Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK KARTU IDENTITAS:

ISIC
DATA PRIBADI diisi dengan huruf KAPITAL: *Nama lengkap : *Sekolah : NIP : (dd mm yy)

*Tanggal Lahir : *No.Telepon *Email *Alamat *Kota : : : :

*Kode pos : : : : :

*WAJIB DIISI

INFORMASI TAMBAHAN Nama Orang Tua / Wali Pekerjaan Alamat Tetap Tel. Yang bisa dihubungi
1.

Pernyataan dan persetujuan penanganan data


Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan konfirmasi yang saya berikan adalah lengkap dan yang sebenar-benarnya. Dokumen identitas yang saya gunakan adalah asli dan sah secara hukum. Saya mengetahui bahwa apabila saya memberikan data yang tidak benar atau tidak memberikan data selengkapnya akan dapat mempengaruhi hasil akhir dari pendaftaran ini. Terkait dengan memberikan data yang tidak benar tersebut, saya dapat dikenakan denda dan kami memiliki kebebasan untuk melaporkan hal ini kepada yang berwenang. 2. PT Alive Indonesia berhak untuk melakukan pemeriksaan dengan cara apapun yang layak terhadap kebenaran data yang saya berikan dalam pendaftaran ini. Saya memahami bahwa PT Alive Indonesia berhak menolak atau menerima permohonan aplikasi ini tanpa menunjukkan alasannya dan semua dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan. 3. Apabila PT Alive Indonesia menyetujui permohonan ini maka dengan ini saya menyatakan tunduk dan terikat dengan Persyaratan dan Ketentuan bagi pemegang kartu ISIC/IYTC/ITIC beserta perubahannya. 4. Dengan menandatangani formulir pendaftaran ini, saya mengerti dan menyetujui bahwa PT. Alive Indonesia dapat menggunakan data diri termasuk didalamnya alamat e-mail, photo dan pengecekan status akademik. Dan juga untuk registrasi, pengawasan, kegiatan pemasaran/promosi dan/atau segala sesuatu yang berhubungan dengan tujuan komersial lainnya untuk waktu yang tidak terbatas dan mencakup seluruh data yang diterima. Dengan ini saya juga meyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Alive Indonesia dan pihak ketiga lainnya untuk menggunakan alamat email saya untuk mengirimkan informasi dan segala sesuatunya yang berhubungan aktifitas pemasaran yang masih berhubungan dengan kartu identitas yang saya daftarkan. 5. Saya mengetahui & menyetujui bahwa penggunaan & pengelolaan data pribadi saya ini, akan melibatkan pihak ketiga lainnya, yaitu International Association Service yang berlokasi di Kongensgade 40H, DK 1264 Copenhagen, Denmark & Keizersgracht 174-176, 1016 DW Amsterdam, Netherland. Saya memahami bahwa IAS adalah perusahaan jasa di Denmark dan bekerjasama dengan perusahaan nirlaba International Student Travel Confederation. Data akan digunakan untuk kepentingan informasi terkait dengan manfaat di negara lain, dimana perlindungan terhadap penggunaan data pribadi di negara-negara lainnya mungkin akan berbeda. 6. Saya menyatakan setuju terhadap pengelolaan data pribadi saya dengan ketentuan tersebut diatas & tidak akan menyalahgunakan penggunaan manfaat yang diberikan sesuai ketentuan yang berlaku. Keterangan lebih lanjut dapat dilihat di halaman www.isic.co.id. Manager Database akan mengelola data yang diterima dari si pendaftar sesuai dengan kesepakatan yang telah disetujui. Pemberian data ini tidak dikenakan biaya. Pengelolaan data pribadi ini akan digunakan baik secara tertulis maupun secara elektronik. Data yang diberikan oleh pendaftar akan diberikan kepada yang berwenang tanpa halangan apapun apabila diperlukan secara hukum.

Tandatangan pemohon :

(Dilengkapi oleh Pihak PT. Alive Indonesia)

No. Seri Kartu :

KTM

LOA

FOTO

Daftar lengkap lokasi ISIC Poinnya dilihat di www.isic.co.id Harap melampirkan : 1. Fotocopy KTM / Kartu Pelajar (1) lembar atau Surat dari Sekolah mengenai status 2. Pasfoto Berwarna ukuran 3x4 (2) lembar (softcopy atau hardcopy) Catatan : Penerbitan kartu hanya dapat dilakukan apabila formulir telah diisi secara lengkap.

PT. ALIVE INDONESIA Perkantoran Mitra Matraman Unit C-21, Jl.Matraman Raya No.148 Jakarta Timur 13140. Telp. 021- 8591 8051 Fax. 021- 8591 8052 Website:www.isic.co.id, Email : sales@isic.co.id, info@isic.co.id

PERSYARATAN DAN KETENTUAN Pasal 1


Kartu ISIC/IYTC/ITIC adalah milik PT Alive Indonesia yang berkedudukan di Jakarta (selanjutnya disebut Kartu).

Pasal 2
Kartu tidak dapat dipindahtangankan dan harus ditandatangani oleh orang yang namanya tercetak di atas Kartu (selanjutnya disebut Pemegang Kartu). Selama masa berlakunya Kartu, Pemegang Kartu adalah satu-satunya orang yang berhak menggunakan kartu untuk melakukan transaksi untuk menerima manfaat.

Pasal 3
Dalam hal Kartu hilang, Pemegang Kartu wajib segera memberitahukan PT Alive Indonesia secara tertulis atau melalui telpon. Untuk penggantian Kartu baru, Pemegang Kartu harus memberikan identitas yang jelas dan dikenakan biaya penggantian Kartu yang besarnya ditentukan oleh PT Alive Indonesia. Kartu yang dinyatakan hilang, tidak dapat dipergunakan lagi. Apabila di kemudian hari Kartu yang hilang tersebut ditemukan maka Kartu tersebut harus dikembalikan kepada PT Alive Indonesia.

Pasal 4
Pemegang Kartu bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan Kartu.

Pasal 5
Pemegang Kartu dengan ini memberikan persetujuan kepada PT Alive Indonesia untuk memberikan datadata Pemegang Kartu kepada pihak lain dalam rangka kegiatan promosi atau untuk tujuan komersial lainnya.

Pasal 6
Pemegang Kartu dengan ini tunduk dan terikat pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Persyaratan dan Ketentuan Kartu dan dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

PT. ALIVE INDONESIA Perkantoran Mitra Matraman Unit C-21, Jl.Matraman Raya No.148 Jakarta Timur 13140. Telp. 021- 8591 8051 Fax. 021- 8591 8052 Website:www.isic.co.id, Email : sales@isic.co.id, info@isic.co.id