1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 .4 Menentukan Kriteria. Standart Praktik.

Diagnosis Keperawatan. dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 .5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan.

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

perncanaan. proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. dasar. dan evaluasi. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. dan evaluasi (Iyer et al. dan evaluasi. Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. Pada tahun 1967. yaitu pengkajian. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. Dengan berkembangnya waktu. Mundinger dan Jauron (1975). perencanaan. implementasi. Pada pertengahan tahun 1970an. American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. perencanaan. Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). Saat ini. implementasi. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap. definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . keluarga. dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien. Pada tahun yang sama. dan masyarakat. diagnosis. Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. yaitu pengkajian. diagnosis. perencanaan. Di Indonesia. Kemudian pada edisi kedua (1973). proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. Roy (1975).. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. teknik. Bloch (1974).7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. 1996). hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. yaitu pengkajian. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. Pada tahun 1973. implementasi. implementasi. dan evaluasi.

yaitu pengkajian. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. diagnosis. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal. Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik. Dinamik. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. keluarga. S2. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. Organisasi. S1. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. implementasi. Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. Interaktif. dan Teoritis. Fleksibel. Sistematis. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. dan evaluasi. yaitu tujuan. . 1996).. dan Properti/karateristik. Tujuan. yang dijabarkan sebagai berikut. proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap. perencanaan. yaitu tujuan.8 program sertifikasi. Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.

Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan. Klien dan Perawat. Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks. 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). Dinamik. Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan. Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan. Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . keluarga. klian. kleuarga. khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek. Interaktif. Fleksibel. Profesi Secara profesional.9 Sistematis. atau masyarakat (kelompok). Teoritis. dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. Melalui lima langkah. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. dan tenaga kesehatan lainnya.

serta perubahan hubungan internal dan lingkungan . Klien menyediakan sumber untuk pengkajian.. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi. Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya. Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada. masalah-masalah organisasi. keluarga. Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes. Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. manusia. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. 1996). 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach). struktur. validasi diagnosis keperawatan.10 kesehatan lainnya. Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al. aman. TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973.

sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem.11 di sekitarnya. Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. kasih sayang. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. Sistem tersebut terdiri atas tujuan. proses. Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. keamanan. Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. keluarga. Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. dan aktualisasi diri). dan isi. harga diri. Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat. Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut.

12 (biologis. Demikian juga denga tanggung jawab perawat. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik. Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. Misalnya. fisiologis proses dan interaksi. Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman. Umpan Balik Stimulus Respons . yaitu memberikan dukungan. memfasislitasi. Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan. intelektual. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. patologi. Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik. emosional. untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. dan mengomunikasikankepada klien. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat. tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. dan psikopatologi). Akibatnya. baik yang sehat maupun sakit. sosial. lingkungan. spiritual. Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. ekonomi.

setiap langkah dalam proses . karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. dan mengevaluasi ulang. dan tindakan. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit.13 Untuk memahami arti persepsi. kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. ingatan. dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. menyeleksi. Setelah penerapan proses keperawatan. Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah. Proses keperawatan merupakan suatu siklus. memproses informasi. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. Oleh karena itu. Oleh karena itu. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. memperbarui intervensi.

setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru. . dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada. Oleh sebab itu. Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah.14 keperawatan diperlukan data yang akurat. Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat. perbedaan. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan. Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks. Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik.

Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .Penentuan tujuan .Pengumpulan data .1.15 TABEL 1.Penetuan tujuan .Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : . Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : .

Apa. keyakinan dan tindakan yang rasional. berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. yaitu proses keperawatan. Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi. Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya). monggo modaro‖.16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. kejadian atau energi dari lingkungan. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. raga. tingkat sistem. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. podo gobloke. salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah. Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. Stimulus sebagai suatu unit informasi. pengalaman. Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. Tingkat respons antara . bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. menurut R. norma/budaya). Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. asumsi. kesimpulani. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). watak. prinsip. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. Dalam dunia keperawatan. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. Cuma yang membedakan pada tahap ini. (Bandman & Bandman. INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. mengapa. baik secara individu. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut. bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. argumentasi. 1988). Sejalan dengan adanya stimulus. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). 1988). Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. tingkat sel. maupun tingkat molekul /gen. roh. Secara umum. sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. Berpikir kritis. dan sel) mampu membangun coping style yang positif. pernyataan. Jika manusia secara holistic (jiwa. 1988).

dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA. 2003). persepsi dan kognisi. PSychological 3.17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. ataupun yang actual. dan tumbuh kembang (NANDA. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. Biological 2. Menghadapi era global saat ini. Interdependence Evaluasi . prinsip hidup. nutrisi. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. organ. 1991b. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. dan molekul/gen. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. 1989). Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. kenyamanan. persepsi diri. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. Cognator (Learning. Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. potensial. seksual. Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. 2003). maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. respon kardiovaskuler/pulmoner. (2) konsep diri. hubungan peran. keselamatan. (3) sosial (4) spiritual. Judgment. Roy. maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. eliminasi. Berdasarkan taksonomi NANDA II. dan stresor yang diberikan. Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. dan (4) ketergantungan. (3) fungsi peran. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. sel. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis). koping. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. (2) psikologis. Social 4. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. status kesehatan individu. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan.

Konsep Diri (psikologis) . sehingga terjadi immunosupressive. Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis. yaitu . istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. (2) psikologis.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. individual. perabaan. dan (4) Peran. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan. pengecapan. kepercayaan.Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai. 2005). Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. Dari gambar diatas dapat dijelaskan. latihan. dan moral-etik. (3) sosial. dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder. penciuman. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. (1) fisiologis (biologis). 2. dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi.

Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. jenis kelamin. Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. (2) tindakan independen. Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. tidak diperhatikan. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. 1991). Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. (2) menghindar. secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. 3. (1) menyalahkan diri sendiri. keluarga – orang lain. Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. Peran tersebut ditentukan oleh umur. Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. apa. Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3. Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. dan (4) . pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4. 1991). meliputi (1) observasi. dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah. sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV. Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. peran sekunder dan peran tersier. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. Peran tersier tersebut biasanya sementara. ideal diri. peran. (2) kecemasan (sakitnya.19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat. dan tidak dihargai). PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews.I 1239/2001). (3) edukasi. meliputi. aktivasi IFN-. kehangatan. dan Anti-HIV. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. 4. Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. yaitu peran utama. cinta dan rasa memiliki. dan tahap perkembangan seseorang. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. dan moral-etik-spiritual (Andrews.

Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. 1984: 37). Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. dan residual. baik alami maupun adaptif. Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. dan ekshausi. sel di adrenal (korteks dan medula). Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. resisten (adaptasi). Beberapa mekanisme koping adalah genetik. Stres mempunyai triad. dan secara subyektif disampaikan oleh individu. diukur.20 kolaborasi. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas. Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. yang akhirnya disampaikan ke sel imun. . “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. dan ekshausi. yaitu aktivasi. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. seperti pada gambar 1 dan 2. Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. resisten (adaptasi). contextual.

dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan. Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. reinforcement. coding. Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. dan didalamnya. and memory C A R I N G Learning Imitation. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian. ingatan. Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan.21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention. pengambilan keputusan. . kode. dan emosi. 1989) Sistem cognator. Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. reinforcement. dukungan yang efektif dan kebersamaan.

2001). Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan. prodynorphin. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping. yaitu peningkatan modulasi respons imun. ACTH. proses internal. OUTPUT . Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. regulator tentang respirasi. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin. EPI. sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate. sitokin.22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu. AVP. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility . yaitu menginduksi apoptosis. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. akhir produksi adalah metabolisme. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan. Misalnya. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. Reflek otonomik. dan output. Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate. Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. NE. yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi. Dalam mempertahankan integritas seseorang. POMC. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah. antara lain CRH. saraf atau endokrin.EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali.

semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II. Penelitian Jian pada tahun 1990. indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial. IFN-. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun.23 Complex (MHC) II. menekan produksi IL-2 dan INF-. Menurut pandangan saya. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan. KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala. Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel. Zwilling. . 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992.

Psychoneuroimmunology. pp. Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. pp. Jakarta: Salemba Medik. 2000. (1998). 3rd . 5 – 23 Stewart G. 1081-1113 Ader R. Putra ST 1999. & Cohen N. pp.1999. Medical – Surgical Nursing. 3 – 5 Ronaldson S 2000. Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis. Psychoneuroimmunology. E (1993). 2001. NANDA. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. Felten. & Cohen N. Spirituality. Jakarta: EGC. 2003. Saunders Co. Philadelphia: Lippincott. Berpikir Kritis dalam Keperawatan. Pp:: 17 –21. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . Makalah. J. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik.J. Program Pasca Sarjana. R. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. 13 -26 Nursalam. 2008. INC. 2000. Edn. D. The Heart of Nursing. Carpenito L. Disertasi. The Influence of Conditioning on Immune Response. hal. New York: The McGraw-Hill Companies. 661 Ader. 2nd. Clancy. 42 – 44 Yuni Supartini.. Felten. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. 1997. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. 2005. Pp. ed. Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. 1991. Pp. San Diago: Academic Pres. Philadelphia: NANDA International Nursalam. Philadelphia: W. R. D. Edn. Sydney: MJA Published. A Psychophysiologic Approach.B. Doenges. 2nd. Universitas Airlangga. Melbourne: Ausmed Publications. INC. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI. San Diego: Academic Press Inc.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . San Diago: Academic Pres. JM & Mataassarin-Jacobs. 2000. Managing HIV. 4th ed.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. 2003. Black.L. 1991.L.

25 .

RM Dx.26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS .

dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter.

28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan. Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers. Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: .

Foto. dll) Terapi: Surabaya Ners (……………. USG.) ..29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab.

6. Pengambil Data ____________________ ____________________ . DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 5. 4. 2. Perawat Primer Surabaya.30 B. 3.

POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .31 MODEL DOKUMENTASI .

Register : No. Kamar : EVALUASI MALAM TTD .32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No.

pekerjaan. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. 2. jam MRS. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. batuk. suku / bangsa. umur. keteraturan irama napas. status perkawinan. penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). nyeri. pendidikan terakhir. . 6. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. alamat / telepon. Identitas diisi sesuai identitas klien. jenis pernapasan. Pengkajian fisik. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian. Jika ada keluhan.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. diagnosa medis. 2. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain.BRAIN) Dikaji jumlah GCS. PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a. nama pasien. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. Nadi. 3. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. Pernapasan. menular. Pengisian nomer register. riwayat alergi. d. tekanan darah b. istirahat / tidur. diagnosa medis. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. irama. jam masuk ruangan. 2. no register. KRS. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. suara jantung (S1 / S2. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Pengisian tanggal. alamat. Sistem persarafan (B3 . bunyi jantung bawaan). Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. serta ruang kelas. 5. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. seperti penyakit kronis. reflek fisiologis dan patologis. tidak normal > 3 detik). nama. jika ada keluhan. jika ada keluhan. c. jenis kelamin. 4. 3. konjungtiva anemis / tidak. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. sklera ikterus / tidak. nomer RM. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS.

data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. jika ada keluhan. jumlah. 2. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. nomer register. jika ada keluhan. 8. lokasi. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. jika ada keluhan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. adakah gangguan dalam berkemih. jenis. hyperglikemi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. dll). Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. porsi. g. jumlah. apa ada gangguan penciuman / tidak. turgor. peristaltik usus. dosis.34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. ada pus / tidak. h. dan kriteria hasil. luka ganggren. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Terapi Diisi nama obat yang didapat. tujuan. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. kekuatan otot. umur. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. nyeri tekan / tidak. konsistensi BAB. hypoglikemi. lien. Dinas pagi. bau. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. a. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. 9. bau dan warna. i. jika ada keluhan. keramas. 4. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. pembesaran hepar. kembung. Pengisian nama. c. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. 7. 3. frekuensi. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. e. Pada abdomen dikaji ketegangan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. sore dan malam: diisi SOAPI. ganti pakaian. b. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. warna kulit. hasil foto: USG. Problem: diisi diagnosa keperawatan. . Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. kandung kencing membesar / tidak. asites. dan memotong kuku. warna. jika ada keluhan. nyeri tekan. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi. dan cara pemberian. edema. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. frekuensi. penggunaan kateter. sikat gigi. hubungan dengan teman. 10. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. f. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. jika ada keluhan. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. dikaji juga mulut dan tenggorok. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.

kamar. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. 7. Pengisian nama. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. 5. 4. konsistensi.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. 4. 8. Drain: diisi jumlah cairan (darah. 10. 6. b. tensi.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. MELAKUKAN. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. dan respirasi: jelas. b. 3.00 wib. c. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. 6. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. Pengisian tanggal. dan tanggal: jelas. 8. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah. BAB: diisi frekuensi. ruangan. Cairan ke luar meliputi: a. dan suhu berwarna biru. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . nadi. Jam: jelas. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. d. 2. . dan jumlah. 12. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. Pengisian jam. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05. MISALKAN MENGAJARKAN. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. DLL) 1. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. 9. Cairan masuk meliputi: a. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. 11. 3. BAK dan BAB: jelas. pus) yang ke luar. nadi. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral. suhu aksila / rektal.00 wib. 5. 2. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya. 7. Berat badan: jelas. nomer RM.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful