Anatomi dan Pemeriksaan Fisik pada Traktus Genitalia Wanita

Diterjemahkan dari: Anatomy and Physical Examination of the Female Genital Tract Dalam Buku: Sexually Transmitted Diseases, edisi keempat; bab 49, hal 903-915. Daniel O. Graney dan Claire C. Yang

Oleh: Azhar Ramadan Nonci Pembimbing: dr. Ni Made Dwi Puspawati, Sp.KK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR 2013

PENDAHULUAN
Sindroma infeksi menular seksual (IMS) dan beberapa diagnosis banding dari kondisi itu dapat melibatkan beberapa bagian dari tubuh. Sesungguhnya tidak ada suatu metode tunggal yang optimal untuk melakukan pemeriksaan fisik dan anamnesis. Bagian tubuh yang rentan terlibat antara lain ditentukan dari anamnesis, temuan fisik dan kondisi yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Banyak bagian anatomi mungkin penting pada beberapa konteks namun tidak relevan pada kondisi yang lain. Dengan demikian, bab ini berusaha membahas secara singkat suatu pendekatan pemeriksaan rutin. Pendekatan ini selektif namun berdasarkan pada pengalaman klinis dalam pengembangan suatu metode yang efisien untuk mengevaluasi jumlah pasien yang banyak pada waktu yang telah ditentukan. Pemeriksaan fisik pada traktus genitalia wanita secara akurat dapat juga berperan sebagai elemen yang terkait pada pengembangan dan penggunaan penanganan sindroma IMS ketika penunjang laboratorium tidak tersedia atau karena kendala biaya yang mahal.

APA YANG HARUS TERMASUK DALAM PEMERIKSAAN RUTIN UNTUK KESEHATAN REPRODUKSI PADA WANITA YANG SEDANG TIDAK MENGANDUNG?
Telah dikembangkan banyak pedoman pemeriksaan fisik pada wanita dalam rangka upaya pencegahan rutin, keluarga berencana dan IMS. Ini termasuk gugus tugas pelayanan pencegahan di Amerika serikat Pedoman Pelayanan Pencegahan Klinis; dua seri Rekomendasi untuk Penyegaran Pelatihan Selektif dalam Penggunaan Kontrasepsi, hasil kerjasama dari WHO, USAID, INTRAH (Program untuk Pendidikan Kesehatan Internasional, Fakultas Kedokteran, Universitas North Carolina), dan Internasional pathfinder; Pedoman Untuk Pencegahan pada Usia Dewasa; Pedoman Program Proyek Hibah Layanan Keluarga Berencana untuk penerima pendanaan yang disebut X yang tidak dipublikasikan di Amerika serikat; Pedoman Kesehatan Reproduksi yang tertunda yang dikoordinasikan di Amerika serikat oleh pusat pengendalian dan pencegahan penyakit, kantor urusan penduduk dan komunitas profesional tertentu.

14

Gugus Tugas Layanan Pencegahan Amerika Serikat merekomendasikan bahwa pemeriksaan skrining pada perempuan dewasa termasuk skrining periodik hipertensi dilakukan setiap 2 tahun (untuk wanita berusia 21 tahun atau lebih tua); pengukuran tingi dan berat bedan serta penentuan status obesitas; dan skrining aktivitas seksual pada wanita untuk kanker leher rahim dengan cara Pap smear setiap 3 tahun sekali. Gugus tugas tersebut menemukan bukti medis yang cukup untuk mendukung dilakukannya pemeriksaan klinis payudara secara rutin pada wanita yang berusia kurang dari 50 tahun. Mereka juga menemukan bukti medis untuk mendukung pemeriksaan tiroid secara rutin. Tidak terdapat bukti medis yang mendukung untuk dilakukan pemeriksaan panggul secara rutin untuk skrining kanker ovarium atau untuk merekomendasikan pemeriksaan payudara pada diri sendiri. Hingga saat ini, penerima federasi pendanaan X untuk keluarga berencana di Amerika serikat tidak diizinkan untuk menunda pemeriksaan panggul lebih dari 3 bulan pada wanita yang menerima kontrasepsi hormonal. Akibat adanya kekhawatiran bahwa beberapa wanita menghindari kontrasepsi untuk menghindari pemeriksaan panggul, baru-baru ini beberapa lembaga telah memutuskan untuk menghilangkan ketergantungan penyediaan kontrasepsi hormonal dengan syarat pemeriksaan panggul. Sebagai contoh, pada tahun 1998 Planned parenthood of America memberikan informasi kepada afiliasinya bahwa mereka dapat menunda pemeriksaan panggul selama 3 bulan, 6 bulan, 1 tahun atau bahkan lebih lama untuk menghindari persyaratan dilakukannya pemeriksaan panggul sebagai suatu disinsentif untuk penggunaan kontrasepsi hormonal. Para wanita yang memilih kontrasepsi lain seperti ligasi tuba, diafragma atau IUD jelas akan membutuhkan suatu pemeriksaan panggul untuk evaluasi anatomi uterus atau posisi diafragma yang sesuai. Beberapa spesialis kedokteran remaja secara jelas mengatakan tentang kurangnya bukti untuk mengetahui manfaat dari pemeriksaan rutin panggul pada remaja yang menggunakan kontrasepsi hormonal. Terdapat sedikit data tentang hal ini, kecuali pada satu penelitian non-acak yang tidak menemukan efek buruk dari penundaan pemeriksaan panggul pada remaja yang mencoba kontrasepsi hormonal sampai selama 6 bulan.

14

Perlu dicatat bahwa sejauh ini pedoman-pedoman tersebut diterbitkan oleh bidang keluarga berencana, bukan oleh bidang IMS/HIV, dan kini sedang dilakukan upaya untuk pengembangan pedoman kesehatan reproduksi interdisipliner, yang seharusnya memiliki dampak yang cukup dipertimbangkan pada layanan apa yang termasuk dalam biaya pelayanan kesehatan pada wanita, yang didanai melalui program asuransi dan disediakan oleh organisasi pengelolaan perawatan. Sudah tentu pada wanita yang diketahui memiliki risiko tinggi untuk IMS, berdasarkan penilaian risiko dan pada mereka dengan keluhan atau gejala dari IMS, pemeriksaan fisik minimal sebaiknya meliputi sebagai berikut: Kulit dan rambut (sebagaimana diindikasikan adanya keluhan atau temuan klinis), tenggorokan dan mulut (sebagaimana diindikasikan ada keluhan). Pemeriksaan inguinal untuk adenopati. Genetalia eksterna, termasuk labium mayus dan minus. Klitoris, introitus, perineum, anus dan daerah perianal. Meatus uretra dan kelenjar Skene Kelenjar bartolin Pemeriksaan spekulum, termasuk dinding vagina dan leher rahim (termasuk Pap smear dan tes infeksi leher rahim dan vagina, sebagaimana diindikasikan) Pemeriksaan bimanual (dengan pemeriksaan retrovaginal sebagaimana indikasi) Kemudian, pada wanita yang asimptomatik tanpa faktor risiko IMS sekalipun, kunjungan medis untuk layanan kesehatan reproduksi mungkin merupakan satusatunya sumber dari layanan medis. Bagi wanita tersebut, pemeriksaan fisik dini yang komprehesif, termasuk pemeriksaan panggul, harus sangat dianjurkan dan penderita sebaiknya diberi konseling tentang maksud dari pemeriksaan tersebut dan setiap risiko penundaan pemeriksaan dilengkapi dengan dokumen konseling dan rujukan pada rekam medis penderita.

14

 PERTIMBANGAN UMUM PADA PEMERIKSAAN TRAKTUS GENITALIA WANITA

Pada pasien wanita yang mengunjungi suatu klinik IMS, beberapa bagian dari pemeriksaan fisik akan menghasilkan informasi sebanyak seperti pada pemeriksaan panggul. Pada wanita, saluran kelamin dan saluran kemih serta anus dan rektum dapat dan sebaiknya diperiksa bersamaan selama pemeriksaan panggul. Gejala patologi yang jelas dan kelainan yang tidak terduga didapatkan pada suatu proporsi yang signifikan dari wanita yang relatif asimtomatik. Hubungan dengan pasien selalu penting dalam pemeriksaan fisik, namun lebih penting lagi pada pemeriksaan panggul wanita. Bukti kepedulian terhadap masalah-masalah wanita pada anamnesis awal akan membantu terjadinya hubungan yang baik. Wanita yang khawatir terhadap IMS mengharapkan suatu pemeriksaan panggul dan khawatir tentang hasil pemeriksaan. Mereka biasanya akan sangat kooperatif. Adanya suatu upaya dari sisi pemeriksa dalam hal kenyamanan dan kesembuhan pasien selama pemeriksaan panggul akan menjaga hubungan baik dan mendapatkan hasil diagnostik yang akurat. Berikut ini beberapa anjuran untuk membangun dan menjaga hubungan dengan pasien. Selalu mencuci tangan anda dimana pasien dapat melihat anda sebelum melakukan pemeriksaan. Menganjurkan pasien agar mengosongkan kandung kemih, sebagaimana kandung kemih yang penuh membuat rasa tidak nyaman dan menghambat pemeriksaan, kecuali anda sedang memeriksa suatu inkontinensi. Mendapatkan sampel urin untuk dianalisa, dikultur atau pemeriksaan amplifikasi asam nukleat sebagaimana diindikasikan. Menyadari bahwa posisi litotomi dorsal merupakan salah satu dari kerentanan. Pasien akan merasa lebih nyaman dengan meninggikan sandaran pada punggung, manganjurkan agar pasien memakai sepatunya sehingga suatu pemijak kaki membuat pasien merasa lebih nyaman. Menyediakan tirai penutup jika pasien meminta namun sebaliknya jangan ditutup bila itu memang keinginan pasien. Spekulum harus tetap hangat dalam suatu laci penghangat atau dihangatkan dengan air sebelum pemeriksaan. Semua peralatan yang diperlukan untuk pemeriksaan harus tersedia di ruang pemeriksaan yang cukup tenang dan terjaga privasinya.

14

Anda harus memberitahu pasien apa yang akan anda lakukan di setiap langkah. Ini akan mengurangi kecemasan pasien jika ia mengatakan struktur dan temuan normal selama pemeriksaan. Sebuah cermin harus tersedia unuk menunjukan temuan spesifik kepada pasien, karena semakin banyak pasien terlibat dalam pemeriksaan akan membuat pasien peduli pada perawatan dirinya sendiri dan membuat pasien untuk kembali pada kunjungan berikutnya guna mendapatkan pengobatan yang diperlukan. Pemeriksaan panggul merupakan suatu kesempatan untuk mengedukasi pasien tentang anatomi organnya dan tentang penularan dari penyakit infeksi. Kenyamanan dari pemeriksa tidak boleh diabaikan. Peralatan harus tesedia, pencahayaan harus baik, meja dan kursi pemeriksaan harus pada ketinggian yang sesuai. Prosedur pemeriksaan tetap harus berdasarkan urutan yang tertib. Ini memiliki dua keuntungan. Pertama, langkah pemeriksaan yang teratur akan mengurangi kemungkinan kesalahan dari kelalaian dalam suatu keadaan klinis yang membutuhkan konsentrasi. Kedua, mengurangi keinginan pasien untuk bergerak. Selama pemeriksaan, spesimen yang dibutuhkan harus diperoleh dan setelah pemeriksaan, semua temuan harus segera dicatat dan dihubungkan dengan riwayat keluhan pasien. Bab ini menjelaskan lebih lanjut agar mengikuti cara evaluasi yang dianjurkan. Pertimbangan yang sesuai dalam pemeriksaan rutin pada wanita akan disajikan pada setiap langkah dari pemeriksaan fisik dan prinsip-prinsip anatomis yang penting akan dipertimbangkan pada area tersebut. Kami akan menjelaskan deskripsi anatomis dan pemeriksaan berdasarkan pendapat kami sendiri, menyadari bahwa beberapa pendapat ini kontroversial dan bahwa klinisi serta ahli anatomi lainnya dapat menjadi alternatif sesuai sudut pandang yang valid.

GENITALIA EKSTERNA DAN PERINEUM

PEMERIKSAAN FISIK
Biasanya, pemeriksaan diawali dengan mempersilahkan pasien untuk duduk di meja pemeriksaan. Jika diindikasikan, pemeriksaan kepala dan leher, inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi pada dada serta pemeriksaan payudara dapat dilakukan pada posisi ini. Selanjutnya, pasien diminta untuk tidur terlentang. Jika

14

diindikasikan, pemeriksaan kulit, ekstremitas, payudara, kardiovaskular dan abdomen dapat dilakukan pada posisi ini. Perhatian selanjutnya diarahkan ke pemeriksaan panggul. Dengan pasien dalam posisi litotomi, pemeriksaan genital diawali dengan palpasi kelenjar inguinal dan inspeksi pada area pubis dan genitalia eksterna. Kuantitas dan lokasi rambut pubis dicatat. Jumlah rambut pubis sangat bervariasi pada perbedaan golongan ras. Pertumbuhan rambut pubis yang normal pada ras eropa selatan akan berarti hirsutisme dari kelebihan androgen pada seorang wanita asia. Adanya Nits pada batang rambut pubis merupakan indikasi suatu infestasi tungau. Bintik-bintik yang tampak bergerak mungkin juga suatu tungau. Labia dipisahkan dan dilakukan inspeksi pada introitus vagina. Kemerahan atau eritema menandakan iritasi yag mungkin karena infeksi kandida, Trichomonas vaginalis, virus herpes simpleks (VHS), atau bakteri tertentu (misalnya toxic shock syndrome, selulitis streptokokal). Duh tubuh yang selalu lengket homogen berwarna putih atau abu-abu pada introitus vagina merupakan sugestif suatu vaginosis bakteri. Adanya fisura-fisura kecil yang nyeri pada membran mukosa harus dicurigai suatu kandidiasis vulvovaginal dan herpes genitalis; banyak kasus herpes genitalis yang tidak menunjukan ulserasi yang klasik. Area yang berpigmen atau nodular pada vulva mungkin disebabkan suatu infeksi human papiloma virus (HPV) atau karsinoma in situ. Penggunaan kaca pembesar atau kolposkopi dapat membantu menggambarkan lesi kecil yang sulit terdeteksi bila tanpa pembesaran. Karsinoma in situ multifokal (yaitu, yang melibatkan lebih dari satu tempat pada serviks uteri, vagina dan vulva) lebih sering ditemukan pada wanita muda dan biopsi dari area vulva yang dicurigai sangat penting untuk menyingkirkan penyakit ini. Area hiperpigmentasi mungkin suatu nevi jinak atau melanoma maligna (lihat Bab 62). Area yang dicurigai berupa hiperpigmentasi gelap dengan batas tidak teratur harus diangkat dengan biopsi eksisi untuk pemeriksaan histopatologi. Pemeriksaan untuk lesi tersebut harus meliputi frenulum dan klitoris. Ketika vulva sedang dalam keadaan dipisahkan, pasien diminta untuk batuk, strain atau melakukan manuver Valsava. Hal ini akan membantu untuk mengamati adanya relaksasi vagina atau stres inkontinensia. Pada saat itu uretra

14

dengan periuretranya yg terkait yaitu kelenjar (Skene) harus diraba dan diperah dengan tekanan jari yang lembut dari arah atas ke bawah. Jika terdapat infeksi atau suatu divertikulum uretra, duh tubuh yang sedikit mungkin tampak jelas pada meatus uretra atau pada orifisium kelenjar Skene. Kelenjar-kelenjar vestibular (dari Bartholin) yang besar terletak pada sekitar posisi jam 5 dan 7 pada area depan fourchette posterior (Gambar. 49.1). Ketika area ini dieksplorasi dengan tekanan yang lembut antara ibu jari dan telunjuk, kelenjar yang normal tidak teraba dan tidak nyeri. Namun kelenjar yang terinfeksi sangat nyeri. Kadang-kadang, kista duktus Bartholin kecil yang asimtomatik dapat terlihat sebagai konveksitas dari fourchette posterior dan seperti suatu nodul kista dalam posisi kelenjar Bartholin. Jika pada daerah ini ditemukan suatu massa yang teraba pada wanita perimenopause atau menopause, itu harus diangkat untuk pemeriksaan histopatologi, sebagaimana insiden karsinoma meningkat seiring bertambahnya usia.

ANATOMI PERINEUM DAN GENITALIA EKSTERNA

Definisi anatomis yang tepat dari perineum merupakan suatu daerah berbentuk berlian yang bagian anterior dibatasi oleh simfisis pubis, bagian posterior oleh coccyx dan bagian lateral oleh tuberositas ischial. Proyeksi suatu garis antara tuberositas ischia membagi area bentuk berlian menjadi dua segitiga, segitiga urogenital pada bagian anterior dan segitiga anal pada bagian posterior. Dengan demikian, kedua segitiga berbagi pada alas yang sama dengan apeks segitiga urogenital menunjukan bagian anterosuperior dan segitiga anal menunjukan bagian posterosuperior. Pada profil lateral dasar perineum berbentuk seperti huruf

14

V yang lebih tampak dangkal daripada rata sebagaimana tampak jelas dengan gambaran dua dimensi. Bidang dari segitiga anal terbuka dan hanya diisi oleh jaringan lemak. Bidang dari segitiga urogenital tertutup atau dipenuhi oleh suatu membran berbentuk segitiga yang tebal, yaitu membran perineal yang menutupi dasar anterior dari perineum dan menetapkan dinding anterior fosa ischiorectal. Bidang segitiga urogenital terdiri dari dua ruang, ruang perineal superfisial dan ruang perineal dalam (Gambar. 49-2 sampai 49-5). Ruang superfisial dapat dibayangkan sebagai sepasang ruang yang terletak antara membran perineal dan kulit pada labium mayus. Bahkan, dua ruang tersebut menyatu di bagian atas klitoris sehingga menyerupai huruf U terbalik. Hal ini dibatasi oleh fasia perineal dari diafragma urogenital yang berlanjut dari dasar diafragma dan merefleksikan pada bagian superior dibawah kulit labia untuk bergabung dengan lapisan membran fasia superfisial abdomen diatas simfisis pubis (lihat Gambar. 49-2 sampai 49-4). Karena ini merupakan suatu fasia, suatu hematom di labium mayus, yaitu kantong superfisial pada bagian superior meluas kedalam dinding abdomen tetapi tidak secara lateral ke paha atau posterior ke fosa ischiorectal. Isi kavum perineal superfisial antara lain kelenjar vestibular (Bartholin) yang lebih besar, krura klitoris, bulbus vestibuli vagina yang terdiri dari jaringan ereksi yang memanjang dan otot-otot perineal superfisial yang mendasari. Terdapat beberapa perubahan dalam konsep dan terminologi dasar perineum pada pria dan wanita yang telah dijelaskan beberapa tahun terakhir.

Klitoris
Klitoris terdiri dari dua badan cavernous (ereksi), yang tumbuh dari bawah rami inferior dari tulang panggul. Ekstensi lateral dari badan ereksi atau krura bertemu di garis tengah dan menyatu untuk membentuk badan klitoris. Sudut badan bagian anterior jauh dari bidang pubis. Aspek penting bagian distal klitoris adalah glan klitoris yang merupakan satu-satunya bagain klitoris yang dapat terlihat. Bagian glan sering kali tertutup oleh klitoris atau preputium. Labia minor muncul dari garis tengah ventral glans dan meluas secara lateral di area intoitus.

14

14

14

Uretra pada wanita jaraknya 3-4 cm dari leher kandung kemih ke meatus di vestibula anterior vagina. Di bagian proksimal, mukosa terdiri dari epitel transisi bertahap menjadi skuamus berjenjang sebagaimana ini berjalan secara distal. Lumen menunjukan stellate pada potongan lintang karena lipatan longitudinal yang luas dari mukosa. Di bawah mukosa adalah lamina propia, kaya akan pleksus pembuluh darah dan saraf. The muscular coat, mirip dengan badan tuba lainya yang terdiri dari dua lapisan otot polos dengan serat bagian dalam terbuat sirkuler dan lapisan luar cenderung longitudinal. Sebagaimana uretra melewati diafragma urogenital, secara sirkuler menyusun serat otot lurik membentuk suatu sphincter eksterna uretra. Serat ini diinervasi oleh saraf pudenda interna (somatik) berbeda dengan sphincter uretra interna pada leher kandung kemih yang diinervasi oleh saraf splanchnic pelvis (parasimpatis). Pada dasarnya, panjang seluruh uretra wanita ini sejajar dengan kelenjar parauretral yang mukosanya tumbuh secara tubuloalveolar. Terletak di lamina propia, kelenjar ini telah membuka pada dinding posterior dan posterolateral uretra (lihat Gambar. 49-6). Pada ujung distal dari uretra biasanya terdapat dua kelenjar yang lebih besar, biasanya disebut dengan kelenjar Skene yang salurannya terlihat pada dinding posterior. Kelenjar Skene dan kelenjar parauretral keduanya rentan mengalami infeksi. Ulasan lebih luas tentang anatomi panggul perempuan dan histologi dapat ditemukan pada literatur terakhir.

14

STRUKTUR VAGINA, SERVIKS, UTERUS DAN ADNEKSA

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Spekulum dan pengambilan spesimen untuk pemeriksaan mikroskop dan kultur
Sebuah spekulum yang hangat sebaiknya dimasukkan ke dalam vagina dan dibuka sehinga serviks tampak jelas. Spekulum harus dimasukkan pada suatu sudut yang diarahkan langsung pada rongga sakrum (Gambar. 49-7).

14

Tindakan sebaiknya diambil dengan tidak melakukan penekanan terhadap uretra dan lengkungan tulang pubis anterior. Dengan spekulum yang sudah terletak di posisi yang tepat, dapat diperoleh spesimen untuk menentukan pH, pemeriksaan sediaan basah dari cairan vagina, pemeriksaan pewarnaan Gram cairan vagina dan pemeriksaan kultur yang dipilih jika diindikasikan; serta pemeriksaan pewarnaan Gram dari endoserviks, kultur dan Pap smear. Jika tidak ada gejala atau tanda-tanda keputihan yang abnormal atau peradangan dari vagina, biasanya tidak perlu melakukan pemeriksaan dari cairan vagina. Jika terdapat gejala dan tanda-tanda seperti itu, spesimen dari cairan keputihan harus diuji di atas kertas pH untuk memastikan pH vagina, yang normalnya 4,5 atau dibawahnya. Jika pH vagina diatas 4,5 itu meupakan sugestif vaginosis bakteri atau trikomoniasis. Tindakan yang hati-hati harus dilakukan untuk menghindari bercampurnya keputihan dengan lendir serviks untuk menentukan pH cairan vagina, karena lendir serviks memiliki pH kira-kira 7. Keputihan juga harus dicampur dengan larutan salin untuk pemeriksaan mikroskopis untuk mencari motile trikomonads dan clue cells serta dengan 10% kalium hidroksida untuk mendeteksi adanya suatu bau amina seperti bau ikan, karakteristik vaginosis bakteri dan mendeteksi adanya elemen jamur (lihat Bab 55). Pewarnaan Gram

14

dari suatu goresan tipis dari keputihan berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis vaginosis bakteri. Kultur bakteri dari cairan vagina tidak berguna, kecuali pada kasus yang jarang seperti toxic shock syndrome. Namun, untuk mendeteksi Kandida atau trichomonas vaginalis, kultur vagina lebih sensitif dibandingkan pemeriksaan mikroskopis cairan vagina, terutama bila tidak terdapat keputihan yaang abnormal. Pada pemeriksaan Pap smear, sampel yang terpisah harus diperoleh dari ektoserviks, termasuk daerah trasformasi dengan menggunakan spatula Ayre, dan dari endoserviks menggunakan cytobrush (lihat Bab 47). Berdasarkan Gugus Tugas Pelayanan Pencegahan Amerika serikat, skrining sitologi serviks harus dilakukan setidaknya setiap 3 tahun pada serviks wanita dengan aktivitas seksual. Spesimen untuk kultur gonore dan diagnosis infeksi klamidia dengan kultur atau tes deteksi antigen dapat diambil dari endoserviks. Tes amplifikasi asam nukleat dari urin atau hapusan urogenital juga dapat digunakan untuk mendeteksi gonore dan infeksi klamidia. Spesimen dari mukosa endoserviks juga dapat diambil pada tahap itu, dilihat warnanya (warna kuning menunjukan peningkatan jumlah leukosit PMN), dan digunakan untuk persiapan pemeriksaan pewarnaan Gram untuk penghitungan mikroskopis leukosit PMN pada mukosa serviks dan deteksi gonokokus. Adanya kista Nabothian merupakan temuan yang normal pada serviks (Gambar. 49-8). Kista tersebut berkembang ketika epitel skuamus menutupi sekresi mukus epitel kolumnar dan sekresi menyebabkan terbentuknya kista kecil. Kista ini pecah dan berubah selama setahun masa reproduksi. Ketika spekulum masih ditempat, kolposkopi dapat dilakukan sebelum dan setelah pengolesan asam asetat yang diencerkan (3%) atau larutan Lugol yang diencerkan pada serviks. Kolposkopi membantu pemeriksa lebih jelas dalam melihat kelainan serviks, vagina dan vulva seperti displasia atau infeksi human papiloma virus dan juga ulserasi pada serviks yang disebabkan oleh virus hepes simpleks, atau gambaran serviks strawberry yang disebabkan T. Vaginalis. Kolposkopi sangat membantu untuk menentukan lesi atau area yang akan dibiopsi ketika hasil evaluasi serviks setelah Pap smear menunjukan adanya displasia. Fungsi kolposkopi sebagai suatu prosedur skrining awal masih diperdebatkan.

14

Pemeriksaan bimanual
Setelah spekulum dilepaskan, dua jari pertama dari tangan yang memeriksa vagina dilumasi dan dimasukkan ke dalam vagina. Kandung kemih harus ditekan. Penekanan ini tidak menyebabkan ketidaknyamanan selain rasa sensasi untuk berkemih. Serviks harus dipalpasi dan digerakkan. Baik serviks dan korpus uteri keduanya harus bergerak bebas tanpa rasa sakit. Kemudian korpus uteri dicari posisinya dengan cara memberikan tekanan suprapubik oleh tangan yang berada pada abdomen untuk memastikan uterus berada dalam rongga panggul. Dua jari tangan yang memeriksa vagina sebaiknya menggambarkan bentuk uterus seutuhnya. Tindakan ini biasanya mudah dilakukan jika uterus pada posisi anterior. Sebaliknya akan lebih sulit untuk ditemukan posisinya jika pada posisi retrofleksi di tengah atau posterior dan mungkin palpasi yang terbaik jika dilakukan pada pemeriksaan rektovaginal (Gambar. 49-9). Setelah mancatat ukuran, bentuk, posisi, mobilitas, konsistensi dan kontur dari uterus, uterus digerakkan ke satu sisi dan jari tangan yang memeriksa dimasukkan kedalam sisi lateral kanan forniks vagina sejauh mungkin (Gambar. 49-10). Tangan pada sisi abdomen melakukan penekanan pada abdomen kanan bawah dan jari tangan yang di dalam vagina diusap ke sisi tersebut untuk mengevaluasi struktur adnexa yang meliputi tuba, ovarium, ligamentum bulat dan kardinal serta sisi dinding pelvis (Gambar. 49-11). Prosedur yang sama juga dilakukan pada sisi lainnya. (beberapa orang lebih memilih menggunakan tangan yang lain, menggunakan tangan kiri untuk memeriksa sisi kiri panggul.) hanya ovarium yang harus dipalpasi pada

14

pemeriksaan normal. Mereka sering tidak merasakan, terutama jika pasien yang sedang dalam konsumsi pil KB dimana pil KB menekan dan memperkecil ukuran ovarium. Suatu ovarium yang normal pada seorang wanita dalam fase tidak hamil dan ovarium yang tidak tertekan, ukurannya sekitar 3 x 3 x 2 cm 3. Setiap pembesaran diatas 5-6 cm merupakan suatu abnormalitas. Kedua sisi dinding panggul harus dievaluasi untuk mencari adanya pembesaran kelenjar limfa. Keluhan nyeri dari setiap struktur panggul dicatat. Pemeriksaan disimpulkan dan diakhiri dengan suatu pemeriksaan rektovaginal.

Pemeriksaan rektovaginal
Setelah pasien diberikan informasi tentang rencana tindakan, jari tengah pemeriksa dilumasi dengan cukup dan ditempatkan pada rektum serta jari telunjuk secara bersamaan ditempatkan pada bagian atas vagina. Pada pemeriksaan rektum, pasien sering bisa mengikuti perintah untuk melakukan relaksasi otot panggul saat jari dimasukkan. Pada jari yang memeriksa rektum,

14

evaluasi secara teliti seluruh dinding rektum dari adanya suatu polip atau nodul. Jari kemudian diletakkan pada serviks yang dapat dirasakan melalui dinding rektum dan vagina. Penekanan dari sisi abdomen membawa uterus turun ke bawah sehingga seluruh permukaan posterior dapat diraba dengan jari di rektum. Ini merupakan metode terbaik untuk memeriksa dinding posterior uterus jika letak uterus di posisi tengah dan posterior pelvis. Ligamentum uterosakral dan kardinal dapat diletakkan pada ketegangan dengan mengangkat serviks dan kemudian meraba adanya suatu nodul yang biasanya terdapat pada endometriosis. Dinding bagian posterolateral dari pelvis harus diusap dengan jari yang ada di rektum, dan spesimen feses dapat diperoleh jika terdapat indikasi untuk evaluasi dari adanya perdarahan samar. Perkumpulan Onkologi Amerika Serikat merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan rutin setiap tahun, yang dimulai saat umur 50 tahun pada keadaan perdarahan gastrointestinal. Selama pemeriksaan panggul, gambaran mental dari organ panggul harus dibuat, dengan mencatat ukuran, bentuk, konsistensi, mobilitas, kontur dan nyeri tekan. Praktisi sering mengkonfirmasi atau melengkapi temuan mereka pada pemeriksaan fisik dengan USG transabdominal atau transvaginal. USG dapat sangat membantu pada pasien yang sulit untuk diperiksa karena nyeri, takut atau obesitas dan pada pasien yang memiliki temuan fisik dengan etiologi yang belum jelas. Hal ini tidak seakurat laparoskopi dalam diagnosis penyakit radang panggul. USG secara khusus bermanfaat dalam mengevaluasi dugaan kehamilan ektopik dan membedakan dari tumor ovarium serviks serta dapat digunakkan untuk mengevaluasi juga gejala yang lain. Semua pengamatan yang dilakukan harus didokumentasikan secara akurat dalam suatu catatan. Korelasi dari keluhan pasien dengan temuan fisik dan evaluasi laboratorium seringkali akan menyelesaikan masalah pasien dan memberikan jawaban pertanyaan dari dokter yang memeriksa.

ANATOMI Vagina
Vagina merupakan suatu tuba fibromuskular dimana dinding anterior dan posterior biasanya berhubungan satu sama lain. Terdapat suatu area longitudinal sepanjang permukaan mukosa dari kedua dinding anterior dan posterior; pada area ini, terdapat penonjolan sekunder yang disebut rugae yang meluas ke arah lateral.

14

Dinding vagina terdiri dari tiga lapisan: (1) membran mukosa, terbentuk dari epitel nonkeratin skuamus yang berlapis dan suatu jaringan ikat yang mendasari; (2) lapisan otot, terbentuk dari serat otot polos yang cenderung longitudinal dan sirkular.; dan (3) yang paling luar, jaringan ikat padat yang menyatu dengan fasia disekitarnya. Tidak terdapat kelenjar pada dinding vagina. Selama rangsangan seksual yang ditandai peningkatan produksi cairan dalam vagina diyakini disebabkan oleh transudasi pada dinding vagina. Epitel skuamus berlapis pada vagina wanita dewasa terdiri dari beberapa lapisan tebal. Lapisan basal merupakan lapisan tunggal dari sel-sel silinder dengan inti oval. Diatas area ini beberapa lapisan sel polihedral yang tampak saling menyatu seperti yang terdapat pada stratum spinosum di epidermis. Di atas area ini beberapa lapisan sel yang lebih banyak tampak lebih rata dan mengakumulasi glikogen pada sitoplasmanya, signifikansi yang dibahas berikut ini. Sel itu juga menunjukan granul keratohialin intraseluler. Ini cenderung ke arah keratinisasi, namun biasanya tidak menyeluruh pada epitel vagina dan sel-sel pada permukaan selalu mempertahankan intinya. Sebagian besar sel-sel superfisial mengalami deskuamasi ke dalam lumen vagina dimana glikogen intraselulernya diubah menjadi asam laktat, mungkin oleh bakteri yang biasanya menetap di vagina. Keasaman yang dihasilkan diyakini sangat penting dalam melindungi sisitem rproduksi wanita dari infeksi oleh sebagian besar baakteri patogen (lihat Bab 17). Estrogen merangsang produksi glikogen dan mempertahankan ketebalan seluruh epitel. Sebelum masa pubertas dan sesudah menopause, ketika kadar estrogen relatif rendah, epitel menjadi tipis dan pH lebih tinggi daripada masa reproduksi (sebelum pubertas pH normal dan setelah menopause 6,0 atau lebih tinggi). Epitel yang tipis dan pH yang relatif tinggi dari lingkungan vagina merupakan diantara beberapa faktor yang dianggap membuat wanita dalam kelompok usia ini lebih rentan terhdap infeksi vagina.

Uterus

14

Uterus memiliki dua komponen utama: (1) korpus uteri yaitu dua pertiga bagian atas organ yang luas dan (2) serviks yaitu sepertiga bagian bawah yang berbentuk silindris (Gambar. 49-12 dan 49-13). Fundus adalah bagian atas korpus yang bulat, diatas titik masuk tuba uteri. Ismus merupakan zona pendek yang sedikit berkerut diantara korpus dan serviks. Struktur dan fungsi dari kedua komponen utama uterus tersebut agak berbeda satu sama lain.

Serviks
Serviks terutama terdiri dari kolagen padat jaringan ikat. Hanya sekitar 15% dari substansinya merupakan otot polos. Pada ismus, lumen uterin turun menyempit membentuk internal os. Di bawahnya lumen sedikit melebar membentuk saluran serviks (atau kanal endoserviks). Terakhir, di ujung bagian bawah dari serviks, os

14

eksterna, suatu area pembukaan yang berkerut yang menghubungkan lumen serviks dengan vagina. Di dalam serviks, mukosa endoserviks dibentuk dalam suatu rangkaian lipatan dan penonjolan. Suatu penonjolan longitudinal di sepanjang dinding anterior dan satu lagi sepanjang dinding posterior; dari masing-masing ini, lipatan kecil (plicae palmatae) berjalan ke lateral. Bentukan ini mirip seperti suatu batang pohon dengan cabang menyebar ke atas sehingga diberi istilah arbor vitae uterina untuk menggambarkan mukosa endoserviks. Bagian serviks yang masuk ke dalam vagina (porsio vaginalis atau ektoserviks) ditutupi oleh skuamus berlapis suatu epitel nonkeratinisasi. Biasanya pada wanita yang lebih tua, jenis epitel ini memanjang pada jarak yang sangat pendek ke dalam kanalis servikalis yang membentuk suatu tautan terjal dengan epitel kolumnar sederhana yang melapisi seluruh kanal serviks. Namun lokasi tautan skuamokolumnar ini bervariasi. Hal ini dapat terjadi pada bagian atas kanalis serviks atau epitel kolumnar sebenarnya bisa terdapat sampai diluar os eksterna yang membentuk bercak kecil yang disebut sebagai eversi fisiologis atau ektopi, pada permukaan vagina di serviks. Ektopi biasanya terdapat pada wanita dewasa dan menurun pada umur 30 sampai 40 tahun. Mukosa terdiri dari kelenjar-kelanjar endoserviks yang bercabang besar. Pada kenyataannya, itu bukan kelenjar yang sesungguhnya tetapi hanya alur atau celah yang dalam (kadang-kadang disebut crypts) yang berfungsi meningkatkan luas permukaan mukosa secara signifikan. Epitel dari kedua permukaan mukosa dan kelenjar merupakan jenis kolumnar sederhana di mana hampir semua sel mensekresi mukus. Terdapat beberapa sel silia. Jika saluran kelenjar tersumbat, sekresi lendir terakumulasi di dalamnya membentuk benjolan kecil tepat di bawah permukaan. Berbeda dengan membran mukosa korpus uteri, mukosa endoserviks tidak lepas pada saat menstruasi. Namun ini dipengaruhi perubahan siklus tergantung dari kadar hormon-hormon ovarium, estrogen dan progesteron. Produksi mukus hingga 60 mg per hari pada sebagian besar waktu dari siklus, tapi mendekati masa ovulasi (pertengahan siklus), ketika sekresi estrogen mencapai puncaknya, sekresi belimpah meningkat 10 kali lipat, mukus memenuhi kanalis sevikalis. Mukus ini

14

kurang kental dibandingkan waktu lain selama siklus dan mudah ditembus oleh sperma. Produksi progesteron oleh korpus luteum setelah ovulasi (atau selama kehamilan) mengubah kuantitas dan sifat lendir yang dihasilkan. Mukus menjadi lebih kental tidak terlalu berlimpah dan tidak mudah ditembus oleh sperma. Ini bertindak sebagai penyumbat untuk menutup rongga uterus.

Korpus uteri
Dinding korpus uteri terdiri atas tiga lapisan: (1) endometrium, suatu kelenjar membran mukosa; (2) miometrium atau lapisan otot polos; dan (3) serosa. Endometrium. Fungsi endometrium adalah menyediakan tempat yang sesuai untuk implantasi dan selanjutnya perkembangan dari pembentukan embrio. Dengan demikian, endometrium merupakan mukosa yang subur dengan populasi kelenjar-kelenjar yang mensekresikan glikogen dan suatu jaringan yang kaya vaskularisasi. Namun, jika tidak ada embrio yang berkembang, maka sebagian besar endometrium akan meluruhkan (menyebabkan aliran menstruasi) dan akan terjadi regenerasi lagi pada siklus menstruasi berikutnya. Regenerasi dan siklus pelepasan dari endometrium ini berada di bawah kontrol hormon ovarium, estrogen dan progesteron. Peningkatan dan penurunan kadar hormon ovarium menentukan peningkatan dan penurunan dari pertumbuhan dan pelepasan endometrium. Ketebalan endometrium bervariasi dari 0,5 mm sampai kira-kira 5 mm, tergantung dari fase siklus menstruasi. Endometrium memiliki ukuran paling besar saat beberapa hari setelah ovulasi, pada waktu implantasi yang diharapkan. Endometrium terdiri dari epitel kolumnar sederhana dan banyak sel lamina propia (stroma endometrium) diman terdapat banyak kelenjar tuba uterina. Epitel terdiri dari sel sekretorik dan bersilia. Endometrium dapat dibagi lebih detail lagi, lapisan yang lebih dalam berdekatan dengan miometrium, lapisan basalis dan lapisan fungsional yang lebih superfisial dan tebal. Lapisan terakhir yang mendapat nama karena merupakan bagian yang meluruhkan saat menstruasi.

14

Arteri yang mensuplai endometrium berperan penting dalam terjadinya menstruasi. Arteri yang berorientasi secara melingkar pada miometrium memberikan banyak cabang menuju endometrium. Ketika memasuki lapisan basalis, arteri yang kecil bercabang untuk mensuplai lapisan itu. Kemudian arteri menjadi sangat berkerut saat memasuki lapisan fungsional dan disebut sebagai arteri spiral atau gulung. Arteri ini berkerut secara spasmodik di akhir siklus menstruasi yang menyebabkan iskemi, nekrosis dan akhirnya pelepasan lapisan fungsional tersebut. Selama siklus menstruasi, endometrium melewati beberapa fase (kira-kira hari pertama sampai hari ke empat pada siklus normal 28 hari) lapisan fungsional melepaskan sekret; darah dan debris di dalam vagina. Dari hari ke lima sampai waktu ovulasi (sekitar hari ke 14) endometrium dalam fase proliferasi. Epitel pada bagian yang menetap dari kelenjar-kelenjar uterin di lapisan basal tumbuh dan menutupi permukaan yang gundul. Estrogen dari folikel yang sedang berkembang dalam ovarium mempercepat proliferasi dari epitel, kelenjar dan stroma. Pada kondisi ini endometrium dapat menebal 2-3 mm. Progesteron dan estrogen dari korpus luteum menstimulasi fase sekresi (hari ke 15 sampai 28), dimana sel-sel epitel mulai mensekresi. Akumulasi hasil sekresi pada lumina kelenjar bersamasama dengan beberapa pembengkakan stroma selanjutnya akan mengakibatkan endometrium membesar. Di akhir fase sekresi, kadar hormon ovarium turun dan berubah yang mempercepat terjadinya menstruasi. Konstriksi yang hilang timbul pada arteri spiral menyebabkan darah menjadi statis dan iskemi pada pembuluh darah dan jaringan pada area yang disuplai. Selama periode intervensi relaksasi, darah meninggalkan pembuluh-pembuluh darah yang lemah menyebabkan pedarahan menstruasi. Miometrium. Miometrium yang terdiri dari serabut-serabut serat otot polos dipisahkan oleh untaian jaringan ikat. Telah dibedakan empat lapisan dari otot polos, namun batas-batasnya tidak jelas menyebabkan tumpang tindih diantara lapisan yang berdekatan. Pada lapisan terdalam dan terluar, sebagian besar serat otot cenderung longitudinal, sedangkan pada lapisan tengah terdapat serat yang lebih melingkar.

14

Estrogen berperan penting pada pemeliharaan fungsi dan ukuran yang normal pada sel otot polos miometrium. Serosa. Serosa merupakan penutup peritoneal dari uterus; maka, hanya bagian panggul saja yang memiliki serosa. Serviks tidak memiliki serosa. Refleksi peritoneal akan dibahas selanjutnya dalam bagian bab ligamentum luas.

Tuba uterina
Fertilisasi dan tahap paling awal dari pertumbuhan terjadi di dalam tuba uterina. Oleh karena itu tuba ini harus melakukan sejumlah tugas. Serta menyediakan suatu lingkungan yang sesuai untuk gamet dan mengangkut mereka ke tempat fertilisasi di bagian tengah saluran, tuba uterina juga harus memberikan nutrisi yang diperlukan embrio selama formasi segmentasi dan morula. Selain itu mekanisme transport pada bagian proksimal saluran telur harus sedemikian rupa sehingga embrio tiba di uterus pada waktu yang diperkirakan, baik dalam hal pertumbuhannya dan dalam penerimaan uterus.

Struktur umum. Tuba uterina terletak di batas bagian atas dari ligamentum
yang luas. Masing-masing terdiri dari empat bagian. Dimulai pada ujung distal ini adalah (1) infundibulum akhir berbentuk corong dari tuba uterin yang mengemban berbagai proses sulit, fimbrie disekitar ostium abdomen, (2) ampula, atau bagian terpanjang dengan ukuran sedikit lebih dari setengah panjang keseluruhan, (3) ismus bagian sempit menuju uterus; dan (4) bagian intramural (atau intersisial), bagian dari saluran yang memanjang melalui dinding uterus. Pada ujungnya terdapat ostium sempit yang menghubungkan rongga uterus dengan tuba uterina. Tiga lapisan membentuk dinding tuba: (1) membran mukosa, khas terbentuk dari epitel dan lamina propia. Epitel merupakan bagian dari berbagai kolumnar sederhana dan mengandung dua jenis sel bersilia dan bersekresi. Lamina propia merupakan jaringan ikat longgar. (2) lapisan otot biasanya terdiri dari dua lapisan otot polos, bagian dalam yang melingkar dan bagian luar yang longitudinal, namun batas antara keduanya tidak berbeda. Pada bagian intramural selain lapisan longitudinal seperti yang telah dijelaskan, lapisan melingkar bagian dalam. (3) serosa, seperti gambaran khas serosa ditempat lain.

14

Membran mukosa dan lapisan otot bervariasi antara satu area dari saluran dengan lainnya.

Infundibulum. Ketika oocyte meninggalkan folikel yang telah pecah pada

ovulasi, oocyte masih dikelilingi oleh suatu massa sel folikel yang membentuk bagian terbesar dari kumulus oophorus. Oocyte dan sel yang mengelilinginya disebut massa kumulus. Fimbrie dari ifundibulum memiliki tugas memindahkan massa kumulus dari tempat pecahnya folikel di ovarium dan membawanya ke dalam ostium. Setelah terjadi kontak, massa cumulus mulai diangkut diatas permukaan fimbrie oleh kerja silia. Permukaan dari fimbrie kaya akan silia dan semua silia bergerak ke arah ostium. Sejak oocytes lepas dari sel-sel kumulus yang mudah terlepas dengan transport yang buruk, sel-sel kumulus diyakini sangat esensial dalam transport dan pengangkutan yang baik. Epitel fimbrie (tentu saja dari seluruh tuba uterina) sensitif terhadap hormon ovarium. Seperti konsentrasi estrogen yang meningkat selama fase folikular dalam siklus, epitel bertambah tinggi dan mencapai maksimum pada pertengahan siklus. Selama fase luteal yang terakir, sel yang meninggi akan menurun. Terdapat sedikit bukti untuk desiliasi dan resiliasi selama siklus menstruasi pada manusia, namun tidak ada keraguan bahwa penarikan estrogen akan mengakibatkan desiliasi. Fimbrie dari tuba uterin pascamenopause kebanyakan tanpa silia, sedangkan pada wanita menopause yang menjalani terapi estrogen, fimbrie kaya akan silia.

Ampula. Membran mukosa ampula terlilit kedalam suatu sistem yang rumit dari
lipatan longitudinal. Sebagian besar lumen direduksi ke suatu sistem saluran yang baik antara lipatan. Kurang dari setengah dari sel-sel epitel memiliki silia dan bergerak ke arah ismus (Gambar. 49-14).

14

Fertilisasi terjadi dibagian proksimal ampula. Terdapat dua mekanisme yang potensial dalam transportasi massa kumulus pada area ini: aktivitas silia dan kontraksi otot polos. Meskipun peran sel-sel bersilia pada ampula cukup jelas, fungsi sel-sel sekresi kurang jelas. Hilangnya silia dapat disebabkan oleh suatu infeksi, menyebabkan transportasi gamet yang buruk sehingga mengakibatkan infertilitas atau kehamilan ektopik. Infeksi juga dapat menyumbat tuba dan sekresi yang tetap berlangsung dapat mengakibatkan hidrosalping. Ismus. Lipatan mukosa yang rumit pada ampula menjadi sederhana pada lipatan bagian bawah di ismus. Seiring dengan penyederhanaan lipatan mukosa ditandai dengan suatu penebalan lapisan otot. Sel bersilia pada mukosa bergerak ke uterus. Ismus mungkin merupakan bagian yang paling kurang dipahami dari tuba uterina. Ismus pada bagian distal memiliki kapasitas membawa spermatozoa menuju tempat pembuahan dan kemudian melakukan pertumbuhan embrio pada ismus bagian proksimal. Tidak diketahui bagaimana ismus (atau mungkin bagian intramural) mengendalikan perjalanan pembelahan telur kedalam uterus. Bagian intramular. Lumen tuba uterina menjadi sangat sempit dibagian proksimal ismus dan bagian intramural. Penonjolan dari lipatan-lipatan mukosa menjadi rendah. Sebaliknya, lapisan otot menjadi lebih tebal dibandingkan bagian tuba lainnya. Besarnya otot pada area ini mungkin menunjukan bahwa suatu sphincter dapat menutupi uterus dan membantu mencegah penyebaran infeksi.

14

Namun, tidak ada laporan pengamatan yang mendokementasikan keberadaan dari suatu anatomi sphincter.

Ligamentum yang luas

Ligamentum yang luas merupakan suatu lipatan ganda yang melintang pada peritoneum yang terdiri dari uterus dan adnexa uterus (tuba uterina dan ligamen) serta saraf, pembuluh darah dan limfatik (lihat Gambar. 49-12 dan 49-13). Di bawah penonjolan tulang sakrum, peritoneum menutupi permukaan anterior kolon sigmoid dan masuk ke posisi terendah yang melapisi forniks posterior vagina. Dari posisi ini mencerminkan bagian superior melewati fundus dan korpus uteri serta kemudian di sebelah anterior menutupi kubah kandung kemih. Pada setinggi simfisis pubis bagian superior juga diatas dinding anterior abdomen. Dari kedua sisi tuba uterin, peritoneum yang terlipat dibawa ke arah lateral dinding panggul membentuk suatu pembatas yang melintang vertikal, suatu ligamentum yang luas. Ini membagi rongga peritoneum inferior menjadi suatu vesikouterin di bagian anterior (kantong Douglas) dan ruang rektouterin di bagian posterior.

Ligamentum suspensorium ovarium

Ligamentum suspensorium (ligamentum infundibulopelvic) merupakan suatu perluasan dari sebagian besar area superior dan lateral ligamentum yang luas. Nama ini kurang sesuai, karena tidak mendukung untuk ovarium atau uterus. Pada kenyataannya, itu hanyalah lipatan dari peninggian peritoneum oleh pembuluh yang mendasari ovarium, saraf dan limfatik karena mereka berjalan diantara ovarium dan retroperitoneum. Ini menyediakan alur potensial untuk penyebaran infeksi dari struktur adnexa ke retroperineum dan kelenjar getah bening paraaorta. Ovarium. Ovarium memiliki dua fungsi utama: untuk memelihara dan melepas gamet wanita dan memproduksi hormon seks wanita, estrogen dan progesteron. Fungsi-fungsi ini memerlukan perubahan besar pada struktur ovarium, baik perubahan siklus selama masa reproduksi dan perubahan jangka panjang selama kehidupan masing-masing individu. Ovarium ditutupi oleh suatu lapisan tunggal dari sel yang disebut epitel germinal. Ini sebenarnya keliru, karena tidak menimbulkan sel-sel germinal, seperti yang awalnya diyakini. Sel-sel kuboid

14

pada individu muda namun cenderung menjadi skuamus dengan penambahan usia. Epitel ini merupakan sumber dari sebagian besar neoplasma ovarium. Adanya massa, terdeteksi pada pemeriksaan bimanual dan dapat membingungkan dengan hidrosalping atau proses infeksi akut lainnya terutama jika neoplasma mengalami torsi. Substansi dari ovarium dapat dibagi menjadi korteks luar dan medula dalam. Stroma jaringan ikat korteks mengandung sel-sel berbentuk kumparan yang menyerupai fibroblas dan substansi interseluler. Pada zona terluar dari korteks, tepat dibawah epitel, perbandingan dari bahan antar sel-sel lebih tinggi daripada di tempat lain. Serat alami dan vaskularisasi relatif dari zona ini menyebabkan timbulnya bercak putih yang sesuai dengan namanya, tunika albuginea. Stroma medula merupakan jaringan ikat longgar yang mengandung beberapa sel otot polos, banyak serat elastis dan pembuluh darah besar yang berliku. Adanya serat elastis dan sifat rumit dari pembuluh darah memungkinkan ovarium untuk beradaptasi dengan mudah untuk perubahan struktur besar yang terjadi pada organ pada saat setiap siklus menstruasi.

SUPLAI DARAH, DRAINASE LIMFATIK DAN INERVASI DARI PERINEUM DAN GENITALIA EKSTERNA
SUPLAI DARAH Arteri pudenda interna (Gambar. 49-15) adalah batang arteri yang menyediakan darah seluruh struktur perineum bagian inferior ke diafragma panggul (lihat Gambar. 49-12 dan 49-16). Arteri ini bermula sebagai cabang dari arteri iliaka yang terletak subperitoneal pada pelvis lateral. Arteri keluar dari tulang panggul, melintasi ligamentum sacrospinous dan memasuki fossa ischiorectal. Pada titik ini arteri bersama dengan vena pudenda interna dan saraf menjadi tertutup oleh fasia obturator membentuk kanal pudenda (dari Alcock). Sebagaimana arteri memasuki kanal pudenda, hal ini memberikan sebuah arteri rektal inferior yang mensuplai tautan anorektalis. Bagian yang tersisa dari arteri pudenda interna mencapai dasar diafragma urogenital dan memberikan serangkaian cabang

14

perineum. Suplai darah disalurkan ke ruang perineum dalam dan superfisial, termasuk vagina, uretra dan klitoris. Drainase vena dari kedua segitiga perineum sejajar dengan suplai arteri. Terdapat juga suatu pleksus vena kaya submukosa pada vagina bagian distal. Distensi dari vena submukosa dapat menyebabkan varises vagina atau vulva. Vena rektal inferior bergabung dengan vena pudenda interna hanya saat meninggalkan fossa ischiorectal pada foramen sciatic yang lebih rendah. Kedua pleksus submukosa rektum dan vagina menembus diafragma pelvisv untuk berhubungan dengan ruang endoserviks. Disini, vena-vena vagina dapat membentuk anastomosis dengan vena uterina dan vena rektal inferior dengan vena rektal tengah.

DRAINASE LIMFATIK Sebagaimana suatu aturan umum, drainase limfatik mengikuti suplai darah dari setiap area. Drainase limfatik perineum berbeda dalam hal ini, karena terdapat jalur ganda. Limfatik bagian dalam berjalan keatas mengikuti vena pudenda, mengalirkan bagian dalam dari kedua segitiga urogenital dan anal. Namun, limfatik superfisial dari kulit yang melapisi area vulva dan anal berjalan ke paha bagian dalam dimana mereka berkomunikasi dengan kelenjar getah bening inguinal superfisial. Adenopati dari kelenjar getah bening inguinal superfisial

14

ditemukan pada banyak infeksi vulva dan anal seperti juga pada karsinoma di daerah ini. INERVASI Inervasi motorik dan sensorik dari perineum adalah melalui serat dari akar sakrum S2, S3 dan S4 membentuk saraf pudenda (Gambar. 49-16). Berasal dari pleksus sakrum di area pre-sakrum, pintu keluar saraf pudenda panggul melalui sciatic besar, melintasi ligamentum sacrospinous, memasuki kanal pudenda dan berdampingan dengan pembuluh darah pudenda. Percabangan saraf pudenda interna mensuplai ke masing-masing daerah yaitu rektal inferior, perineum, saraf klitoris doralis.

SUPLAI DARAH, DRAINASE LIMFATIK DAN INERVASI DARI UTERUS DAN VAGINA
SUPLAI DARAH
Uterus dan vagina bagian atas terletak dalam ruang endopelvis, yaitu, antara peritoneum dan diafragma pelvis. Struktur-struktur ini semua berdekatan dengan kandung kemih, rektum, dan sebagainya semua disuplai oleh batang arteri tunggal yaitu arteri iliaka interna (lihat Gambar. 49-13). Arteri ini keluar berupa cabang

14

dari arteri iliaka komunis di tautan sakrum dan ilium. Menurun di sebelah lateral dari pelvis subperitoneal yang memberikan serangkaian cabang-cabang viseral, termasuk rektum, uterus dan vesikalis. Ini berjalan medial untuk masuk ruang endopelvis, di dasar ligamentum yang luas. Sebelum mencapai ismus dari uterus, arteri uterina melintasi sebelah atas ureter dan memberikan cabang-cabang ke forniks vagina dan serviks. Pembentukan bagian atas dalam ruang pametrium dari ligamentum yang luas, serangkaian cabang arteri diberikan kepada korpus uteri hingga arteri beranastomosis dengan arteri ovarium pada tautan utero-tuba. Vena uterina biasanya plexiform, berjalan lateral di dasar ligamentum yang luas sebelum mencapai dinding panggul bagian lateral. Pleksus vena membentuk serangkaian anak vena memasuki vena iliaka interna, yang pada gilirannya bermuara ke vena kava inferior. Vena-vena lain dalam ruang endopelvis termasuk vena rektal tengah mengaliri rektum. Rute normal aliran vena rektum adalah kedalam vena iliaka interna. Selama kehamilan, mungkin dari janin sebagian masih menutup jalan vena kava inferior ketika wanita tesebut berbaring, meningkatkan tahanan vena dan mengurangi aliran vena pangggul ke dalam vena cava inferior. Karena vena-vena rektum bagian tengah juga berhubungan dengan cabang rektum superior dari vena mesenterika inferior, terdapat potensi bahwa darah panggul dapat naik melalui sirkulasi portal. Tidak satu pun dari vena pelvis berisi katup, yang memungkinkan darah untuk mengambil jalur yang paling sedikit hambatannya. Vena rektum tengah juga berhubungan dengan vena rektum inferior; vena-vena ini merupakan anak vena dari vena pudenda interna yang mengalir kedalam vena iliaka sebelum memasuki vena cava inferior. Peningkatan aliran darah pada pembuluh ini, khususnya pada trimester terakhir kehamilan menyebabkan hemoroid. DRAINASE LIMFATIK Sebuah pleksus limfatik uterina berjalan sejajar dengan vena uterina, memasuki kelenjar getah bening regional sepanjang arteri iliaka interna. Dari batang kelenjar getah bening naik ke kelenjar getah bening para-aorta di retroperitoneum. INERVASI

14

Ruang endopelvis merupakan jalur utama untuk kedua serabut saraf sensorik dan motorik yang menyuplai uterus (lihat Gambar. 49-12). Serat sensorik dari korpus uterina turun ke dalam ruang parametrium dari ligamentum yang luas untuk bergabung dengan serat lainnya dari serviks. Ini membentuk pleksus besar di daerah paraservikal yang disebut pleksus uterovaginal atau ganglion Frankenhauser. Dalam ruang endopelvis, serat ini bercampur dengan saraf aferen visceral dari viscera panggul lainnya, sebelum memasuki pleksus hipogastrik inferior. Menaiki penonjolan sakrum, serat bergabung pleksus hipogastrik bagian atas dan masuk batang simpatis melalui saraf splanikus lumbal. Dari ganglion putih simpatis ramus komunikans membuat serat ke akar dorsal saraf spinalis T 10 sampai T 12. Pleksus uterovagina termasuk juga serabut motorik parasimpatis dari akar sakrum yang langsung masuk ruang endopelvis, serta serabut motorik simpatis yang masuk dari batang simpatis. Konsentrasi serat sensorik uterus pada pleksus uterovagina merupakan dasar anatomi untuk suatu prosedur anestesi regional, blok paraservikal. Hal ini dilakukan dengan memasukkan jarum suntik ke dalam setiap lateral forniks vagina dan menginfiltrasi daerah paraservikal dengan anestesi lokal. Ini akan sering memberikan anestesi yang adekuat untuk instrumentasi dari serviks dan uterus.

SUPLAI DARAH, DRAINASE LIMFATIK DAN INERVASI DARI OVARIUM DAN TUBA UTERINA
SUPLAI DARAH
Arteri ovarium keluar sebagai cabang lateral dari aorta abdominal, turun pada ruang retroperitoneum, menyebrangi ala sakrum dan memasuki ligamentum suspensorium ovarium (lihat Gambar. 49-15). Seperti arteri ovarium memasuki tepi lateral dari ligamentum yang luas yang berjalan medial diantara dua lapisan ligamentum, memberikan cabang ke ovarium dan tuba uterina. Drainase vena dari struktur pada bagian atas ligamentum yang luas melalui vena ovarium yang sejajar arteri ovarium seperti vena yang turun dalam ruang retroperitoneum. Di sisi kanan vena ovarium merupakan anak vena dari vena cava inferior, sedangkan di sisi kiri mengalir ke dalam vena ginjal sebalah kiri.

14

 DRAINASE LIMFATIK Limfatik aferen dari ovarium dan tuba uterina mendampingi pembuluh ovarium ke kelenjar getah bening para-aortic di retroperitoneum. Fundus uteri dialiri pada bagian dengan rute yang sama tetapi juga mengirimkan pembuluh limfa bagian anterior sejajar berjalan dari ligamentum yang melingkar dari uterus. Perjalanan bilateral ini mengangkut limfatik aferen ke kelenjar getah bening inguinal pada kedua sisi panggul.

INERVASI Ligamentum suspensorium ovarium juga mengandung jalur saraf aferen untuk ovarium dan tuba uterina (lihat Gambar. 49-13). Setelah mencapai retroperitoneum, serat ini bergabung dengan pleksus hipogastrikus superior, naik sebentar dan kemudian memasuki lumbal splanikus untuk mencapai batang simpatis. Serat-serat yang naik meninggalkan batang simpatik malalui ramus komunikans untuk memasuki spinal sensorik akar T 10 sampai T 12.

14

Gambar 12.6 Tarsorrhaphy lagoftalmus pada mata kanan. Tarsorrhaphy lateral: segitiga kulit yang diarsir, sepertiga lateral bagian bawah tarsal plate dan penghubung mukokutan dibawah bulu mata sepertiga lateral kelopak mata bagian atas dihilangkan. ACD dipotong dan A dijahit ke B. Tarsorrhaphy medial: dua flap bentukV (F&G) diangkat, kulit dan membran mukosa yang menghalangi dihilangkan dan flap diletakkan dan dijahit. Cara ini disebut Z-plasty. Puncta lakrimalis dibiarkan

14