BAB I PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit paling tua yang pernah ada di dunia. Penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TB dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TB. Bahkan, Indonesia adalah negara kelima terbesar dengan masalah TB di dunia.1,2 Survei prevalensi TB yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 19831993 menunjukkan bahwa prevalensi TB di Indonesia berkisar antara 0,2 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TB Global yang dikeluarkan oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TB pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru.3 TB adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TB pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).4,5 Gejala penyakit TB dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. Gejala umum yaitu demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul, penurunan nafsu makan, penurunan berat badan dan perasaan tidak enak (malaise). Sedangkan gejala khusus (lokal) tergantung dari organ tubuh mana yang terkena.5 Diagnosis TB ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak), pemeriksaan patologi anatomi (PA), Rontgen dada (thorax photo), uji tuberkulin.2

Penatalaksanaan TB dibagi menjadi 4 kategori. Kategori 1 untuk pasien baru, kategori 2 untuk pasien kambuh dan gagal pengobatan kategori 1, kategori 3 untuk pasien TB anak-anak dan kategori 4 untuk pasien kronik yang sudah gagal dari kategori 2.2,3 Prognosis TB baik bila dilakukan terapi secara baik. Apabila tidak diterapi dengan baik dalam 5 tahun akan berakibat fatal. Oleh karena itu kasus TB harus ditangani dengan benar.6 Berikut ini akan dipaparkan suatu kasus seorang pasien dengan TB paru + infeksi sekunder di RSU Prof. dr. R. D. Kandou Manado.

BAB II LAPORAN KASUS

CATATAN IDENTITAS Nama Lengkap Umur Jenis Kelamin Pendidikan Alamat Lengkap Agama Bangsa Suku Pekerjaan Tanggal MRS Cara MRS : Ny. N. A. : 29 tahun : Perempuan : Tamat SMP : Paal II Lk. V : Islam : Indonesia : Gorontalo : Ibu Rumah Tangga : 27 November 2012 : Datang sendiri

ANAMNESIS UTAMA Keluhan Utama : Batuk darah

Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk darah dialami penderita sejak 1 hari SMRS, volume darah segar 1 sendok makan tiap kali batuk. Batuk darah memberat 6 jam SMRS dengan darah segar bergumpal, volume gelas aqua. Sampai sekarang batuk darah (+). Awalnya sudah sejak 1 bulan lalu pederita mengalami batuk-batuk, batuk berlendir, warna putih atau kuning, darah (-). Keringat malam (+), nafsu makan berkurang (+), penurunan BB (+) dalam 1 bulan terakhir. Penderita juga mengeluh panas sejak 2 hari SMRS. Penggunaan obat 6 bulan (-), sakit kepala (-), pusing (-) sesak nafas (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-). BAB dan BAK biasa. Riwayat Penyakit Dahulu :

Penyakit gula, darah tinggi, jantung, liver, asam urat disangkal penderita. Penyakit paru-paru tidak diketahui penderita : Bapak penderita juga mengalami batuk-batuk. : Alkohol (-), Merokok (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sosial

RIWAYAT HIDUP Tempat lahir di Partus Masa kanak-kanak Sikap terhadap : Rumah Bersalin : Spontan : Tidak ada peristiwa penting : Ayah Ibu Saudara Pendidikan Pekerjaan Perumahan Perkawinan : wajar : wajar : wajar

: Sekolah Menengah Pertama : Ibu Rumah Tangga : Sendiri : Lama perkawinan sekarang : 6 tahun Jumlah perkawinan Jumlah anak : 1 kali :1

Kebiasaan Gizi

: Minum teh : Berapa kali makan : 3 kali sehari Banyaknya Variasi Nafsu makan : 1 piring : nasi, sayur, daging : sebelum sakit selalu ingin makan setelah sakit nafsu makan menurun Pencernaan : baik

Tidur

: 8-9 jam/hari

ANAMNESA MENURUT SISTEM Kulit: bisul (-), kuku (t.a.k.), rambut (t.a.k.) Kepala: trauma (-), sinkop (-), sakit kepala (-), yyeri pada sinus (-) Mata: nyeri (-), sekret (-), kacamata (-), radang (-), gangguan penglihatan (-), penglihatan kurang jelas (-) Telinga: nyeri (-), sekret (-), nyeri tekan (-), tinitus (-), gangguan pendengaran (-), kehilangan pendengaran (-) Hidung : trauma (-), nyeri (-), sekret (-), epistaksis (-), pilek (-), gejala penyumbatan (-), post nasal drip (-), gangguan alat pembau (-)

Mulut: bibir (t.a.k.), gusi (t.a.k.), selaput lendir (t.a.k.), gigi-geligi (t.a.k.), lidah (t.a.k.), gangguan mengucap (-), gangguan mengunyah (-), sekresi ludah (t.a.k.), stomatitis (-)

Tenggorokan: nyeri tenggorokan (-), tonsilitis (-), abses peritonsil (-), laringitis (-), perubahan suara (-)

Leher: tiroid (t.a.k.), adenitis (-) Jantung/ Paru-Paru: nyeri dada (-), berdebar (-), sesak napas (-), sianosis (), batuk (+) berlendir warna putih atau kuning sejak 1 bulan SMRS, ortopnoe (-), oedema (-), serangan asma (-), pilek (-), batuk darah (+) sejak 1 hari SMRS, keringat malam hari (+)

Lambung: rasa kembung (-), mual (-), muntah (-), nyeri (-), sukar telan (-), muntah darah (-), mules (-), ikterus (-), wasir (-), mencret (-), tinja berdarah (-), tinja berwarna dempul (-), tinja berwarna ter (-)

Alat Kencing: disuria (-), poliuria (-), polaksiuria (-), hematuria (-), kencing nanah (-), ngompol (-), kolik ginjal (-), kolik ureter (-), Oliguria (), anuria (-), retensi (-), kencing metetes (-), inkontinensia (-)

Katamenia: haid teratur Saraf dan Otot : peranggai (t.a.k.), ingatan (t.a.k.), disposisi (t.a.k.), kerisauan (-), gelisah (-), pusing (-), serangan pingsan (-), gangguan indera (-), neuralgia (-), kedut (-), kejang (-), parestesia (-), ataksia (-), nyeri otot dan sendi (-), paresis (-), paralisis (-)

Berat Badan

: Berat badan rata-rata 52 kg Berat badan turun Berat sekarang 50 kg

PEMERIKSAAN FISIK UTAMA Tanda Vital : Suhu: 38,0 0C Nadi: 92 x/menit, reguler, isi cukup

TD: 110/70 mmHg Pernapasan: 22 x/menit, jenis: torakal Umum : KU: sedang TB: 153 cm Kesadaran: CM BB: 50 kg IMT: 21,5 kg/cm2 : 29 tahun : normal

Umur menurut keadaan penderita Bentuk badan

Cara berbaring dan mobilitas Cara berjalan Habitus Kulit : Warna: sawo matang Pigmentasi: (-) Pertumbuhan rambut: normal Suhu raba: normal, lembab Turgor: kembali cepat Lapisan lemak: tebal KGB Kepala : Pembesaran (-) : Ekspresi muka: wajar Simetri muka: simetris Rambut: tidak mudah dicabut

: aktif : normal : atletikus Efloresensi: (-) Jaringan parut: (-) Pembuluh darah: pulsasi (N) Keringat: normal Ikterus: (-) Udema: (-)

Nyeri tekan: (-) Deformitas: (-) Bising: (-) UUB: menutup Kornea: jernih Pupil: bulat, isokor Lensa: jernih Visus: tde Gerakan: normal

Pembuluh darah temporal: pulsasi (+) N Mata : Exopthalmus/Enopthalmus: (-) Tekanan bola mata: normal Kelopak: ptosis (-) Konjungtiva: anemis (-) Sklera: ikterus (-) Telinga : Tophi: (-) Cairan: (-) Hidung Lubang: (+) normal

Nyeri Tekan Prosesus Mastoideus: (-)

: Bagian luar: warna sama dgn kulit sekitar Selaput lendir: normal Septum: deviasi (-) Ingus: (-) Penyumbatan: (-) Perdarahan: (-) Selaput lendir: normal Lidah: beslag (-) Tonsil: normal Bau pernapasan: foetor (-) Pembuluh darah: pulsasi (N) Kaku kuduk: (-) Tumor: (-)

Mulut

: Bibir: sianosis (-) Gigi geligi: carrier (-) Gusi: hipertrofi (-) Faring: normal

Leher

: KGB/Gondok: pembesaran (-) Trakea: letak tengah JVP: 5 + 0 cm

Pemb. Darah : Pulsasi (+) normal Dada : Bentuk: simetris, retraksi (-) Pemb. darah: normal Buah dada: normal ICS: pelebaran (-) Paru-Paru : Depan : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Belakang : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Gerakan Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Rachitis rosary: (-) Precordial bulging: (-) Xiposternum: (-) Harrisons groove: (-) : simetri ki = ka : SF ki = ka : sonor : Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/: simetri ki = ka : SF ki = ka : sonor : Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/:gerakan statis dinamis ki = ka

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : ki: ICS V linea midclavicularis sinistra ka: ICS IV linea parasternal dextra

Auskultasi Perut

: M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1, A2>P2

: Datar, lemas, timpani, BU (+) normal, NTE (-), NTSP (-) H/L: ttb Ginjal: ballottement (-) Refleks: normal

Alat Kelamin : Normal Lengan Tangan Tungkai : Eutrofi, bengkak (-), nyeri (-), tophi (-), aktif normal, normal (5/5) : Sawo matang, clubbing (-), sianosis (-) : Eutrofi, bengkak (-), nyeri (-), tophi (-), aktif, normal (5/5), udema (-) Refleks : Refleks fisiologis positif Refleks patologis negatif Sensibilitas : Normal

RESUME MASUK Perempuan 29 tahun MRS dengan keluhan batuk darah. Batuk darah sejak 1 hari SMRS, darah segar, volume 1 sendok makan tiap kali batuk, memberat 6 jam SMRS. Saat ini batuk darah (+). Sejak 1 bulan lalu batuk berlendir (+), lendir warna putih atau kuning, darah (-). Keringat malam (+), nafsu makan berkurang (+), penurunan BB (+) dalam 1 bulan terakhir, demam (+) sejak 2 hari SMRS. Obat 6 bulan (-), sakit kepala (-), sesak nafas (-), nyeri dada (-), muntah (). BAB dan BAK biasa.

PF

KU: sedang

Kes: CM

BB: 50 kg

TD: 110/70 mmHg, N: 92 x/menit, R: 22 x/menit, Suhu: 38,0 0C Kepala: conj an -/-, skl ikt -/Thoraks: Cor: SI-II N, bising (-), Pulmo: Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Ekstremitas: hangat, edema (-) Lab Leukosit: 11.700/mm3 Eritrosit: 4,00 106/mm3 Hb: 11,4 g/dL Trombosit: 263.000/mm3

Diagnosis Sementara : Hemoptoe e. c. Susp. TB paru + Infeksi Sekunder Diagnosis Diferensial : Pneumonia, abses paru

Pengobatan: IVFD Nacl 0,9 % 14 gtt/menit Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Codein 3 x 15 mg Transamin 3 x 1 amp IV Diet TKTP

Rencana Pemeriksaan : X-Foto Thorax Sputum BTA 3x

DL, Diff. count, LED, Na, K, Cl, Ur, Cr, As. urat, GDS, albumin, globulin, profil lipid. Urinalisis lengkap.

FOLLOW UP 28 November 2012 S O Batuk darah (+), panas (+), sesak (-) KU: sedang Kes: CM TD: 110/70 mmHg, N: 96 x/menit, R: 22 x/menit, Suhu: 38,0 0C Kepala: conj an -/-, skl ikt -/Thoraks: Cor: SI-II N, bising (-), Pulmo: Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Ekstremitas: hangat, edema (-) A P Hemoptoe e. c. Susp. TB paru + Infeksi Sekunder IVFD Nacl 0,9 % 14 gtt/menit Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Codein 3 x 15 mg Transamin 3 x 1 amp IV Diet TKTP Plan Sputum BTA 3x DL, Diff. count, LED, Na, K, Cl, Ur, Cr, As. urat, GDS, albumin, globulin, profil lipid, urinalisis lengkap. Expertise X-Foto Thorax

29 November 2012 S O Batuk darah (+), panas (+), sesak (-) KU: sedang Kes: CM TD: 110/70 mmHg, N: 84 x/menit, R: 22 x/menit, Suhu: 38,1 0C Kepala: conj an -/-, skl ikt -/Thoraks: Cor: SI-II N, bising (-), Pulmo: Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Ekstremitas: hangat, edema (-)

Lab

Hasil pemeriksaan lab tanggal 28-11-12: LED Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Na K Cl Ur Cr GDS Albumin Globulin Chol. total HDL LDL TG : 30 : 8.000 : 3,49 : 10,6 : 29,1 : 214.000 : 135 : 3,11 : 99,1 : 11 : 0,5 : 117 : 3,6 : 2,5 :143 : 28 : 97,2 : 82

Urinalisis tanggal 28-11-12: Epitel Leukosit Eritrosit A P :4-6 :2-4 :0-1

Hemoptoe e. c. Susp. TB paru + Infeksi Sekunder IVFD Nacl 0,9 % 14 gtt/menit Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Codein 3 x 15 mg Transamin 3 x 1 amp IV Diet TKTP

Plan

DL, Na, K, Cl Menunggu hasil sputum BTA 3x dan expertise X-Foto Thorax.

10

30 November 2012 S O Batuk darah (+) semalam 400 cc, sesak (+), panas (-) KU: sedang Kes: CM TD: 100/70 mmHg, N: 76 x/menit, R: 22 x/menit, Suhu: 37,2 0C BB: 49 kg IMT: 21,36

Kepala: conj an -/-, skl ikt -/Thoraks: Cor: SI-II N, bising (-), Pulmo: Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Ekstremitas: hangat, edema (-) Lab Hasil pemeriksaan lab tanggal 29-11-12: LED Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit Na K Cl : 30 : 8.100 : 3,45 : 10,0 : 28,8 : 248.000 : 136 : 2,9 : 102

Hasil pemeriksaan Sputum BTA 3x tanggal 28-11-12: Sewaktu: positif (+), pagi: positif (+), sewaktu II: positif (+) Ekspertise X-Foto Thorax: kesan TB paru

11

Hemoptoe e. c. TB paru + Infeksi Sekunder Hipokalemia IVFD Nacl 0,9 % 14 gtt/menit Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Codein 3 x 15 mg Transamin 3 x 1 amp IV Aspar K 3 x 1 tab Diet TKTP OAT 4KDT 1 x 3 tab

1 Desember 2012 S O Batuk darah (+), panas (-), sesak (-) KU: sedang Kes: CM TD: 120/80 mmHg, N: 76 x/menit, R: 22 x/menit, Suhu: 37,3 0C Kepala: conj an -/-, skl ikt -/Thoraks: Cor: SI-II N, bising (-), Pulmo: Sp. vesikuler, Rh +/-, Wh -/Abdomen: datar, lemas, BU (+) normal Ekstremitas: hangat, edema (-) A Hemoptoe e. c. TB paru + Infeksi Sekunder Hipokalemia P IVFD Nacl 0,9 % 14 gtt/menit Ceftriaxone 2 x 1 gr IV Codein 3 x 15 mg Transamin 3 x 1 amp IV Aspar K 3 x 1 tab Diet TKTP OAT 4KDT 1 x 3 tab

12

BAB III DISKUSI

Dalam diskusi ini akan dibahas dasar diagnosis TB paru + infeksi sekunder, diagnosis bandingnya, serta penatalaksanaan dari kasus ini. Diagnosis TB paru ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Gambaran klinik dari TB paru adalah gejala respiratorik berupa batuk lebih dari 2 minggu, hemoptisis, sesak napas dan nyeri dada. Gejala sistemik berupa lemah badan, berat badan turun, malaise dan keringat malam. Pada kasus ini, ditemukan keluhan utama batuk darah yang dialami sejak 1 hari SMRS dan memberat 6 jam SMRS. Sebelumnya sudah sejak 1 bulan lalu ada batuk berlendir. Pasien sering berkeringat malam hari, nafsu makan berkurang dan ada penurunan BB dalam 1 bulan terakhir. Dalam follow up selanjutnya ditemukan sesak napas. Keluhan-keluhan tersebut merupakan gejala klinis TB paru.1,2 Dalam pemeriksaan fisik pada TB paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Hal-hal yang dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Diagnosis TB paru pada kasus ini diperkuat dengan temuan ronki pada paru kanan dalam pemeriksaan fisik paru.3 Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan sputum dan pemeriksaan penunjang foto thorax. Diagnosis TB paru dapat ditegakkan bila BTA sputum positif minimal 2 dari 3 spesimen SPS. Hasil sputum BTA 3x menunjukkan BTA positif (+) pada ketiga spesimen. Pada hasil foto thorax terlihat gambaran infiltrat pada paru kanan bagian atas, memberikan kesan TB paru. Pada kasus ini juga dilakukan pemeriksaan laboratorium dan urinalisis lengkap untuk menunjang diagnosis serta mengetahui jika ada penyakit lain. Pada hasil laboratorium didapatkan LED meningkat yang merupakan pertanda infeksi. Oleh karena itu pasien ini didiagnosis dengan TB paru.1,2 Adanya infeksi sekunder dicurigai dari keluhan demam dan suhu badan suhu badan 38,00C serta leukosit yang meningkat. Infeksi sekunder diterapi

13

dengan antimikroba spektrum luas yaitu Ceftriaxone. Keluhan batuk diterapi dengan Codein dan hemoptoe diterapi dengan Transamin. Hemoptoe juga dapat terjadi pada penyakit-penyakit yang lain yang berasal dari trakeobronkial dan parenkim paru. Oleh karena itu kasus ini didiagnosis banding dengan pneumonia dan abses paru.2 Obat anti tuberkulosis (OAT) yang diberikan pada pasien baru adalah OAT KDT (kombinasi dosis tetap) kategori 1, yaitu 2HRZE/4H3R3. Pengobatan tahap intensif hari selama 56 hari adalah RHZE (150/75/400/275). Selanjutnya pengobatan tahap lanjutan dengan RH (150/150). Diberikan 3 kali seminggu selama 16 minggu. Dosis disesuaikan dengan berat badan (BB) pasien. 30-37 kg: 2 tablet 4KDT (fase intensif), 2 tablet 2KDT (fase lanjutan). 38-54 kg: 3 tablet 4KDT (fase intensif), 3 tablet 2KDT (fase lanjutan). 55-70 kg: 4 tablet 4KDT (fase intensif), 4 tablet 2KDT (fase lanjutan). 71 kg: 5 tablet 4KDT (fase intensif), 5 tablet 2KDT (fase lanjutan).

Pasien dalam kasus ini adalah penderita baru TB paru, sehingga terapi TB paru pada pasien ini adalah obat KDT kategori 1 yang disesuaikan dengan berat badan pasien, yaitu 4KDT 1 x 3 tab. 4KDT ini berisi Rifampisin 150 mg, INH 75 mg, Pirazinamid 400 mg dan Etambutol 275 mg. Dosis pengobatan ini dilanjutkan setiap hari selama 56 hari pertama (fase intensif), dilanjutkan dengan 2KDT (berisi Rifampisin 150 mg, INH 150 mg) pada fase lanjutan selama 16 minggu dengan pemberian dosis tiga kali seminggu.3 Obat-obat tuberkulosis memeliki efek samping yang harus diperhatikan. Sehubungan dengan efek samping tersebut pasien TB harus kontrol SGOT dan SGPT untuk mengetahui fungsi hati, karena INH, Rifampisin dan PZA bersifat hepatotoksik, asam urat karena Pirazinamid menyebabkan nyeri sendi dan gula darah untuk mengetahui adanya DM, karena DM mempersulit penyembuhan TB. Oleh karena itu dalam follow up pasien ini direncanakan pemeriksaanpemeriksaan tersebut.4 Apabila dilakukan terapi yang benar, tuberkulosis sembuh dengan baik, apabila tidak akan berakibat fatal. Adapun komplikasi yang dapat terjadi akibat TB paru antara lain pneumothoraks, luluh paru, gagal napas, gagal jantung, efusi pleura dan empiema.2,5

14