1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

4 Menentukan Kriteria. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 . dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA. Standart Praktik.

5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan. Diagnosis Keperawatan. dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 .

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. Kemudian pada edisi kedua (1973). definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). diagnosis. Dengan berkembangnya waktu. hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. Roy (1975). 1996). Mundinger dan Jauron (1975). Pada tahun 1967. yaitu pengkajian. proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. dasar. keluarga. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. perencanaan. implementasi. Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. dan evaluasi. dan evaluasi. dan evaluasi (Iyer et al. implementasi. Pada pertengahan tahun 1970an. Pada tahun 1973. yaitu pengkajian. Bloch (1974). implementasi. perencanaan. teknik. Pada tahun yang sama. diagnosis. dan masyarakat. Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. yaitu pengkajian. dan evaluasi. Saat ini. proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. implementasi. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap.7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. perncanaan. Di Indonesia. dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien.. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu. perencanaan.

diagnosis. Tujuan. Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. S1. implementasi. perencanaan. dan Properti/karateristik. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. Fleksibel. proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dinamik. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik. dan Teoritis. Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). yaitu tujuan. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal. yaitu tujuan. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. Organisasi.. 1996). proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap. Interaktif.8 program sertifikasi. yaitu pengkajian. S2. yang dijabarkan sebagai berikut. dan evaluasi. . Sistematis. keluarga.

Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan.9 Sistematis. khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek. Dinamik. Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas. Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. atau masyarakat (kelompok). Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. Teoritis. yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. Interaktif. Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan. dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan. Melalui lima langkah. Profesi Secara profesional. 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). kleuarga. keluarga. Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. klian. dan tenaga kesehatan lainnya. Fleksibel. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. Klien dan Perawat. Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks.

Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. Klien menyediakan sumber untuk pengkajian. dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. manusia. masalah-masalah organisasi. 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi. validasi diagnosis keperawatan. 1996). Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya. struktur. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al.. Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes. Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973. keluarga. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach).10 kesehatan lainnya. serta perubahan hubungan internal dan lingkungan . aman. TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada.

11 di sekitarnya. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. proses. Sistem tersebut terdiri atas tujuan. Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. harga diri. sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem. Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. dan aktualisasi diri). Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. kasih sayang. supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat. Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut. keluarga. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. dan isi. keamanan. atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan.

Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. yaitu memberikan dukungan. memfasislitasi. dan mengomunikasikankepada klien. Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. emosional. spiritual. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. baik yang sehat maupun sakit. intelektual. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif.12 (biologis. tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. Demikian juga denga tanggung jawab perawat. Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. patologi. Umpan Balik Stimulus Respons . untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. fisiologis proses dan interaksi. Misalnya. Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik. Akibatnya. dan psikopatologi). ekonomi. lingkungan. Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat. sosial. Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik.

Setelah penerapan proses keperawatan. dan mengevaluasi ulang. kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. menyeleksi. Oleh karena itu. Oleh karena itu. dan tindakan. karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. ingatan. setiap langkah dalam proses . dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. memperbarui intervensi. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit. Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien.13 Untuk memahami arti persepsi. mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. Proses keperawatan merupakan suatu siklus. memproses informasi.

Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan. perbedaan. dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada.14 keperawatan diperlukan data yang akurat. Oleh sebab itu. Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah. setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat. Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru. . Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik. Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat.

Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : . Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .1.Penetuan tujuan .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : .Pengumpulan data .15 TABEL 1.Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .Penentuan tujuan .

Sejalan dengan adanya stimulus. dan sel) mampu membangun coping style yang positif. sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. pengalaman. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. pernyataan. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. (Bandman & Bandman. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis. norma/budaya). 1988). tingkat sel. yaitu proses keperawatan. bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi. tingkat sistem. Jika manusia secara holistic (jiwa. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. baik secara individu. 1988). Berpikir kritis. Secara umum. monggo modaro‖. podo gobloke. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. Apa. kesimpulani. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. Cuma yang membedakan pada tahap ini. kejadian atau energi dari lingkungan. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi.16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. Tingkat respons antara . maupun tingkat molekul /gen. Dalam dunia keperawatan. mengapa. berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. asumsi. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. watak. argumentasi. roh. 1988). prinsip. bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. keyakinan dan tindakan yang rasional. menurut R. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). raga. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya). Stimulus sebagai suatu unit informasi. Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah.

Biological 2. PSychological 3. (3) sosial (4) spiritual. (2) psikologis. status kesehatan individu. kenyamanan. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan. (3) fungsi peran. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. (2) konsep diri. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep. Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. Social 4. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. 1991b. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. dan (4) ketergantungan. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis). Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan. eliminasi. koping. Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA. persepsi dan kognisi. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. Berdasarkan taksonomi NANDA II. keselamatan. Judgment.17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. Interdependence Evaluasi . respon kardiovaskuler/pulmoner. Roy. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. dan stresor yang diberikan. Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. nutrisi. Cognator (Learning. sel. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. ataupun yang actual. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. seksual. dan tumbuh kembang (NANDA. 2003). 2003). 1989). diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. Menghadapi era global saat ini. dan molekul/gen. persepsi diri. hubungan peran. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. potensial. organ. prinsip hidup.

(1) fisiologis (biologis). Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. penciuman. dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. sehingga terjadi immunosupressive. istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder. (2) psikologis. 2. dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. latihan. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan. dan moral-etik. kepercayaan. yaitu .Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. pengecapan. (3) sosial. perabaan. dan (4) Peran. individual. Konsep Diri (psikologis) . Dari gambar diatas dapat dijelaskan. 2005). Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis.

Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3. aktivasi IFN-. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. peran. dan tidak dihargai). apa. (1) menyalahkan diri sendiri.19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. Peran tersebut ditentukan oleh umur. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. 1991). Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. dan Anti-HIV. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. meliputi (1) observasi. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. (2) kecemasan (sakitnya. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. keluarga – orang lain. pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4. jenis kelamin. Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. 4. (2) tindakan independen. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. (2) menghindar. Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. ideal diri. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. peran sekunder dan peran tersier. secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. 1991). Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. (3) edukasi. PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV. Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial. 3. Peran tersier tersebut biasanya sementara. tidak diperhatikan. Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah. Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. yaitu peran utama. Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. cinta dan rasa memiliki. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat. Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya. kehangatan. meliputi. dan moral-etik-spiritual (Andrews. dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews. dan (4) . dan tahap perkembangan seseorang.I 1239/2001).

misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. sel di adrenal (korteks dan medula).20 kolaborasi. dan ekshausi. Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖. Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. Stres mempunyai triad. Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. contextual. baik alami maupun adaptif. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. 1984: 37). yaitu aktivasi. seperti pada gambar 1 dan 2. dan ekshausi. dan secara subyektif disampaikan oleh individu. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. resisten (adaptasi). Beberapa mekanisme koping adalah genetik. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas. diukur. yang akhirnya disampaikan ke sel imun. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. resisten (adaptasi). dan residual. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. .

kode. pengambilan keputusan. dan emosi. ingatan. Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi. Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. . dan didalamnya. Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan. and memory C A R I N G Learning Imitation.21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention. and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian. 1989) Sistem cognator. reinforcement. Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. coding. Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. dukungan yang efektif dan kebersamaan. reinforcement. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan.

Misalnya. yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. 2001). yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah.EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate. OUTPUT . POMC.22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. NE. saraf atau endokrin. antara lain CRH. Reflek otonomik. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping. akhir produksi adalah metabolisme. AVP. yaitu peningkatan modulasi respons imun. sitokin. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility . Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. proses internal. Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan. yaitu menginduksi apoptosis. diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi. dan output. sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate. regulator tentang respirasi. EPI. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. ACTH. Dalam mempertahankan integritas seseorang. Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. prodynorphin. Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input.

Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala. indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial. menekan produksi IL-2 dan INF-.23 Complex (MHC) II. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun. Menurut pandangan saya. KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4. Zwilling. semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel. Penelitian Jian pada tahun 1990. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan. . Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. IFN-. 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992.

2005.L.Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. pp. D. Felten. The Influence of Conditioning on Immune Response. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. Psychoneuroimmunology. Clancy. Managing HIV. Universitas Airlangga. Black. E (1993). Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . Melbourne: Ausmed Publications.. & Cohen N. A Psychophysiologic Approach. Doenges. Disertasi. Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. San Diago: Academic Pres. JM & Mataassarin-Jacobs. 2001. Carpenito L.1999. 3 – 5 Ronaldson S 2000. 2nd. Jakarta: EGC. 2nd. ed. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2. Berpikir Kritis dalam Keperawatan. (1998). & Cohen N. 1991. R. Philadelphia: W. Pp:: 17 –21. 2003. San Diago: Academic Pres.B. NANDA. The Heart of Nursing. 13 -26 Nursalam. 2000.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. 5 – 23 Stewart G. INC. Spirituality. Felten. Jakarta: Salemba Medik. INC. R. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . Medical – Surgical Nursing. Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. Philadelphia: NANDA International Nursalam. 2003. 4th ed. Edn. pp. Putra ST 1999. J. Philadelphia: Lippincott. 42 – 44 Yuni Supartini. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI.J. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. Sydney: MJA Published. Pp. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. hal.L. 2000. Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis. 661 Ader. Pp. Saunders Co. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. Edn. Program Pasca Sarjana. pp. 2008. 1081-1113 Ader R. San Diego: Academic Press Inc. 3rd . Psychoneuroimmunology. New York: The McGraw-Hill Companies. 1997. 1991. Makalah. D. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. 2000.

25 .

Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS . RM Dx. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO.26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A.

27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter. dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .

Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: .28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan. Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers.

) . Foto.29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab.. USG. dll) Terapi: Surabaya Ners (…………….

4. 3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. 2. Perawat Primer Surabaya. 5.30 B. Pengambil Data ____________________ ____________________ . 6.

31 MODEL DOKUMENTASI .POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .

Register : No.32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No. Kamar : EVALUASI MALAM TTD .

tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. . PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a. nyeri. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain. KRS. jika ada keluhan. irama. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. batuk. reflek fisiologis dan patologis. 2. Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS. alamat / telepon. suara jantung (S1 / S2. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. nama pasien. umur. 5. Pengisian tanggal. jam MRS. jika ada keluhan. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. Pernapasan. 2. 6. Sistem persarafan (B3 . Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. Pengisian nomer register. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. pendidikan terakhir. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. keteraturan irama napas. sklera ikterus / tidak. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. menular. riwayat alergi. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. istirahat / tidur. diagnosa medis. 3. Identitas diisi sesuai identitas klien. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. 3. seperti penyakit kronis. tidak normal > 3 detik). jam masuk ruangan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. serta ruang kelas. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. Nadi. nomer RM. jenis kelamin. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. tekanan darah b. pekerjaan. 2. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. suku / bangsa. konjungtiva anemis / tidak. bunyi jantung bawaan). jenis pernapasan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. nama. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian. status perkawinan. c.BRAIN) Dikaji jumlah GCS. d. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 4. no register. diagnosa medis. Jika ada keluhan.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. Pengkajian fisik. alamat. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.

sore dan malam: diisi SOAPI. frekuensi. warna kulit. adakah gangguan dalam berkemih. i. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. f. frekuensi. hyperglikemi. nyeri tekan / tidak. 8. Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. dosis. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan.34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. peristaltik usus. 3. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. 4. . Dinas pagi. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Terapi Diisi nama obat yang didapat. jika ada keluhan. dan kriteria hasil. turgor. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. ganti pakaian. hubungan dengan teman. penggunaan kateter. luka ganggren. 7. lokasi. edema. jika ada keluhan. Problem: diisi diagnosa keperawatan. tujuan. umur. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. jika ada keluhan. bau. hypoglikemi. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. a. g. dan memotong kuku. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. h. dll). jika ada keluhan. jenis. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. dan cara pemberian. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. jika ada keluhan. porsi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. nyeri tekan. keramas. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. konsistensi BAB. Pengisian nama. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. nomer register. e. kekuatan otot. 2. jika ada keluhan. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. c. lien. 10. apa ada gangguan penciuman / tidak. hasil foto: USG. 9. bau dan warna. dikaji juga mulut dan tenggorok. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. jumlah. jumlah. ada pus / tidak. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. kandung kencing membesar / tidak. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. sikat gigi. Pada abdomen dikaji ketegangan. b. asites. pembesaran hepar. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. kembung. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. warna. jika ada keluhan.

NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. 10. konsistensi. Pengisian nama.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. b. 11. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05. BAK dan BAB: jelas. 8. nadi. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. 7.00 wib. dan tanggal: jelas. suhu aksila / rektal. Jam: jelas. c. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. 5. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral. MELAKUKAN. 2. DLL) 1. nomer RM. dan jumlah. nadi. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. Pengisian tanggal.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. tensi. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah. Drain: diisi jumlah cairan (darah. Cairan masuk meliputi: a. MISALKAN MENGAJARKAN. d. 8. pus) yang ke luar. ruangan. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. 7. 3. 5. Berat badan: jelas. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. 3. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. 4. . b. WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . 2. dan suhu berwarna biru. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya.00 wib. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. 9. 12. 4. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. 6. kamar. Cairan ke luar meliputi: a. dan respirasi: jelas. Pengisian jam. BAB: diisi frekuensi. 6.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Special offer for students: Only $4.99/month.

Master your semester with Scribd & The New York Times

Cancel anytime.