Anda di halaman 1dari 1

PENERIMAAN ANGGOTA MUDA

KOMUNITAS MAHASISWA KESEHATAN (KOSTA) MASSENREMPULU PERIODE 2013-2015


Sekretariat: Jl. Perintis Kemerdekaan VII, Makassar. Tlp: 085255547990

FORMULIR IDENTITAS PENDAFTAR


Pas Photo 3x4
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nomor Pendaftaran : Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Alamat No. Hp Email Asal Daerah Kecamatan Desa : : : : : : : : : :

11. Asal Sekolah SMA Tahun 12. Perguruan Tinggi Nama PT Fakultas Jurusan Semester : : : : : :

13. GOLONGAN DARAH : Makassar, 2013

......................................... Lampiran: Surat Pernyataan Pengurus

Beri Nilai