P. 1
Buku Proses 2008

Buku Proses 2008

|Views: 139|Likes:
Dipublikasikan oleh Sucie Sutawiratmaja
buku
buku

More info:

Published by: Sucie Sutawiratmaja on Jul 04, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/04/2016

pdf

text

original

1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA.4 Menentukan Kriteria. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 . Standart Praktik.

5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan. dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 . Diagnosis Keperawatan.

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

Kemudian pada edisi kedua (1973). Di Indonesia. Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. yaitu pengkajian. Pada tahun yang sama. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. dan evaluasi. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. 1996). Saat ini. Pada pertengahan tahun 1970an. implementasi. yaitu pengkajian. diagnosis. dasar. dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien. Pada tahun 1967.. Pada tahun 1973. Dengan berkembangnya waktu. dan evaluasi. perencanaan. implementasi. definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. implementasi. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. keluarga. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap. Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). Bloch (1974). hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. Roy (1975). Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu. proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. dan evaluasi. dan masyarakat. American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. perncanaan. teknik. Mundinger dan Jauron (1975).7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. perencanaan. yaitu pengkajian. implementasi. perencanaan. dan evaluasi (Iyer et al. diagnosis.

. proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap. yaitu tujuan. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal.8 program sertifikasi. Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. yaitu pengkajian. Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). implementasi. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. keluarga. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. S2. perencanaan. dan Teoritis. dan evaluasi. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik. Organisasi. Dinamik. yang dijabarkan sebagai berikut. yaitu tujuan. Interaktif. Fleksibel. . diagnosis. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. 1996). Sistematis. Tujuan. maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. S1. dan Properti/karateristik.

Teoritis. Klien dan Perawat. Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. Fleksibel. yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan. Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan. 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). Dinamik.9 Sistematis. kleuarga. Interaktif. dan tenaga kesehatan lainnya. Profesi Secara profesional. keluarga. Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. Melalui lima langkah. Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks. dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan. Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. klian. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. atau masyarakat (kelompok). Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek.

Klien menyediakan sumber untuk pengkajian. Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. masalah-masalah organisasi. keluarga. 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. serta perubahan hubungan internal dan lingkungan . Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi.. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes.10 kesehatan lainnya. manusia. struktur. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya. Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. 1996). validasi diagnosis keperawatan. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada. Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach). aman. Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973.

Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya.11 di sekitarnya. Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem. Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. proses. keamanan. Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat. dan aktualisasi diri). Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. harga diri. Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. kasih sayang. Sistem tersebut terdiri atas tujuan. Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. dan isi. keluarga.

Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. intelektual. emosional. memfasislitasi. baik yang sehat maupun sakit.12 (biologis. Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik. Umpan Balik Stimulus Respons . Misalnya. untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. dan mengomunikasikankepada klien. fisiologis proses dan interaksi. patologi. sosial. lingkungan. Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. Demikian juga denga tanggung jawab perawat. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. yaitu memberikan dukungan. Akibatnya. dan psikopatologi). Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan. spiritual. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat. ekonomi. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman.

ingatan. dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien. perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. menyeleksi. Proses keperawatan merupakan suatu siklus. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit. memproses informasi. Oleh karena itu. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. memperbarui intervensi. Setelah penerapan proses keperawatan. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.13 Untuk memahami arti persepsi. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. Oleh karena itu. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. dan tindakan. setiap langkah dalam proses . mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. dan mengevaluasi ulang.

Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks.14 keperawatan diperlukan data yang akurat. . setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan. perbedaan. Oleh sebab itu. Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat. Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik. dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada. Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah.

Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : .Pengumpulan data .15 TABEL 1.Penentuan tujuan .Penetuan tujuan .1. Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : .

dan sel) mampu membangun coping style yang positif. 1988).16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. Berpikir kritis. podo gobloke. Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). 1988). sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. watak. asumsi. pernyataan. Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. argumentasi. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya). kejadian atau energi dari lingkungan. Dalam dunia keperawatan. Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah. monggo modaro‖. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut. Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. kesimpulani. 1988). Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. prinsip. roh. raga. berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. Apa. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. Stimulus sebagai suatu unit informasi. Tingkat respons antara . bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. mengapa. (Bandman & Bandman. tingkat sistem. INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. baik secara individu. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). keyakinan dan tindakan yang rasional. tingkat sel. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi. Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. Secara umum. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis. Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. Sejalan dengan adanya stimulus. Jika manusia secara holistic (jiwa. norma/budaya). maupun tingkat molekul /gen. menurut R. pengalaman. yaitu proses keperawatan. Cuma yang membedakan pada tahap ini.

Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. dan molekul/gen. kenyamanan. keselamatan. dan stresor yang diberikan. Biological 2. (2) konsep diri. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. sel. Berdasarkan taksonomi NANDA II. 1991b. Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. PSychological 3. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. organ. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. hubungan peran. Judgment. Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. status kesehatan individu. respon kardiovaskuler/pulmoner. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis). Interdependence Evaluasi . maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. nutrisi. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1.17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. (3) fungsi peran. persepsi dan kognisi. potensial. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. koping. dan tumbuh kembang (NANDA. Menghadapi era global saat ini. maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. 2003). (3) sosial (4) spiritual. prinsip hidup. Social 4. seksual. diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. 1989). (2) psikologis. Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. 2003). dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. eliminasi. Roy. dan (4) ketergantungan. Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA. persepsi diri. ataupun yang actual. Cognator (Learning.

Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. dan moral-etik. 2.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan. istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. (1) fisiologis (biologis). dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. sehingga terjadi immunosupressive. dan (4) Peran. Dari gambar diatas dapat dijelaskan. kepercayaan. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. 2005). (2) psikologis. latihan. (3) sosial. yaitu . perabaan. penciuman. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. Konsep Diri (psikologis) . dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis. individual.Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai. pengecapan. Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder.

Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. peran sekunder dan peran tersier. Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3. Peran tersier tersebut biasanya sementara. Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. meliputi. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. (2) tindakan independen. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. peran. dan (4) . meliputi (1) observasi. dan tidak dihargai). sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. (1) menyalahkan diri sendiri. tidak diperhatikan. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. (2) menghindar. 1991). Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. 4. pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4. Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat. (3) edukasi. Peran tersebut ditentukan oleh umur. apa. (2) kecemasan (sakitnya. aktivasi IFN-. Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. 3. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. dan tahap perkembangan seseorang. Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. dan moral-etik-spiritual (Andrews. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. dan Anti-HIV.19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. ideal diri. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. jenis kelamin. keluarga – orang lain. cinta dan rasa memiliki. dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews. yaitu peran utama. Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. kehangatan.I 1239/2001). Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya. Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial. 1991). dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah.

dan residual. misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. dan ekshausi. dan ekshausi. Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. . contextual. Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖.20 kolaborasi. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. Stres mempunyai triad. Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). yaitu aktivasi. seperti pada gambar 1 dan 2. “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. diukur. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas. Beberapa mekanisme koping adalah genetik. Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). resisten (adaptasi). dan secara subyektif disampaikan oleh individu. Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. baik alami maupun adaptif. Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. resisten (adaptasi). 1984: 37). yang akhirnya disampaikan ke sel imun. Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. sel di adrenal (korteks dan medula).

Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. dan didalamnya. pengambilan keputusan. Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan. ingatan. reinforcement. dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan. kode. and memory C A R I N G Learning Imitation. Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi. . 1989) Sistem cognator. dukungan yang efektif dan kebersamaan. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. coding. reinforcement.21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention. dan emosi. and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian.

Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility . dan output. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. saraf atau endokrin. yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. sitokin. NE. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. akhir produksi adalah metabolisme. antara lain CRH. yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton. Dalam mempertahankan integritas seseorang. Misalnya. Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. OUTPUT . diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi. 2001). Reflek otonomik. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate. yaitu menginduksi apoptosis. Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu.22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. EPI. sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping.EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. proses internal. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan. ACTH. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. regulator tentang respirasi. prodynorphin. AVP. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input. POMC. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin. yaitu peningkatan modulasi respons imun. Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate.

Zwilling. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. . indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial.23 Complex (MHC) II. menekan produksi IL-2 dan INF-. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun. 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992. IFN-. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala. KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II. Penelitian Jian pada tahun 1990. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel. Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. Menurut pandangan saya. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan.

661 Ader. & Cohen N. Philadelphia: Lippincott. Carpenito L. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. pp. Melbourne: Ausmed Publications. A Psychophysiologic Approach. 5 – 23 Stewart G. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. San Diego: Academic Press Inc. 3 – 5 Ronaldson S 2000. Felten.L. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI. Edn. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. 13 -26 Nursalam. 2nd. Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. 2001. Medical – Surgical Nursing. JM & Mataassarin-Jacobs.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2.1999. 1991. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Jakarta: Salemba Medik. Pp. Psychoneuroimmunology. 2000. New York: The McGraw-Hill Companies. The Heart of Nursing. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. Pp:: 17 –21. Black. San Diago: Academic Pres. hal. D.. 2000. 1991. 2000. 4th ed. Psychoneuroimmunology. Managing HIV. Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . (1998). Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis. J. Makalah. Philadelphia: W. Felten. Universitas Airlangga.J. Pp. Sydney: MJA Published. Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. 2005.L. 1997. 3rd . San Diago: Academic Pres. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. 2003. Program Pasca Sarjana. Spirituality. Jakarta: EGC. Saunders Co. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . NANDA. 2003. 1081-1113 Ader R. INC. ed. R. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. Disertasi. Putra ST 1999. pp. The Influence of Conditioning on Immune Response. INC. Philadelphia: NANDA International Nursalam. Clancy. Doenges. D. Berpikir Kritis dalam Keperawatan.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. & Cohen N. Edn. E (1993). 42 – 44 Yuni Supartini. 2008. 2nd. pp. R.B.

25 .

RM Dx.26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS .

dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter.

Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers.28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan. Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: .

) .29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab. dll) Terapi: Surabaya Ners (……………. USG.. Foto.

Perawat Primer Surabaya. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 6. 5. Pengambil Data ____________________ ____________________ .30 B. 4. 3. 2.

POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .31 MODEL DOKUMENTASI .

32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No. Kamar : EVALUASI MALAM TTD . Register : No.

tekanan darah b. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. alamat. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. jika ada keluhan.BRAIN) Dikaji jumlah GCS. KRS. tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. suara jantung (S1 / S2. no register. Pengkajian fisik. status perkawinan. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. 4. PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. pekerjaan. nyeri. batuk. reflek fisiologis dan patologis. penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). jenis kelamin. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian. nomer RM. suku / bangsa. d. Pernapasan. konjungtiva anemis / tidak. keteraturan irama napas. c. 2. umur. tidak normal > 3 detik). Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. istirahat / tidur. sklera ikterus / tidak. 6. diagnosa medis. serta ruang kelas. riwayat alergi. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. bunyi jantung bawaan). seperti penyakit kronis. Jika ada keluhan. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. 2. Sistem persarafan (B3 . jam masuk ruangan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. 3. alamat / telepon. jam MRS. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain. diagnosa medis. 2. 3. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. 5. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. jenis pernapasan. . data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Nadi. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. nama pasien. Pengisian tanggal.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. Identitas diisi sesuai identitas klien. pendidikan terakhir. irama. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. menular. nama. Pengisian nomer register.

10. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. a. dan memotong kuku. Terapi Diisi nama obat yang didapat. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. penggunaan kateter. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. asites. 7. ganti pakaian. dan kriteria hasil. nomer register. lien. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. jika ada keluhan. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. jika ada keluhan. bau. jika ada keluhan. peristaltik usus. dikaji juga mulut dan tenggorok. Problem: diisi diagnosa keperawatan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. kembung. b. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. warna. sore dan malam: diisi SOAPI. keramas. luka ganggren. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. h. konsistensi BAB. jumlah. Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. e. nyeri tekan / tidak. dll). nyeri tekan. kandung kencing membesar / tidak. jenis. dan cara pemberian. 3. bau dan warna. ada pus / tidak. jika ada keluhan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. jumlah. i. jika ada keluhan. apa ada gangguan penciuman / tidak. jika ada keluhan. Pengisian nama. pembesaran hepar. tujuan. hasil foto: USG. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. edema. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi. 4. adakah gangguan dalam berkemih. hyperglikemi. Pada abdomen dikaji ketegangan. f. sikat gigi. 9. jika ada keluhan. umur. turgor. dosis. frekuensi. Dinas pagi. hubungan dengan teman. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. jika ada keluhan. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. porsi. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. c. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. g. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. kekuatan otot. 2. 8. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. hypoglikemi. frekuensi. warna kulit. . lokasi.

Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. suhu aksila / rektal. dan respirasi: jelas. 2. Cairan masuk meliputi: a. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. konsistensi. b. b.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. ruangan. MELAKUKAN. dan jumlah. Pengisian nama. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah. 10. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. BAB: diisi frekuensi. Pengisian jam. kamar. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. 12. 8. 4.00 wib. 6. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. nadi. Drain: diisi jumlah cairan (darah. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. 11. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral. c. 5. Berat badan: jelas. 2. 5. 7. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. 8. MISALKAN MENGAJARKAN. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05. 7. d. DLL) 1.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. tensi. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. Pengisian tanggal. nadi. 6. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. 3. BAK dan BAB: jelas.00 wib. Cairan ke luar meliputi: a. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya. . Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. 3. dan suhu berwarna biru. pus) yang ke luar. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. 4. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. 9. Jam: jelas. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. dan tanggal: jelas. nomer RM.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->