DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN JANIN FETAL DISTRESS, DISTOSIA BAHU DAN ASFIKSIA

Hari/tanggal Waktu pengkajian Tempat pengkajian Pengkaji No. Registrasi

: Rabu/ 29 Mei 2013 : 23.00 : RSUD Cianjur : Elly Nu’ma Zahroti : 583943

A. SUBJEKTIF 1. Identitas Klien Nama Usia Alamat Pendidikan Pekerjaan Agama : : : : : : Siti Rosyidah 35 Suami Klien Dedi 35

Kp. Neglasari Desa Songgom SD IRT Islam SMP Wiraswasta Islam

2. Keluhan Ibu merasa hamil 9 bulan, datang ke RS dirujuk oleh bidan karena keluar air-air banyak banyak berwarna kehijauan dari jalan lahir pukul 17.00 namun tidak ada mules. Mules baru dirasakan ada dan sering sejak dua jam sebelum masuk rumah sakit. Gerakan janin masih dirasakan aktif beberapa menit lalu.

3. Riwayat Kehamilan Ini Status Kehamilan : G4P1A2 HPHT TP Usia Kehamilan : 09-08-2012 : 26-05-2013 : 40-41 minggu

setengah gelas : pukul 18. Minum terakhir (100ml) : dua jam lalu. Riwayat Kesehatan Ibu mengaku tidak memiliki riwayat penyakit tekanan darah tinggi. TBC dan penyakit menular seksual. suami dan keluarga merencanakan dan menerima kehamilan ini serta mengharapkan kelahiran anak ini.Obat-obatan ANC Imunisasi TT : tablet Fe dan vitamin yang diberikan bidan : 5x di bidan. gula. porsi kurang. Riwayat Obstetri Lalu Anak ke 1 2 3 4 Tahun 2007 Kehamilan Penyulit Tidak ada Keguguran Keguguran Hamil ini Tempat Persalinan Jenis Penyulit Tidak ada Penolong Paraji Nifas Normal Bayi JK P BB Lupa Ket H Rumah Spontan 5. asma. Riwayat Psiko Sosial Ibu. 8. anemia.00. Pengambil keputusan: ibu dan suami. keadaan ibu dan janin baik : TT1 4. kuning. kanker. air putih. ibu . 6. Aktivitas a. nasi goreng. Nutrisi dan hidrasi Makan terakhir tidak selera makan. ginjal. Hubungan keuarga baik. Riwayat KB Ibu tidak ber-KB sebelum kehamilan ini 7.

lunak. Kesadaran 2. Eliminasi BAB terakhir BAK terakhir berwarna : kemarin : baru saja. Mata b. Varney: 2007) : 3x/10’/30”. Abdomen kosong TFU Leopol I Leopold II janin di kiri Leopold III Leopold IV : teraba keras : konvergen : 3/5 : 32cm : teraba agak bulat. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. Ekstremitas Atas Terpasang infus RL 500ml di lengan kanan degan tetesan 15gtt/menit . tidak berbau dan tidak B.0°C 3. banyak. Istirahat terakhir : kemarin malam + 8 jam. kuat c. ibu merasa tidak nyaman tidur karena kehamilannya c. Pemeriksaan Fisik a. konjungtiva merah muda : tidak ada luka bekas operasi dan kandung kemih : Compos mentis Penurunan kepala DJJ Kontraksi : 116x/menit (120-160x/menit. OBJEKTIF 1.b. dan tidak melenting : teraba tahanan terbesar di kanan dan bagian kecil : sklera putih.

Ekstremitas Bawah Tidak ada bengkak dan varises di kedua tungkai e. Pemeriksaan Penunjang Hb: 12. Melakukan kolaborasi dengan dokter E: instruksi rawat inap dan persalinan di RS serta observasi kemajuan persalinan. Genitalia Tidak ada benjolan.0 gr/dL C.d. untuk janin lakukan pemantauan DJJ setiap 15 menit (Sarwono. luka dan varises di vulva. ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala I fase aktif dengan fetal distress Antisipasi diagnosa potensial : antisipasi IUFD dan infeksi intrapartum Tindakan segera kemajuan persalinan : observasi kesejahteraan ibu dan janin serta D. Pemeriksaan dalam : Tidak ada massa di vagina Portio Pembukaan Ketuban Presentasi Molase : tipis lunak : 5-6cm : negatif. Tidak ada pembesaran kelenjar skene dan bartolini. mekoneal : kepala. 2009) atau pada setelah tiga kali kontraksi berturut-turut (Kinzie. 2004) dan berikan ibu oksigen sebanyak 6L/menit . Barbara. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. stasion -1 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba 4. PENATALAKSANAAN 1.

30 A.sampai kondisi janin baik serta berikan antibiotik cefotaxime 1 gr IV bolus. Kesadaran : compos mentis 2. 2010) E: DJJ pukul 23.30 130x/menit. Tanda-tanda vital TD : 120/80 mmHg N : 78x/menit . Melakukan informed consent tindakan rawat inap dan persalinan di Rumah Sakit E: ibu dan keluarga menyetujui 4. reguler DJJ pukul 23. Menganjurkan keluarga untuk menemani ibu kebutuhan nutrisi. Memberikan Cefotaxime 1 gr bolus IV E: telah diberikan setelah dilakukan skin test tidak ada reaksi alergi 6. 3. Melakukan pain relief E: ibu merasa lebih nyaman 8. hidrasi serta eliminasi ibu E: ibu ditemani 7. Memberikan oksigen 6L/menit dan menganjurkan ibu untuk miring kiri (Sarwono. SUBJEKTIF Ibu merasa mulesnya semakin kuat dan ingin mengedan B. reguler Janin dalam keadaan baik 5. Mempersiapkan alat dan perlengkapan persalinan E: alat dan perlengkapan persalinan telah siap dan membantu Pukul 01.15 128x/menit. OBJEKTIF 1. Melakukan observasi kemajuan persalinan E: terlampir di partograf 9.

janin dalam keadaan baik . Memimpin persalinan His (+) ibu mengedan dengan sedikit mengangkat kepalanya.8°C 3. Memposisikan ibu E: ibu mengambil posisi dorsal recumbent 3. Abdomen : DJJ 123x/menit. Mendekatkan alat dan memakai APD E: alat telah siap 4. perineum menonjol dan tekanan pada anus Pemeriksaan dalam Portio Pembukaan Presentasi Penurunan Molase : tidak teraba : 10cm (lengkap) : kepala : stasion +2 : tidak ada Tidak ada bagian janin lain yang teraba C. melihat ke arah perut dan menarik kakinya His (-) ibu istirahat dan dilakukan pemeriksaan DJJ E: ibu mengedan secara efektif. Pemeriksaan fisik a. Genitalia : terlihat vulva membuka. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. PENATALAKSANAAN 1. kandung kemih kosong. ANALISA G4P1A2 aterm inpartu kala II janin hidup D.R : 24x/menit S : 36. kontraksi 4x/10’/45”. penurunan kepala 1/5 b.

c.5. d. Catatan : hindari tarikan yang berlebihan pada kepala yang dapat mengakibatkan trauma pada fleksus brakhialis. Membuat episiotomi yang cukup luas untuk mengurangi obstruksi jaringan lunak dan memberi ruangan yang cukup untuk tindakan. Meminta seorang asisten untuk melakukan tekanan secara simultan ke arah bawah pada daerah suprapubis untuk membantu persalinan bahu. Melahirkan bayi E: kepala bayi lahir namun tertahan di vulva dan bayi tidak melakukan putaran paksi luar Analisa : G4P1A2 aterm inpartu kala II dengan distosia bahu Penatalaksanaan : a. Catatan : jangan menekan fundus karena dapat mempengaruhi bahu lebih lanjut dan dapat mengakibatkan ruptur uteri. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi : Melakukan tarikan yang kuat dan terus-menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan dibawah simfisis pubis. b. . Meminta ibu untuk menekuk kedua tungkainya dan mendekatkan lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya dalam posisi ibu berbaring terlentang. Meminta bantuan 2 asisten untuk menekan fleksi kedua lutut ibu ke arah dada.

masukkan tanganke dalam vagina.e. Jika diperlukan. lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum. Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu. . Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Pakailah sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat tinggi.

f. kulit kemerahan ekstremitas biru Analisa : bayi baru lahir dengan asfiksia : antisipasi asfiksia berat dan Antisipasi diagnosa potensial kematian bayi Antisipasi Penatalaksanaan : resusitasi bayi baru lahir a. ganti kain basah dengan yang kering b. Raih humerus dari lengan belakang dan dengan menjaga lengan tetap fleksi pada siku. Potong tali pusat bayi c.00. Barbara. (Kinzie. gerakkan lengan ke arah dada. Jika bahu masih belum dapat dilahirkan : Masukkan tangan ke dalam vagina. Ini akan memberikan ruangan untuk bahu depan agar dapat bergerak dibawah simfisis pubis. Keringkan bayi. Tempatkan bayi di tempat yang datar d. pergerakan lemah. 2004) E: bayi lahir tidak langsung menangis pukul 02. Posisikan kepala bayi .

ANALISA P2A2 kala III D. Genitalia : uterus globular. BB: 3300gram. Abdomen b. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan . Mengecek janin kedua E: tidak ada janin kedua 8. SUBJEKTIF Ibu merasa lega telah melahirkan bayinya B. Pemeriksaan fisik a. Menyuntikkan oksitosin 10 IU E: telah diberikan Catatan: Jenis kelamin bayi laki-laki. Barbara.00 A. OBJEKTIF 1. Kolaborasi dengan perawat perinatal E: bayi dialihrawatkan 7. kandung kemih kosong : terdapat pemanjangan tali pusat di depan vulva dan terdapat semburan darah dari dalam vagina C. PENATALAKSANAAN 1. PB: 51cm Pukul 02. Tanda-tanda vital : TD : 120/70mmHg N : 82x/menit R : 24x/menit S : 37. Lakukan suction (Kinzie.e. Kesadaran : compos mentis 2. 2004) E: bayi menangis 5 menit kemudian 6.0°C 3.

Melahirkan plasenta E: plasenta lahir pukul 02. Estimasi : TFU sepusat.2°C 3. Pemeriksaan fisik : a.15 A.E: ibu mengetahui keadaannya 2. ANALISA P2A2 kala IV . Melakukan Penegangan Tali Pusat Terkendali E: tali pusat memanjang 3. Abdomen kosong b. OBJEKTIF 1.15 4. kandung kemih perdarahan + 150cc C. Genitalia : tidak terdapat laserasi perineum. Mengecek kelengkapan plasenta E: plasenta lengkap Pukul 02. Melakukan masase uterus E: kontraksi uterus baik 5. kontraksi baik. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/menit R : 20x/menit S : 37. Kesadaran : compos mentis 2. SUBJEKTIF Ibu merasa lemas B.

D. Menganjurkan keluarga menemani ibu dan membantu memenuhi kebutuhan hidrasi ibu E: ibu ditemani 5. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Kinzie. Et. Mengajarkan ibu masase uterus E: ibu mengetahui uterusnya harus berkontrasksi dengan baik agar tidak terjaid perdarahan 4. Basic Maternal and Newborn Care. Al. Observasi kala IV E: terlampir di partograf 6. 2009. Abdul Bari. PT Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjdo: Jakarta Sarwono Prawirohardjo. Membersihkan ibu dan membereskan lingkungan E: ibu telah beres 3. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Barbara. PENATALAKSANAAN 1. dkk. 2010. 2004. Ilmu Kebidanan. Maternal and Neonatal Helt: United States . Memberitahu ibu hasil pemeriksaan E: ibu mengetahui keadaannya 2. Melakukan pemprosesan alat E: alat didekontamisasi ke dalam klorin selama 10 menit dan di cuci serta dibilas lalu di rebus selama 20 menit Sumber: Dr.