STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa NIM

: Felyana Gunawan : 030.07.092 Dokter Pembimbing : dr. Hery Susanto, Sp.A Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat : By. H : 21 hari : perempuan : Islam : Jawa : Jalan Kertasari RT02 RW05, kecamatan Surodadi, Tegal

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. A : 30 tahun : supir taxi : SMP : Ny.N : 31 tahun : Ibu rumah tangga : SMP

Ruang Masuk RS DATA DASAR II. ANAMNESIS

: NICU : 13 April 2013

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien, di Ruang NICU RSU Kardinah Tegal, pada tanggal 16 April 2013 pukul 11.00 WIB.

Keluhan Utama: area dibawah mata, bibir, serta samping hidung pasien tiba-tiba berwarna biru Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan area dibawah mata, bibir, serta samping hidung pasien tiba-tiba berwarna biru. Awalnya ibu pasien mengeluh anaknya batuk berdahak sejak 1 minggu SMRS. Ibu pasien sempat membeli sendiri obat laserin namun tidak ada perbaikan dari keluhan pasien setelah meminum obat tersebut. Kemudian ibu pasien membawanya untuk berobat ke bidan, diberikan obat sirup serta puyer kepada pasien, setelah diminum beberapa hari batuk hanya berkurang sedikit saja. 2 hari SMRS pasien tampak mulai sesak, nafas pasien megap-megap, tidur pasien menjadi terganggu, pasien menjadi sering terbangun sewaktu tidur, pasien menjadi malas minum susu. Karena khawatir anaknya tidak mendapatkan supplai ASI yang cukup, maka ibu pasien memaksa pasien untuk menyusu. Ibu pasien selalu menyusukan pasien dalam posisi duduk dan pasien digendong. Ibu pasien mengatakan pasien sempat tersedak. Beberapa kali pasien batuk serta ASI keluar dari hidung pasien saat ibunya memaksa pasien menyusu, sehari 3 kali. Sore hari SMRS ibu mengatakan muka pasien menjadi pucat, area dibawah mata, bibir, serta samping hidung menjadi berwarna biru. Kemudian ibu segera menelepon kebidan setelah itu suster datang ke rumah ibu pasien untuk melihat kondisi pasien, setelah melihat kondisi pasien, ibu pasien diberikan surat rujukan untuk segera ke RS. Ibu pasien mengatakan tidak terdapat keluhan pilek serta demam pad pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mempunyai keluhan seperti ini sebelumnya Tidak ada riwayat asma, bersin-bersin di pagi hari, dan penyakit jantung

Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien mempunyai keluhan batuk, ibu pasien mengatakan bahwa kakak pasien sering bermain dan mencium-cium pasien. Selain itu ibu pasien juga sempat batuk setelah tertular dengan kakak pasien. Namun keluhan batuk yang dirasakan pada keluarga, tidak berlangsung lama. Tidak ada anggota keluarga yang sedang mengikuti program pengobatan jangka lama Tidak ada yang memiliki riwayat sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantung

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 2 orang anak. Ayahnya bekerja sebagai supir taxi dengan penghasilan sekitar Rp. 3.000.000 sebulan dan merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari. Serta ibu adalah ibu rumah tangga. Kesan : riwayat sosial ekonomi baik Riwayat Lingkungan Kepemilikan rumah Keadaan rumah : Pasien tinggal bersama dengan kakak dan kedua orangtua. Tempat tinggal pasien berukuran 8 x 10 m, beratap genteng, dinding tembok, lantai menggunakan keramik, dengan 3 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, ruang makan dan dapur yang bersatu. Penerangan dengan listrik. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi udara dan cahaya matahari dapat masuk. Kamar mandi ada 1 di dalam rumah, tidak terlalu jauh dengan septic tank ( 10 meter). Sumber air berasal dari sumur dan PAM. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Selokan dibersihkan 2 kali dalam sebulan dan aliran air di dalamnya lancar. : Rumah Pribadi

Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik RIWAYAT PASIEN A. Riwayat Antenatal Care Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan. Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali yaitu 1 kali pada trimester awal, 1 kali di trimester kedua dan 2 kali menjelang kelahiran. Ibu meminum vitamin penambah darah, mendapat suntik TT 2x dan tidak ada konsumsi jamu. Ibu mengatakan tidak ada penyakit selama hamil, tidak ada riwayat trauma dan tidak ada perdarahan sebelum persalinan. Kesan: riwayat pemeliharaan antenatal baik. B. Riwayat Persalinan Kelahiran Tempat kelahiran Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Tanggal kelahiran Air ketuban Keadaan bayi Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Langsung menangis Nilai APGAR Kelainan bawaan : Rumah Bidan : Bidan : Spontan per vaginam : 39 minggu : 26 April 2013 : Jernih : : 2600 gram : 47 cm : tidak didapatkan data : langsung menangis : ibu tidak tahu :-

Kesan : riwayat kelahiran baik C. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien belum mengikuti program KB

D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan o Pertumbuhan anak sesuai masa kehamilan menurut kurva Lubchenko Perkembangan Perkembangan anak belum dapat dievaluasi

E. Riwayat Makanan Selama kehamilan, ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Rutin meminum susu kehamilan. Dan Sampai saat ini pasien hanya mengkonsumsi ASI. F. Riwayat Imunisasi VAKSIN DASAR (umur) BCG 7/4/2013 DPT/ DT POLIO 7/4/2013 CAMPAK HEPATITIS B 26/3/2013 Kesan : imunisasi dasar belum lengkap G. Silsilah/ Ikhtisar Keturunan ULANGAN (umur) -

III. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 April 2013, pukul 12.00 WIB di ruang ICU. Bayi laki-laki, usia 21 hari, berat badan sekarang 3300 gram, panjang badan 47 cm, lingkar kepala 33 cm. Kesan umum : Gerak cukup aktif, tangisan cukup kuat, tampak sesak nafas (+) berkurang, sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-) Tanda vital Tekanan darah Laju jantung Pernapasan Suhu Sp02 : tidak dilakukan pemeriksaan : 128x/menit, reguler : 46x/menit : 36,9C (Axilla) : 95%

Status Generalis

Kepala Mesocephal, ukuran lingkar kepala 33 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.

Mata Mata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)

Hidung Nafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga Normotia, discharge (-/-)

Mulut Sianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Leher Pendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)

Thorax Paru Inspeksi : simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal berkurang Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan.

Perkusi Auskultasi

: pemeriksaan tidak dilakukan : suara nafas bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), Ronkhi basah (+/+), wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pulsasi ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pemeriksaan tidak dilakukan : bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi :datar :bising usus (+) :supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba. :timpani

Tulang Belakang Tidak ada spina bifida, tidak ada meningocele Genitalia Perempuan, Labia mayora sudah menutup labia minora Anorektal Anus (+), diaper rash (-)

Anggota gerak Keempat anggota gerak lengkap sempurna Ekstremitas Superior Deformitas Akral dingin Akral sianosis Ikterik CRT Tonus - /- /- /- /< 2 detik Normotoni Inferior - /-/- /- /< 2 detik Normotoni

Refleks Primitif Refleks Oral : Refleks Hisap

: : : : :

Refleks Rooting

Refleks Moro Refleks Palmar Grasp Refleks Plantar Grasp

IV. PEMERIKSAAN KHUSUS A. Maturitas bayi menurut Lubchenko KURVA LUBCHENKO

Berat badan lahir : 2600 gr Usia kehamilan : 39 minggu Hasil : Sesuai Masa Kehamilan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium 14 April 2013 Hematologi + Sero Imunologi Lekosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH 7.5 3.5/ul 12.1 g/dL 33.3 % 94.6 U 34.4 pcg Hasil Rujukan

6.0 21.0 3.9-5.9/ul 13.4-19.8 g/Dl 41-65 % 76-96 U 27-31 pcg

MCHC Trombosit Golongn darah Rhesus HBSAg

36.3 g/dL 260.000 /ul B Positif Negatif

33.0-37.0 g/dL 150.000-400.000/ul

Negatif

KIMIA KLINIK 14 April 2013 Natrium Kallium Klorida 131.8 mmol/L 5.46 mmol/L 98.8 mmol/L 135 248 mmol?L 3,6 5,5 mmol/L 95-108 mmol/L

Pemeriksaan Rongent 15 April 2013

Bayangan konsolidasi pulmo kanan atas bekurang Silhoute sign (+)

COR CTR < 0,56 Kesan : menyokong pneumonia aspirasi

VI. PERJALANAN PENYAKIT 13 April 2013 (IGD) S: Sesak napas (+), minum (-), muntah (-), demam (-), ikterik (-) O: KU: Compos mentis, gerak kurang aktif, tangisan kurang kuat, sesak nafas (+), sianosis (+), anemis (-), ikterik (-), kulit agak kering S : 36.70C, HR: 197 x/menit reguler, RR : 72x/ menit Sp02 : 90-92% Kepala : UUB datar, tegang (-) Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping hidung (+/+) Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wh -/Retraksi suprasternal dan subcostal (+) Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani Ekstremitas superior : akral hangat -/-, oedem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat -/-, oedem -/-, CRT <2detik A: Susp.Penumonia Aspirasi P: suction lendir dan cairan; Bagging; lapor ke dr.Hery, Sp.A = 02 masker 5L/m; resusitasi Nacl 20 cc bolus IV, IVFD D5% NS 15 tpm mikro, injeksi indop 5 mcg/kgbb/menit IV, injeksi ceftriaxon 2 x 150 mg IV; injeksi dexamethasone 3 x ampul IV; injeksi aminofilin 2x4 mg iv, pasang NGT, k/p ventilator/CPAP

15 April 2013 S: Sesak napas (+) berkurang, minum (-), muntah (+), demam (-), ikterik (-), BAB (+), BAK (-) O: KU: Compos mentis, gerak kurang aktif, tangisan kurang kuat, sesak nafas (+) berkurang, sianosis (-), anemis (-), ikterik (-), terpasang 02 inkubator dan NGT S : 37.50C, HR: 141 x/menit reguler, RR : 54x/ menit Sp02 : 95% Kepala : UUB datar, tegang (-) Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping hidung (+/+) Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wh -/Retraksi suprasternal dan subcostal (+) berkurang Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik A: Susp.Penumonia Aspirasi P: 02 inkubator 2L/m; IVFD D5% NS 15 tpm mikro, injeksi indop 2 mcg/kgbb/menit IV, injeksi ceftriaxon 2 x 150 mg IV; injeksi dexamethasone 3 x ampul IV; injeksi aminofilin 2x4 mg iv, diet ASI/PASI per sonde, pemeriksaan Rontgen thorax

16 April 2013

S: Sesak napas (+) berkurang, minum (+), muntah (-), demam (-), ikterik (-), BAB (+), BAK (+) O: KU: Compos mentis, gerak cukup aktif, tangisan cukup kuat, sesak nafas (+) berkurang, sianosis (-), anemis (-), ikterik (-), terpasang 02 inkubator dan NGT S : 36.90C, HR: 128 x/menit reguler, RR : 50x/ menit Sp02 : 95% Kepala : UUB datar, tegang (-) Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wh -/-, hantaran +/+ Retraksi suprasternal dan subcostal (+) berkurang Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik A: Penumonia Aspirasi P: 02 inkubator 2L/m; IVFD D5% NS 15 tpm mikro, injeksi ceftriaxon 2 x 150 mg IV; injeksi dexamethasone 3 x ampul IV; injeksi aminofilin 2x4 mg iv, diet ASI/PASI per oral 8 x 5-10 ml, konsul fisioterapi, aff NGT

17 April 2013 S: Sesak napas (-), minum (+), muntah (-), demam (-), ikterik (-), BAB (+), BAK (+) O: KU: Compos mentis, gerak aktif, tangisan kuat, sesak nafas (-), sianosis (-), anemis (-), ikterik (-), terpasang 02 inkubator

S : 37.60C, HR: 136 x/menit reguler, RR : 44x/ menit Kepala : UUB datar, tegang (-) Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping hidung (-/-) Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wh -/-, Retraksi (-) Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik A: Penumonia Aspirasi P: 02 inkubator 2L/m; San B plex 1 x 0.3 ml po, cefixime 2 x 10 mg po, diet ASI/PASI per oral 12 x 30 ml, fisioterapi, aff infus

18 April 2013 S: Sesak napas (-), minum (+), muntah (-), demam (-), ikterik (-), BAB (+), BAK (+) O: KU: Compos mentis, gerak aktif, tangisan kuat, sesak nafas (-), sianosis (-), anemis (-), ikterik (-), terpasang 02 inkubator S : 370C, HR: 140 x/menit reguler, RR : 44x/ menit Kepala : UUB datar, tegang (-) Mata : konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-) Hidung : nafas cuping hidung (-/-)

Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-, Retraksi (-) Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT <2detik A: Penumonia Aspirasi P: San B plex 1 x 0.3 ml po, cefixime 2 x 10 mg po, diet ASI/PASI per oral 12 x 30 ml, fisioterapi

VII. DAFTAR PERMASALAHAN 1. Sianosis 2. Sesak napas 3. Batuk 4. Pemeriksaan fisik: terdapat nafas cuping hidung, retraksi subcostal dan suprasternal pada dinding dada, juga terdapat ronki 5. foto rontgen thorax: mendukung pneumonia aspirasi

VIII. DIAGNOSIS BANDING Sianosis, Sesak napas, dan Batuk Pulmonal o Penumonia aspirasi o Bronkopneumonia o Pneumonia interstisial Non Pulmonal o Penyakit Jantung Bawaan Sianotik : TOF

IX. DIAGNOSIS KERJA

1. Pneumonia Aspirasi X. PENATALAKSANAAN A. Terapi Awal Non Medikamentosa suction lendir dan cairan Bagging pasang NGT k/p ventilator/CPAP

Medikamentosa 02 masker 5L/m resusitasi Nacl 20 cc bolus IV IVFD D5% NS 15 tpm mikro injeksi indop 5 mcg/kgbb/menit IV injeksi ceftriaxon 2 x 150 mg IV injeksi dexamethasone 3 x ampul IV injeksi aminofilin 2x4 mg iv

B. Terapi Sekarang Non Medikamentosa konsul fisioterapi

Medikamentosa 02 inkubator 2L/m IVFD D5% NS 15 tpm mikro injeksi ceftriaxon 2 x 150 mg IV injeksi dexamethasone 3 x ampul IV injeksi aminofilin 2x4 mg iv

Diet : ASI/PASI per oral 8 x 5-10 ml

XI. PROGRAM Evaluasi keadaan umum dan tanda vital Fisioterapi (chest therapy) Jaga kehangatan

XII. SARAN Pemeriksaan AGD Pemeriksaan Echocardiografi

XIII. NASEHAT Jaga kehangatan bayi Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan. Jangan memaksakan bayi saat menyusukannya Setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai mengeluarkan suara. Menjelaskan kepada ibu pasien untuk selalu mencuci tangan sehabis membersihkan tinja anak. Pantau pertumbuhan dan perkembangan anak dengan cara kontrol untuk tahu gejala sisa Ibu harus memeriksakan ke dokter secepat mungkin jika bayinya : Mempunyai masalah bernafas Menangis (lebih sering atau berbeda dari biasanya), merintih, atau mengerang kesakitan Tampak berwarna kebiruan (sianotik) Suhu tubuh 38C

 Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari) Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya Mengalami gemetar pada kaki dan tangan Kejang Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan terdekat untuk memeriksa perkembangan dan pertumbuhan badan serta pemberian imunisasi dasar pada bayi Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap infeksi pernapasan

XIV. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA KASUS Diagnosa pada pasien ini adalah Peneumonia Aspirasi. Diagnosa ini berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis Pasien datang diantar oleh ibunya ke IGD RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan area dibawah mata, bibir, serta samping hidung pasien tiba-tiba berwarna biru. 2 hari SMRS pasien tampak mulai sesak, nafas pasien megap-megap, tidur pasien menjadi terganggu, pasien menjadi sering terbangun sewaktu tidur, pasien menjadi malas minum susu. Karena khawatir anaknya tidak mendapatkan supplai ASI yang cukup, maka ibu pasien memaksa pasien untuk menyusu. Ibu pasien selalu menyusukan pasien dalam posisi duduk dan pasien digendong. Ibu pasien mengatakan pasien sempat tersedak. Beberapa kali pasien batuk serta ASI keluar dari hidung pasien saat ibunya memaksa pasien menyusu, sehari 3 kali. Sore hari SMRS muka pasien menjadi pucat, area dibawah mata, bibir, serta samping hidung menjadi berwarna biru. Pemeriksaan Fisis Pada pemeriksaan fisik pertama kali pasien datang ke IGD, tampak sakit sedang, tampak lemas, sesak(+), sianosis (+). S: 36.70C, HR: 197 x/menit reguler, RR : 72x/ menit, Sp02 : 90-92%. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan adanya nafas cuping hidung (+),SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi +/+, Wh -/-, Retraksi suprasternal dan subcostal (+), akral dingin. Pemeriksaan Penunjang Dilakukan pemeriksaan penunjang pada pasien ini antara lain pemeriksaan darah rutin dan Rontgen thorax . Didapatkan hasil sebagai berikut : a. pada pemeriksaan rotgen tanggal 15 April 2013 didapatkan kesan menyokong pnemonia aspirasi. b. Pemeriksaan darah rutin dalam bats normal c. Neonatus aterm sesuai masa kehamilan. Pada kurva Lubchenko, pasien ini termasuk kategori sesuai masa kehamilan dengan berat badan lahir 2600 gram dan masa kehamilan 39 minggu.

PNEUMONIA ASPIRASI

Definisi Pneumonia aspirasi merupakan peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh aspirasi benda asing baik yang berasal dari dalam tubuh maupun di luar tubuh penderita.1 Epidemiologi Data mengenai pneumonia aspirasi di Indonesia belum terekam, sedangkan data di USA menyebutkan bahwa hampir 45% dari total populasi pernah mengalami tersedak, terutama tersedak air liur saat tidur nyenyak tengah malam. Dan hanya 4% yang menjadi masalah klinis aspirasi pneumonia. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa pada 4,5 juta kasus pneumonia yang ada dalam masyarakat, maka sebesar 5-15% nya menimbulkan pneumonia aspirasi.. Prevalensi terkait dengan faktor usia, kondisi neuromuskuler dan status mental penderita. Sedangkan jenis kelamin dan ras tidak berpengaruh terhadap prevalensi aspirasi pneumonia. Mortalitas Dan Morbiditas Mortalitas dan morbiditas pneumonia aspirasi sangatlah bervariasi, mulai dari infeksi kronikberlanjut ke sepsis dan acute respiratory distress syndrome sebagai penyebab kematian yang cepat. Gejala-gejala tersebut sangat dipengaruhi oleh kondisi penderita saat sehat, kwantitas dan kwalitas bahan yang dihirup. Bahan aspirat yang masuk ke jalan nafas, mengakibatkan obstruksi, infeksi dan kerusakan parenkim paru oleh zat yang bersifat kimia. Serta terjadinya perubahan PH dalam lingkungan menjadi < 2,5 membuat kerusakan hebat, termasuk perdarahan trakeo-bronkial serta pulmonary odem. Aspirasi yang masif dari isi lambung bisa menjadikan kelainan yang diffuse dan bilateral. Infeksi yang sering terjadi adalah karena kuman flora normal mulut, terutama dari penderita yang hygiene oroperiodontal yang jelek. Pada penderita yang lama terpasang intubasi endo-trakeal sering terjadi infeksi kuman gram negatif, sehingga timbul pneumonia, abses dan empiema. Apabila bahan aspirat besar dan padat, dapat menyebabkan obstruksi bronkus, atelektasis lobar atau

segmental. Namun apabila bahan aspirat kecil, akan terjadi reaksi peradangan akut, dan dapat menimbulkan gambaran granuloma kronik dan jaringan parut. Etiologi Terdapat 3 macam penyebab sindroma pneumonia aspirasi, yaitu aspirasi asam lambung yang menyebabkan pneumonia kimiawi, aspirasi bakteri dari oral dan oropharingeal menyebabkan pneumonia bakterial, Aspirasi minyak, seperti mineral oil atau vegetable oil dapat menyebabkan exogenous lipoid pneumonia. Apirasi benda asing merupakan kegawatdaruratan paru dan pada beberapa kasus merupakan faktor predisposisi pneumonia bakterial.1,3 Infeksi terjadi secara endogen oleh kuman orofaring yang biasanya polimikrobial namun jenisnya tergantung kepada lokasi, tempat terjadinya, yaitu di komunitas atau di RS. Pada PAK, kuman patogen terutama berupa kuman anaerob obligat (41-46%) yang terdapat di sekitar gigi dan dikeluarkan melalui ludah, misalnya Peptococcus yang juga dapat disertai Klebsiella pnemoniae dan Stafilococcus, atau fusobacterium nucleatum, Bacteriodes melaninogenicus, dan Peptostreptococcus. Pada PAN pasien di RS kumannya berasal dari kolonisasi kuman anaerob fakultatif, batang Gram negatif, pseudomonas, proteus, serratia, dan S. aureus di samping bisa juga disertai oleh kuman ananerob obligat di atas.1,4 Daya tahan traktus respiratorius Mekanisme daya tahan traktus respiratorius bagian bawah sangat efisien untuk mencegah infeksi dan terdiri dari:3 a. Susunan anatomis rongga hidung b. c. Jaringan limfoid di nasoorofaring Bulu getar yang meliputi sebagian besar epitel traktus respiratorius dan sekret yang dikeluarkan oleh set epitel tersebut d. Refleks batuk e. Refleks epiglotis yang mencegah terjadinya aspirasi sekret yang terinfeksi.

f. Drainase sistem limfatik dan fungsi menyaring kelenjar limfe regional.

g. Fagositosis,

aksi

enzimatik

dan

respons

imuno-humoral

terutama

dari

imunoglobulin A (IgA).

Gambar 1: Sistem respirasi Manusia7 Patofisiologi Aspirasi merupakan hal yang dapat terjadi pada setiap orang. Di sini terdapat peranan aksi mukosilier dan makrofag alveoler dalam pembersihan material yang teraspirasi. Terdapat 3 faktor determinan yang berperan dalam pneumonia aspirasi, yaitu sifat material yang teraspirasi, volume aspirasi, serta faktor defensif host.2 Perubahan patologis pada saluran napas pada umumnya tidak dapat dibedakan antara berbagai penyebab pneumonia, hampir semua kasus gangguan terjadi pada parenkim disertai bronkiolitis dan gangguan interstisial. Perubahan patologis meliputi kerusakan epitel, pembentukan mukus dan akhirnya terjadi penyumbatan bronkus. Selanjutnya terjadi infiltrasi sel radang peribronkial (peribronkiolitis) dan terjadi infeksi baik pada jaringan interstisial, duktus alveolaris maupun dinding alveolus, dapat pula disertai pembentukan membran hialin dan perdarahan intra alveolar. Gangguan paru dapat berupa restriksi, difusi dan perfusi.2 Pneumonia aspirasi mengarah kepada konsekuensi patologis akibat secret orofaringeal, nanah, atau isi lambung yang masuk ke saluran napas bagian bawah. Kebanyakan individu mengaspirasi sedikit secret orofaringeal selama tidur, dan secret tersebut akan dibersihkan secara normal.3

Faktor predisposisi terjadinya aspirasi berulangkali adalah:1 Penurunan kesadaran yang mengganggu proses penutupan glottis, reflex batuk (kejang, stroke, pembiusan, cedera kepala, tumor otak) Disfagia sekunder akibat penyakit esophagus atau saraf (kanker nasofaring, scleroderma) Kerusakan sfingter esophagus oleh selang nasogastrik. Juga peran jumlah bahan aspirasi, hygiene gigi yang tidak baik, dan gangguan mekanisme klirens saluran napas.

Tabel 1: predisposisi terjadinya pneumonia aspirasi10

Partikel kecil dari mulut yang masuk ke saluran nafas, kemudian akan timbul suatu mekanisme pertahanan normal tubuh sebelum masuk ke paru berupa batuk. Namun jika partikel tersebut tidak bisa dikeluarkan, dapat menyebabkan peradangan atau infeksi yang dapat menyebabkan pneumonia. Pada orang yang lemah, keracunan alkohol/obat atau dalam kondisi tidak sadar karena pengaruh obat bius atau karena kondisi kesehatannya, memiliki resiko untuk menderita pneumonia jenis ini. Bahkan pada orang normal yang menghirup sejumlah besar bahan makanan yang dimuntahkannya, bisa menderita pneumonia aspirasi. Bahan yang terhirup dapat menyumbat saluran trakeo-bronkial, mulai dari glottis sampai bronkus distal, tergantung posisi penderita pada saat terjadi aspirasi. Tempat benda asing berhenti di paru dapat terjadi di beberapa lokasi. Bila saat miring ke kanan, benda asing tersebut akan menimbulkan proses di lobus paru kanan bawah. Bila dalam posisi supine, benda asing dapat terakumulasi pada lobus paru atas, dan yang paling sering pada segment posterior lobus atas. Yang paling sering terkena dampak bahan aspirasi adalah saluran bronkioli-alveoli yang rentan terhadap infeksi. Reaksi radang akut biasanya diikuti dengan aktifasi neutrofil dan mekanisme reaksi sistemik-mediated yang didominasi interleukin-8. Aspirasi mikroorganisme patologik yang berkoloni pada orofaring adalah cara infeksi saluran pernapasan bagian bawah yang paling sering dan menyebabkan pneumonia bakteri. Pneumonia anaerobik disebabkan oleh aspirasi sekret orofaringeal yang terdiri dari mikroorganisme anaerob seperti Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, dan Peptostreptococcus yang merupakan spesies yang paling sering ditemukan diantara pasienpasien dengan kebersihan gigi yang buruk. Awitan gejala biasanya terjadi secara perlahanlahan selama 1 hingga 2 minggu, dengan demam, penurunan berat badan, anemia, leukositosis, dispnea, dan batuk disertai produksi sputum berbau busuk. Abses-abses paru yang terbentuk pada parenkim paru dapat rusak, dan empiema dapat timbul seperti mikrobamikroba yang berjalan ke permukaan pleura. Kebanyakan abses-abses tersebut terbentuk pada paru kanan bagian posterior dan segmen basilar bronkopulmonal akibat gaya gravitasi karena banyak cabang yang langsung menuju cabang bronkus utama kanan.2

Aspirasi isi lambung secara bersama dengan adanya partikel, menyebabkan terjadi fokus peradangan dan reaksi tubuh terhadap benda asing dengan kerusakan jaringan secara menyeluruh akibat asam. Partikel dan asam lambung bekerja sama secara sinergis menyebabkan kebocoran kapiler alveolar. Isi lambung tidak steril sehingga aspirasi yang terjadi dapat disertai bakteri. Enam puluh sampai 100% terdiri dari kuman anaerob. Gabungan kuman aerob dan anaerob sering dijumpai pada aspirasi yang terjadi di Rumah sakit.2,5

Gambar 2: paru-paru yang mengalami infeksi8

Sindrom aspirasi lain berkaitan dengan bahan yang diaspirasi (biasanya makanan) atau cairan bukan asam (misalnya karena hampir tenggelam atau saat pemberian makanan) yang menyebabkan obstruksi mekanik. Bila cairan teraspirasi, trakea harus segera diisap untuk menghilangkan obstruksinya. Bila yang diaspirasi adalah bahan padat, maka gejala yang terlihat akan bergantung pada ukuran bahan tersebut dan lokasinya dalam saluran pernapasan. Jika bahan tersebut tersangkut dalam bagian atas trakea, akan menyebabkan obstruksi total, apnea, aphonia, dan dapat terjadi kematian cepat. Jika bahan tersangkut pada bagian saluran pernapasan yang kecil, tanda dan gejala yang timbul dapat berupa batuk kronik dan infeksi berulang.2

Gambar 3: Alveoli yang terisi oleh aspirasi makanan10 Gejala Klinis Mengetahui tentang riwayat perjalanan penyakit sangatlah penting untuk mengetahui terjadinya pneumonia aspirasi, yaitu tentang sifat bahan aspirat, jumlah bahan yang terhirup, serta wakru terjadinya, sehingga akan mempengaruhi luas dan lokasi kelainan parenkim paru. Penderita penurunan kesadaran yang mudah terkena pneumonia aspirasi adalah pada penderita stroke, peminum alkohol, keracunan obat, pasca anastesi umum, epilepsi, trauma dan hipoglikemia. Sedang pada penderita kelainan neuromuskuler yaitu penyakit degeneratif, distrofi otot pernafasan, Guillain-Barre sindrom, kelainan anatomi dan struktur disekitar orofaring, seperti tumor, striktura/fistula esofagus, achalasia dan GERD (Gastro-esophageal reflux disease). Manifestasi klinis sangat bervariasi, seperti asma bronkiale dengan gejala obstruksi bronkus, seperti dyspneu, wheezing, ronki, pulmonary edem, tachycardia, hemorhagic trachea-bronkitis, hipotensi, oksigen rendah, sampai pada cardiac arrest. Apabila bahan

aspiratnya besar, menutup saluran nafas besar, akan terdengar stridor, wheezing, serta tandatanda hipoksia dan atelektasis. Gejala lain yang nampak berupa demam, dahak kemerahan, kulit yang kebiruan oleh karena darah yang kurang oksigenasi (sianosis), nyeri dada, mialgia serta kelemahan umum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan badan panas, dinding dada tampak asimetris, tertinggal gerakan pada sisi yang sakit, fremitus raba menurun pada sisi yang sakit, suara nafas vesiculer/bronkial menurun, suara tambahan egophoni atau whispered pectorilogue. Diagnosis Untuk mendiagnosis pneumonia aspirasi, harus melihat gejala pasien dan temuan dari pemeriksaan fisik. Keterangan dari foto polos dada, pemeriksaan darah dan kultur sputum yang juga bermanfaat. Foto torak biasanya digunakan untuk mendiagnosis pasien di rumah sakit dan beberapa klinik yang ada fasilitas foto polosnya. Namun, pada masyarakat (praktek umum), pneumonia biasanya didiagnosis berdasarkan gejala dan pemeriksaan fisik saja. Mendiagnosis pneumonia bisa menjadi sulit pada beberapa orang, khususnya mereka dengan penyakit penyerta lainnya. Adakalanya CT scan dada atau pemeriksaan lain diperlukan untuk membedakan pneumonia dari penyakit lain.1,5 Orang dengan gejala pneumonia memerlukan evaluasi medis. Pemeriksaan fisik oleh tenaga kesehatan menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh, peningkatan laju pernapasan (tachypnea), penurunan tekanan darah (hipotensi) , denyut jantung yang cepat (takikardi) dan rendahnya saturasi oksigen, yang merupakan jumlah oksigen di dalam darah yang indikasikan oleh oksimetri atau analisis gas darah. Orang dengan kesulitan bernapas, yang bingung, atau memiliki sianosis memerlukan perhatian segera.2,5 Pemeriksaan fisik tergantung pada luas lesi di paru. Pada pemeriksaan terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas, fremitus raba meningkat disisi yang sakit. Pada perkusi ditemukan redup, pernapasan bronkial, ronki basah halus, egofoni, bronkofoni, whispered pectoriloquy. Kadang- kadang terdengar bising gesek pleura (pleural friction rub). Distensi abdomen terutama pada konsolidasi pada lobus bawah paru, yang perlu dibedakan dengan kolesistitis dan peritonitis akut akibat perforasi.2 Pemeriksaan penunjang a.Gambaran Radiologis

Pemeriksaan yang penting untuk pneumonia pada keadaan yang tidak jelas adalah foto polos dada. Foto thoraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram, penyebaran bronkogenik dan interstitial dengan atau tanpa disertai gambaran kaviti pada segmen paru yang terinfeksi. Gambaran lusen disertai dengan infiltrat menunjukkan nekrotik pneumonia. Air fluid level mengindikasikan abses paru atau fistula bronkopleura.Sudut costofrenicus yang blunting dan meniscus yang positif menunjukkan para pneumonic pleural effusion.4

b.Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan jumlah leukosit yang meningkat (lebih dari 10.000/mm3, kadang- kadang mencapai 30.000/mm3), yang mengindikasikan adanya infeksi atau inflamasi. Tapi pada 20% penderita tidak terdapat leukositosis. Hitung jenis leukosit shift to the left. LED selalu naik. Billirubin direct atau indirect dapat meningkat, oleh karena pemecahan dari sel darah merah yang terkumpul dalam alveoli dan disfungsi dari hepar oleh karena hipoksia. Untuk menentukan diagnosa etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Analisis gas darah menunjukan hipoksemia dan hipokarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.3

Lokasi infiltrate: Bagian tengah dan bawah lobus kanan paru paling sering terjadi inflamasi dengan ukuran lebih besar Pasien yang mengalami aspirasi pada keadaan berdiri, infiltrat akan terbentuk pada lobus kanan dan kiri bagian bawah. Pasien yang mengalami aspirasi pada pada keadaan berbaring posisi dekubitus lateral kiri, infiltrate akan terbentuk pada sisi kiri. Pada pasien pecandu alcohol yang mengalami aspirasi pada posisi prone, kosolidasi yang terbentuk lebih sering pada lobus atas paru-paru kanan.

Gambar 4: rontgen thorax pasien dengan pneumonia aspirasi paru-paru kiri 5

Gambar 5: rontgen thorax pasien dengan aspirasi masif pada paru-paru kanan.5

Gambar 6: CT-Scan dada pada Pneumonia aspirasi10 Penatalaksanaan Pasien dibaringkan setengah duduk. Pada pasien dengan disfagi dan atau gangguan reflex menelan perlu dipasang selang nasogastrik. Bila cairan teraspirasi, trakea harus segera diisap untuk menghilangkan obstruksinya. Lakukan manuver Heimlich untuk mengeluarkan aspirasi bahan padat, bila bahan yang teraspirasi tidak dapat dikeluarkan segera lakukan trakeotomi (krikotirotomi). Pengeluaran bahan yang tersangkut, biasanya dilakukan dengan bronkoskopi. Berikan oksigen nasal atau masker bila ada tanda gagal napas berikan bantuan ventilasi mekanik. Bisa dilakukan pengisapan oro-faring dan trakea untuk membersihkan saluran pernafasan dan mengeluarkan benda yang terhirup. Antibiotika harus diberikan pada pneumonia aspirasi. Pada aspirasi pneumonitis pemberian antibiotik masih kontroversi. Tidak disarankan untuk pemberian profilaksis antibiotika. Namun bila terjadi tanda-tanda panas badan, leukositosis, keadaan umum memburuk, maka antibiotikaa diberikan. Pemilihan antibiotika harus difikirkan terjadinya aspirasi pneumonia merupakan kejadian nosokomial atau community. Sering dipakai kombinasi antibiotik untuk kuman gram positif dan gram negatif. Pemberian antibiotika diberikan secara empirik. Untuk kuman anaerobtidak diberikan antibiotik selama tidak didapatkan tanda abses paru atau gambaran pneumonia necrotizing pada pemeriksaan foto dada atau CT-scan.

Pneumonia aspirasi (PA) dengan tipe yang didapat di masyarakat diberikan penisilin atau sefalosporin generasi ke 3, ataupun klindamisin 600 mg iv/ 8 jam bila penisilin tidak mempan atau alergi terhadap penisilin. Bila PA didapatkan di rumah sakit diberikan antibiotika spectrum luas terhadap kuman aerob dan anaerob, misalnya aminoglikosida dikombinasikan dengan sefalosporin generasi ke 3 atau 4, atau klindamisin. Perlu dipertimbangkan pola dan resistensi kuman di rumah sakit bersangkutan. Dilakukan evaluasi hasil terapi dan resolusi terhadap terapi berdasarkan gambaran klinis bakteriologis untuk memutuskan penggantian atau penyesuaian antibiotic (AB).1 Tidak ada patokan pasti lamanya terapi. Antibiotik perlu diteruskan hingga kondisi pasien baik, gambaran radiologis bersih atau stabil selama 2 minggu. Biasanya diperlukan terapi 3-6 minggu. 1

Follow up Pasien dengan keadaan hemodinamik berat atau dengan distress respiratory di rawat di ICU. Pasien dengan respiratori yang stabil di rawat di bangsal perawatan umum.

Gambar 7: Bronchoscopy9

Tabel 3: Diagnosis pneumonia aspirasi10

Komplikasi Gagal nafas dan sirkulasi Efek pneumonia terhadap paru-paru pada orang yang menderita pneumonia sering kesulitan bernafas,dan itu tidak mungkin bagi mereka untuk tetap cukup bernafas tanpa bantuan agar tetap hidup. Bantuan pernapasan non-invasiv yang dapat membantu seperti mesin untuk jalan nafas dengan bilevel tekanan positif,dalam kasus lain pemasangan endotracheal tube kalau perlu dan ventilator dapat digunakan untuk membantu pernafasan. Pneumonia dapat menyebabkan gagal nafas oleh pencetus akut respiratory distress syndrome(ARDS). Hasil dari gabungan infeksi dan respon inflamasi dalam paru-paru segera diisi cairan dan menjadi sangat kental, kekentalan ini menyatu dengan keras menyebabkan kesulitan penyaringan udara untuk cairan alveoli,harus membuat ventilasi mekanik yang dibutuhkan.2 Syok sepsis dan septik Merupakan komplikasi potensial dari pneumonia. Sepsis terjadi karena mikroorganisme masuk ke aliran darah dan respon sistem imun melalui sekresi sitokin. Sepsis seringkali terjadi pada pneumonia karena bakteri; streptoccocus pneumonia merupakan salah satu penyebabnya. Individu dengan sepsis atau septik membutuhkan unit perawatan intensif di rumah sakit. Mereka membutuhkan cairan infus dan obatobatan untuk membantu mempertahankan tekanan darah agar tidak turun sampai rendah. Sepsis dapat menyebabkan kerusakan hati,ginjal,dan jantung diantara masalah lain dan sering menyebabkan kematian.2 Effusi pleura,empyema dan abces Ada kalanya,infeksi mikroorganisme pada paru-paru akan menyebabkan bertambahnya (effusi pleura) cairan dalam ruang yang mengelilingi paru (rongga pleura). Jika mikroorganisme itu sendiri ada di rongga pleura, kumpulan cairan ini disebut empyema. Bila cairan pleura ada pada orang dengan pneumonia, cairan ini sering diambil dengan jarum (toracentesis) dan diperiksa, tergantung dari hasil pemeriksaan ini. Pada kasus empyema berat perlu tindakan pembedahan. Jika cairan tidak dapat dikeluarkan,mungkin infeksi berlangsung lama, karena antibiotik tiak menembus dengan baik ke dalam rongga pleura. Abses pada paru biasanya dapat dilihat

dengan foto thorax dengan sinar x atau CT scan. Abses-abses khas terjadi pada pneumonia aspirasi dan sering mengandung beberapa tipe bakteri. Biasanya antibiotik cukup untuk pengobatan abses pada paru,tetapi kadang abses harus dikeluarkan oleh ahli bedah atau ahli radiologi.2 Prognosis Angka mortalitas PAK adalah sebesar 5% yang meningkat menjadi 20% pada PAN.Angka mortalitas pneumonia aspirasi yang tidak disertai komplikasi adalah sebesar 5%, sedangkan pada aspirsai masif dengan atau tanpa disertai sindrom Mendelson mencapai 70%. Angka mortalitas aspirasi pneumonia disertai empyema sebesar 20%.1,3

Pencegahan3 Pada pasien yang memiliki disfungsi menelan untuk menghindari aspirasi asam lambung, diperlukan teknik kompensasi untuk mengurangi aspirasi dengan diet lunak dan takaran yang lebih sedikit Posisikan kepala 45 dari bed tempat tidur pada pasien beresiko untuk terjadinya aspirasi. Pasang NGT pada pasien dengan disfagia. Puasa 6-8 jam sebelum operasi elektif agar perut kosong sebelum operasi berlangsung.

DAFTAR PUSTAKA 1. Budiono E, Hidyam B, Berkala Ilmu Kedokteran, dalam Pola Kuman Pneumonia pada Penderita di RSUP Dr. Sardjito 1995 1998 , Vol. 32, No. 3, Penerbit FK UGM, Yogyakarta, 2000, hal: 161-164. 2. Swaminathan 3. NN. A. Overview & Pneumonia Pictures Aspiration. Gallery. Available Available from: from: http://emedicine.medscape.com/article/807600-overview Updated May 5, 2009. Mesothelioma Asbestos http://mesotheliomacg.com/mesothelioma-pictures-gallery. 4. NN. pathophysiology of aspiration pneumonia. Available from: http://www.healthres.com/pathophysiology-of-aspiration-pneumonia. 5. Price SA, Wilson LM, Pathophysiology: Clinical Concepts of Disease Processes (Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit), Edisi 4, Penerbit EGC, Jakarta, 1995, hal: 709-712. 6. Bordow RA, Moser KM (ed), Manual of Clinical Problems in Pulmonary Medicine with Annotated Key References, 2nd edition, Little Brown & Co (Inc.), USA, 1986, pp: 85-105. 7. Rudolph AM, et al, Pediatrics, 14th edition, Appleton & Lange, California, 1987, pp:1427-1428.

8. Shulman TS, et al, Paduan penyakit Infeksi dan Terapi Antimikroba pada Anak, EGC, Jakarta, 2001, hal 496-522.