P E N G E S A H A N M A K I U M A T P E N D A P A T A N K E T U A 151 R U M A H f K I R ] / A H L l ISI R U M A H . f A I R ) NO. KAD PENGENALAN PENDAPATAN.

SEBULAN (RM)

BIL.

NAMA

PEKERJAAN.

"10
-.JUMLAH PENDAPATAN (RM)

AdaiaKSaYa..!....,....:...

1....'.

...NoX/P.'..'.....:.:.

d.enganjni_men_gaku b a h a w a segala m a k l u m a t y a n g d i b e r i k a a d a l a m B o r a n g - P e r m o h o n a n i n i adalah b e n a r . Saya j u g a f a h a m s e k i r a n y a t e r b u k t i m a k l u m a t y a n g d i n y a t a k a n adalah t i d a k b e n a r , pihak-Kerajaan ' b e r h a k m e n g a m b i l t i n d a k a n y a n g sewajarnya-ke ata-s saya.

Tandatangan ; Tarikh :

A d a l a h Saya.

^ o . K / P ;

d e n g a n i n i - m e n g e s a h k a n b a h a w a segala m a k l u m a t y a n g d i b e r i k a n s e p e r t i di atas adalah b e n a r .

_I a n d ,a ^ 'n tanga

Cop J a w a t a n :

Tarikh

Salinan l{ad P e n g e n a l a n ATAU-Sljil Lahir KIR/AIR. Slip Gajl (Sekiranya Ada)