanjut)
Histopatologi (dari kolposkopi, konisasi, biopsi, D & K)
Pemeriksaan rektoskopi, sistoskopi
Gambaran radiologi
Foto thorax
BNO - IVP
Diagnosis deferensial
Kondiloma akuminata
Servisitis
Kehamilan ektopik
Polip serviks
Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di bawah pengawasan anestesi. Perhatian
khusus pada pemeriksaan rektal dan rektovaginl untuk memeriksa
parametrium dan mendeteksi perluasan tumor ke lateral.
76
Stadium klinik kanker serviks dan definisinya (FIGO, 1976)
Stadium 0 Karsinoma insitu
Karsinoma invasive
Stadium I Karsinoma terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri
diabaikan)
IA Karsinoma mikro invasif (early stromal invasion)
IB Stadium I lainnya, kanker yang tersembunyi diberi OCC
Stadium II Karsinoma meluas dari serviks, tetapi belum mencapai
dinding panggul
Karsinoma sudah mengenai dinding panggul tetapi sepertiga
distal masih bebas
IIA Parametrium masih bebas
IIB Parametrium sudah terkena
Stadium III Karsinoma sudah mencapai dinding panggul. Pada
pemeriksaan rektal tidak ada celah antara tumor dan dinding
panggul
Tumor mencapai sepertiga distal vagina; semua kasus
dengan hidronefrosis dan afungsi ginjal kecuali
penyebabnya diketahui oleh hal lain
IIIA Belum mencapai dinding panggul
IIIB Sudah mencapai dinding panggul dan atau ada hidronefrosis
dan afungsi ginjal
Stadium IV Karsinoma sudah meluas keluar pelvis minor (true pelvis)
atau secara klinik sudah mengenai mukosa vesika urin dan
rektum
IVA Menyebar ke organ sekitarnya
IVB Menyebar ke organ yang jauh
77
Penatalaksanaan
Stadium IA
= Histerektomi total yang diperluas (extended hysterectomy) atau
radiasi saja
Stadium IB, IIA dan IIB awal
= Histerektomi radikal atau radiasi
Stadium IIB, III dan IV
= Radiasi
Tindak Lanjut
1 Pemeriksaan berkala sesudah pengobatan pada kanker serviks setiap 2
bulan selama 2 tahun pertama, setiap 4 bulan pada tahun ke-3, dan 6
bulan sekali sesudahnya.
1 Rehabilitasi pada penderita dalam membantu memulihkan sedapat
mungkin kepada fungsi yang normal
78
NEOPLASMA OVARIUM JINAK
Definisi
Neoplasma ovarium jinak adalah tumor dari ovarium yang bersifat
neoplastik dan dalam pertumbuhan bersifat jinak (tidak mengadakan
metastase baik lokal maupun jauh).
Etiologi
Sulit ditentukan oleh karena asal dapat berbeda-beda walaupun secara
morfologi sama.
Bentuk Klinik
1. Kistik
a. Kistoma ovarii simpleks
b. Kistadenoma ovarii serosum
c. Kistadenoma ovarii musinosum
d. Kista endometroid
e. Kista dermoid
2. Solid
a. Fibroma, leiomioma, fibroadenoma, angioma, limfangioma
b. Tumor Brener
c. Tumor sisa adrenal (maskulinovo-blastoma)
Diagnosa
Anamnesa
> Timbul benjolan di perut dalam waktu yang relatif lama
> Kadang-kadang disertai gangguan bak/bab
> Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir atau pecah
Pemeriksaan fisik
> Ditemukan tumor di rongga perut bawah dengan ukuran > 5 cm
> Pada periksa dalam letak tumor di parametrium kiri/kanan atau
mengisi kavum Douglasi
> Konsistensi kistik, mobil, permukaan tumor umumnya rata
79
Laparoskopi
> Untuk mengetahui apakah sebuah tumor berasal dari ovarium atau
tidak, dan menentukan sifat tumor
Ultrasonografi
> Dapat menetukan letak dan batas tumor
> Menentukan apakah tumor berasal dari uterus, vesika urin atau
ovarium
> Apakah tumor kistik atau solid
Foto rontgen
Parasintesis
Penatalaksanaan
Perawatan rumah sakit
= Bila perlu perbaikan keadaan umum (misalnya anemia)
= Keadaan kegawatan (misalnya kista pecah, terpuntir atau terinfeksi
= Pasien sudah siap untuk pembedahan
Pembedahan
= Kistektomi bila masih ada jaringan ovarium yang sehat
= Oovorektomi atau salpingoovorektomi unilateral
= Salpingoovorektomi bilateral, bila ditemukan tumor pada kedua
ovarium, pada usia muda uterus dapat ditinggalkan dengan rencana
subtitusi hormonal
= Seluruh jaringan hasil pembedahan dikirim ke Bagian Patologi Anatomi
= Pada tumor ovarium tersangka ganas, dalam informed consent harus
menyangkut pengertian kemungkinan perlu dilakukan histerektomi pada
pasien yang muda
Komplikasi
Akibat penyakitnya sendiri ; pecah, terpuntir atau terinfeksi
Akibat tindakan selama/setelah pembedahan dapat berupa perdarahan,
perlengketan bila tumornya pecah
80
KANKER OVARIUM
Definisi
Merupakan kumpulan neoplasma ganas dari ovarium dengan histogenesis
yang beraneka ragam.
Etiologi
Etiologi belum diketahui dengan pasti. Diketahui beberapa faktor resiko :
1. Usia, diketahui lebih dari 50% ditemukan pada usia di atas 50 tahun
2. Faktor genetik
3. Paritas, kehamilan mempunyai efek proteksi untuk terjadinya knker
ovarium
4. Bahan kimia eksogen, radiasi, virus
5. Faktor ovulasi
6. Epidemiologi dengan faktor resiko ;
Terbanyak ke 5 pada kanker wanita dan angka kematiannya 5%
Insidensi 11%
Survival rate di atas 45 tahun adalah 17%
Multipara, infertilitas
Dismenorea, menapuose prekok, ketegangan premenstruasi
Aborus habitualis
Patofisiologi
Banyak terjadi di daerah industri, diduga bahan partikel talk dan asbes
masuk melalui vagina lalu uterus lalu masuk rongga peritoneum, merupakan
bahan perangsang terhadap ovarium untuk terjadinya neoplasma.
Kehamilan mempunyai efek proteksi untuk terjadinya keganasan ovarium,
ovulasi yang terjadi menyebabkan trauma kecil pada permukaan ovarium
yang merangsang timbulnya kanker ovarium.
Gejala Klinis
Pada tingkat awal hampir tidak didapatkan gejala.
Pada tingkat lanjut dapat dijumpai berupa :
Perut membuncit dan timbul benjolan dalam waktu yang relatif cepat.
Gangguan haid
81
Penurunan berat badan
Perut terasa tida enak nyeri
Gangguan pencernan mual dan muntah
Sesak dan nyeri dada
Diagnosis
Anamnesis
Perut membesar dan timbulnya benjolan dalam waktu yang relatif
cepat, disertai mual, muntah, dispepsia, kembung, nafsu makan
berkurang
Gangguan haid ; menometroragia
Nyeri perut, nyeri pinggang
Gngguan bak/bab
Pemeriksaan fisik
Ditemukan tumor di rongga pelvis yang berhubungn dengan ovarium
sehingga gerak ke atas terbatas, dan dapat meluas sehingga seluruh
rongga perut, mengisi parametrium kiri dan kanan di cavum
Douglasi dan permukaan tidak rata. Bedakan dengan tumor
mesenterium yang bebas gerak ke atas, tetapi terbatas bila gerak ke
samping
Konsistensi padat, kistik dan bervariasi
Mobilitas terbatas karena terdapat perlekatan
Sering disertai asites
Dengan laparotomi untuk mengetahui jenis histopatologik dan
penentuan stadium
Gambaran laboratorium
Darah rutin
Urin rutin
Kimia darah
Sitologi dari cairan peritoneum/bilasan di daerah subdiafragma,
parakolika, pelvis/kaum Douglasi, untuk mengetahui penyebaran
penyakit lebih cepat
Pemeriksaan PA seluruh jaringan hasil pembedahan
Feses
82
Gambaran radiologi
USG
Barium enema (bila dari anamnesis dan pemeriksaan terdapat
kecurigaan metastasis ke rektum/sigmoid
BNO/IVP, foto thorax
Sitologi
Diagnosis Diferensial
4 Tumor akibat radang
4 Tumor jinak ovarium
4 Mioma uteri
4 Tumor kolon, sigmoid, mesenterium
4 Hamil
4 Asites dan hepatomegali
Penatalaksanaan
Pembedahan laparotomi
1 Aspirasi cairan rongga peritoneum untuk pemeriksaan sitologi, bila tidak
ada cairan peritoneum dilakukan bilasan peritoneal
1 Biopsi pada :
1 Eksplorasi daerah organ seperti hati, ginjal, mesenterium, usus halus dan
usus besar
1 Hanya oovorektomi unilateral saja atau histerektomi totalis dengan
salpingoovorektomi bilateral
1 Omentektomi : Omentektomi parsial bila secara makroskopis tidak
ditemukan isi metastasis
1 Biopsi pada tiap perlekatan
1 Limfadenektomi/biopsi kelenjar getah bening daerah pelvik dan daerah
para-aorta.
Kemoterapi
1 Setelah terapi pembedahan
1 Untuk kanker ovarium jenis epitel sebaiknya kombinasi : CAP
(cyclophosphamide, adriamycin, cisplatin), atau AP (adriamycin,
cisplatin), atau EP (epirubicin, cisplatin)
83
1 Untuk jenis stroma gonad : VAC (vincristin, adriamycin,
cyclophosphamide), atau PVB (cisplatin, vinblastin, bleomycin)
Radiasi
1 Pada stadium I atau II dengan tumor terangkat seluruhnya atau bila
dengan residu tumor minimal (< 1,5 cm)
Komplikasi
= Penyulit sebelum operasi
= Penyulit selama operasi ; perdarahan, cedera usus, vesika urin, ureter
= Penyulit kemoterapi
Tindak Lanjut
Dilakukan pengamatan klinis berkala untuk mendeteksi kemungkinn
terjadinya kekambuhan tumor atau penyulit lain
Prognosis
Dubia
84
Stadium klinik kanker ovarium
Stadium Batasan
Stadium I Tumor terbatas pada ovarium
Ia Tumor terbatas pada satu ovarium, tak ada tumor di
permukan luar, kapsul utuh
Ib Tumor terdapat pada kedua ovarium, di permukaan luar
licin, kapsul utuh
Ic Tumor pada satu atau dua ovarium dengan tumor di
permukaan satu atau kedua ovarium; atau kapsul ruptur; atau
didapatkan sel ganas dalam asites; atau sitologi bilasan
peritoneal positif
Stadium II Tumor tumbuh pada satu atau dua ovarium dengan perluasan
ke organ pelvis
IIa Penyebaran/metastase ke tuba/uterus
IIb Penyebaran/metastase ke jaringan pelvis lain, termasuk ke
peritoneum
IIc Sesuai dengan IIa / IIb, dengan asites atau sitologi
peritoneum postitif
Stadium III Tumor pada satu/dua ovarium, dengan implantasi anak sebar
di luar pelvis dan/ KGB retroperitoneal atau inguinal positif
Adanya metastasis hati superfisial dinilai sebagai stadium III
IIIa Tumor terbatas pada pelvis minor, KGB negatif tapi dengan
penyebaran mikroskopik pada permukaan peritoneal
abdomen
IIIb Tumor pada satu/dua ovarium dengan penyebaran pada
permukaan peritoneal abdomen dengan diameter < 2 cm dan
KGB negatif
IIIc Terdapat implantasi tumor di abdomen dengan diameter < 2
cm dan KGB retroperitoneal atau inguinal positif
Stadium IV Pertumbuhan meliputi satu/dua ovarium dengan metastase
jauh, bila ada pleural effusion, sitologi harus positif,
metastase pada parenkim hepar
85
DAFTAR ISI
Halaman
1. Induksi Persalinan dengan Oksitosin............................... 1
2. Abortus............................................................................ 4
3. Mola Hidatidosa............................................................... 10
4. Kehamilan Ektopik.......................................................... 13
5. Hipertensi dalam Kehamilan
Preeklampsi Ringan......................................................... 17
Preeklampsi Berat............................................................ 20
Eklampsia........................................................................ 25
6. Perdarahan Antepartum
Plasenta Previa................................................................. 30
Solusio Plasenta............................................................... 32
Vasa Previa...................................................................... 35
7. Perdarahan Postpartum
Atonia Uteri..................................................................... 37
Retensio Plasenta............................................................. 37
Sisa Plasenta.................................................................... 38
Laserasi Jalan Lahir......................................................... 38
Kelainan Darah................................................................ 38
8. Letak Sungsang................................................................ 39
9. Persalinan Preterm........................................................... 43
10. Kehamilan Lewat Waktu................................................. 46
11. Ketuban Pecah Dini......................................................... 49
12. Partus Kasep.................................................................... 52
13. Perdarahan Uterus Disfungsional.................................... 56
14. Abses Tubo Ovarial......................................................... 60
15. Mioma Uteri..................................................................... 63
16. Lesi Pra Kanker Serviks.................................................. 66
17. Lesi Kanker Serviks Invasif............................................. 69
18. Neoplasma Ovarium Jinak............................................... 73
19. Kanker Ovarium.............................................................. 75
86