1

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN Konsep dan Praktik Edisi 2

NURSALAM 2007

PENERBIT: SALEMBA MEDIKA 2008 ISBN:978-979-3027-57-9

2

DAFTAR ISI
Kata Pengantar BAB 1 iii

Proses Keperawatan dan Penerapannya dalam Praktik Keperawatan Profesional Konsep Proses Keperawatan Sejarah Definisi Implikasi Teori-teori yang Mendasari Proses Keperawatan Teori Sistem Teori Kebutuhan Manusia Teori Persepsi Teori Informasi dan Komunikasi Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Peran berfikir Kritis dan Proses Keperawatan Pendahuluan Input (Pengkajian dan Diagnosis) Pengkajian Proses Output-Efektor (Evaluasi) Respons Imunitas Kesimpulan Standart Praktik Keperawatan Profesional Implikasi dalam PraktikKeperaawatan Profesional di Masa Mendatang Peran Perawat Profesional di Masa Mendatang Daftar Pustaka Pengkajian Pendahuluan Data Dasar dan Data Fokus Fokus Pengkajian Keperawatan Pengumpulan Data Tipe Data Karakteristik Data Sumber Data Klien Orang Terdekat Catatan Klien Riwayat Penyakit Konsultasi Hasil Pemeriksaan Diagnostik Catatan Medis dan Anggota Tim Kesehatan Lainnya Perawat Lain Kepustakaan Metode Pengumpulan Data

1 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 11 13 17 17 18 20 20 27 29 29 30 30 31 31 32 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34

BAB 2

3 Komunikasi Tahapan Komunikasi Observasi Pemeriksaan Fisik Masalah-masalah dalam Pengumpulan Data Daftar Pustaka BAB 3 Diagnosis Keperawatan Pendahuluan Tujuan Diagnosis Keperawatan Langkah-langkah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Klasifikasi dan Analisis Data Interpretasi Data Validasi Data Merumuskan Diagnosis Keperawatan Unsur Penulisan Diagnosis Keperawatan Aktual dan Risiko Daftar Pustaka Perencanaan Pendahuluan Tujuan Perencanaan Tujuan Administratif Tujuan Klinik Langkah-langkah Perencanaan Menentukan Prioritas Masalah Menyusun Kriteria Hasil Rencana Asuhan Keperawatan Dokumentasi Perencanaan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Daftar Pustaka Implementasi Pendahuluan Tahap Asuhan Keperawatan Tahap Persiapan Tahap Intervensi Tahap Dokumentasi Daftar Pustaka Evaluasi Pendahuluan Tujuan Evaluasi Tahap Evaluasi Mengukur Pencapaian Tujuan Klien Penentuan Keputusan pada Tahap Evvaluasi Komponen Evaluasi 34 36 39 39 43 58 59 59 60 60 60 61 66 68 71 76 77 77 77 78 78 78 78 80 85 89 89 126 127 143 127 128 131 134 134 135 135 135 136 136 137 139

BAB 4

BAB 5

BAB 6

4 Menentukan Kriteria. Standart Praktik. dan Pertanyaan Evaluatif 139 Mengumpulkan Data Mengenai Status Kesehatan Klien yang Baru Terjadi 140 Menganalisis dan Membandingkan Data Terhadap Kriteria dan Standart 140 Merangkum Hasil dan Membuat Kesimpulan 140 Dokumentasi 141 Daftar Pustaka 141 BAB 7 Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Komponen Model Dokumentasi Keperawatan Keterampilan Berkomunikasi Keterampilan Mendokumentasi Proses Keperawatan StandarDokumentasi Tujuan Utama Dokumentasi Tren dan Perubahan yang Berdampak terhadap Dokumentasi Praktik Keperawatan Lingkup Praktik Keperawatan Data Statistik Keperawatan Intensitas Pelayanan Keperawatan dan Kondisi Penyakit Ketrampilan Keperawatan Konsumen Biaya Kualitas Asuransi dan Audit Keperawatan Akreditasi Kontrol Pengkodean dan Klasifikasi Prospektif Sistem Pembayaran Risiko Intervensi Manfaat Dokumentasi Hukum Kualitas Pelayanan Komunikasi Keuangan Pendidikan Penelitian Akreditasi Daftar Pustaka Standar Dokumentasi Keperawatan Pentingnya Standar Dokumentasi Standar Tanggung Jawab Individu Perawat Profesional Sepuluh Standar Asuhan Keperawatan (ANA. 1973) Lingkup Tindakan Keperawatan Independen Lingkup Tindakan Keperawatan Interdependen Standar Tanggung Jawab Profesi Keperawatan Standar Disusun Oleh Pelayanan Kesehatan Daftar Pustaka 143 143 143 144 145 146 148 148 148 149 149 149 149 149 150 150 150 150 150 150 151 151 151 151 151 151 152 152 152 153 153 154 155 155 156 156 157 157 BAB 8 .

dan Rencana Asuhan Keperawatan 159 Pentingnya Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 160 Tipe-tipe Pengkajian 160 Dokumentasi Pengkajian Awal 162 Dokumentasi Pengkajian Lanjutan 163 Data Penunjang 163 Data yang Dikembangkan 164 Pendokumentasian Pengkajian Khusus 164 Metode Dokumentasi Pengkajian 165 Daftar Pustaka 166 BAB 10 Dokumentasi Diagnosis Keperawatan Pentingnya Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Tujuan Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Kategori Diagnosis Keperawatan Komponen Diagnosis Keperawatan Pengetahuan dan Kemampuan Perawat yang Diperlukan untuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Metode Pendokumentasian Diagnosis Keperawatan Petunjuk Penulisan Diagnosis Keperawatan Kesimpulan Daftar Pustaka Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Pentingnya Dokumentasi Rencana Intervensi Tipe Rencana IntervensiKeperawatan Metode Dokumentasi Rencana Intervensi Keperawatan Komponen Penting dalam Rencana Intervensi Keperawatan Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan Keperawatan yang Efektif Daftar Pustaka Dokumentasi Intervensi Keperawatan Gambaran Perencanaan dan Evaluasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pedoman Dokumentasi Jenis Intervensi Intervensi Terapiutik Intervensi Penetapan Observasi Komponen Penting pada Dokumentasi Intervensi Intervensi yang Memerlukan Suatu Dokumentasi Khusus Prosedur Invasif Intervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien Rangkuman Pedoman Penulisan (Nursing Note) Daftar Pustaka Dokumentasi Evaluasi Keperawatan 167 167 168 168 169 171 172 173 174 174 175 175 176 178 178 180 182 183 183 183 184 184 184 184 186 186 186 186 190 190 191 BAB 11 BAB 12 BAB 13 .5 BAB 9 Dokumentasi Pengkajian Keperawatan 159 Tinjauan Pengkajian Keperawatan. Diagnosis Keperawatan.

6 Pentingnya Pendokumentasia Evaluasi Keperawatan Tipe-tipe Pernyataan Evaluasi Pernyataan Evaluasi Formatif Pernyataan Evaluasi Sumatif Langkah-langkah Penting dalam Pendokumentasian Evaluasi Metode Evaluasi Pendokumentasian Pedoman untuk Pendokumentasian Pernyataan Evaluasi Ringkasan Daftar Pustaka BAB 14 Model Dokumentasi Keperawatan Pendahuluan Catatan Berorientasi pada Sumber (Source-Oriented-Record—SOR) Keuntungan dan Kerugian Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem-Oriented-Record—POR) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER Catatan Berorientasi pada Perkembangan / Kemajuan (Progres-Oriented-Record) Catatan Perawat Lembar Alur Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan Charting by Exception (CBE) Keuntungan dan Kerugian Pedoman Penulisan CBE Problem-Intervention-Evaluasion (PIE) Penggunaan Karakteristik Keuntungan dan Kerugian Process-Oriented System (Focus) Penggunaan Keuntungan dan Kerugian Sistem Pendokumentasian Core dengan Format DAE Keuntungan dan Kerugian Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam Pendokumentasian Ringkasan Daftar Pustaka 191 192 192 193 194 195 195 196 197 199 199 200 201 203 204 204 205 205 205 206 206 207 207 207 208 208 209 209 209 210 211 212 213 214 215 Lampiran Indeks 223 .

7 BAB 1 PROSES KEPERWATAN DAN PENERAPANNYA DALAM PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL KONSEP PROSES KEPERAWATAN Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat luas. Di Indonesia. teknik. Mundinger dan Jauron (1975). Pada tahun 1973. dan evaluasi. dan pengantar dari kajian ilmu keperawatan. dan evaluasi. Dengan berkembangnya waktu. dan masyarakat. proses keperawatan yang semakin meningkat dipublikasikan. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah (problem-solving) yang memerlukan ilmu.. Pada pertengahan tahun 1970an. keluarga. Sejarah Proses keperawatan merupakan lima tahap yang konsisten sesuai dengan perkembangan profesi perawatan. Tahap tersebut pertama kali dijabarkan oleh Hall (1995). Pada tahun 1967. dan keterampilan interpersonel yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien. dasar. perencanaan. yaitu pengkajian. 1996). perencanaan. implementasi. Kemudian pada edisi kedua (1973). Tahaptahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan. Bloch (1974). American Nursing Association (ANA) menggunakan proses keperawatan sebagai pedoman dalam pengembangan standar praktik keperawatan dan digunakan sebagai suatu kerangka konsep kurikulum pendidikan keperawatan. dan evaluasi (Iyer et al. yaitu pengkajian. perncanaan. edisi pertama proses keperawatan dipublikasikandalam empat tahap yang meliputi pengkajian. implementasi. implementasi. Yura dan Walsh menjabarkan menjadi empat tahap. Roy (1975). Pada tahun yang sama. diagnosis. Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik Keperawatan. definisi dan tahap-tahap proses keperawatan telah digunakan sebagai dasar pengembangan definisi dan standar legal praktik keperawatan dan juga sebagai kriteria dalam . diagnosis. yaitu pengkajian. hampir buku keperawatan selalu mencantumkan lima tahap proses keperawatan tersebut dan digunakan sebagai kerangka kerja. dan evaluasi. proses keperawatan telah dianggap sebagai suatu dasar hukum dalam praktik keperawatan. serta Aspinal¹ (1976) menambahkan tahap diagnosis pada proses keperawatan sehongga menjadi lima tahap. perencanaan. Proses keperawatan terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan. implementasi. Saat ini.

implementasi. yaitu pengkajian. Proses keperawatanmempunyai tujuan yang jelas melalui suatu tahapan dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada klien. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai. dan masyarakat agar kebutuhan mereka dapat terpenuhi. Kurikulum pendidikan keperawatan pada setiap jenjang pendidikan (D3. Definisi Definisi proses keperawatan secara umum dapat dibedakan menjadi tiga dimensi. . Organisasi Seperti yang telah dijabarkan sebelumnya.8 program sertifikasi. Properti/Karakteristik Proses keperawatan mempunyai enam karakteristik. yaitu tujuan. Sistematis. Kelima tahap tersebut berperan sebagai organisasi yang mengelola proses keperawatan secara sistematik dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Tujuan Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep berdasarkan keadaan individu (klien). dan Properti/karateristik. S2. apabila keadaanya berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna kembali ke keadaan yang normal. Yura dan Walsh (1983) menyatakan proses keperawatan adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan. proses keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan keadaanya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya (Iyer et al. 1996). proses keperawatan dikelompokkan menjadi lima tahap. yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal. dan evaluasi. perencanaan.. Organisasi. yang dijabarkan sebagai berikut. dan Teoritis. Interaktif. keluarga. Dinamik. yaitu tujuan. maupun S3) saat ini telah menggunakan proses keperawatan sebagai kerangka kerjanya. diagnosis. Tujuan. Fleksibel. S1.

Keperawatan secara terus-menerus mendefinisikan perannya kepada klien dan profesi . Dasar hubungannya adalah hubungan timbal balik antar perawat. Klien dan Perawat. Teoritis. Proses keperawatan menyajikan suatu lingkup praktik keperawatan. Hal ini untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan dan menghindari masalah yang bertentangan dengan tujuan instansi pelayanan kesehatan/keperawatan. dan 3) Care: Asuhan keperawatan harus berlandaskan pada standar praktik keperawatan dan kode etik keperawatan. atau masyarakat (kelompok). Melalui lima langkah. dan (2) tahapannya dapat digunakan secara berurutan dan dengan persetujuan kedua belah pihak (perawat dan klien). klian. keluarga.9 Sistematis. yaitu (1) dapat diadopsi pada praktik keperawatan dalam situasi apap pun dengan spesialisasi yang berhubungan dengan klien. Interaktif. Implikasi Penerapan Proses keperawatan mempunyai implikasi atau dampak terhadap: Profesi Keperawatan. yaitu 1)Humanistik: Asuhan keperawatan memandang dan memperlakukan klien sebagai manusia dan bahkan sebagai perawat. khususnya ilmu dan model keperawatannya yang berlandaskan pada filosofi keperawatan bahwa asuhan keperawatan kepada klien harus menekankan pada tiga aspek. kleuarga. Profesi Secara profesional. Dinamik. Proses keperawatan dapat dilihat dalam dua konteks. Proses keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah-masalah kesehatan klien dilaksanakan secara berkesinambungan. Proses keperawatan tersebut ditujukan pada suatu perubahan respons klien yang diindentifikasi melalui hubungan antara perawat dengan klien. Proses Keperawatan menggunakan suatu pendekatan yang terorganisasi untuk mencapai tujuan. 2) Holistik: Asuhan keperawatan harus dapat memenuhi kebutuhan dasar manusia secara utuh (biopsiko-sosiospiritual). Fleksibel. dan tenaga kesehatan lainnya. Setiap langkah proses keperawatan selalu didasarkan pada suatu ilmu yang luas.

dan masyarakat karena mendorong mereka untuk berpartisipasi secara aktif dengan melibatkan mereka ke dalam lima tahapannya. Di Indonesia pelaksanakan standar praktik keperawatan juga telah diatur dalam peraturan pemerintah melalui Undang-Undang Kesehatan di Indonesia (Depkes. Keadaan tersebut akan membantu mempercepat kesembuhan klien dan memungkinkan klien untuk beradaptasi dengan limgkungan yang ada.. validasi diagnosis keperawatan. serta perubahan hubungan internal dan lingkungan . Perawat Mempunyai tanggung jawab dalam melaksanakan tugasnya sesuai dengan standar praktik keperawatan tanpa melihat dimana dia bekerja dan apa spesialisasinya. Standar tersebut diadopsi dan diterbitkan oleh American Nursing Association (ANA) pada tahun 1973. Hal ini mencegah kejenuhan perawat dalam melakukan pekerjaan yang bersifat rutinitas serta mencegah perawat untuk melakukan pendekatan yang berorientasi terhadap tugas (task-oriented approach). keluarga. dan menciptakan lingkungan yang terapeutik. Perencanaan keperawatan yang tersusun dengan baik akan memungkinkan perawat untuk memberikan asuhan keperawatan secara kontinu. 1992) dan akan diberlakukan PERMENKES No. Proses keperawatan memungkinkan suatu pengembangan kreativitas dalam menjelaskan masalah klien. Praktik keperawatan mencakup standar praktik keperawatan. Klien menyediakan sumber untuk pengkajian. 1996). masalah-masalah organisasi. manusia.10 kesehatan lainnya. TEORI-TEORI YANG MENDASARI PROSES KEPERAWATAN Teori Sistem Teori sistem merupakan suatu kerangka kerja yang berhubungan dengan keseluruhan aspek sosial. Peningkatan hubungan antara perawat dengan klien dapat dilakukan melalui penerapan proses keperawatan. Perawat Proses Keperawatan akan meningkatkan kepuasan dalam bekerja dan meningkatkan perkembangan profesional. 647/2000 tentang Praktik Keperawatan Profesional di Indonesia. Klien Penggunaan Proses keperawatan sangat bermanfaat bagi klien. dan menyediakan umpan balik untuk evaluasi. aman. struktur. Hal ini menunjukkan bahwa keperawatan tidak hanya melaksanakan rencana seperti yang telah diresepkan dokter (Iyer et al.

Tujuan adalah sesuatu yang harus dilaksanakan. Teori Kebutuhan Manusia Teori ini memandang bahwa manusia sebagai bagian integral yang berintegrasi satu sama lain dalam motivasinya untuk memenuhi kebutuhan dasar (fisiologis. Sedangkan umpan balik (feedback) adalah suatu proses di mana informasi tentang sistem output dikomunikasikan kembali pada sistem. keamanan. kasih sayang. Dalam sistem keperawatan dijelaskan bahwa perawat sebagai individu dan klien (individu. sehingga tujuan dapat memberikan arah pada sistem. Proses berfungsi dalam memenuhi tujuan yang hendak dicapai dan Isi terdiri atas bagian yang membentuk suatu sistem. Keterkaitan antara teori sistem dengan proses keperawatan dapat dijelaskan sebagai berikut. meskipun dalam kenyataannya dapat memenuhi salah satu dari kebutuhan membawa dampak terhadap perubahan sistem dalam individu . Setiap kebutuhan manusia merupakan suatu ―tegangan internal‖ sebagai akibat dari perubahan setiap komponen sistem. Inti kebutuhan dasar manusia adalah terpenuhinya tingkat kepuasan agar manusia dapat mempertahankan hidupnya. Masukan (input) merupakan suatu kumpulan data hasil pengkajian permasalahannya. keluarga. harga diri. atau masyarakat) dalam berinteraksi di mana satu dengan lainnya saling memengaruhi terhadap tingkat kebutuhan dan kepuasan yang merupakan fokus dari asuhan keperawatan. Sistem tersebut terdiri atas tujuan. UMPAN BALIK INPUT OUTPUT Kemudian disusun suatu rencana dan asuhan keperawatan yang tepat. dan aktualisasi diri). proses.11 di sekitarnya. supaya dapat dievaluasi dan memberikan arah pada pengkajian ulang untuk menentukan intervensi selanjutnya. Peran perawat yang utama adalah memenuhi kebutuhan dasar manusia dan tercapainya suatu kepuasan bagi diri sendiri serta kliennya. Tegangan tersebut dimanifestasikan dalam perilaku untuk memenuhi kebutuhan atau tujuan sampai tingkat kepuasan klien. Hasil (output) dimaksudkan untuk menjelaskan hasil dari intervensi yang telah dilaksanakan. dan isi.

tanggung jawab orang tua terhadap anak adalah memenuhi kebutuhan dasar tersebut. Umpan Balik Stimulus Respons . Terjadinya interaksi antara orang dengan lingkingannya dilaksanakan oleh reseptor energi sensitif. Sebagaimana diketahui persepsi seseorang sangat berhubungan terhadap sistem neurologis dan persepsi yang tidak selalu tergantung dari belajar dan pengalaman. setiap perubahan terjadi persepsinya akan selalu berbeda antara individu yang satu dengan individu yang lain. Peran tersebut dapat dilaksanakan secara optimal melalui pendekatan proses keperawatan. serta kejadian-kejadian pada perilaku. Demikian juga denga tanggung jawab perawat. untuk membantu memenuhi kebutuhan dasarnya. Keseimbangan antar kebutuhan tersebut menjadi tanggungjawab dari setiap orang. Perbedaan tersebut membawa konsekuensi terhadap masalah keperawatan. yaitu memberikan dukungan. Karakteristik stimulasi harus ditransformasikan dalam suatu kode transmisi ke tingkat yang lebih tinggi pada sistem saraf pusat sebelum interaksi dan dalam pelaksanaanya dapat disesuaikan dengan respons adaptif. ekonomi. patologi. Akibatnya. Day mengatakan bahwa persepsi dapat dipelajari dari variabel lingkungan fisik. Hal ini karena persepsi klien A dan B yang berbeda terhadap perubahan yang terjadi pada dirinya. dan mengomunikasikankepada klien. intelektual. Misalnya. memfasislitasi. lingkungan. emosional. Kerangka kerja pada teori ini menggambarkan suatu bagian dimana penerapan proses keperawatan selalu di fokuskan pada kebutuhan individu yang unik dan sebagai suatu bagian integral dari keluarga dan masyarakat.12 (biologis. dan psikopatologi). baik yang sehat maupun sakit. Misalnya pada dua klien (A dan B) dengan diagnosis medis yang sama (diabetes melitus) akan timbul masalah keperwatan yang berbeda. Setiap manusia selalu berubah kebutuhan dan kepuasannya berdasarkan perubahan perilaku yang sangat unik. sosial. spiritual. Teori Persepsi Terjadinya perubahan dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia sangat dipengaruhi oleh persepsi individu. fisiologis proses dan interaksi.

perawat dituntut mempunyai pengetahuan tentang konsep dan teori sebagai dasar dalam mengartikan data yang diperoleh serta dapat menjalin komunikasi yang efektif. dan memutuskan suatu asuhan keperawatan berdasarkan data yang diperoleh. memperbarui intervensi. persepsi memegang peranan yang penting dalam kehidupan secara umum dimana kita dapat mengumpulkan data dari informasi tentang diri sendiri. memproses informasi. Hal ini juga sesuai dengan tahapan dalam proses keperawatan dimana perawat dan klien saling mengumpulkan data. Oleh karena itu. mencari alternatif intervensi serta memilih dan melaksanakan hasil alternatif yang telah ditentukan. setiap langkah dalam proses . Teori Informasi dan Komunikasi Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk meengidentifikasi masalh klien. Kemudian data tersebut akan memberikan nilai yang bermakna serta dapat dipergunakan untuk memberikan asuhan keperawatan. Apakah klien dalam keadaan sehat atau sakit. seseorang harus mengadakan pendekatan melalui karakteristik individu yang mempersepsikan situasi yang mempunyai makna bagi kita. Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian asuhan keperawatan pada dasarnya merupakan suatu proses pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah.13 Untuk memahami arti persepsi. Oleh karena itu. dan mengevaluasi ulang. Tahapan tersebut adalah menentukan prioritas masalah. Setelah penerapan proses keperawatan. menyeleksi. dan tindakan. kebutuhan manusia serta lingkungan di sekitar kita. ingatan. Makna merupakan kerangka penjabaran dari persepsi. karena memerlukan suatu modifikasi pengkajian ulang pernecanaan ulang. Umpan Balik Pengirim Pesan Penerima Pengetahuan tersebut meliputi kemampuan perawat tentang cara memperoleh data atau fakta. Proses keperawatan merupakan suatu siklus.

Umpan Balik Pengumpulan Data Perencanaan Tindakan Evaluasi Tujuan penerapan proses keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien adalah untuk menyelesaikan masalah.14 keperawatan diperlukan data yang akurat. Teori Pengambilan Keputusan dan Penyelesaian Masalah Setiap tindakan yang dilakukan secara rasional oleh seseorang selalu melibatkan keputusan atau pilihan. setiap kesenjangan adalah suatu masalah dan masalah tersebut memerlukan jawaban serta solusi yang tepat. Hal ini akan dapat tercapai jika perawat mampu menjalin kominikasi yang baik. perbedaan. Setiap pengambilan keputusan dan penyelesaian masalah menuntut seseorang untuk dapat menerima hal baru. Oleh sebab itu. Melalui pendekatan proses keperawatan masalah-masalah dapat diidentifikasi secara tepat dan pengambilan keputusannya dapat dilaksanakan dengan akurat. dan aspek-aspek yang lebih kompleks dari lingkungan yang sudah ada. . Proses keperawatan juga dapat dipergunakan untuk menyusun suatu intervensi yang bertujuan mengubah suatu situasi yang lebih kondusif dalam membantu mempercepat menyelesaikan masalah klien yang sangat kompleks.

Rencana tindakan Implementasi Evaluasi dan modifikasi .Identifikasi solusi Implementasi Evaluasi dan revisi proses Diagnosis keperawatan Perncanaan : .Penentuan tujuan .15 TABEL 1. Perbandingan antara Proses Pengambilan Keputusan dan Proses Keperawatan Proses Pengambilan Keputusan Pengumpulan data Proses Keperawatan Pengkajian : .Pengumpulan data .Penetuan tujuan .Interprestasi Identifikasi masalah Perencanaan : .1.

maupun tingkat molekul /gen. watak. yaitu proses keperawatan. Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus. norma/budaya). pernyataan. asumsi. Pada makalah ini saya mencoba mengaitkan pemahaman proses keperawatan dengan pendekatan model Adaptasi & PNI dengan tujuan lebih mempermudah cara berpikir kita secara kritis. Secara umum. Cuma yang membedakan pada tahap ini. podo gobloke. Berpikir kritis meliputi mengemukakan ide. sangat tergantung dari karakteristik individu (pendidikan. Pada bagian ini saya ingin menyampaikan kerangka berpikir kritis pada penerapan proses keperawatan berdasarkan perspektif kombinasi model adaptasi dari Roy dan Psikoneuroimunologi. Bertolak dari sekilas pemahaman tersebut. Pada proses keperawatan perawat perlu mengidentifikasi dan menganalisis isu-isu berdasarkan perspektif dari beberapa sudut pandang yang berbeda untuk dapat memutuskan apa yang harus dilakukan. tingkat sel. tingkat adaptasi individu direspons sebagai suatu input dalam sistem adaptasi. raga. baik secara individu. 1988). Tingkat respons antara . salah satunya adalah kemampuan berpikir kritis terhadap metode yang katanya ilmiah. namuan sejauh ini saya masih terbatas pada suatu metode yang biasa dan sulit dibuktikan secara ilmiah (maaf makna ilmiah memamng dipersepsikan berbeda-beda). Stimulus sebagai suatu unit informasi. Jika manusia secara holistic (jiwa. bagaimana bisa dijelaskan secara ilmiah? Apakah Proses keperawatan hanya sebgai selogen agar kita para perawat bisa berlindung dibalik keilmihan dan kemutakhirannya? Beberapa kajian ilmiah telah saya lakukan untuk menguji ke-ilmiahan ―Proses keperawatan‖. 1988). Pada makalah ini saya mencoba memandang proses keperawatan sebagai alat untuk berpikir kritis perawat dengan kacamata Ilmu keperawatan ―Adaptasi dari Roy yang saya modifi kasi dengan PNI (Psikoneuroimunologi) dari Ader‖. dan sel) mampu membangun coping style yang positif. kejadian atau energi dari lingkungan. mengapa. berpikir kritis digunakan untuk mengemukakan alasan yang scientific terhadap semua langkah dalam asuhan keperawatan yang dituangkan dalam pembuatan proses keperawatan (Bandman & Bandman. kesimpulani. Apa maksudnya? Maknanya menurut pemikiran saya. Dalam dunia keperawatan. menurut R. Proses (coping) kita lihat sebagai suatu intervensi / implementasi terhadap respons tubuh yang distress. kita bisa menghubungkan tentang makna proses keperwatan yang kita banggakan selama ini. INPUT (Pengkajian dan Diagnosis) Sistem adaptasi mempunyai input berasal dari internal. maka dia akan mampu beradaptasi (eutress). Ennis adalah memutuskan apa yang harus dilakukan berdasarkan pemikiran rasional yang reflektif (Bandman & Bandman. tingkat sistem. 1988). bisa didapatkan secara otomatis kalau kita berperilaku professional. Respons yang ditunjukkan seseorang sangat bervariasi.16 PERAN BERPIKIR KRITIS PADA PROSES KEPERAWATAN (Berdasarkan paradigma Teori Adaptasi dan PNI) Mengutip pernyataan Ainun Nadjib dalam suatu wawancara ―‖ho no co ro ko. Tingkat adaptasi tersebut tergantung dari stimulus yang didapat berdasarkan kemampuan individu. bahwa sebeneranya manusia itu hanya diberikan ilmu pengetahuan yang sangat terbatas. argumentasi. menurut pemikiran saya paradigma ilmu adaptasi dari Roy dan PNI ada suatu kesamaan. keyakinan dan tindakan yang rasional. jika pada konsep PNI semua intervensi yang diberikan berupa suatu learning process yang akan berpengaruh terhadap respons biologis (perbaikan respons imun). Kemampuan pengembangan berpikir kritis harus terus dipupuk untuk memperluas ilmu pengetahaun yang terbatas tersebut. Apa. sehingga kerusakan perilaku (sakit / sel) akan menunjukkan perbaikan. Berpikir kritis. dapat dilihat tahap adaptasi pada proses keperawatan. prinsip. Kedua paradigma ilmu tersebut dimulai dengan adanya suatu stressor (sumber dari stress) yang berperan sebagai simulus manusia untuk merespons. Embel-embel sebutan pofesional Ners (bukan ngenes) atau bukan amatiran. roh. Respons seseorang tersebut yang sering disebut dengan coping. Kalau kita mulai input (stressor) maka kita lihat di Proses keperawatan kita berada pada tahap pengkajian dan diagnosis keperawatan (dengan NANDA-nya). pengalaman. Sejalan dengan adanya stimulus. monggo modaro‖. (Bandman & Bandman.

organ. status kesehatan individu. kenyamanan. (3) fungsi peran. ataupun yang actual. maka saya mencoba melihat kaitannya dengan model adaptasi dari Roy. Stresor yang dimaksudkan pada input (pengumpulan data) adalah stresor psikososial yang dapat digunakan dalam pengembangan kerangka berpikir kritis pada paradigma psikoneuroimmunologi. maka ia akan semakin tajam dalam menentukan masalah atau diagnosa keperawatan klien baik diagnosa keperawatan yang sifatnya kemungkinan. Dengan mengobservasi perilaku seseorang berhubungan dengan jenis adaptasi. dan stresor yang diberikan. 2003). Permasalahan timbul jika sistem adaptasi tersebut tidak dapat merespons dan menyelesaikan masalah yang diakibatkan oleh perubahan lingkungan dalam upaya mempertahankan integritas sistem (Andrews & Roy. persepsi diri. Semakin perawat terlatih untuk berpikir kritis. Indikator imunitas sebagai acuan perawat untuk mampu merumuskan masalah secara akurat. Cognator (Learning. nutrisi. Berpikir kritis memerlukan konseptualisasi dan keterampilan ini sangat penting dalam perumusan diagnosa. Perilaku yang berhubungan terhadap jenis tersebut sebagai manifestasi dari tingkat adaptasi individu dan mengakibatkan penggunaan mekanisme koping. seksual. 46 klas dan 167 diagnosis keperawatan. (3) sosial (4) spiritual. 1989). respon kardiovaskuler/pulmoner. HPA-Axis Process Regulator (Biologic) Coping Intervensi Kep. persepsi dan kognisi. hubungan peran. karena taksonomi diagnosa keperawatan pada dasarnya adalah suatu konsep (NANDA. diharapkan perawat juga harus mampu menganalisis data-data mulai dari tingkat sistem. Tahap diagnosis adalah tahap pengambilan keputusan yang paling kritikal. Judgment. perawat dapat mengidentifikasi respons adaptif atau ketidakefektifan respons sehat dan sakit. (2) psikologis. Roy. pemeriksaan fisik dan data laboratorium. Biological 2. Menghadapi era global saat ini. Hasil akhir dari tahap ini adalah teridentifikasinya masalah keperwatan.17 individu sangat unik dan bervariasi tergantung pengalaman yang didapatkan sebelumnya. Bertolak dari pemikiran ‖baku‖ diatas. dan molekul/gen. Social 4. 2003). Input: Stressor Distress Pengkajian Diagnosis Kep. Pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan merupakan suatu input (stresor) yang didasarkan hasil wawancara. prinsip hidup. yang dikelompokkan menjadi masalah (1) fisik (biologis). Interdependence Evaluasi . dimana perawat dapat menentukan masalahnya yang benar-benar dirasakan klien berikut argumentasinya secara rasional. potensial. Tiga belas (13) domain tersebut yaitu: promosi kesehatan. diagnosa keperawatan dibagi dalam 13 Domain. Masalah keperawatan terjadi sebagai proses internal yang terjadi pada individu sebagai sistem adaptasi yang didefinisikan oleh Roy sebagai sistem effectors. Empat effector atau jenis gangguan adaptasi tersebut meliputi: (1) fisiologis. keselamatan. koping. (2) konsep diri. dan (4) ketergantungan. sel. Emotion) Effector Adaptive / Mal-Adaptive 1. PSychological 3. 1991b. eliminasi. Masalah yang ditemukan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah. dan tumbuh kembang (NANDA. Berdasarkan taksonomi NANDA II.

kepercayaan. latihan. (2) psikologis. dan (4) Peran. jika koping yang digunakan tidak efektif maka individu akan masuk pada zona distress (mal-adaptive) yang meliputi masalah keperawatan. Fisiologis (Biologis) (1) Oksigenasi: menggambarkan pola penggunaan oksigen berhubungan dengan respirasi dan sirkulasi (2) Nutrisi: Menggambarkan pola penggunaan nutrien untuk memperbaiki kondisi tubuh dan perkembangan (3) Eliminasi: Menggambarkan pola eliminasi (4) Aktifitas dan istirahat: mengambarkan pola aktifitas. Penjabaran dari zona mal-adaptive sebagai berikut: 1. sehingga terjadi immunosupressive. Jenis adaptasi ini menekankan pada integritas psikis. pengecapan. istirahat dan tidur (5) Integritas kulit: Menggambarkan pola fungsi fisiologis kulit (6) Rasa/senses: Menggambarkan fungsi sensori perceptual berhubungan dengan panca indera: penglihatan. (3) sosial. Perhatian ditujukan pada kenyataan keadaan diri sendiri tentang fisik. (1) fisiologis (biologis).Spiritual Jenis Konsep diri mengidentifikasi pola nilai. dan emosi yang berhubungan dengan ide diri sendiri. 2005). Dari gambar diatas dapat dijelaskan.18 Output Coping Style (+) Stimulus / Nursing Care Cognitive Response (+) Biological Response (Immunity) Gambar: Mekanisme Respons Adaptasi dari Roy dan Proses Keperawatan (Modifikasi oleh Nursalam. pengaturan dan intelektual (9) Fungsi endokrin: Menggambarkan pola kontrol dan pengaturan termasuk respons stres dan sistem reproduksi. yaitu . penciuman. Individu menjadi rentan terhadap infeksi skunder. 2. perabaan. Ketidakefektifan mekanisme regulator (otonomik) tubuh berdampak terhadap distres yang dirambatkan melalui HPA-Axis. individual. dan moral-etik. dan pendengaran (7) Cairan dan elektrolit: menggambarkan pola fisiologis penggunaan cairan dan elektrolit (8) Fungsi Neurologis: Menggambarkan pola kontrol neurologis. Konsep Diri (psikologis) .

peran sekunder dan peran tersier. sedangkan konsep diri personal meliputi konsistentsi. Sedangkan peran tersier peran yang berhungan dengan peran kedua dan upaya individu dalam memenuhi kewajibannya. ideal diri. dan bagaimana harus berperilaku di masyarakat. 1986) adalah (1) emosi yang labil (terisolasi. Sedangkan moral-etik-spiritual diri meliputi sistem kepercayaan dan evaluasi seseoarang tentang siapa. dan moral-etik-spiritual (Andrews. dan (3) pasrah (tanpa adanya upaya menyelesaikan masalah. yaitu peran utama. meliputi (1) observasi. Meskipun dari keempat jenis adaptasi dijelaskan secara terpisah. dan (4) . Fungsi peran (Sosial) Fungsi peran mengidentifikasi tentang pola interaksi sosial seseorang berhubungan dengan orang lain akibat dari peran ganda. Peran tersier tersebut biasanya sementara. (2) tindakan independen. Konsistensi diri adalah berusaha untuk mempertahankan konsistensi organisasi diri dan menghindari ketidakseimbangan. meliputi. Peran sekunder adalah peran tambahan dalam menunjang peran utama. Peran dipandang sebagai suatu satu kesatuan dari sosial. 4. biaya) dan (3) gangguan interaksi sosial. Konsep diri juga merupakan persepsi individu tentang fisik dan personality. pasien yang mengalami distres psikologis dan sosial berhubungan dengan penurunan jumlah CD4. dan Anti-HIV.I 1239/2001).19 kebutuhan untuk mengetahui siapa supaya seseorang dapat bertahan dengan gangguan integritas yang dialami. Konsep diri fisik meiputi sensasi tubuh dan gambaran tubuh. Perasaan berharga bagi orang lain dan adanya sistem dukungan yang konstruktif dalam lingkungan sekitarnya. Masalah keperawatan psikososial berhubungan dengan respons imunitas. (2) menghindar. jenis kelamin. Menurut hasil penelitian yang saya lakukan pada pasien HIV. PROCESS Membangun Coping Style yang Positif (Intervensi = Perencanaan dan Pelaksanaan) Kita semua sudah hafal dan ahli bahwa intervensi yang diberikan oleh perawat memiliki 4 jenis (PERMENKES R. Gangguan sosial yang ditunjukkan menurut (Pearlin & Anehensel. apa. dan tidak dihargai). Interdependen Interdependen mengidentifikasi pola nilai-nilai manusia. 1991). Manifestasi penggunaan coping style yang tidak efektif. tidak diperhatikan. (1) menyalahkan diri sendiri. Konsep diri diartikan sebagai suatu kepercayaan dan perasaan yang dimiliki seseorang tentang dirinya. 3. Peran sekunder pada umumnya peran yang dilakukan individu dalam memperoleh suatu prestasi atau penghargaan yang lebih tinggi dalam kehidupannya. Peran utama menentukan kegiatan seseorang yang dilakukan hampir dalam kehidupannya. Menurut Andrews & Roy (1991) jenis adaptasi interdependen yang utama adalah perasaan aman dalam berhubungan. kehangatan. peran. dan tahap perkembangan seseorang. Fungsi dari peran menekankan pada kebutuhan untuk mengetahui bagaimana seseorang berhubungan dengan orang lain supaya dia bisa bertindak. tetapi keempat jenis model adaptasi tersebut berhubungan satu dengan yang lainnya. 1991). keluarga – orang lain. Peran dapat diklasifikasikan menjadi 3. cinta dan rasa memiliki. Ideal diri adalah pandangan individu tentang apa dan tentang pada dirinya. Peran tersebut ditentukan oleh umur. (2) kecemasan (sakitnya. (3) edukasi. Proses tersebut terjadi melalui hubungan interpersonal terhadap individu maupun kelompok. dimana setiap peran selalu ada dalam berhubungan dengan orang lain (Andrews. secara bebeas dipilih oleh individu dan mungkin meliputi kegiatan perkumpulan atau hobi. aktivasi IFN-.

Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol dari individu sebagai suatu sistem adaptasi. dan ekshausi. Hal ini dapat saya jelaskan dengan paradigma PNI sebagai berikut. baik alami maupun adaptif. Kondisi koping seseorang atau keadaan koping seseorang merupakan tingkat adaptasi seseorang. Mekanisme lainnya adalah dipelajari. diukur. Perubahan internal dan eksternal dan stimulus input tergantung dari kondisi koping individu. dan secara subyektif disampaikan oleh individu. “ nursing aims is to increase the person’s adaptive response and to decrease ineffective responses (Roy. misalnya respons humoral akibat distres psikologis. Roy menekankan ilmu keperawatan yang unik berperan untuk mengontrol mekanisme tersebut dinamakan regulator dan cognator. Stimulus residual adalah karakteristik / riwayat dari seseorang yang ada dan timbul relevan dengan situasi yang dihadapi tetapi sulit diukur secara obyektif. Jadi stressor merupakan stimuli yang menyebabkan aktivasi. yaitu aktivasi. sel di adrenal (korteks dan medula). yang akhirnya disampaikan ke sel imun. seperti pada gambar 1 dan 2. dan residual. Stimulus contextual adalah semua stimulus lain seseorang baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi. Pandangan Roy tentang intervensi keperawatan Roy mendefinisikan bahwa tujuan intervensi keperawatan adalah meningkatkan respons adaptif berhubungan dengan 4 jenis respons. Stres mempunyai triad. Sinyal stres dirambatkan mulai dari sel di otak (hipotalamus dan pituitari). Dimana letak ilmiah tindakan yang diberikan? Dimana fokus utama intervensi yang harus dilakukan perawat secara otonomi (berbeda dgn profesi kesehatan lain)? Letak ilmiah intervensi keperawatan menurut saya harus dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah juga yang didasarkan pada prinsip kebenaran ―koherensi: runtut dengan ilmu -ilmu sebelumnya‖. 1984: 37). misalnya sel-sel darah putih dalam melawan bakteri yang masuk dalam tubuh. Focal adalah suatu respons yang diberikan secara langsung terhadap ancaman / input yang masuk. Tingkat adaptasi seseorang akan ditentukan oleh stimulus focal. Beberapa mekanisme koping adalah genetik. Penggunaan focal pada umumnya tergantung tingkat perubahan yang berdampak terhadap seseorang. resisten (adaptasi). . contextual. Tingkat stres yang terjadi pada jenis dan subset sel imun akan menentukan kualitas modulasi imunitas. dan ekshausi. Mekanisme efek intervensi keperawatan adalah sebagai berikut: Pertama kali efek stresor adalah stimuli yang menimbulkan stres (stressor dan stres tidak selalu dikonotasikan negatif). resisten (adaptasi).20 kolaborasi.

dan didalamnya. Perilaku output subsistem regulator dapat sebagai umpan balik terhadap stimulus subsistem cognator. coding. and memory C A R I N G Learning Imitation. Persepsi proses informasi juga berhubungan dengan seleksi perhatian. dan emosi. pengambilan keputusan. kode. reinforcement. Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan merupakan proses internal yang berhubungan dengan keputusan. Stimulus terhadap subsistem cognator juga berasal dari faktor internal dan eksternal. dukungan yang efektif dan kebersamaan. . Fokus intervensi keperawatan pada subsistem cognator adalah learning proses dalam membangun coping style yang positif. dan khususnya emosi untuk mencari kesembuhan. and insight Judgement Emotion Problem-solving and decision-making Defenses to seek relief and affective appraisal and attachement Psychomotor choice of response Effector s Response External stimuli Gambar 1 Sistem Cognator (Fitzpatrick. reinforcement. Belajar adalah berhubungan dengan proses imitasi / meniru. Proses kontrol cognator berhubungan dengan fungsi otak yang tinggi terhadap persepsi atau proses informasi. ingatan. 1989) Sistem cognator.21 COGNATOR Internal stimuli Intact pathways and apparatus for Perceptual/ information processing Processes for Selective attention.

sitokin. termasuk peningkatan tekanan darah dan heart rate. yang akan merangsang kemoreseptor pada medulla untuk meningkatkan respiratory rate. Keseimbangan sel Thelper (Th)1 dan Th2 dipengaruhi oleh glukokortikoid. Reflek otonomik. regulator dan cognator bekerja secara bersamaan. Dimana pada sistem ini akan terjadi peningkatan oksigen. menghambat transkripsi gen IL-2 dan downregulation ekspresi Major Histocompatibility . EPI. yaitu peningkatan modulasi respons imun. Perantara sistem regulator dinamakan kimiawi. glukokortikoid atau secara makro meliputi neurohormonal. 2001). AVP. prodynorphin.EFFECTOR (Evaluasi)– Respons Imunitas Efek (output) akhir dari asuhan keperawatan adalah adaptif atau mal-adaptif. OUTPUT . Stimulus input berasal dari dalam atau luar individu. akhir produksi adalah metabolisme. inaktivasi NF-kB yang merupakan promoter sitokin. dan output. Saraf simpatetik dari bagian ini mempunyai dampak yang bervariasi pada viseral. Dalam mempertahankan integritas seseorang. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal akan berdampak positif terhadap tingkat adaptasi individu dan meningkatkan tingkatan rangsangan.22 Gambar 2: Sistem Regulator (Fitzpatrick. NE. diartikan sebagai suatu perilaku output dari sistem regulasi. sebagai respons neural berasal dari batang otak dan spinal cord. POMC. Tingkat adaptasi seseorang sebagai suatu sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu dan penggunaan mekanisme koping. Organ target (endocrine) dan jaringan dibawah kontrol endokrin juga memproduksi perilaku output regulator. Misalnya. proses internal. yang dapat dijelaskan sebagai berikut: Intervensi yang diberikan akan menghasilkan Triple S yang banyak digunakan untuk merambatkan sinyal. antara lain CRH. saraf atau endokrin. ACTH. Berbagai cara yang dilalui glukokortikoid dalam memodulasi sel Th. yaitu menginduksi apoptosis. regulator tentang respirasi. yaitu terjadinya peningkatan ACTH kemudian diikuti peningkatan kadar kortisol darah. 1989) Subsistem regulator mempunyai sistem komponen input. Contoh proses regulator tersebut terjadi ketika stimulus external divisualisasikan dan ditransfer melalui saraf mata menuju pusat saraf otak dan pada bagian bawah pusat saraf otonomik. Banyak proses fisiologis dapat diartikan sebagai perilaku subsistem regulator. Stimulasi yang kuat pada pusat tersebut akan meningkatkan ventilasi lebih dari 6 – 7 kali. dan reseptor atau ligand nya serta substansi imunologis lain yang digunakan untuk menghantarkan sinyal (Lorton.

Sehingga pasien akan mengalami keterlambatan dalam penyembuhan. Penekanan MHC II akan menghambat aktivasi APC dalam mengenali antigen yang masuk di permukaan sel.23 Complex (MHC) II. semakin menguatkan bahwa aktivasi aksis HPA (Hypothalamus – Pituitary – Adrenal) sebagai bentuk respons terhadap stresor menekan ekspresi MHC II. dan sementara itu glukokortikoid meningkatkan produksi IL-4. menekan produksi IL-2 dan INF-. Indikator keberhasilan respons imun mempunyai akurasi obyektivitas terhadap penilaian. Sakit terjadi jika individu tidak mampu beradaptasi secara holistik dari stresor yang didapatkan. indikator respons biologis yang lainnya seperti tingkat sistem dan organ bisa dipergunakan sebagai penteraan terhadap respons psikososial. IFN-. TNF-α untuk melawan virus dan bakteri menurun. tetapi biaya dan peralatan menjadi kendala. . 1990 dan Sonnenfeld tahun 1992. Keadaan tersebut berdampak terhadap kinerja dari T -helper dalam menghasilkan CD4 dan CD8 yang akhirnya kemampuan NK-cell. KESIMPULAN Proses keperawatan yang didasarkan pada paradigma model Adaptasi dari Roy dan PNI mempunyai kerangka berpikir kritis yang dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya secara koherensi. Zwilling. Intervensi keperawatan bertujuan sebagai stimulus terhadap stres (sakit) yang berperan memperbaiki coping style (cognator) individu melalui learning process. Menurut pandangan saya. Penelitian Jian pada tahun 1990. Perbaikan respons cogantor berpengaruh terhadap sistem hormonal yang dirambatkan melalui mekanisme HPA-Axis mempunyai efek terhadap respons imunitas (Th) dalam Roy disebut regulator.

Edisi 2 Jakarta: Salemba Medika Nursalam. Doenges. 2000. 13 -26 Nursalam. R. Black. Medical – Surgical Nursing. pp. Jakarta: Salemba Medik. D. New York: The McGraw-Hill Companies. 2008. 2005. Saunders Co. D. Disertasi. 2000. Pp. INC. Basic Concept in Immunology: Student’s survival guide. Psychoneuroimmunology. Philadelphia: Lippincott. 583-612 Apasou SG & Sitkorsy MV . 2000. J. 42 – 44 Yuni Supartini. 2003. Pp. 2001. Program Pasca Sarjana. & Cohen N. & Cohen N. Nursing Diagnosis: Definition and Classification. San Diego: Academic Press Inc. (1998). Jakarta: EGC. 2003. Universitas Airlangga. Sydney: MJA Published. Philadelphia: NANDA International Nursalam. 1997. pp. A Psychophysiologic Approach.B.1999. ed. Efek Model PAKAR terhadap Perbaikan Respons Kognisi dan Biologis. 661 Ader. 2nd.J. The Heart of Nursing. Makalah. Felten. Pp:: 17 –21. 2nd. 1991. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawata : Edisi 2. Basel Birkhansen Verlag: Painhane MJ. Konsep Psikoneuroimunologi dan Kontribusinya pada pengembangan IPTEKDOK. Putra ST 1999. Penerapan Proses Keperawatan dan Diagnosa Keperawatan edisi 2. Managing HIV. 1991. The Influence of Conditioning on Immune Response. 3rd .. T-cell-mediated Immunity inprinciples of Immuno Pharmacology. Proses dan Dokumentasi Keperawatan Konsep dan Praktik. JM & Mataassarin-Jacobs. pp. Edn. Spirituality. Surabaya: GRAMIK FK UNAIR. Philadelphia: W. Edn. Nursing Diagnosis Approach to Clinical Practice 8th edition. hal. San Diago: Academic Pres. 1081-1113 Ader R.L. Carpenito L. 4th ed.24 DAFTAR PUSTAKAC(tambahan) Ader. Berpikir Kritis dalam Keperawatan. Melbourne: Ausmed Publications. E (1993). San Diago: Academic Pres. Clancy. 3 – 5 Ronaldson S 2000. NANDA. Majalah Keperawatan Bina Sehat PPNI. INC.L. Edisi Mei-Juli 03/BS/PPNI/2000 . Felten. 5 – 23 Stewart G. Psychoneuroimmunology. R.

25 .

PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS Pengkajian tgl Tanggal MRS Ruang/Kelas Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku/Bangsa Alamat Keluhan utama Identitas : : : : : : : : : : : : Jam NO. RM Dx. Masuk Jenis Kelamin Status Perkawinan Penanggung Biaya : : : : : : L/P Riwayat Sakit dan Kesehatan Riwayat penyakit saat ini Penyakit yang pernah diderita : Penyakit yang pernah diderita keluarga: Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan : Pernafasan B1 (Breath) Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System) Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Tanda vital TD: Nadi: Suhu Badan: RR: Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain: Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak Masalah: ROS .26 Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM A.

dan lain-lain): Kandung kencing: Membesar  Ya Nyeri tekan  Ya Gangguan:  Anuria  Oliguri  Nokturia  Inkontinensia Masalah: Bau:  Tidak  Tidak  Retensi  Lain-lain: Perkemihan B4 (Bladder)  Inkontinensia .27 Irama jantung: Tidak Nyeri dada: Bunyi jantung: CRT: Akral: basah Masalah:  Reguler  Ya  Normal  < 3 dt  Hangat  Ireguler  Tidak  Murmur  > 3 dt  Panas S1/S2 tunggal  Gallop  Ya  lain-lain  Dingin Kardiovasker B2 (Blood)  Dingin kering Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan GCS Eye: Refleks fisiologis:  patella Refleks patologis:  babinsky Lain-lain: Istirahat / tidur: jam/hari Masalah: Penglihatan (mata) Pupil Sclera/Konjungtiva Lain-lain Pendengaran/Telinga Gangguan pandangan Lain-lain Penciuman (Hidung) Bentuk Gangguan Penciuman Lain-lain Masalah: :  Isokor :  Anemis :  Ya :  Normal :  Ya Verbal:  triceps  budzinsky Gangguan tidur: Motorik:  biceps  kernig Total: lain-lain: lain-lain:  Anisokor  Ikterus  Tidak  Tidak  Tidak  Lain-lain:  Lain-lain: Jelaskan: Jelaskan: Jelaskan: Kebersihan:  Bersih  Kotor Urin: Jumlah: cc/hr: Warna: Alat bantu (kateter.

Mulkuloskeletal/Integumen B6 (Bone)  Kemerahan  Jelek Lokasi Pucat Turgor:  Baik  Sedang Odema:  Ada  Tidak ada  Lain-lain Masalah: Tyroid Hiperglikemia Membesar  Ya  Ya  Ya  Ya  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak Endokrin Hipoglikemia Luka gangren Lain-lain Masalah: Mandi Keramas Pers.28 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: Minum : cc/hari Jenis: Mulut dan Tenggorokan Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan  Pembesaran tonsil  Lain-lain: Abdomen Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri lokasi: Peristaltik ……x/mnt Pembesaran hepar  Ya  Tidak Pembesaran lien  Ya  Tidak Buang air besar ……x/mnt Teratur:  Ya  Tidak Konsistensi Bau: Warna: Lain-lain: Masalah: Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas Kekuatan otot: Kulit Warna kulit:  Ikterus  Hiperpigmentasi  Sianotik  Terbatas Pencernaan B5 (Bowel) tekan. Higiene : ……………………x/hari : ……………………x/hari Sikat gigi ………………x/hari Memotong kuku: Ganti pakaian : ……………………x/hari Masalah: .

) . dll) Terapi: Surabaya Ners (…………….29 Orang yang paling dekat: Psiko-sosio-spiritual Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Kegiatan ibadah: Konsep Diri: Masalah: Data penunjang (Lab.. USG. Foto.

5. 2. 6.30 B. 3. DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Perawat Primer Surabaya. 4. Pengambil Data ____________________ ____________________ .

POR FORMAT MODEL POR POR (PROBLEM ORIENTED RECORD) MASALAH WAK TU RENCANA WAK TU TINDAKAN .31 MODEL DOKUMENTASI .

Register : No. Kamar : EVALUASI MALAM TTD .32 MODEL DOKUMENTASI – PIE (PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION) Nama/Umur Ruangan No Tgl/Jam : : PROBLEMS INTERVENSI PAGI SORE No.

2. tanyakan keluhan / hal yang menjadi sebab utamaklien atau alasan klien datang ke rumah sakit. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR MASUK DAN KE LUAR RUMAH SAKIT (DMK 2) 1. Pengisian tanggal pengkajian dan MRS. reflek fisiologis dan patologis. hubungan diisi sesuai pada waktu pengkajian. nama. dokter yang merawat dan kelengkapan dokumen diisi sesuai pada waktu pengkajian. jenis pernapasan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan.BRAIN) Dikaji jumlah GCS. alamat / telepon. 2. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. seperti penyakit kronis. Sistem persarafan (B3 . umur. penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). 2. nomer RM. c. nama orang tua / suami diisi sesuai pada waktu pengkajian. 3. KRS. no register. nyeri. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. d. nama pasien. Riwayat penyakit saat ini: Keluahan utama: keluhan saat pertama kali mengkaji (data baru) Klien MRS. 5. bunyi jantung bawaan). diagnosa medis. PENDEKATAN ROS (REVIEW of SYSTEM) a. Nadi. jika ada keluhan. pengukuran capilary refile time (CRT normal < 3 detik. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN (DMK 3) 1. riwayat alergi. irama.33 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN LEMBAR REGISTRASI (DMK 1) 1. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. 4. suara jantung (S1 / S2. 6. batuk. Pengkajian fisik. menular. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 3. istirahat / tidur. Jika ada keluhan. tidak normal > 3 detik). Identitas diisi sesuai identitas klien. diagnosa medis. alamat. Pernapasan. Pengisian alamat yang dapat dihubungi. Riwayat penyakit keluarga: Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga. suku / bangsa. Pengisian nomer register. keteraturan irama napas. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. Nama: diisi nama pasien lengkap dan jelas. No RM: diisi nomor rekam medis pasien. . jam MRS. jenis kelamin. serta ruang kelas. status perkawinan. Sistem pengindraan Mata: dikaji pupil isokor / anisokor. Pengisian tanggal. sistem kardiovaskuler (B2-BLOOD) Dikaji adanya keluhan nyeri dada. Keadaan umum dan tanda vital Observasi tanda vital meliputi: Suhu. Riwayat penyakit yang pernah diderita: Ditanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah dialami. tekanan darah b. pendidikan terakhir. konjungtiva anemis / tidak. jam masuk ruangan. Sistem pernapasan (B1-BREATH) Dikaji tentang keluhan sesak. sklera ikterus / tidak. pekerjaan. informasi identitas klien atau keterangan lainnya berdasarkan keterangan dari kien / keluarga / catatan lain.

jika ada keluhan. 8. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. ganti pakaian. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. jika ada keluhan. sikat gigi. kandung kencing membesar / tidak. Intervensi: diisi rencana tindakan keperawatan. tujuan. f. c. jika ada keluhan. porsi. Data penunjang Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. 3. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. 2. asites. dll). umur. e. lokasi. jumlah. dan lingkungan sekitar dan kegiatan ibadah. .34 Pendengaran / telinga: dikaji apakah ada gangguan pendengaran / tidak. 4. Paraf: diisi oleh perawat yang dinas pada saat itu. 7. Daftar Diagnosis keperawatan Diisi masalah keperawatan yang ditemukan pada pengkajian. Pengkajian psikososial spiritual: Dikaji orang yang paling dekat. frekuensi. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. jika ada keluhan. konsistensi BAB. a. Dinas pagi. Sistem endokrin Dikaji kelenjar tiroid membesar / tidak. Pengisian nama. 10. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Sistem muskuluskeletal dan integument (B6-BONE) Dikaji tentang kemampuan pergerakan sendi. lien. hypoglikemi. luka ganggren. apa ada gangguan penciuman / tidak. dosis. dan kriteria hasil. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. sore dan malam: diisi SOAPI. jika ada keluhan. bau. 9. pembesaran hepar. jenis. Sistem percernaan (B5 – BOWEL) Dikaji tentang nafsu makan. hyperglikemi. keramas. g. jika ada keluhan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. warna kulit. turgor. jika ada keluhan. warna. peristaltik usus. h. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT CATATAN KEPERAWATAN – MODEL PIE (DMK 6) 1. dikaji juga mulut dan tenggorok. nyeri tekan / tidak. Pada abdomen dikaji ketegangan. nyeri tekan. hasil foto: USG. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. b. penggunaan kateter. dan memotong kuku. hubungan dengan teman. Kolom masalah diisi dengan masalah yang ditemukan. edema. adakah gangguan dalam berkemih. bau dan warna. Terapi Diisi nama obat yang didapat. frekuensi. kekuatan otot. hari / tanggal diisi sesuai pada waktu pengkajian. kembung. ada pus / tidak. dan cara pemberian. Penciuman / hidung: dikaji bentuk. jumlah. Evaluasi meliputi: Jam: diisi pada saat melakukan tindakan keperawatan. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain. Sistem perkemihan (B4-BLADDER) Dikaji kebersihan. Problem: diisi diagnosa keperawatan. nomer register. Personal hygiene Ditanyakan frekuensi mandi. i. data penunjang ditulis dalam kolom lain – lain.

WSD / Drain: diisi jumlah cairan thorak yang ke luar. 5. Oral: diisi jumlah minuman yang masuk. 8. Cairan masuk meliputi: a. 5. dan suhu berwarna biru. nadi. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT TINDAKAN KEPERAWATAN (DMK 8) . Nama: diisi nama perawat yang melakukan tindakan. MISALKAN MENGAJARKAN. Pupil / RC: diisi reflek pupil terhadap cahaya. 6. pus) yang ke luar. kamar. dan tanggal: jelas. Muntah: diisi jumlah yang dimuntahkan. c. Jumlah urine: diisi dalam mili liter. 4. Pengisian nama. 9. Tensi sore: diisi tensi pada saat sore hari jam 18. nomer RM. Keistimewaan / tindakan: diisi tindakan khusus mandiri perawat dan kolaborasi. Ured: diisi hasil dari urine reduksi. 10. suhu: diisi berbentuk grafik dengan nadi berwarna merah. DLL) 1. Drain: diisi jumlah cairan (darah. 2. 3. b. 7. 11. dan respirasi: jelas.00 wib. 3. b. GCS: diisi tingkat kuantitas kesadaran. d. ruangan. Berat badan: jelas. 6. CVP: diisi hasil dari tekanan vena sentral. 2. tensi. Pengisian tanggal.35 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT GRAFIK TANDA – TANDA VITAL (DMK 7) 1. konsistensi. MELAKUKAN. dan jumlah. nadi. 12.00 wib.PENULISAN TINDAKAN KEPERAWATAN DITULIS SECARAN SINGKAT (TANPA MENAMBAHKAN JENIS TINDAKAN. Infus: diisi jenis infus yang dipakai. Jam: jelas. BAB: diisi frekuensi. 2) Injeksi: diisi jumlah cairan yang masuk. 7. Parenteral: 1) Infus: diisi jumlah cairan yang masuk. BAK dan BAB: jelas. . 4. NGT: diisi jumlah cairan lambung yang ke luar. Balance: diisi jumlah masukan cairan dalam mili liter. Pengisian jam. Cairan ke luar meliputi: a. 8. suhu aksila / rektal. Tensi basal: diisi tensi pada saat pagi hari jam 05.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful