DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN JANIN FETAL DISTRESS, DISTOSIA BAHU DAN ASFIKSIA

Hari/tanggal Waktu pengkajian Tempat pengkajian Pengkaji No. Registrasi

: Rabu/ 29 Mei 2013 : 23.00 : RSUD Cianjur : Elly Nu’ma Zahroti : 583943

A. SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : : : : : : Siti Rosyidah 35 Suami Klien Dedi 35

Kp. Neglasari Desa Songgom SD IRT Islam SMP Wiraswasta Islam

2. Keluhan Ibu merasa hamil 9 bulan, datang ke RS dirujuk oleh bidan karena keluar air-air banyak banyak berwarna kehijauan dari jalan lahir pukul 17.00 namun tidak ada mules. Mules baru dirasakan ada dan sering sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin masih dirasakan aktif beberapa menit lalu.

3. Riwayat Kehamilan Ini Status Kehamilan : G4P1A2 HPHT TP Usia Kehamilan : 09-08-2012 : 26-05-2013 : 40-41 minggu

suami dan keluarga merencanakan dan menerima kehamilan ini serta mengharapkan kelahiran anak ini. TBC dan penyakit menular seksual. Riwayat KB Ibu tidak ber-KB sebelum kehamilan ini 7. porsi kurang. Minum terakhir (100ml) : dua jam lalu. Riwayat Psiko Sosial Ibu.00. Aktivitas a. air putih. kanker. keadaan ibu dan janin baik : TT1 4. Riwayat Obstetri Lalu Anak ke 1 2 3 4 Tahun 2007 Kehamilan Penyulit Tidak ada Keguguran Keguguran Hamil ini Tempat Persalinan Jenis Penyulit Tidak ada Penolong Paraji Nifas Normal Bayi JK P BB Lupa Ket H Rumah Spontan 5. ginjal. gula.Obat-obatan ANC Imunisasi TT : tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan : 5x di bidan. setengah gelas : pukul 18. Nutrisi dan hidrasi Makan terakhir tidak selera makan. 6. Hubungan keuarga baik. anemia. kuning. 8. Riwayat Kesehatan Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi. asma. Pengambil keputusan: ibu dan suami. ibu . nasi goreng.

Istirahat terakhir : kemarin malam + 8 jam. ibu merasa tidak nyaman tidur karena kehamilannya c. Eliminasi BAB terakhir BAK terakhir berwarna : kemarin : baru saja. tidak berbau dan tidak B. Ekstremitas Atas Terpasang infus RL 500ml di lengan kanan degan tetesan 15gtt/menit . OBJEKTIF 1. lunak. Varney: 2007) : 3x/10’/30”.0°C 3.b. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. banyak. dan tidak melenting : teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil : sklera putih. Mata b. Abdomen kosong TFU Leopol I Leopold II janin di kiri Leopold III Leopold IV : teraba keras : konvergen : 3/5 : 32cm : teraba agak bulat. kuat c. konjungtiva merah muda : tidak ada luka bekas operasi dan kandung kemih : Compos mentis Penurunan kepala DJJ Kontraksi : 116x/menit (120-160x/menit. Pemeriksaan Fisik a. Kesadaran 2.

ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala I fase aktif dengan fetal distress Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi IUFD dan infeksi intrapartum Tindakan segera kemajuan persalinan : observasi kesejahteraan ibu dan janin serta D. Tidak ada pembesaran kelenjar skene dan bartolini. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter E: instruksi rawat inap dan persalinan di RS serta observasi kemajuan persalinan.0 gr/dL C. luka dan varises di vulva.d. 2009) atau pada setelah tiga kali kontraksi berturut-turut (Kinzie. PENATALAKSANAAN 1. untuk janin lakukan pemantauan DJJ setiap 15 menit (Sarwono. 2004) dan berikan ibu oksigen sebanyak 6L/menit . mekoneal : kepala. Pemeriksaan dalam : Tidak ada massa di vagina Portio Pembukaan Ketuban Presentasi Molase : tipis lunak : 5-6cm : negatif. Pemeriksaan Penunjang Hb: 12. Genitalia Tidak ada benjolan. Barbara. stasion -1 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba 4. Ekstremitas Bawah Tidak ada bengkak dan varises di kedua tungkai e.

OBJEKTIF 1. Memberikan Cefotaxime 1 gr bolus IV E: telah diberikan setelah dilakukan skin test tidak ada reaksi alergi 6. Melakukan observasi kemajuan persalinan E: terlampir di partograf 9.30 A. Mempersiapkan alat dan perlengkapan persalinan E: alat dan perlengkapan persalinan telah siap dan membantu Pukul 01. Memberikan oksigen 6L/menit dan menganjurkan ibu untuk miring kiri (Sarwono. reguler DJJ pukul 23. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu kebutuhan nutrisi.15 128x/menit. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit .30 130x/menit. Melakukan pain relief E: ibu merasa lebih nyaman 8. Kesadaran : compos mentis 2. hidrasi serta eliminasi ibu E: ibu ditemani 7. reguler Janin dalam keadaan baik 5. SUBJEKTIF Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan B. 3. Melakukan informed consent tindakan rawat inap dan persalinan di Rumah Sakit E: ibu dan keluarga menyetujui 4.sampai kondisi janin baik serta berikan antibiotik cefotaxime 1 gr IV bolus. 2010) E: DJJ pukul 23.

Abdomen : DJJ 123x/menit. PENATALAKSANAAN 1. Genitalia : terlihat vulva membuka. melihat ke arah perut dan menarik kakinya His (-) ibu istirahat dan dilakukan pemeriksaan DJJ E: ibu mengedan secara efektif. Memimpin persalinan His (+) ibu mengedan dengan sedikit mengangkat kepalanya. kandung kemih kosong. penurunan kepala 1/5 b. Pemeriksaan fisik a. perineum menonjol dan tekanan pada anus Pemeriksaan dalam Portio Pembukaan Presentasi Penurunan Molase : tidak teraba : 10cm (lengkap) : kepala : stasion +2 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba C. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. kontraksi 4x/10’/45”. ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala II janin hidup D. Mendekatkan alat dan memakai APD E: alat telah siap 4. Memposisikan ibu E: ibu mengambil posisi dorsal recumbent 3.8°C 3. janin dalam keadaan baik .R : 24x/menit S : 36.

d. . Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada. c.5. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi : Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis. Melahirkan bayi E: kepala bayi lahir namun tertahan di vulva dan bayi tidak melakukan putaran paksi luar Analisa : G4P1A2 aterm inpartu kala II dengan distosia bahu Penatalaksanaan : a. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan. Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu. b. Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang.

lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum.e. Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu. . masukkan tanganke dalam vagina. Jika diperlukan. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi.

Tempatkan bayi di tempat yang datar d. ganti kain basah dengan yang kering b. Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku. Barbara. Keringkan bayi. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis. 2004) E: bayi lahir tidak langsung menangis pukul 02. kulit kemerahan ekstremitas biru Analisa : bayi baru lahir dengan asfiksia : antisipasi asfiksia berat dan Antisipasi diagnosa potensial kematian bayi Antisipasi Penatalaksanaan : resusitasi bayi baru lahir a. Posisikan kepala bayi . Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Masukkan tangan ke dalam vagina.f. Potong tali pusat bayi c. (Kinzie. gerakkan lengan ke arah dada.00. pergerakan lemah.

Genitalia : uterus globular. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan . Kesadaran : compos mentis 2. Kolaborasi dengan perawat perinatal E: bayi dialihrawatkan 7. 2004) E: bayi menangis 5 menit kemudian 6.e. BB: 3300gram. Pemeriksaan fisik a. Abdomen b. Lakukan suction (Kinzie. PENATALAKSANAAN 1. SUBJEKTIF Ibu merasa lega telah melahirkan bayinya B.00 A. ANALISA P2A2 kala III D. Tanda-tanda vital : TD : 120/70mmHg N : 82x/menit R : 24x/menit S : 37.0°C 3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU E: telah diberikan Catatan: Jenis kelamin bayi laki-laki. Mengecek janin kedua E: tidak ada janin kedua 8. kandung kemih kosong : terdapat pemanjangan tali pusat di depan vulva dan terdapat semburan darah dari dalam vagina C. Barbara. PB: 51cm Pukul 02. OBJEKTIF 1.

E: ibu mengetahui keadaannya 2.15 4. OBJEKTIF 1. Mengecek kelengkapan plasenta E: plasenta lengkap Pukul 02. kandung kemih perdarahan + 150cc C.2°C 3. Melahirkan plasenta E: plasenta lahir pukul 02. ANALISA P2A2 kala IV . Abdomen kosong b. Genitalia : tidak terdapat laserasi perineum.15 A. Melakukan masase uterus E: kontraksi uterus baik 5. Pemeriksaan fisik : a. SUBJEKTIF Ibu merasa lemas B. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali E: tali pusat memanjang 3. Kesadaran : compos mentis 2. Estimasi : TFU sepusat. kontraksi baik.

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. 2004. Barbara. Menganjurkan keluarga menemani ibu dan membantu memenuhi kebutuhan hidrasi ibu E: ibu ditemani 5. PENATALAKSANAAN 1. dkk. 2010. Basic Maternal and Newborn Care. Ilmu Kebidanan. Abdul Bari. 2009. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Kinzie. Al. Membersihkan ibu dan membereskan lingkungan E: ibu telah beres 3. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Sarwono Prawirohardjo. Et. Mengajarkan ibu masase uterus E: ibu mengetahui uterusnya harus berkontrasksi dengan baik agar tidak terjaid perdarahan 4. Observasi kala IV E: terlampir di partograf 6. Melakukan pemprosesan alat E: alat didekontamisasi ke dalam klorin selama 10 menit dan di cuci serta dibilas lalu di rebus selama 20 menit Sumber: Dr. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Maternal and Neonatal Helt: United States .D.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful