DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN JANIN FETAL DISTRESS, DISTOSIA BAHU DAN ASFIKSIA

Hari/tanggal Waktu pengkajian Tempat pengkajian Pengkaji No. Registrasi

: Rabu/ 29 Mei 2013 : 23.00 : RSUD Cianjur : Elly Nu’ma Zahroti : 583943

A. SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : : : : : : Siti Rosyidah 35 Suami Klien Dedi 35

Kp. Neglasari Desa Songgom SD IRT Islam SMP Wiraswasta Islam

2. Keluhan Ibu merasa hamil 9 bulan, datang ke RS dirujuk oleh bidan karena keluar air-air banyak banyak berwarna kehijauan dari jalan lahir pukul 17.00 namun tidak ada mules. Mules baru dirasakan ada dan sering sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin masih dirasakan aktif beberapa menit lalu.

3. Riwayat Kehamilan Ini Status Kehamilan : G4P1A2 HPHT TP Usia Kehamilan : 09-08-2012 : 26-05-2013 : 40-41 minggu

kuning. Pengambil keputusan: ibu dan suami. anemia. Riwayat KB Ibu tidak ber-KB sebelum kehamilan ini 7. Riwayat Psiko Sosial Ibu. 6. Riwayat Obstetri Lalu Anak ke 1 2 3 4 Tahun 2007 Kehamilan Penyulit Tidak ada Keguguran Keguguran Hamil ini Tempat Persalinan Jenis Penyulit Tidak ada Penolong Paraji Nifas Normal Bayi JK P BB Lupa Ket H Rumah Spontan 5. asma.00. 8. Minum terakhir (100ml) : dua jam lalu. Hubungan keuarga baik. keadaan ibu dan janin baik : TT1 4. setengah gelas : pukul 18.Obat-obatan ANC Imunisasi TT : tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan : 5x di bidan. Nutrisi dan hidrasi Makan terakhir tidak selera makan. ibu . nasi goreng. suami dan keluarga merencanakan dan menerima kehamilan ini serta mengharapkan kelahiran anak ini. gula. kanker. Aktivitas a. air putih. ginjal. TBC dan penyakit menular seksual. Riwayat Kesehatan Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi. porsi kurang.

Kesadaran 2. OBJEKTIF 1. dan tidak melenting : teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil : sklera putih. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. Ekstremitas Atas Terpasang infus RL 500ml di lengan kanan degan tetesan 15gtt/menit . Pemeriksaan Fisik a. banyak. Mata b. konjungtiva merah muda : tidak ada luka bekas operasi dan kandung kemih : Compos mentis Penurunan kepala DJJ Kontraksi : 116x/menit (120-160x/menit.b. lunak. ibu merasa tidak nyaman tidur karena kehamilannya c. Abdomen kosong TFU Leopol I Leopold II janin di kiri Leopold III Leopold IV : teraba keras : konvergen : 3/5 : 32cm : teraba agak bulat. Varney: 2007) : 3x/10’/30”.0°C 3. Eliminasi BAB terakhir BAK terakhir berwarna : kemarin : baru saja. tidak berbau dan tidak B. Istirahat terakhir : kemarin malam + 8 jam. kuat c.

ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala I fase aktif dengan fetal distress Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi IUFD dan infeksi intrapartum Tindakan segera kemajuan persalinan : observasi kesejahteraan ibu dan janin serta D. stasion -1 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba 4. 2004) dan berikan ibu oksigen sebanyak 6L/menit . Melakukan kolaborasi dengan dokter E: instruksi rawat inap dan persalinan di RS serta observasi kemajuan persalinan. Genitalia Tidak ada benjolan. mekoneal : kepala. Pemeriksaan dalam : Tidak ada massa di vagina Portio Pembukaan Ketuban Presentasi Molase : tipis lunak : 5-6cm : negatif. Barbara. Pemeriksaan Penunjang Hb: 12. PENATALAKSANAAN 1. Tidak ada pembesaran kelenjar skene dan bartolini. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. 2009) atau pada setelah tiga kali kontraksi berturut-turut (Kinzie.d. untuk janin lakukan pemantauan DJJ setiap 15 menit (Sarwono. luka dan varises di vulva. Ekstremitas Bawah Tidak ada bengkak dan varises di kedua tungkai e.0 gr/dL C.

Melakukan pain relief E: ibu merasa lebih nyaman 8. Memberikan oksigen 6L/menit dan menganjurkan ibu untuk miring kiri (Sarwono. 2010) E: DJJ pukul 23.15 128x/menit. Mempersiapkan alat dan perlengkapan persalinan E: alat dan perlengkapan persalinan telah siap dan membantu Pukul 01. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu kebutuhan nutrisi.sampai kondisi janin baik serta berikan antibiotik cefotaxime 1 gr IV bolus.30 130x/menit. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit . reguler Janin dalam keadaan baik 5. hidrasi serta eliminasi ibu E: ibu ditemani 7. OBJEKTIF 1. 3. reguler DJJ pukul 23. Melakukan informed consent tindakan rawat inap dan persalinan di Rumah Sakit E: ibu dan keluarga menyetujui 4. Melakukan observasi kemajuan persalinan E: terlampir di partograf 9. Memberikan Cefotaxime 1 gr bolus IV E: telah diberikan setelah dilakukan skin test tidak ada reaksi alergi 6. Kesadaran : compos mentis 2. SUBJEKTIF Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan B.30 A.

ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala II janin hidup D. penurunan kepala 1/5 b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2.8°C 3. Genitalia : terlihat vulva membuka. janin dalam keadaan baik . Memimpin persalinan His (+) ibu mengedan dengan sedikit mengangkat kepalanya. Abdomen : DJJ 123x/menit. Pemeriksaan fisik a.R : 24x/menit S : 36. melihat ke arah perut dan menarik kakinya His (-) ibu istirahat dan dilakukan pemeriksaan DJJ E: ibu mengedan secara efektif. kandung kemih kosong. PENATALAKSANAAN 1. perineum menonjol dan tekanan pada anus Pemeriksaan dalam Portio Pembukaan Presentasi Penurunan Molase : tidak teraba : 10cm (lengkap) : kepala : stasion +2 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba C. Mendekatkan alat dan memakai APD E: alat telah siap 4. kontraksi 4x/10’/45”. Memposisikan ibu E: ibu mengambil posisi dorsal recumbent 3.

5. Melahirkan bayi E: kepala bayi lahir namun tertahan di vulva dan bayi tidak melakukan putaran paksi luar Analisa : G4P1A2 aterm inpartu kala II dengan distosia bahu Penatalaksanaan : a. . c. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi : Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis. d. b. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri.

Jika diperlukan. Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu. . lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum. masukkan tanganke dalam vagina.e. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi.

Tempatkan bayi di tempat yang datar d. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Masukkan tangan ke dalam vagina. (Kinzie. Keringkan bayi. gerakkan lengan ke arah dada. kulit kemerahan ekstremitas biru Analisa : bayi baru lahir dengan asfiksia : antisipasi asfiksia berat dan Antisipasi diagnosa potensial kematian bayi Antisipasi Penatalaksanaan : resusitasi bayi baru lahir a. Barbara. Posisikan kepala bayi .f. Potong tali pusat bayi c. pergerakan lemah. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis. 2004) E: bayi lahir tidak langsung menangis pukul 02.00. ganti kain basah dengan yang kering b. Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku.

Barbara. Lakukan suction (Kinzie. OBJEKTIF 1.0°C 3. ANALISA P2A2 kala III D. Pemeriksaan fisik a. PB: 51cm Pukul 02. SUBJEKTIF Ibu merasa lega telah melahirkan bayinya B. Mengecek janin kedua E: tidak ada janin kedua 8. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan . kandung kemih kosong : terdapat pemanjangan tali pusat di depan vulva dan terdapat semburan darah dari dalam vagina C. Kesadaran : compos mentis 2. 2004) E: bayi menangis 5 menit kemudian 6. Genitalia : uterus globular. Tanda-tanda vital : TD : 120/70mmHg N : 82x/menit R : 24x/menit S : 37. Abdomen b. Menyuntikkan oksitosin 10 IU E: telah diberikan Catatan: Jenis kelamin bayi laki-laki. Kolaborasi dengan perawat perinatal E: bayi dialihrawatkan 7.00 A.e. BB: 3300gram. PENATALAKSANAAN 1.

15 4.E: ibu mengetahui keadaannya 2. ANALISA P2A2 kala IV . Genitalia : tidak terdapat laserasi perineum. Mengecek kelengkapan plasenta E: plasenta lengkap Pukul 02. SUBJEKTIF Ibu merasa lemas B. kontraksi baik. Pemeriksaan fisik : a. Kesadaran : compos mentis 2. Abdomen kosong b. kandung kemih perdarahan + 150cc C. Melakukan masase uterus E: kontraksi uterus baik 5. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. Melahirkan plasenta E: plasenta lahir pukul 02. OBJEKTIF 1. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali E: tali pusat memanjang 3. Estimasi : TFU sepusat.15 A.2°C 3.

PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Sarwono Prawirohardjo. Menganjurkan keluarga menemani ibu dan membantu memenuhi kebutuhan hidrasi ibu E: ibu ditemani 5. dkk. Basic Maternal and Newborn Care. 2010. Barbara. Et. PENATALAKSANAAN 1. Al. 2004. Membersihkan ibu dan membereskan lingkungan E: ibu telah beres 3. 2009. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Kinzie. Abdul Bari. Melakukan pemprosesan alat E: alat didekontamisasi ke dalam klorin selama 10 menit dan di cuci serta dibilas lalu di rebus selama 20 menit Sumber: Dr. Mengajarkan ibu masase uterus E: ibu mengetahui uterusnya harus berkontrasksi dengan baik agar tidak terjaid perdarahan 4. Observasi kala IV E: terlampir di partograf 6. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.D. Ilmu Kebidanan. Maternal and Neonatal Helt: United States .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful