Anda di halaman 1dari 8

CASE : PARTUS KASEP

Status Penderita
I. Identitas penderita : Nama Alamat Tgl Lahir Umur Jenis Kelamin Suku Agama Lama Menikah Pendidikan Terakhir Pekerjaan MRS : Ny. Titiek Suryati : jln. Sedayu I / 53, Surabaya : 26 Desember 1976 : 33 tahun : Perempuan : Jawa : Islam : 5 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : 17 Mei 2010 (jam 21.00)

II. Identitas Suami Penderita : Nama Alamat Umur Suku : Tn. Achmad : jln. Sedayu I / 53, Surabaya : 34 tahun : Jawa

Agama Pendidikan Terakhir Pekerjaan

: Islam : SMA : Pegawai Swasta

III. Anamnesa Keluhan Utama : Kenceng kenceng Keluhan Tambahan : Mual

Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita merasa perut-nya kenceng-kenceng sejak subuh tanggal 17 mei 2010 jam 2.00. kenceng-kenceng yang dirasakan penderita sering hingga 2 3 kali setiap 10 menit dan keluar darah berupa bercak bercak saja. Akhirnya suami penderita membawa-nya ke poli hamil RSU Haji pukul 9.00 penderita diperiksa, dan dinyatakan masih pembukaan 1 sehingga dianjurkan untuk pulang dulu. Jam 18.00 penderita merasa perutnya sangat lebih kencang dari sebelumnya dan langsung dibawa oleh suami penderita ke UGD dan kemudian dirujuk ke VK. Di VK penderita diperiksa dengan hasil pembukaan 4. akhirnya penderita diminta MRS. 2 jam kemudian setelah MRS atau jam 20.00 penderita mengeluarkan darah dari vagina (bloody show) dan pada pemeriksaan dalam pembukaan masih tetap 4 dengan Hodge II, eff 50 %. Hingga besok pagi tanggal 18 mei 2010 jam 7.00. pembukaan penderita masih tetap 4 namun ketuban sudah pecah sehingga penderita dirangsang oleh obat. Jam 10.15 pembukaan penderita sudah lengkap dengan posisi Hodge II eff 75 %. Namun hingga11.30 tidak ada kemajuan sama sekali.

Jam 12.00 penderita sudah tidak kuat mengejan lagi dan hampir tidak sadar diri, sehingga persalinan dibantu dengan menggunakan vacum ekstraksi dan bayi lahir dengan 3600 gr, 51 cm, AS 6 7. Penderita sejak kemarin sebelum ke poli sudah merasa mual dan tidak mau makan bahkan ketika MRS di VK penderita pun malas makan. Penderita mengatakan kalau kehamilan pertama yang dilakukan oleh sectio caesar karena tidak kuatnya dia mengejan yang mengakibatkan partus penderita menjadi lama ( 27 jam).

Riwayat Dahulu : KB suntik 3 bulan (tidak cocok)

Riwayat Penyakit Keluarga :

DM disangkal Asma disangkal Hipertensi disangkal

Riwayat Hamil :

1) Abortus / 2 bulan 2) Laki / 3900 gr / SC / RS Pelabuhan / 3,5 tahun 3) Hamil ini

Riwayat Haid :

HPHT TD Umur Teratur

: 3 Agustus 2010 : 10 Mei 2010 : 41 minggu : ya

Panjang siklus : 1 bulan

IV. Pemeriksaan Fisik Umum: Keadaan Umum Kesadaran Gizi BB TB TD Nadi RR Temperatur Kepala : Tampak Lemah : Compos Mentis : Kesan Lebih : 68 Kg : 162 CM : 130 / 100 : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,7 C :A/I/C/D=-/-/-/Mata = isokor Sclera = putih Faring hyperemi = Leher : Pembesaran KGB (-)

Pembesaran Thyroid (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi = Bentuk & gerak napas simetris, Retraksi (-) = Fremitus kanan kiri (-) = Sonor = Ronkhi ( - / - ) Wheezing ( - / - ) Cor : Inspeksi Auskultasi Ekstrimitas : Akral Hangat = Ictus Cordis (-) = S1S2 Normal, Murmur (-), Gallop (-) + + + +

: Oedema

V. Pemeriksaan Fisik Obsetrik : Pemeriksaan luar : Leopold I Leopold II : TFU = 32 cm, bundar, lunak, tidak melenting : Ka = teraba keras, panjang, seperti papan Ki = teraba bagian kecil janin Leopold III Leopold IV DJJ Pemeriksaan Dalam : (Portio) : teraba bulat, keras, tidak dapat digoyangkan : divergen, kepala sudah masuk PAP : 154 x/menit

17 Mei 2010 (09.00) Posisi Konsistensi Pembukaan Pendataran Selaput Ketuban : : : : : Anterior Lunak 1 cm + -

17 Mei 2010 (20.00) Anterior Lunak 4 cm 50 % H1

Penurunan Kepala : VI Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium tgl 18 Mei 2010 : Leukosit Hb HCT Trombosit BUN Creatinin Albumin Bj pH Nitrit Protein Glukosa Keton

: 10.890/mm : 9 g% : 30,3 % : 241.000/mm :7 : 0,5 : 3,1 : 1,005 :7 ::: Normal :-

(N = 4000 10000) (N = 11,5 16 g%) (N = 35 45 %) (N = 150.000 400.000/mm)

Urobilin Bilirubin Sedimen Eri Leko Cly Epitel Back Cryst

: Normal :: :02 :12 ::12 ::-

VII Diagnosa : P20012 + Post Date dgn Spt B dan partus kasep + Post SC hamil kedua + PER VIII Penatalaksanaan : Planning Diagnosa Planning terapi : DL lengkap : Amoxicillin 500 mg Asam mefenamat 500 mg Nifedipine 10 mg 3X1 3X1 3X1

Planning Monitoring : Tanda vital (Tensi, nadi, RR, suhu) Planning Edukasi : Jangan terlalu banyak beraktivitas Makan makanan yang bergizi

NB :

Kalla 1

16 mei 2010

jam 10.00

His Mulai keluar darah Vacum Plasenta Lengkap TFU 1 jari dibawah pusat

17 Mei 2010 jam 20.00 Kalla 2 Kalla 3 Kalla 4 18 Mei 2010 jam 12.00 18 Mei 2010 jam 12.30 18 Mei 2010 jam 13.00