Anda di halaman 1dari 6

Definisi Hematuria Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin.

Disebut hemat uria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedang kan hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriks aan sedimen urin. Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA) mende finisikan hematuria sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada spesimen s edimen urin yang disentrifus dua dari tiga sampel urin tengah (midstream). Jenis Hematuria Ada dua jenis dasar hematuria1: - Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga hanya bisa terlihat dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehat mengekskresi kan hingga 85.000 sel darah merah dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah merah den gan pembesaran 40x. sehingga, beberapa ahli menganggap hematuria positif ketika ditemukan sel darah merah lebih dari 2-3 per sampel urine, beberapa menganggap a danya sel darah merah dalam lebih dari satu waktu mengindikasikan kebutuhan untu k evaluasi lebih lanjut. Isolated microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan fisik, sering ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disert ai kelainan, pada anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicar i apakah ada kelaianan atau penyakit - Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna mera h, dapat juga ditemukan gumpalan darah kecil. Klasifikasi Hematuria Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli mencob a untuk mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium dimana pe rdarahan terjadi selama urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif, namun sering memberikan indikator yang diperlukan umtuk pemeriksaan dan tes lebih lan jut. 1.Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasik an masalah di uretra (pada pria, dapat juga di prostat). 2. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menu njukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat. 3.Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal. Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan kemungk inan adanya endometriosis pada traktus urinarius. Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau ke dua ujung uretra. Epidemiologi dan Faktor Resiko Prevalensi hematuria asimtomatis pada dewasa yang dilaporkan sangat bervariasi. Penelitian berbasis populasi telah menunjukkan tingkat prevalensi kurang dari 1% hingga lebih dari 16%. Pasien yang beresiko tinggi penyakit urologi, seperti pa da usia lanjut, memiliki prevalensi hematuria yang lebih tinggi. Kecenderungan (likelihood) penemuan penyakit urologi pada pasien-pasien ini berv ariasi yang berhubungan dengan faktor resiko antara lain: - usia > 40 tahun - pria - riwayat merokok

- riwayat terpapar bahan kimia (siklofosfamid, benzen, amin aromatik) - riwayat radiasi pelvis - gejala BAK iritatif (urgensi, frekuensi, disuri) - penyakit atau pengobatan di bidang urologi sebelumnya. Meskipun kecenderungan adanya keganasan urologi pada pasien dengan hematuria mik roskopis hampir 10%, tidak ada organisasi kesehatan yang merekomendasikan skrini ng rutin mikrohematuri pada pasien yang asimtomatik. Keputusan unruk melakukan u rinalisis harus tetap berdasarkan evaluasi dan intepretasi klinis. Patofisiologi Patofisiologi hematuria tergantung pada tempat anatomi pada traktus urinarius di mana kehilangan darah terjadi. Pemisahan konvensional telah dilakukan antara per darahan glomerular dan ekstraglomerular, memisahkan penyakit nefrologi dan urolo gi.

Darah yang berasal dari nefron diistilahkan hematuria glomerular nefronal. Sel d arah merah dapat masuk ke ruang urinari dari glomerulus atau, jarang dari tubul us renalis. Gangguan barier filtrasi glomerulus dapat disebabkan abnormalitas tu runan atau didapat pada struktur dan integritas dinding kapiler glomerulus. Sel darah merah ini dapat terjebak pada mukoprotein tamm-horsfall dan akan bermanife stasi sebagai silinder sel darah merah pada urin. Temuan silinder pada urin meru pakan masalah signifikan pada tingkat glomerular. Meskipun demikian, pada penyak it nefron, silinder dapat tidak ditemukan dan hanya ditemukan sel darah merah te risolasi. Adanya proteinuri membantu menunjang perkiraan bahwa kehilangan darah berasal dari glomerulus. Hematuria tanpa proteinuria atau silinder diistilahkan sebagai hematuria terisol asi (isolated hematuria). Meskipun beberapa penyakit glomerular dapat mengakibat kan hematuria terisolasi, penemuan ini lebih konsisten pada perdarahan ekstraglo merular. Setiap yang mengganggu epitelium seperti iritasi, inflamasi, atau invas i, dapat mengakibatkan adanya sel darah normal pada urin. Gangguan lain termasu k keganasan, batu ginjal, trauma, infeksi, dan medikasi. Juga, penyebab kehilang an darah non glomerular, seperti tumor ginjal, kista ginjal, infark dan malforma si arteri-vena, dapat menyebabkan hilangnya darah masuk kedalam ruang urinari.6 Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan review sistem dapat memberikan petunjuk pentin g mengenai penyakit yang mendasari, mempersempit diagnosis banding, dan memisahk an perdarahan glomerular dan non glomerular pada pasien dengan hematuria. Salah satu pertimbangan penting adalah usia, karena penyebab hematuria masa anak-anak dapat sangat berbeda dibandingkan pada orang dewasa. Sebagai contoh, hiperkalsiu ri merupakan sebab utama hematuria pada anak namun jarang pada orang dewasa. Pad a orang dengan usia lanjut, kemungkinan resiko kanker harus dipertimbangkan untu k evaluasi lebih lanjut. Riwayat penyakit keluarga seperti gagal ginjal dan aneurisma serebri mengarah pa da penyakit ginjal polikistik. Kehilangan pendengaran dan gagal ginjal pada angg ota keluarga sering ditemukan pada penyakit Alport. Jika tidak ditemukan gejalagejala sebelumnya dapat mengarah pada penyakit membran basal tipis. Kemungkinan batu ginjal dapat menurun dalam keluarga. Banyak bahan yang ditelan dapat menyebabkan perubahan warna pada urin, yang dapa t disalah artikan sebagai darah. Kerja badan terakhir dapat menyebabkan hematuri a transien, akibat penyebab traumatik dan mekanisme non traumatik. Peningkatan p ermeabilitas glomerural dapar disebabkan oleh kerusakan iskemik nefron akibat da rah dilimpahkan pada ototyang bekerja atau peningkatan tekanan perfusi sekunder terhadap vasokonstriksi arteriol efferen. Sumber Endogen Makanan Obat-obatan Bilirubin Rhubarb Rifampisin

Mioglobin Blackberry Nitrofurantoin Hemoglobin Blueberry Sulfonamide Porphirins Paprika Metronidazole Beets Phenytoin Fava beans Prochlorperazine Pewarna makanan artifisial Phenolphthalein Quinine Chloroquine Phenazopiridine Levodopa Methildopa Adriamicin Desferoxamine Gejala konstitusional seperti demam dan ruam dapat merujuk pada penyakit glomeru lus yang berhubungan dengan penyakit jaringan penghubung lunak seperti systemic lupus erythematosus. Hematuria yang menyertai penyakit saluran nafas atas dapat terlihat pada nefritis IgA. Henoch-Schnlein purpura (HSP), variasi sistematik ne fritis IgA, sering berhubungan dengan purpura yang bisa dipalpasi pada kulit dan manifestasi gastrointestinal. Tidak adanya gejala konstitusional tidak menjadik an glomerulonefritis negatif, meskipun demikian, banyak penyakit primer ginjal d apat bermanifestasi dengan hanya hematuria atau proteinuria atau keduanya. Anamnesis mengenai nyeri harus dilakukan. Ketidaknyamanan suprapubik disertai di suria, urgensi, hesitasi dapat ditemukan pada sistitis. Prosatatitis dan uretrit is juga dapat mempengaruhi urinasi. Nyeri pinggang yang berat, dengan radiasi pa da panggul, ditemukan pada distensi uretral atau iritasi oleh batu, gumpalan dar ah, atau debris lain, seperti yang ditemukan pada nekrosis papiler. Loin pain me rupakan gejala yang jarang, suatu sindrom hematuria dapat memiliki pola yang mir ip. Distensi kapsul ginjal karena inflamasi (pyelonefritis) atau hematom (trauma ) dapat mengakibatkan nyeri sudut kostovertebral, demikian juga pada perdarahan atau infeksi kista ginjal. Karakteristik hematuria sering dapat membantu untuk membedakan penyebab dan loka si perdarahan. Perdarahan yang berasal dari glomerulus biasanya menyebabkan hema turia mikroskopis yang persisten, dengan atau tanpa period gross hematuria. Pada sumber perdarahan yang berasal dari ginjal, darah keluar bersama aliran urin se cara terus menerus dan tidak menggumpal. Jika terdapat klot, maka penting untuk menentukan di aliran urin yang mana terjadi hematuria. Hematuria atau gumpalan d arah pada aliran awal atau hematuria inisial, merupakan suatu gejala dari uretra . Hematuria terminal, dapat disebabkan oleh masalah pada prostat atau buli-buli. Pemeriksaan fisik yang penting pada pasien dapat termasuk demam dan hipertensi. Pemeriksaan juga harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada penyakit sistemik y ang mendasari. Pemeriksaan abdomen dan punggung harus dilakukan untuk mengetahui apakah ada nyeri atau massa. Pada pria, pemeriksaan genitourinari dilakukan, t erutama pemeriksaan prostat untuk mencari apakah terdapat lesi uretra atau prost atitis. Pemeriksaan pelvis dilakukan terutama pada wanita untuk mengeluarkan kem ungkinan kontaminasi urin oleh perdarahan vaginal.6 Kebijakan rekomendasi AUA didasarkan pada ada tidaknya faktor resiko untuk penya kit urologis tertentu. Pasien dengan resiko rendah sebaiknya melakukan pemeriksa an sitologi aata sitoskopi. Pasien dengan faktor resiko yang signifikan sebaikny a melakukan evaluasi lengkap termasuk pencitraan traktus bagian atas, sitologi u rin, dan sitoskopi.

Beberapa Penyakit Penyebab Hematuria Benign Familial Hematuria (BFH) Benign Familial Hematuria adalah adanya hematuria persisten familial yang timbul tanpa disertai proteinuria, progresi menjadi gagal ginjal ataupun hilangnya pen

dengaran. Banyak, meskipun tidak semua diantara mereka yang mempunyai thin glome rular basement membranes. Benign Familial Hematuria biasanya menunjukkan gejala mikrohematuria persisten, sering berupa mikrohematuria intermiten, dan jarang se kali sebagai hematuria gross episodik. Benign Familial Hematuria bisa terjadi se cara autosomal resesif, autosomal dominan atau sporadik. Biasanya Benign Familia l Hematuria terdeteksi pada saat pemeriksaan urin rutin. Thin Basement Membranes Thin basement membrane (TBM) terjadi pada 5,2-9,2% populasi umum. Adanya defek p ada kolagen tipe IV membuktikan bahwa pasien dengan BFH atau TBM adalah carrier dari mutasi sindrom Alport. Riwayat keluarga yang detail tentang gagal ginjal da n ketulian harus dicari. BFH mempunyai prognosis yang baik, namun harus di-follo w up secara teratur dalam hal: proteinuria, hilangnya pendengaran atau gejala ek stra renal lainnya. Glomerulonefritis Acute Post-Infectious Glomerulonephritis (APIGN) Penderita dengan APIGN biasanya menunjukkan gejala hematuria gross dan sembab ya ng mendadak setelah mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegak kan diagnosis APIGN harus dicari adanya riwayat infeksi oleh kuman streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang positive dan/atau ku ltur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus -hemoliticus) dan kadar komple men C3 yang rendah. Proteinuria dan sel darah merah dalam urin dideteksi dengan uji dipstick. Pemeriksaan mikroskop urin penting pada penderita yang menunjukkan gejala-gejala proteinuria, hipertensi, atau sembab. Mikrohematuria dapat berlan jut sampai 2 tahun pada anak-anak dengan APIGN. Purpura Henoch-Schnlein(HSP) Nephritis and IgA Nephropathy Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuria gross b erulang, atau hematuria mikroskopik. Hematuria dan/atau proteinuria umumnya suda h terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan Purpura Henoch-Schnlein (HSP). Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) Pasien datang dengan gejala hematuria gross, tetapi kadang-kadang dengan hematur ia mikroskopik. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang berlangsung cepat . GNPC dapat idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA, granulomatosis Wegene r, polyangiitis, sindrom Goodpasture, GNAPS, dan nefritis Purpura Henoch-Schnlein (HSP). Nefritis herediter Sindrom Alport atau nefritis herediter adalah akibat mutasi pada gene encoding u ntuk alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu abnormalitas pada m embaran basal glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi pada masa akan-anak de ngan gejala hematuria gross atau mikroskopik. Episode hematuria biasanya timbul setelah infeksi saluran napas atas. Nefritis interstitial Berbagai penyebab nefritis interstitialis dapat dilihat pada tabel berikut. Geja la khas berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa meningkat, menurun atau normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuria, proteinuria ringan, piuria dengan torak leukosit den eosinofil. Nefritis interstitialis tidak perna h berupa isolated hematuria atau hematuria gross. Infeksi Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuria gross, tetapi jarang m enimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh b akteri menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol. Sistitis adenovirus menunju

kkan gejala disuria dan hematuria gross. Kelainan hematologi Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuria gross tanpa nyeri. Hematuria biasanya berulang, dan biasanya berasal dari ginjal kiri. Kadang-kadang berupa mikrohematuria asimtomatik. Koagulopati dan trombositopeni a jarang menimbulkan hematuria gross. Kelainan koagulopati perlu dicurigai apabi la tidak ditemukan penyebab lain terjadinya hematuria gross asimtomatik, pasien dengan adanya riwayat perdarahan dalam keluarga dan riwayat adanya memar atau pe rdarahan ditempat lain. Nefrolithiasis/Hiperkalsiuria Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuria gross, mikrohematuria asimtomatik, atau ditemukan secara kebetulan pada waktu pencitraa n. Kelainan struktural/massa Hematuria gross dapat terjadi pada trauma minor pada pasien dengan kista ginjal atau hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic junction. Anomali vaskuler Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuria gross, tetapi trombos is vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuria pada masa neonatus. Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma jarang menyebabkan hematu ria gross episodik. Sangat sulit didiagnosis, walaupun dengan sitoskopi dan angi ografi renal. Loin Pain-Hematuria Syndrome Loin Pain-Hematuria Syndrome adalah suatu episode nyeri pinggang berulang yang d isertai hematuria dimana dalam pemeriksaan tidak menunjukkan kelainan patologi y ang berarti dibandingkan keluhan dan gejalanya. Rasa nyeri dapat unilateral atau bilateral, dan hematuria dapat gross atau mikroskopik. Nyeri biasanya menjalar ke daerah perut atau ke daerah pangkal paha. Paling banyak dijumpai pada wanita muda berusia antara 20-40 tahun, tetapi dapat pula terjadi pada anak-anak besar. Semua pemeriksaan laboratorium dan pencitraan normal. Gambaran patologi ginjal tidak spesifik, menujukkan kelainan ringan dari proliferasi mesangial sampai fib rosis interstitialis dan mikroaneurisma. Diagnosis loin pain-hematuria syndrome ditegakkan apabila tidak ditemukan kelainan lain, dan pasien tidak menunjukkan a danya infeksi, malignansi, nefrolitiasis, hiperkalsiuria, dan trauma. Demikian p ula sistem genitourinarinya normal. Diagnosis banding termasuk uropati obstrukti f, ISK, calculi, tumor, glomerulonefritis, trombosis vena renalis, hiperkalsiuri a, dan medullary sponge kidney. Angiografi renal menunjukkan beragam kelainan, s eperti beading, turtuosity, cortical infarcts, dan mikroaneurisma. Kelainan anat omik dimana vena renalis sinistra yang terjepit antara aorta dan arteri mesenter ika superior biasanya menunjukkan gejala loin pain (nutcracker syndrome). Banyak pasien menunjukkan gejala psikologik atau psikopatologik, sehingga dalam pemeri ksaan hendaklah dicari riwayat psikiatri secara detil, persepsi pasien tentang n yeri, dan lingkungan psikososial. Nyeri dapat hebat, sehingga menyebabkan keterg antungan terhadap analgesik. Terapi utama adalah simtomatik dengan terapi analge sik. Autotransplantasi atau denervasi ginjal pernah dilakukan dengan hasil yang bervariasi. Kelainan urologik Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuria gross maupun mikroskopik, ter utama pada periode neonatus. Polip kandung kemih atau ulserasi jarang menyebabka n hematuria pada anak. Urethrorrhagia

Anak laki-laki yang mengalami bercak perdarahan pada celana dalamnya sering meni mbulkan kekhawatiran yang sangat pada keluarga, biasanya adalah urethrorrhagi. U sia rata-rata biasanya pada sekitar umur 10 tahun. Gejala termasuk terminal hema turia pada 100% dan disuria pada 29.6% kasus. Pemeriksaan laboratorium dan penci traan normal pada semua pasien, kecuali hematuria mikroskopik sebanyak 57%. Cyst ourethroscopy menunjukkan inflamasi bulbar urethra tanpa striktur. Resolusi komp lit terjadi pada separuh pasien pada 6 bulan, 71% pada 1 tahun, dan 91.7% seluru hnya. Rata-rata durasi gejala berlangsung selama 10 bulan (2 minggu sampai 38 bu lan), tetapi kelainan dan menetap selama kurang lebih 2 tahun. Terapi cukup seca ra simtomatik. Evaluasi pencitraan rutin, laboratorium dan sistoskopi tidak dipe rlukan dalam evaluasi urethrorrhagia. Sistoskopi sebaiknya dihindari karena dapa t menimbulkan striktur urethra. Latihan fisik Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuria gross. Mikrohematuria dapat juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine 48 jam se telah pasien selesai melakukan latihan fisik. Mikrohematuria juga sering dialami wanita muda pada awal menstruasinya.

Munchausen Syndrome Jarang dijumpai, sulit dibuktikan sebagai penyebab hematuria. Asal hematuria mun gkin berasal dari darah dari tusukan jarinya sendiri, atau orang tuanya mungkin berpura-pura mengeluh hematuria. Terapi Berbagai bukti penyakit parenkim ginjal sebaiknya dirujuk ke nefrolog untuk pert imbangan dilakukan biopsi ginjal dan terapi. Banyak penyakit ginjal yang perkemb angannya lambat dan beberapa terapi yang dapat dilakukan oleh dokter umum. Pada gambaran klinis kecurigaan nefrolitiasis, berbagai pemeriksaan pencitraan d apat membantu dalam pembuatan diagnosis definitif. Foto polos abdomen dan pelvis memiliki kelebihan dalam hal kecepatan dan non invasif. Meskipun demikian, kura ng sensitif untuk beberapa jenis batu, antara lain batu kalsium dengan ukuran ku rang dari 2 mm dan batu yang radiolusen (asam urat, xantin, triamteren). Gold standart diagnosis batu ginjal adalah pemeriksaan intravenous pielography, yang dapat mendeteksi abnormalitas anatomi dan obstruksi ureter yang diakibatkan batu. Juga cukup murah dan aman untuk pasien dengan fungsi ginjal yang normal, kecuali adanya resiko yang jelas terhadap penggunaan kontras. Banyak institusi k esehatan yang mengganti pemeriksaan IVP dengan helical computed tomography (CT). Disebutkan bahwa memiliki sensitivitas 97% dan spesifitas 96% dalam mendeteksi batu ureter. Pilihan lain adalah USG, yang dapat mengevaluasi batu dengan visual isasi batu atau untuk menemukan hidronefrosis unilateral. Kurang sensitif daripa da IVP atau CT namun aman bagi pasien dengan insufisiensi renal. Batu ginjal lebih kecil dari 4 mm biasanya dapat keluar secara spontan. Gejala s eperti nyeri, demam, atau sumbatan dengan hidroureter sebaiknya dirujuk ke urolo g untuk kemungkinan ekstraksi batu. Batu yang rekuren sebaiknya melakukan pemeri ksaan metabolik untuk mencegah atau mengurangi frekuensi terbentuknya batu.6 Prognosis Hematuria kana terus menjadi permasalahan umum pada pasien rawat jalan dan karen a itu dokter umum akan sering menghadapinya. Infeksi merupakan 25% kasus, dan ba tu 20%. Dengan pemeriksaan yang ada 10% hematuria tidak diketahui sebabnya. Insi den keganasan urologis meningkat dengan peningkatan usia.