REPBLICA DE COSTA RICA MINISTERIO DE SALUD

N CONSECUTIVO: ________________

DECLARACION JURADA DE LOS INGREDIENTES Y EMISIONES DE LOS PRODUCTOS DE TABACO Y SUS DERIVADOS
1. SOBRE LA EMPRESA FABRICANTE O IMPORTADORA (Fsica o Jurdica)

1.1 Nombre de la Razn Social o Persona Fsica: 1.3 Actividad de la Empresa: 1.5 Telfono(s):
2. SOBRE EL REPRESENTANTE LEGAL

1.2 N cedula jurdica o N cedula de identidad: 1.4 N del Permiso Sanitario de Funcionamiento: 1.6 Correo electrnico: 2.2 N cedula de identidad:

2.1 Nombre completo: 2.3 Telfono(s): 2.6 Direccin exacta para notificaciones: 2.4 Fax para notificaciones:

2.5 Correo electrnico: 2.7. Firma:

3. DATOS DEL PRODUCTO

3.1 Nombre del Producto y Marca:

3.2 Origen del Producto: Importado Pas de origen:____________________

Fabricacin nacional
3.3 Presentacin y descripcin del Producto:

4. SOBRE LAS EMISIONES EMISIONES CIGARRILLO (mg/cigarrillo) PURO (mg/unidad) PICADURA DE TABACO (mg/ gramos) CIGARRILLO ELECTRONICO (mg/ml)

NICOTINA ALQUITRAN MONOXIDO DE CARBONO

5. SOBRE LOS INGREDIENTES

Debe adjuntar a este formulario la frmula cuantitativa del producto:

6. MTODO(S) DE ANLISIS UTILIZADOS

7. OBSERVACIONES

8. PARA USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD

FECHA DE RECIBIDO: FECHA DE VENCIMIENTO: Sello M,S

NOMBRE Y FIRMA DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE

La presente informacin tiene carcter de Declaracin Jurada, en conocimiento de las sanciones con que el Cdigo Penal castiga el delito de perjurio. Al suscribir este documento, el representante legal da fe de juramento de que todo lo aqu declarado y los documentos que se adjuntan son verdaderos, adems suscriben este documento, conscientes del valor, alcance y trascendencia de estas declaraciones.