1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

4 Menentukan Kriteria. dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 . Standart Praktik.

5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan. Diagnosis Keperawatan. dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 .

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

perencanaan. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. dan masyarakat. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap. hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. Roy (1975). dan evaluasi. teknik. Pada tahun 1967. diagnosis. Dengan berkembangnya waktu. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. Saat ini. American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. implementasi. dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien. implementasi. definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . Bloch (1974). Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). keluarga. Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. Kemudian pada edisi kedua (1973). yaitu pengkajian. Pada pertengahan tahun 1970an. dan evaluasi (Iyer et al. proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. Di Indonesia. perncanaan. diagnosis. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. yaitu pengkajian. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. dasar. implementasi. Pada tahun yang sama. perencanaan. dan evaluasi. yaitu pengkajian. Pada tahun 1973. perencanaan. proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. 1996). Mundinger dan Jauron (1975). implementasi.7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. dan evaluasi..

8 program sertifikasi. Sistematis. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. yaitu tujuan. Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dinamik. dan Teoritis. . Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). implementasi. Fleksibel. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap. perencanaan. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik. Interaktif. Organisasi. Tujuan.. S2. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal. diagnosis. proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. yaitu pengkajian. dan Properti/karateristik. Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. yang dijabarkan sebagai berikut. 1996). yaitu tujuan. keluarga. Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. S1. dan evaluasi.

Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek. Klien dan Perawat. klian. Melalui lima langkah. Dinamik. Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan. atau masyarakat (kelompok). Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks. Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. Interaktif. Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan. kleuarga. Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. Teoritis. yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. dan tenaga kesehatan lainnya. Profesi Secara profesional. Fleksibel. Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan. keluarga.9 Sistematis.

keluarga. Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. manusia.. Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. masalah-masalah organisasi. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach). Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al. Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya. Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973.10 kesehatan lainnya. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi. Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. aman. Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. validasi diagnosis keperawatan. 1996). TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. struktur. Klien menyediakan sumber untuk pengkajian. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. serta perubahan hubungan internal dan lingkungan .

Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya. Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut. Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. dan isi.11 di sekitarnya. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem. Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. dan aktualisasi diri). Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. harga diri. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . keamanan. Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. keluarga. atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan. Sistem tersebut terdiri atas tujuan. kasih sayang. Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat. proses.

Misalnya. Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. lingkungan. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. spiritual. yaitu memberikan dukungan. emosional. Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman. ekonomi. Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan.12 (biologis. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat. Akibatnya. fisiologis proses dan interaksi. memfasislitasi. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik. untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. Umpan Balik Stimulus Respons . Demikian juga denga tanggung jawab perawat. patologi. tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif. baik yang sehat maupun sakit. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. sosial. intelektual. dan psikopatologi). dan mengomunikasikankepada klien. Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik.

kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. Oleh karena itu. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. ingatan. dan tindakan. perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien. seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. memperbarui intervensi. mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit. Setelah penerapan proses keperawatan. Oleh karena itu. Proses keperawatan merupakan suatu siklus. setiap langkah dalam proses . dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi.13 Untuk memahami arti persepsi. karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. dan mengevaluasi ulang. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. memproses informasi. menyeleksi. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.

14 keperawatan diperlukan data yang akurat. Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik. Oleh sebab itu. Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat. . setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat. perbedaan. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan. Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah. dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada. Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru.

Penentuan tujuan . Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .15 TABEL 1.Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : .Penetuan tujuan .Pengumpulan data .1.

Berpikir kritis. keyakinan dan tindakan yang rasional. Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi. Apa. kesimpulani. Jika manusia secara holistic (jiwa. kejadian atau energi dari lingkungan. Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. Cuma yang membedakan pada tahap ini. INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. Secara umum. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). prinsip. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis. bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. yaitu proses keperawatan. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi. Tingkat respons antara . Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. roh. argumentasi. watak. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. dan sel) mampu membangun coping style yang positif. Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. menurut R. 1988). asumsi. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. monggo modaro‖. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. 1988). Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. tingkat sel. pernyataan. pengalaman. Stimulus sebagai suatu unit informasi. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. Sejalan dengan adanya stimulus. Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. norma/budaya). baik secara individu. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. Dalam dunia keperawatan. salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. (Bandman & Bandman.16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. podo gobloke. maupun tingkat molekul /gen. tingkat sistem. 1988). mengapa. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya). raga.

Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. Menghadapi era global saat ini. ataupun yang actual. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep. 2003). dan molekul/gen. Social 4. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. koping. diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. Biological 2. persepsi dan kognisi. 1989). PSychological 3. Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. 1991b. organ. dan stresor yang diberikan. Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. sel. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. nutrisi. Berdasarkan taksonomi NANDA II. keselamatan. maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. (3) sosial (4) spiritual. dan tumbuh kembang (NANDA. kenyamanan. eliminasi. Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan. Cognator (Learning. Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1. Interdependence Evaluasi . Judgment. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. respon kardiovaskuler/pulmoner. (2) konsep diri. 2003). Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. status kesehatan individu. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. (2) psikologis. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. seksual. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis).17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. potensial. (3) fungsi peran. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. persepsi diri. Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. prinsip hidup. hubungan peran. Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. Roy. dan (4) ketergantungan.

2.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. dan moral-etik. sehingga terjadi immunosupressive. individual.Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai. Dari gambar diatas dapat dijelaskan. (1) fisiologis (biologis). dan (4) Peran. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan. (3) sosial. pengecapan. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi. dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. yaitu . perabaan. istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. latihan. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder. Konsep Diri (psikologis) . Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. 2005). dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. penciuman. Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis. kepercayaan. (2) psikologis.

4. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. tidak diperhatikan. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. dan Anti-HIV. Peran tersier tersebut biasanya sementara. PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. 3. (2) kecemasan (sakitnya. peran sekunder dan peran tersier. dan tahap perkembangan seseorang. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. kehangatan. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. Peran tersebut ditentukan oleh umur. Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. 1991). dan (4) . meliputi (1) observasi. Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. (2) menghindar. Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah. jenis kelamin. Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. (1) menyalahkan diri sendiri. Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3. meliputi. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV.I 1239/2001). sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. aktivasi IFN-. apa. (3) edukasi. Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya.19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. yaitu peran utama. dan moral-etik-spiritual (Andrews. (2) tindakan independen. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. ideal diri. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat. dan tidak dihargai). Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. cinta dan rasa memiliki. keluarga – orang lain. peran. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews. 1991). Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial. pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4.

sel di adrenal (korteks dan medula). Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. Beberapa mekanisme koping adalah genetik. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. dan ekshausi. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. baik alami maupun adaptif. contextual. Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. diukur. Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. seperti pada gambar 1 dan 2. resisten (adaptasi). Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. dan secara subyektif disampaikan oleh individu. Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas. resisten (adaptasi). Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). Stres mempunyai triad. yang akhirnya disampaikan ke sel imun. Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. yaitu aktivasi. dan ekshausi. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang.20 kolaborasi. dan residual. Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. . 1984: 37).

Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. reinforcement. coding. dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian. Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. kode. dan didalamnya. dan emosi. Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi. dukungan yang efektif dan kebersamaan. . and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. reinforcement. Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan.21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention. ingatan. 1989) Sistem cognator. pengambilan keputusan. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. and memory C A R I N G Learning Imitation.

EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali. akhir produksi adalah metabolisme. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate. ACTH. POMC. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. OUTPUT . 2001). prodynorphin. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping. Dalam mempertahankan integritas seseorang. Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. NE. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. antara lain CRH. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate. yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. proses internal. sitokin. EPI. sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan. Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu. yaitu menginduksi apoptosis. yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility .22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton. Misalnya. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. regulator tentang respirasi. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin. yaitu peningkatan modulasi respons imun. dan output. saraf atau endokrin. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. AVP. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan. Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. Reflek otonomik. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input. diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi.

menekan produksi IL-2 dan INF-. IFN-. Zwilling. . KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. Menurut pandangan saya. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala.23 Complex (MHC) II. Penelitian Jian pada tahun 1990. indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun. Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan. 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992. Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4.

INC. pp. pp.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. San Diego: Academic Press Inc.1999. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . A Psychophysiologic Approach. The Heart of Nursing. Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . D. Black. Pp. Makalah. Program Pasca Sarjana. Saunders Co. Psychoneuroimmunology. Spirituality. Philadelphia: NANDA International Nursalam. Edn. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Universitas Airlangga. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2. Doenges. Psychoneuroimmunology. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. E (1993). Melbourne: Ausmed Publications. 2000. San Diago: Academic Pres. Philadelphia: Lippincott. 1997. Medical – Surgical Nursing.L. & Cohen N. (1998). 2nd. Berpikir Kritis dalam Keperawatan. 1991.L. R. 42 – 44 Yuni Supartini. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI. hal. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. ed. New York: The McGraw-Hill Companies. Felten.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis. 1081-1113 Ader R. 2000. 661 Ader.J. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. 2001. The Influence of Conditioning on Immune Response. Carpenito L. R. Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. Sydney: MJA Published. 13 -26 Nursalam. San Diago: Academic Pres. 2008. 3rd . pp. Felten. Pp. 2005. 2003. Managing HIV. J. 2000. & Cohen N. Pp:: 17 –21. 3 – 5 Ronaldson S 2000. NANDA. Clancy. 2nd. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. 1991. Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. Putra ST 1999.. Disertasi.B. Jakarta: Salemba Medik. Philadelphia: W. Jakarta: EGC. D. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. INC. JM & Mataassarin-Jacobs. 5 – 23 Stewart G. 4th ed. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. 2003. Edn.

25 .

PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO.26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A. RM Dx. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS .

dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter.

Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: . Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers.28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan.

USG. dll) Terapi: Surabaya Ners (……………..) . Foto.29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab.

2. Pengambil Data ____________________ ____________________ . 4. 5. 6.30 B. Perawat Primer Surabaya. 3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1.

POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .31 MODEL DOKUMENTASI .

32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No. Register : No. Kamar : EVALUASI MALAM TTD .

BRAIN) Dikaji jumlah GCS. Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. jam masuk ruangan. riwayat alergi. Pengkajian fisik. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. bunyi jantung bawaan). konjungtiva anemis / tidak. 2. Nadi. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS. 3. keteraturan irama napas. tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. Jika ada keluhan. umur. 3. Pengisian tanggal. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. . pekerjaan. status perkawinan. menular. istirahat / tidur. jenis pernapasan. nyeri. batuk. Pengisian nomer register.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. jika ada keluhan. 5. nomer RM. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. nama pasien. reflek fisiologis dan patologis. tekanan darah b. 4. PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a. irama. alamat / telepon. sklera ikterus / tidak. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 6. Sistem persarafan (B3 . seperti penyakit kronis. tidak normal > 3 detik). 2. KRS. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. 2. penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). pendidikan terakhir. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. nama. diagnosa medis. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. jika ada keluhan. Pernapasan. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. serta ruang kelas. jam MRS. d. suara jantung (S1 / S2. no register. diagnosa medis. Identitas diisi sesuai identitas klien. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. suku / bangsa. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. alamat. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. c. jenis kelamin. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian.

data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. 2. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. penggunaan kateter. konsistensi BAB. nyeri tekan / tidak. apa ada gangguan penciuman / tidak. 8. b. 4. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. kekuatan otot. bau dan warna. 7. jika ada keluhan. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. jika ada keluhan. peristaltik usus. kembung. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. kandung kencing membesar / tidak. frekuensi. sore dan malam: diisi SOAPI. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. nomer register. Problem: diisi diagnosa keperawatan. jenis. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. 9. warna kulit. umur. ada pus / tidak. a. hyperglikemi. hubungan dengan teman. bau. jumlah. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. e. i. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. frekuensi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. h. porsi. jika ada keluhan. sikat gigi. Pengisian nama. tujuan. turgor. asites. dikaji juga mulut dan tenggorok. nyeri tekan. dan kriteria hasil. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jumlah. adakah gangguan dalam berkemih. Pada abdomen dikaji ketegangan. lien. dan cara pemberian. Dinas pagi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan. 10. jika ada keluhan. ganti pakaian. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi. jika ada keluhan. 3. dosis. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. jika ada keluhan. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. Terapi Diisi nama obat yang didapat. hasil foto: USG. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. hypoglikemi. . Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. c. keramas. dan memotong kuku. warna. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. edema. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. g. f. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. luka ganggren. lokasi. pembesaran hepar. dll).

suhu aksila / rektal. kamar. 4. 5. BAK dan BAB: jelas. dan suhu berwarna biru. 9. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. 11.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. Cairan ke luar meliputi: a. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah. MELAKUKAN. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. d. 10. 8. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. 7. Pengisian tanggal. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. 3. 4. Pengisian jam. ruangan. c. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. 2. 7. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05. b. BAB: diisi frekuensi. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . dan respirasi: jelas. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. Pengisian nama. DLL) 1. 3. Jam: jelas. 6. b. 6. MISALKAN MENGAJARKAN. . Cairan masuk meliputi: a. 8. 5. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya. dan jumlah. pus) yang ke luar. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral. dan tanggal: jelas. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. Berat badan: jelas.00 wib. 12.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. nadi. konsistensi. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. 2. nomer RM.00 wib. tensi. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. nadi. Drain: diisi jumlah cairan (darah.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful