DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN JANIN FETAL DISTRESS, DISTOSIA BAHU DAN ASFIKSIA

Hari/tanggal Waktu pengkajian Tempat pengkajian Pengkaji No. Registrasi

: Rabu/ 29 Mei 2013 : 23.00 : RSUD Cianjur : Elly Nu’ma Zahroti : 583943

A. SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : : : : : : Siti Rosyidah 35 Suami Klien Dedi 35

Kp. Neglasari Desa Songgom SD IRT Islam SMP Wiraswasta Islam

2. Keluhan Ibu merasa hamil 9 bulan, datang ke RS dirujuk oleh bidan karena keluar air-air banyak banyak berwarna kehijauan dari jalan lahir pukul 17.00 namun tidak ada mules. Mules baru dirasakan ada dan sering sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin masih dirasakan aktif beberapa menit lalu.

3. Riwayat Kehamilan Ini Status Kehamilan : G4P1A2 HPHT TP Usia Kehamilan : 09-08-2012 : 26-05-2013 : 40-41 minggu

8. 6. keadaan ibu dan janin baik : TT1 4.00. setengah gelas : pukul 18. Riwayat KB Ibu tidak ber-KB sebelum kehamilan ini 7. TBC dan penyakit menular seksual. gula. kanker. Minum terakhir (100ml) : dua jam lalu. suami dan keluarga merencanakan dan menerima kehamilan ini serta mengharapkan kelahiran anak ini. ginjal. Aktivitas a. Nutrisi dan hidrasi Makan terakhir tidak selera makan. anemia. ibu . Riwayat Kesehatan Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi. porsi kurang. air putih. Riwayat Obstetri Lalu Anak ke 1 2 3 4 Tahun 2007 Kehamilan Penyulit Tidak ada Keguguran Keguguran Hamil ini Tempat Persalinan Jenis Penyulit Tidak ada Penolong Paraji Nifas Normal Bayi JK P BB Lupa Ket H Rumah Spontan 5. Hubungan keuarga baik. Riwayat Psiko Sosial Ibu.Obat-obatan ANC Imunisasi TT : tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan : 5x di bidan. kuning. asma. nasi goreng. Pengambil keputusan: ibu dan suami.

tidak berbau dan tidak B. OBJEKTIF 1. dan tidak melenting : teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil : sklera putih. lunak. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37.0°C 3. Kesadaran 2. kuat c. Ekstremitas Atas Terpasang infus RL 500ml di lengan kanan degan tetesan 15gtt/menit . Varney: 2007) : 3x/10’/30”. banyak. Eliminasi BAB terakhir BAK terakhir berwarna : kemarin : baru saja. Pemeriksaan Fisik a. konjungtiva merah muda : tidak ada luka bekas operasi dan kandung kemih : Compos mentis Penurunan kepala DJJ Kontraksi : 116x/menit (120-160x/menit. Mata b. Abdomen kosong TFU Leopol I Leopold II janin di kiri Leopold III Leopold IV : teraba keras : konvergen : 3/5 : 32cm : teraba agak bulat. Istirahat terakhir : kemarin malam + 8 jam. ibu merasa tidak nyaman tidur karena kehamilannya c.b.

Pemeriksaan Penunjang Hb: 12. Ekstremitas Bawah Tidak ada bengkak dan varises di kedua tungkai e. Pemeriksaan dalam : Tidak ada massa di vagina Portio Pembukaan Ketuban Presentasi Molase : tipis lunak : 5-6cm : negatif. mekoneal : kepala. 2009) atau pada setelah tiga kali kontraksi berturut-turut (Kinzie. ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala I fase aktif dengan fetal distress Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi IUFD dan infeksi intrapartum Tindakan segera kemajuan persalinan : observasi kesejahteraan ibu dan janin serta D. untuk janin lakukan pemantauan DJJ setiap 15 menit (Sarwono. luka dan varises di vulva. Genitalia Tidak ada benjolan. PENATALAKSANAAN 1.d. Tidak ada pembesaran kelenjar skene dan bartolini. stasion -1 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter E: instruksi rawat inap dan persalinan di RS serta observasi kemajuan persalinan. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2.0 gr/dL C. Barbara. 2004) dan berikan ibu oksigen sebanyak 6L/menit .

Melakukan informed consent tindakan rawat inap dan persalinan di Rumah Sakit E: ibu dan keluarga menyetujui 4. 2010) E: DJJ pukul 23. Memberikan Cefotaxime 1 gr bolus IV E: telah diberikan setelah dilakukan skin test tidak ada reaksi alergi 6. hidrasi serta eliminasi ibu E: ibu ditemani 7.30 130x/menit. 3. reguler DJJ pukul 23. Melakukan pain relief E: ibu merasa lebih nyaman 8. reguler Janin dalam keadaan baik 5. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu kebutuhan nutrisi.30 A. Melakukan observasi kemajuan persalinan E: terlampir di partograf 9.15 128x/menit.sampai kondisi janin baik serta berikan antibiotik cefotaxime 1 gr IV bolus. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit . Mempersiapkan alat dan perlengkapan persalinan E: alat dan perlengkapan persalinan telah siap dan membantu Pukul 01. SUBJEKTIF Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan B. OBJEKTIF 1. Memberikan oksigen 6L/menit dan menganjurkan ibu untuk miring kiri (Sarwono. Kesadaran : compos mentis 2.

perineum menonjol dan tekanan pada anus Pemeriksaan dalam Portio Pembukaan Presentasi Penurunan Molase : tidak teraba : 10cm (lengkap) : kepala : stasion +2 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba C. ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala II janin hidup D. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. penurunan kepala 1/5 b. PENATALAKSANAAN 1. Pemeriksaan fisik a. Memimpin persalinan His (+) ibu mengedan dengan sedikit mengangkat kepalanya. melihat ke arah perut dan menarik kakinya His (-) ibu istirahat dan dilakukan pemeriksaan DJJ E: ibu mengedan secara efektif. kontraksi 4x/10’/45”. Genitalia : terlihat vulva membuka. Memposisikan ibu E: ibu mengambil posisi dorsal recumbent 3. kandung kemih kosong. Abdomen : DJJ 123x/menit. janin dalam keadaan baik .R : 24x/menit S : 36. Mendekatkan alat dan memakai APD E: alat telah siap 4.8°C 3.

Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis. b. Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu.5. Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi : Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. c. d. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada. . Melahirkan bayi E: kepala bayi lahir namun tertahan di vulva dan bayi tidak melakukan putaran paksi luar Analisa : G4P1A2 aterm inpartu kala II dengan distosia bahu Penatalaksanaan : a.

Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi. lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum. Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu.e. masukkan tanganke dalam vagina. Jika diperlukan. .

Barbara. gerakkan lengan ke arah dada. Potong tali pusat bayi c. 2004) E: bayi lahir tidak langsung menangis pukul 02.f. Tempatkan bayi di tempat yang datar d. Posisikan kepala bayi . Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku. kulit kemerahan ekstremitas biru Analisa : bayi baru lahir dengan asfiksia : antisipasi asfiksia berat dan Antisipasi diagnosa potensial kematian bayi Antisipasi Penatalaksanaan : resusitasi bayi baru lahir a. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Masukkan tangan ke dalam vagina. (Kinzie. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis. Keringkan bayi. ganti kain basah dengan yang kering b.00. pergerakan lemah.

Genitalia : uterus globular. Mengecek janin kedua E: tidak ada janin kedua 8. ANALISA P2A2 kala III D.e. BB: 3300gram. Pemeriksaan fisik a. Kesadaran : compos mentis 2. Kolaborasi dengan perawat perinatal E: bayi dialihrawatkan 7. Menyuntikkan oksitosin 10 IU E: telah diberikan Catatan: Jenis kelamin bayi laki-laki.0°C 3. SUBJEKTIF Ibu merasa lega telah melahirkan bayinya B. Abdomen b. OBJEKTIF 1. PENATALAKSANAAN 1. Barbara.00 A. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan . PB: 51cm Pukul 02. 2004) E: bayi menangis 5 menit kemudian 6. kandung kemih kosong : terdapat pemanjangan tali pusat di depan vulva dan terdapat semburan darah dari dalam vagina C. Tanda-tanda vital : TD : 120/70mmHg N : 82x/menit R : 24x/menit S : 37. Lakukan suction (Kinzie.

SUBJEKTIF Ibu merasa lemas B. Melakukan masase uterus E: kontraksi uterus baik 5. kandung kemih perdarahan + 150cc C. Melahirkan plasenta E: plasenta lahir pukul 02. Abdomen kosong b.2°C 3. kontraksi baik. Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali E: tali pusat memanjang 3. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. Genitalia : tidak terdapat laserasi perineum.15 4.15 A. ANALISA P2A2 kala IV .E: ibu mengetahui keadaannya 2. Estimasi : TFU sepusat. Pemeriksaan fisik : a. Mengecek kelengkapan plasenta E: plasenta lengkap Pukul 02. Kesadaran : compos mentis 2. OBJEKTIF 1.

Observasi kala IV E: terlampir di partograf 6. Al. Mengajarkan ibu masase uterus E: ibu mengetahui uterusnya harus berkontrasksi dengan baik agar tidak terjaid perdarahan 4. Basic Maternal and Newborn Care. Membersihkan ibu dan membereskan lingkungan E: ibu telah beres 3. Abdul Bari. dkk. 2004. PENATALAKSANAAN 1. Melakukan pemprosesan alat E: alat didekontamisasi ke dalam klorin selama 10 menit dan di cuci serta dibilas lalu di rebus selama 20 menit Sumber: Dr.D. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Menganjurkan keluarga menemani ibu dan membantu memenuhi kebutuhan hidrasi ibu E: ibu ditemani 5. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. Maternal and Neonatal Helt: United States . PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Kinzie. Barbara. Et. 2009. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. 2010.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful