1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

4 Menentukan Kriteria. Standart Praktik. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 . dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA.

5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan. dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 . Diagnosis Keperawatan.

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. dan evaluasi (Iyer et al. implementasi. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. Bloch (1974). Di Indonesia. yaitu pengkajian. Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. Pada tahun 1973. diagnosis. teknik. Kemudian pada edisi kedua (1973). dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien. American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. Pada pertengahan tahun 1970an. yaitu pengkajian. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. keluarga. Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan.. Roy (1975). Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. dan evaluasi. diagnosis. implementasi. 1996). proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. dan evaluasi. perencanaan. dan evaluasi. dasar. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap. proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. implementasi. yaitu pengkajian. definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . Dengan berkembangnya waktu. Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). implementasi. Pada tahun yang sama. Saat ini. Mundinger dan Jauron (1975). perncanaan. Pada tahun 1967. perencanaan. dan masyarakat. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu. perencanaan.

Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. implementasi. 1996). proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. diagnosis. Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. Interaktif. dan Properti/karateristik. Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. yaitu tujuan. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. yaitu tujuan. Dinamik. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik.. dan Teoritis. maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. Tujuan. S2. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. Fleksibel. Sistematis. keluarga. yaitu pengkajian. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. Organisasi. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal. Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. dan evaluasi.8 program sertifikasi. . S1. perencanaan. yang dijabarkan sebagai berikut. proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap.

yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek. dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan.9 Sistematis. atau masyarakat (kelompok). dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). Teoritis. Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. Dinamik. kleuarga. Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. Melalui lima langkah. Fleksibel. yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. dan tenaga kesehatan lainnya. Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks. Profesi Secara profesional. Klien dan Perawat. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan. klian. Interaktif. keluarga. Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan.

Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973. masalah-masalah organisasi. serta perubahan hubungan internal dan lingkungan . dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al.. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi. keluarga. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. 1996). Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes. Klien menyediakan sumber untuk pengkajian.10 kesehatan lainnya. TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach). Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. struktur. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. validasi diagnosis keperawatan. 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. aman. manusia. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya.

Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. dan isi. atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan. keamanan. proses. harga diri. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat. Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. Sistem tersebut terdiri atas tujuan.11 di sekitarnya. supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya. kasih sayang. sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem. dan aktualisasi diri). Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. keluarga.

baik yang sehat maupun sakit. ekonomi. lingkungan. Umpan Balik Stimulus Respons . untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. sosial. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. memfasislitasi. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik. Demikian juga denga tanggung jawab perawat. intelektual. Misalnya. spiritual. tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. patologi.12 (biologis. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat. fisiologis proses dan interaksi. emosional. yaitu memberikan dukungan. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. dan psikopatologi). Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan. dan mengomunikasikankepada klien. Akibatnya. Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik.

setiap langkah dalam proses . seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. dan mengevaluasi ulang. dan tindakan. Setelah penerapan proses keperawatan. Proses keperawatan merupakan suatu siklus. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. menyeleksi.13 Untuk memahami arti persepsi. kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit. Oleh karena itu. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. memperbarui intervensi. Oleh karena itu. Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien. memproses informasi. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. ingatan. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi.

Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru. dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada. Oleh sebab itu. . Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan. Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik. Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks. perbedaan. setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat.14 keperawatan diperlukan data yang akurat.

15 TABEL 1.Penentuan tujuan .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : . Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .Penetuan tujuan .Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : .Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .1.Pengumpulan data .

tingkat sel. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya).16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. tingkat sistem. bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. 1988). Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. yaitu proses keperawatan. prinsip. mengapa. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). (Bandman & Bandman. Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. Sejalan dengan adanya stimulus. sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. menurut R. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. keyakinan dan tindakan yang rasional. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. maupun tingkat molekul /gen. watak. 1988). baik secara individu. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. Apa. Stimulus sebagai suatu unit informasi. bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). pernyataan. pengalaman. Cuma yang membedakan pada tahap ini. roh. Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. dan sel) mampu membangun coping style yang positif. Tingkat respons antara . Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. Berpikir kritis. podo gobloke. Secara umum. raga. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). monggo modaro‖. kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. asumsi. Jika manusia secara holistic (jiwa. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. 1988). kesimpulani. argumentasi. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis. kejadian atau energi dari lingkungan. INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah. Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi. norma/budaya). Dalam dunia keperawatan. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut.

status kesehatan individu. Interdependence Evaluasi . diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. potensial. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan. kenyamanan. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1. eliminasi. 1989). Biological 2. (2) psikologis. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. Menghadapi era global saat ini. koping. Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. seksual. ataupun yang actual. maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis). PSychological 3. maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. keselamatan. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. (2) konsep diri. hubungan peran. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep. Cognator (Learning. (3) fungsi peran. dan stresor yang diberikan. prinsip hidup. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA.17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. Social 4. sel. dan molekul/gen. Roy. Berdasarkan taksonomi NANDA II. 1991b. Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. nutrisi. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. organ. persepsi dan kognisi. respon kardiovaskuler/pulmoner. persepsi diri. dan (4) ketergantungan. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. 2003). (3) sosial (4) spiritual. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. dan tumbuh kembang (NANDA. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan. Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. 2003). Judgment.

dan (4) Peran. sehingga terjadi immunosupressive. dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. perabaan. Dari gambar diatas dapat dijelaskan. penciuman. istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. yaitu . pengecapan. Konsep Diri (psikologis) . Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. 2.Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. (3) sosial. Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. kepercayaan. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. latihan. (2) psikologis. individual. 2005). dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. (1) fisiologis (biologis). pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder. dan moral-etik.

Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. Peran tersebut ditentukan oleh umur. Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. dan tahap perkembangan seseorang. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV. PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. peran sekunder dan peran tersier. Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. meliputi (1) observasi. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. meliputi. (2) tindakan independen. yaitu peran utama. Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. 3. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. dan moral-etik-spiritual (Andrews. (2) kecemasan (sakitnya. keluarga – orang lain. dan Anti-HIV. 1991). tidak diperhatikan. pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat.I 1239/2001). dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah. 4. Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. kehangatan. Peran tersier tersebut biasanya sementara. Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. cinta dan rasa memiliki. jenis kelamin. 1991). (3) edukasi. dan (4) . Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya. dan tidak dihargai). peran. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. (2) menghindar. Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. (1) menyalahkan diri sendiri. Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. aktivasi IFN-. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. ideal diri. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial.19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. apa. Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3.

Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖. Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. yaitu aktivasi. Stres mempunyai triad. 1984: 37). contextual. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas. Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. baik alami maupun adaptif. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. Beberapa mekanisme koping adalah genetik. resisten (adaptasi). Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. dan ekshausi. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. diukur. “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. sel di adrenal (korteks dan medula).20 kolaborasi. yang akhirnya disampaikan ke sel imun. Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. resisten (adaptasi). misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. dan residual. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. . Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). seperti pada gambar 1 dan 2. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. dan ekshausi. dan secara subyektif disampaikan oleh individu.

dukungan yang efektif dan kebersamaan. reinforcement. Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. dan emosi. and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. pengambilan keputusan. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian. dan didalamnya. kode. 1989) Sistem cognator. reinforcement. Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan. coding. .21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. and memory C A R I N G Learning Imitation. dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan. ingatan. Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi.

yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. EPI. POMC. OUTPUT . Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. NE. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate. regulator tentang respirasi. ACTH. AVP. proses internal. 2001). Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate.22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping. Reflek otonomik. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. prodynorphin. saraf atau endokrin. antara lain CRH. Misalnya. yaitu peningkatan modulasi respons imun. yaitu menginduksi apoptosis. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu. yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility . sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. sitokin. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input. akhir produksi adalah metabolisme. dan output. Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin.EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. Dalam mempertahankan integritas seseorang. Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali. diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan.

Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala. 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992. Penelitian Jian pada tahun 1990. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun. IFN-. indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial.23 Complex (MHC) II. semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II. Zwilling. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator. Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. menekan produksi IL-2 dan INF-. . Menurut pandangan saya. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan.

Jakarta: EGC. A Psychophysiologic Approach.1999. Universitas Airlangga. The Heart of Nursing. Carpenito L. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2. Philadelphia: NANDA International Nursalam. NANDA. 3rd . New York: The McGraw-Hill Companies. Spirituality. 2003. 1081-1113 Ader R. 2000. hal. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. R. San Diago: Academic Pres. Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . 2000. INC. San Diago: Academic Pres. Psychoneuroimmunology. Felten. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. 42 – 44 Yuni Supartini. 2003.L. & Cohen N. 1997. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis. Psychoneuroimmunology. J.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. Philadelphia: Lippincott. pp. R.. Medical – Surgical Nursing. D. Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. Sydney: MJA Published. 1991. Edn. Program Pasca Sarjana. Makalah. Doenges. E (1993). 2nd. Black. Jakarta: Salemba Medik. 2nd.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. 13 -26 Nursalam. Edn. Pp. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . ed. JM & Mataassarin-Jacobs.B. Clancy. 2001. pp. Putra ST 1999. 5 – 23 Stewart G. (1998). Pp.J. 2008. 3 – 5 Ronaldson S 2000. The Influence of Conditioning on Immune Response. 2000. San Diego: Academic Press Inc.L. & Cohen N. Managing HIV. 4th ed. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Melbourne: Ausmed Publications. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. Felten. Pp:: 17 –21. Disertasi. 1991. D. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. Berpikir Kritis dalam Keperawatan. 661 Ader. pp. INC. Philadelphia: W. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Saunders Co. 2005.

25 .

Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS . RM Dx.26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO.

27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter. dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .

28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan. Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers. Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: .

dll) Terapi: Surabaya Ners (……………. USG.29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab. Foto..) .

Pengambil Data ____________________ ____________________ . 6. 4. 5. 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Perawat Primer Surabaya. 3.30 B.

POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .31 MODEL DOKUMENTASI .

Register : No.32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No. Kamar : EVALUASI MALAM TTD .

suku / bangsa. Pengkajian fisik. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. Jika ada keluhan.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. KRS. no register. 6. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. bunyi jantung bawaan). nyeri. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian. 3. konjungtiva anemis / tidak. riwayat alergi. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jenis pernapasan. tidak normal > 3 detik).BRAIN) Dikaji jumlah GCS. nama. alamat / telepon. 5. . Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. istirahat / tidur. umur. 2. seperti penyakit kronis. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. c. pekerjaan. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. reflek fisiologis dan patologis. diagnosa medis. Sistem persarafan (B3 . Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. 3. Pengisian nomer register. Pengisian tanggal. pendidikan terakhir. keteraturan irama napas. irama. suara jantung (S1 / S2. PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a. menular. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. tekanan darah b. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. diagnosa medis. alamat. Nadi. sklera ikterus / tidak. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. status perkawinan. 4. batuk. nomer RM. jam masuk ruangan. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. 2. d. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Pernapasan. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain. jenis kelamin. Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS. jam MRS. jika ada keluhan. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. nama pasien. penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Identitas diisi sesuai identitas klien. jika ada keluhan. 2. serta ruang kelas.

penggunaan kateter. pembesaran hepar. umur. 3. porsi. nyeri tekan. dan kriteria hasil. bau. e. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. warna kulit. jika ada keluhan. jika ada keluhan. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. h. jika ada keluhan. nomer register. 8. Problem: diisi diagnosa keperawatan. Pada abdomen dikaji ketegangan. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. ada pus / tidak. 10. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan. jumlah. 9. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. dosis. hubungan dengan teman. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. hyperglikemi. lokasi. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. apa ada gangguan penciuman / tidak. sore dan malam: diisi SOAPI. kembung. kandung kencing membesar / tidak. kekuatan otot. . luka ganggren. jika ada keluhan. turgor. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. asites. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. edema. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi. jumlah. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. dan memotong kuku. Dinas pagi. nyeri tekan / tidak. adakah gangguan dalam berkemih. warna. 4. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. Terapi Diisi nama obat yang didapat. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. i. Pengisian nama. c. sikat gigi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. ganti pakaian. 7. f. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. b. jika ada keluhan. g. hasil foto: USG. jika ada keluhan. keramas. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. frekuensi. jenis. dan cara pemberian. dll). bau dan warna. konsistensi BAB. a. hypoglikemi. peristaltik usus. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. lien. tujuan. dikaji juga mulut dan tenggorok. frekuensi. 2. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.

Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. Drain: diisi jumlah cairan (darah. dan tanggal: jelas. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya. 2. Pengisian jam. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . pus) yang ke luar. tensi. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. BAB: diisi frekuensi. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. Pengisian nama. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. 9. c.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. DLL) 1. 6. 11. d. 7. dan suhu berwarna biru. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral. ruangan. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah.00 wib. Cairan ke luar meliputi: a. konsistensi. MISALKAN MENGAJARKAN. dan jumlah. Berat badan: jelas. Pengisian tanggal. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. 8. 6. 3. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. . 4. 5. 10. nadi. 5.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. Cairan masuk meliputi: a. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. 7. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. b. 4. nadi. 3.00 wib. 12. 2. 8. Jam: jelas. BAK dan BAB: jelas. dan respirasi: jelas. kamar. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. b. suhu aksila / rektal. MELAKUKAN. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05. nomer RM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful