1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

4 Menentukan Kriteria. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 . dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA. Standart Praktik.

5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan. Diagnosis Keperawatan. dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 .

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. Pada tahun yang sama. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. Saat ini. dasar. American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. dan masyarakat. keluarga. dan evaluasi. yaitu pengkajian. implementasi. 1996). perncanaan. Mundinger dan Jauron (1975). perencanaan. yaitu pengkajian. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap. Bloch (1974). implementasi. perencanaan. Pada tahun 1973. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. Pada tahun 1967. hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. implementasi. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu. dan evaluasi (Iyer et al. Dengan berkembangnya waktu. dan evaluasi. Roy (1975). perencanaan. dan evaluasi. definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . Di Indonesia. Pada pertengahan tahun 1970an. proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. diagnosis.. Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien.7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. Kemudian pada edisi kedua (1973). diagnosis. Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). teknik. implementasi. yaitu pengkajian.

maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). . proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. Interaktif.8 program sertifikasi. Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. implementasi. Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. Dinamik. yaitu tujuan. dan Teoritis. Sistematis. diagnosis. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. 1996). Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. dan Properti/karateristik. S1. proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap. S2. yaitu tujuan. yaitu pengkajian. perencanaan. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. keluarga. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik. Tujuan.. dan evaluasi. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. yang dijabarkan sebagai berikut. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. Organisasi. Fleksibel.

Klien dan Perawat. Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks. khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek. Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan. klian. Profesi Secara profesional. atau masyarakat (kelompok). Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. dan tenaga kesehatan lainnya. Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan. Interaktif. keluarga. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. kleuarga. Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. Fleksibel.9 Sistematis. Melalui lima langkah. yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan. yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . Dinamik. Teoritis. 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat.

Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. aman. Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes. masalah-masalah organisasi.. Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya. Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada.10 kesehatan lainnya. Klien menyediakan sumber untuk pengkajian. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. serta perubahan hubungan internal dan lingkungan . struktur. manusia. dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. validasi diagnosis keperawatan. 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. 1996). dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach). keluarga.

keamanan. atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan. proses. Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. Sistem tersebut terdiri atas tujuan. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. dan aktualisasi diri). Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. harga diri.11 di sekitarnya. Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. dan isi. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. keluarga. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya. Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. kasih sayang. Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut. Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat.

dan mengomunikasikankepada klien. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. dan psikopatologi). Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik. ekonomi. intelektual. memfasislitasi. Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Akibatnya. tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif. baik yang sehat maupun sakit. Demikian juga denga tanggung jawab perawat. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. sosial. Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. emosional. Misalnya. patologi. fisiologis proses dan interaksi. untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. lingkungan. Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. spiritual. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. yaitu memberikan dukungan.12 (biologis. Umpan Balik Stimulus Respons . Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat.

Oleh karena itu. karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. Proses keperawatan merupakan suatu siklus. dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. ingatan. Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien. dan tindakan. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. memperbarui intervensi. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. Oleh karena itu. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit. setiap langkah dalam proses .13 Untuk memahami arti persepsi. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. Setelah penerapan proses keperawatan. mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. menyeleksi. memproses informasi. kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. dan mengevaluasi ulang.

.14 keperawatan diperlukan data yang akurat. Oleh sebab itu. perbedaan. Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah. dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada. Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat. setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru. Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik. Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan.

1.Pengumpulan data .Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : .15 TABEL 1. Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .Penentuan tujuan .Penetuan tujuan .

monggo modaro‖. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). baik secara individu. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. watak. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). argumentasi. kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. dan sel) mampu membangun coping style yang positif.16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. 1988). Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. menurut R. Cuma yang membedakan pada tahap ini. Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. yaitu proses keperawatan. pengalaman. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. podo gobloke. salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah. tingkat sel. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. Stimulus sebagai suatu unit informasi. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. norma/budaya). raga. Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. 1988). mengapa. prinsip. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut. kejadian atau energi dari lingkungan. keyakinan dan tindakan yang rasional. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya). Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi. maupun tingkat molekul /gen. INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. Berpikir kritis. Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. Dalam dunia keperawatan. bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. Tingkat respons antara . Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. Apa. Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. pernyataan. bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. asumsi. Sejalan dengan adanya stimulus. kesimpulani. sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. (Bandman & Bandman. Secara umum. tingkat sistem. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). Jika manusia secara holistic (jiwa. roh. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. 1988). berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis.

maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. sel. Biological 2. dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1. Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. potensial. Judgment. persepsi diri. (3) fungsi peran. Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. 1989). (2) konsep diri. 2003). eliminasi. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. 2003). (3) sosial (4) spiritual. respon kardiovaskuler/pulmoner. ataupun yang actual. Berdasarkan taksonomi NANDA II. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA. Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. Social 4. diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. Interdependence Evaluasi . Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis). koping. dan tumbuh kembang (NANDA. 1991b. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. Menghadapi era global saat ini. keselamatan. dan (4) ketergantungan. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan. dan stresor yang diberikan. dan molekul/gen. (2) psikologis. Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. PSychological 3. nutrisi. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep.17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. seksual. prinsip hidup. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. organ. kenyamanan. maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. Roy. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. hubungan peran. Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan. status kesehatan individu. persepsi dan kognisi. Cognator (Learning.

pengecapan. dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. (2) psikologis. istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. penciuman. kepercayaan. dan (4) Peran. perabaan.Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai. 2005). 2. pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder. Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis. yaitu . sehingga terjadi immunosupressive. dan moral-etik. individual. Dari gambar diatas dapat dijelaskan. dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. (3) sosial. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. Konsep Diri (psikologis) . (1) fisiologis (biologis). latihan.

secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. peran sekunder dan peran tersier. dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah. jenis kelamin. cinta dan rasa memiliki. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. (2) tindakan independen. Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. (3) edukasi. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. yaitu peran utama. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV. kehangatan. PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. tidak diperhatikan. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. keluarga – orang lain. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. Peran tersier tersebut biasanya sementara. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. (1) menyalahkan diri sendiri. Peran tersebut ditentukan oleh umur. 1991). Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. ideal diri. dan (4) . (2) menghindar. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. meliputi (1) observasi. 1991). Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. apa. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya. Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. peran. (2) kecemasan (sakitnya. sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4. dan tahap perkembangan seseorang. Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat. 3. Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. dan moral-etik-spiritual (Andrews. 4. Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial. dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews.I 1239/2001). Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. meliputi. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. aktivasi IFN-.19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. dan Anti-HIV. dan tidak dihargai).

1984: 37). Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. baik alami maupun adaptif. seperti pada gambar 1 dan 2. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. diukur. Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. contextual. “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas.20 kolaborasi. Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. yaitu aktivasi. Beberapa mekanisme koping adalah genetik. resisten (adaptasi). Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. yang akhirnya disampaikan ke sel imun. resisten (adaptasi). Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. dan ekshausi. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. . Stres mempunyai triad. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. dan ekshausi. dan residual. Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖. Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. dan secara subyektif disampaikan oleh individu. sel di adrenal (korteks dan medula).

Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan. and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. reinforcement. dukungan yang efektif dan kebersamaan. reinforcement. coding. kode. dan didalamnya. Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. 1989) Sistem cognator. dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan. . Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi.21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention. pengambilan keputusan. and memory C A R I N G Learning Imitation. Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. ingatan. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. dan emosi.

prodynorphin. yaitu menginduksi apoptosis. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate. POMC. akhir produksi adalah metabolisme. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton. sitokin. saraf atau endokrin. Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan. 2001). AVP. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. EPI. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility . dan output. regulator tentang respirasi. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input. Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu. antara lain CRH. Dalam mempertahankan integritas seseorang. proses internal. Misalnya. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin. yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. Reflek otonomik. diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi. Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. yaitu peningkatan modulasi respons imun. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. NE.22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. ACTH.EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. OUTPUT . Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah.

Menurut pandangan saya. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. . Zwilling. IFN-.23 Complex (MHC) II. 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992. indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan. KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun. Penelitian Jian pada tahun 1990. menekan produksi IL-2 dan INF-. Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala. semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II.

Melbourne: Ausmed Publications. Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . Pp. 2000. Philadelphia: NANDA International Nursalam. Clancy. Managing HIV. E (1993).B.L. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. The Heart of Nursing. 1991. pp. Felten. Psychoneuroimmunology. Jakarta: EGC. JM & Mataassarin-Jacobs. Doenges. 13 -26 Nursalam. Jakarta: Salemba Medik. D. pp. Philadelphia: Lippincott. 661 Ader. A Psychophysiologic Approach. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. Putra ST 1999. J. Disertasi. Pp:: 17 –21.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. San Diago: Academic Pres. hal. Black. INC. R.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. San Diego: Academic Press Inc. Pp. 2005..1999. Medical – Surgical Nursing. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. & Cohen N. 2003. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. Makalah. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2. pp.J. The Influence of Conditioning on Immune Response. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. & Cohen N. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Psychoneuroimmunology. 2003. Berpikir Kritis dalam Keperawatan. D. ed. 1997. Philadelphia: W. 42 – 44 Yuni Supartini. 2000. 3 – 5 Ronaldson S 2000. Edn. Program Pasca Sarjana. Spirituality. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI. 3rd . Universitas Airlangga. Felten. Sydney: MJA Published.L. 1991. Carpenito L. (1998). Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. R. Edn. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. INC. 5 – 23 Stewart G. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. Saunders Co. 1081-1113 Ader R. New York: The McGraw-Hill Companies. 2nd. 2000. 4th ed. 2nd. 2008. 2001. NANDA. San Diago: Academic Pres. Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis.

25 .

PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO.26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS . RM Dx.

dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter.

Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers.28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan. Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: .

) . USG. Foto..29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab. dll) Terapi: Surabaya Ners (…………….

5.30 B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 3. 6. 4. Perawat Primer Surabaya. Pengambil Data ____________________ ____________________ . 2.

31 MODEL DOKUMENTASI .POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .

Kamar : EVALUASI MALAM TTD .32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No. Register : No.

suara jantung (S1 / S2. Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS. Nadi. tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. menular. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. jika ada keluhan. seperti penyakit kronis. nyeri. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. jenis kelamin. 2. Pernapasan. serta ruang kelas. irama. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. suku / bangsa. status perkawinan. . Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. jam MRS. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. d. 6. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. sklera ikterus / tidak. batuk. nomer RM. umur. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. pekerjaan. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. diagnosa medis. Identitas diisi sesuai identitas klien. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. 2. reflek fisiologis dan patologis. alamat / telepon. riwayat alergi. no register. Pengisian tanggal. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. jika ada keluhan. bunyi jantung bawaan). penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). tidak normal > 3 detik). Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. c. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. Pengisian nomer register. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. jam masuk ruangan. diagnosa medis. PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a.BRAIN) Dikaji jumlah GCS. keteraturan irama napas. istirahat / tidur. pendidikan terakhir. Jika ada keluhan. nama. 2. tekanan darah b. konjungtiva anemis / tidak. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. 4.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. Sistem persarafan (B3 . 5. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain. 3. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian. nama pasien. alamat. jenis pernapasan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. KRS. Pengkajian fisik. 3.

edema. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. warna. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. konsistensi BAB. dosis. apa ada gangguan penciuman / tidak. frekuensi. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. nyeri tekan / tidak. turgor. jenis. luka ganggren. sikat gigi. peristaltik usus. jumlah. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. tujuan. . dan memotong kuku. 4. pembesaran hepar. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. g. bau. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. bau dan warna. 3. ganti pakaian. Dinas pagi. jika ada keluhan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. e. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. jika ada keluhan. jika ada keluhan. kandung kencing membesar / tidak. 9. kekuatan otot. lien. Pengisian nama. ada pus / tidak. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi.34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. lokasi. dikaji juga mulut dan tenggorok. 7. nomer register. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan. Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. frekuensi. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. Problem: diisi diagnosa keperawatan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. kembung. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. hyperglikemi. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. keramas. jumlah. umur. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. a. hasil foto: USG. 2. sore dan malam: diisi SOAPI. dll). data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. b. c. jika ada keluhan. porsi. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. dan kriteria hasil. h. asites. hubungan dengan teman. Terapi Diisi nama obat yang didapat. f. dan cara pemberian. 10. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. i. jika ada keluhan. adakah gangguan dalam berkemih. nyeri tekan. hypoglikemi. warna kulit. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. 8. jika ada keluhan. Pada abdomen dikaji ketegangan. penggunaan kateter.

6.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. dan tanggal: jelas. dan respirasi: jelas. BAK dan BAB: jelas. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. Pengisian jam. c. Cairan masuk meliputi: a. 2. b. . b. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. dan jumlah. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. 7. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk.00 wib. 7. Drain: diisi jumlah cairan (darah. nadi.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah. 10. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. 2. 4. 5. kamar. 3. Pengisian tanggal. 4. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. nomer RM. 5. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. DLL) 1. MISALKAN MENGAJARKAN. 9. Pengisian nama. Cairan ke luar meliputi: a. BAB: diisi frekuensi. ruangan. suhu aksila / rektal. nadi. 6. 8. MELAKUKAN. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral.00 wib. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05. 12. tensi. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . Berat badan: jelas. 11. pus) yang ke luar. 8. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya. konsistensi. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. Jam: jelas. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. 3. dan suhu berwarna biru. d.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful