Anda di halaman 1dari 6

Pengukuran Ketebalan Kornea Sentral Pada Pasien Glaukoma Dengan Tekanan Normal, Glaukoma Primer Sudut Terbuka, Glaukoma

Pseudoexfoliasi, Atau Hipertensi Okular


A C Sobottka Ventura, M Bhnke, D S Mojon

Abstrak
Latar Belakang / Tujuan - Penelitian terbaru telah memperlihatkan pasien dengan hipertensi okular memiliki kornea sentral yang lebih tebal dari pada kornea sentral mata biasa dan orang-orang dengan glaukoma dengan tekanan normal mempunyai kornea sentral yang lebih tipis dari pada mata normal, yang telah ditentukan dengan pachymetry ultrasonik. Karena pengukuran ketebalan kornea dan perkiraan tekanan intra okular (TIO) menggunakan tonometric applanasi berkorelasi positif, pemantauan parameter yang pertama (ketebalan kornea) telah menyediakan dasar untuk penyesuaian pembacaan yang berkaitan dengan yang kedua (TIO), dengan konsekuensi bahwa banyak pasien harus diklasifikasikan kembali. Dengan peninjauan validasi penelitian pachymetric ini, ketebalan kornea sentral telah ditetapkan pada pasien glaukoma dengan tekanan normal, glaukoma primer sudut terbuka, glaukoma pseudoexfoliasi, atau hipertensi okular, serta subyek yang normal, menggunakan reflektometri dengan koherensi optik rendah, yang baru dan lebih tepat dari pada metode pachymetri ultrasonik. Metode - 34 pasien glaukoma dengan tekanan normal, 20 pasien glaukoma primer sudut terbuka, 13 pasien glaukoma pseudoexfoliasi, dan 12 pasien hipertensi okular, serta 21 pasien sebagai kontrol, diinklusikan pada penelitian ini, menggunakan metode penelitian case-control concurrent. Satu mata tiap individu dipilih secara acak untuk penelitian. TIO diukur dengan tonometri applanasi Goldmann dan ketebalan kornea sentral diukur dengan menggunakan reflektometri dengan koherensi optik rendah. Hasil - Ketebalan kornea sentral secara signifikan lebih tinggi (p<0,001) pada pasien dengan hipertensi okular dibandingkan pada individu normal, begitu juga pada subyek dengan glaukoma tekanan normal, glaukoma primer sudut terbuka, atau glaukoma pseudoexfoliasi, karena tidak ada perbedaan yang signifikan antara empat kelompok yang terakhir. Pasien dengan hipertensi okular secara signifikan juga lebih muda (p<0,003) dibandingkan tiga kelompok glaukoma yang lain. Kesimpulan Penelitian ini menunjukkan jumlah yang signifikan pada pasien dengan hipertensi okular dengan TIO normal setelah pengaturan disesuaikan dengan deviasi normal dari ketebalan kornea sentral. Pengukuran yang akurat untuk parameter ini penting tidak hanya untuk perawatan individu pasien, dalam memungkinkan estimasi TIO yang lebih tepat, tetapi juga untuk penelitian klinis, dalam menjamin klasifikasi subjek yang lebih reliabel. (Br J Ophthalmol 2001; 85:792-795)

Dalam praktek klinis rutin, tekanan intraokular (TIO) merupakan salah satu dari beberapa parameter yang penting (termasuk penilaian terhadap kondisi saraf optik dan lapisan serat saraf, temuan gonioskopik, dan jangkauan lapang penglihatan) digunakan tidak hanya dalam diagnosis glaukoma tetapi juga untuk mengukur kemajuan kondisi pasien dan respon terhadap pengobatan. Jelas, meskipun nilainya sebagai

alat diagnostik tergantung pada reliabilitas pengukuran yang dipakai. Teknik yang paling umum digunakan untuk tujuan ini adalah tonometri applanasi (Goldmann), yang ketelitiannya dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk kekakuan (rigiditas) sklera dan kornea. Kelemahan kornea, yang ditimbulkan oleh oedem stroma, ablasi excimer, atau laser induced in situ keratomileusis (LASIK), dikenal untuk memperoleh nilai tonometri yang lebih rendah. Selain itu, ketebalan kornea dilaporkan dapat mempengaruhi pengukuran TIO. Memang, Goldmann dan Schmidt membahas hubungan antara kedua parameter ini dalam terbitan mereka pada 1957, mengakui batas teoritis 2,25 mmHg untuk kornea tipis secara tak terhingga. Empat belas tahun kemudian, Kruse Hansen dan Ehlers menunjukkan adanya korelasi linear positif antara ketebalan kornea sentral dan TIO. Penelitian selanjutnya telah mengungkapkan pembacaan tonometri yang diambil dari kornea yang lebih tebal menjadi lebih tinggi dari pada tekanan manometri dan sebaliknya. Sebuah kasus ekstrim dilaporkan oleh Johnson et.al. menegaskan realita dari anomali reaksi ini: seorang wanita berusia 17 tahun dengan kornea sangat tebalpengukuran 900 m di sentral-mencatat nilai tonometri 35 mmHg dan manometric 11 mmHg. Asosiasi ini juga telah ditunjukkan secara experiment. Penyelidikan yang lebih baru mengungkapkan bahwa beberapa orang yang diklasifikasikan mempunyai hipertensi okular memiliki kornea yang lebih tebal dari pada kontrol, sedangkan orang-orang dengan glaukoma tekanan normal memiliki tebal kornea lebih tipis. Karena tidak hanya pengukuran tonometrik TIO tetapi juga pemantauan ketebalan kornea secara ultrasonik mengalami kekurangan akurasi-dengan nilai menyimpang hingga 65 m dari yang sesungguhnya dan pembacaan, apalagi, berpengaruh terhadap tingkat yang ditandai oleh posisi probe (dengan demikian memperkenalkan faktor bias observer substansial)-pertanyaan terbuka untuk validitas dari keterkaitan. Reflektometri dengan koherensi optik yang rendah merupakan teknik pachymetri paling akurat dan obyektif yang tersedia saat ini. Ketepatan dari pengukuran ketebalan kornea sentral terletak pada urutan 1 m, dan intraobserver, serta interobserver, variabilitas sangat rendah. Teknik ini mempunyai keuntungan tambahan dalam pengukuran secara non-kontak. Dalam penelitian ini, kami menggunakan reflektometri dengan koherensi optik yang rendah untuk memantau ketebalan kornea sentral pasien yang diklasifikasikan dengan glaukoma tekanan normal, glaukoma primer sudut terbuka, glaukoma pseudoexfoliasi, atau hipertensi okular, serta subyek yang normal. Dan ini dimaksudkan untuk menempatkan pada landasan indikasi yang lebih kuat bahwa orang dengan TIO tinggi memiliki kornea mata yang lebih tebal.

Pasien dan metode


PASIEN Sebanyak 79 pasien berkulit putih (34 pasien glaukoma dengan tekanan normal, 20 pasien glaukoma primercsudut terbuka, 13 pasien glaukoma pseudoexfoliasi, dan 12 pasien hipertensi okular), bersama dengan 21 peserta kontrol, dilibatkan dalam penelitian ini, yang mengikuti prinsip Deklarasi Helsinki. Individu diperiksa mulai Januari sampai Oktober 1999 di Bagian Oftalmologi, University of Bern, Swiss, masing-masing diberikan persetujuan untuk menjalani reflektometri dengan koherensi optik rendah.

Pasien dengan glaukoma tekanan normal mempunyai TIO tanpa perlakuan kurang dari 22 mmHg pada setidaknya dua kurva diurnal, terbuka, sudut normal, diskus optik glaukoma, dan kecacatan lapang penglihatan glaukomatous. Individu dengan glaukoma primer sudut terbuka TIO yang tidak diberi perlakuan 22 mmHg atau lebih tinggi, terbuka, sudut normal, diskus optik glaukomatous, dan kecacatan lapang penglihatan glaukomatous. Subyek dengan glaukoma pseudoexfoliasi memiliki TIO yang tidak diberikan perlakuan 22 mm Hg atau lebih tinggi, sudut terbuka, pemeriksaan pseudoexfoliasi yang khas pada sudut dan pada lensa, diskus optik glaukomatous, dan kecacatan lapang penglihatan glaukomatous. Pasien dengan hipertensi okular yang tidak diberikan perlakuan TIOnya 22 mm Hg atau lebih tinggi, terbuka, sudut normal, diskus optik yang normal, lapang penglihatan normal, dan tidak ada riwayat keluarga yang terkena glaukoma. METODE Pada semua pasien, mata terdaftar secara bilateral, satu mata per individu yang secara acak dipilih untuk penyelidikan. TIO dipantau sesuai dengan standar protokol menggunakan tonometer applanasi Goldmann yang telah dikalibrasi. Lapang penglihatan dipetakan dengan perimeter otomatis Octopus 101, menggunakan program glaukoma G2 dengan strategi yang normal. Ketebalan kornea sentral diukur dengan reflektometer dengan koherensi optik rendah, beroperasi pada kecepatan scanning 0,5 m/s dan tingkat pengulangan 15 Hz, dan digunakan bersama dengan dioda superluminescent ( = 850 nm). Mean dan deviasi standar dari tiga penetapan, masing-masing terdiri atas 20 scan, dihitung untuk setiap mata. Semua pengukuran dilakukan oleh pemeriksa yang sama. Rincian yang berkaitan dengan desain eksperimental dari instrumen yang digunakan telah didokumentasikan di tempat lain, hanya beberapa fitur yang relevan yang disajikan di sini. Desain dari reflektometer optik didasarkan pada interferometer Michelson. Sebuah dioda superluminescent berfungsi sebagai sumber cahaya gelombang lebar, yang mempunyai daya output 8 mV pada 850 nm dan lebar spektrum 18 nm. Hal ini dirangkaikan dengan serat optik interferometer Michelson, cahaya dibagi menjadi dua lengan pada instrumen ini dalam coupler 50/50. Satu lengan berjalan ke kornea dan lengan kedua pada rotating cube. Sebuah dioda laser pembidik terintegrasi ke interferometer dengan coupler 95/5. Scanning longitudinal dicapai melalui rotating cube. Sistem deteksi terdiri atas fotodioda silikon, penguat (amplifier) dan sebuah osiloskop untuk menampilkan sinyal. Sinyal besar dideteksi pada interface di mana ada perubahan yang kentara dalam indeks bias-yaitu, di udara/air mata dan endotel/persimpangan humor aquos. Sistem scanning longitudinal pada instrumen, yang memungkinkan kecepatan scanning lebih dari 20 m/s dan tingkat pengulangan sekitar 400 Hz, didasarkan pada rotating glass cube. Seluruh instrumen dipasangkan pada slitlamp klinis (Haag Streit International, Swiss). Dioda superluminescent dan fiksasi sinyal laser diposisikan sebelum lensa depan pada slitlamp, sehingga memungkinkan reflectometer ini berfungsi untuk mengarahkan instrumen dengan stereopsis biomikroskopik. Laser percobaan terpasang horisontal dan berkumpul di titik fokus slitlamp, sehingga memudahkan keselarasan instrumen dengan kontrol x-y-z dari slitlamp, dan yang terakhir dengan penyangga dagu dan kepala. Dengan bantuan dua laser percobaan konvergen, sentral dari scan longitudinal, yang disesuaikan bertepatan dengan titik fokus dari slitlamp, sejalan dengan kornea pada

jarak yang tepat. Sentral optik kornea diletakkan dengan fiksasi subjek dari sinar laser berdaya rendah, selaras dengan koaksial dioda superluminescent 850 nm. Diameter dari pengukuran sinar yang dipancarkan dari dioda Superluminescent dan menimpa permukaan kornea sentral adalah sekitar 20 m. Instrumen dikalibrasi dengan glass window BK7 (Melles Griot, USA) dengan ketebalan 1 mm dan indeks bias 1,5100 pada 850 nm. Untuk posisi tertentu dari kaca, pengukuran didasarkan untuk direproduksi pada 1 m. Ketebalan kornea dihitung dari jarak optik menggunakan nilai rata-rata indeks bias kornea 1.376. Pengumpulan data dan evaluasi menggunakan sebuah strategi khusus. Dari serangkaian 20 scan longitudinal, lima nilai teratas dan terbawah dihapus. Dari 10 yang tersisa, mean dihitung dari nilai ketebalan terbaru, range dan standar deviasi yang ditetapkan. Hasilnya dicatat secara online dalam database, yang menyimpan identitas subjek, tanggal dan waktu pengukuran, dan nilai scan individu, termasuk informasi teknis pada generasi mereka dari setiap seri. Penghitungan mean dari tiga seri scan dicatat secara manual bersama dengan range dan standar deviasi. Satu set dari 10 pengukuran USG pachymetri juga diperoleh untuk menunjukkan ukuran reflektometri dengan koherensi optik rendah. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan ANOVA, uji Student-Newman-Keuls yang kemudian diimplementasikan untuk beberapa perbandingan. Hasil Ketebalan kornea sentral pasien dengan hipertensi okular (mean 563 (SD 29) m; range 515-611 m) secara signifikan lebih tinggi (p<0,001) dibandingkan orang normal (kontrol) (mean 524 (25) m, range 483-570 m) atau pada subyek dengan glaukoma tekanan normal (mean 518 (0,5) m, range 469-564 m), glaukoma sudut terbuka (mean 515 (35) m; range 454-581 m), atau glaukoma pseudoexfoliasi (mean 507 (25) m, range 470-567 m), terdapat tidak ada perbedaan yang signifikan antara keempat kelompok yang lain (Tabel 1). Pasien dengan hipertensi okular juga secara signifikan lebih muda dibandingkan tiga glaukoma kelompok yang lain (p0,003). Pembahasan Pengaruh kekakuan sklera dan ketebalan kornea sentral pada pembacaan TIO dahulu dibahas oleh Goldmann dan Schmidt pada tahun 1957. Namun, 18 tahun telah berlalu sebelum pengumuman ini disiapkan sebagai landasan yang tegas oleh Ehlers et.al., yang menyebutkan bahwa tonometri applanasi tersebut menghasilkan pengukuran yang akurat hanya pada ketebalan kornea sentral 520 m. Mereka menghitung kesalahan rata-rata yang ditimbulkan oleh kornea yang lebih tebal atau tipis yaitu 0,7 mmHg pada setiap 10 m penyimpangan dari nilai "normal" 520 m. Perkiraan ini kemudian dikuatkan dalam laporan kasus pasien dengan ketebalan kornea 900 m, di mana contoh kesalahan tonometri dari penyimpangan ketebalan kornea 0,63 mmHg pada setiap 10 m yang telah dihitung. Atas dasar perhitungan ini, Koptik et.al. dan Shah et.al. mengklasifikasikan kembali secara berturut-turut 36% dan 44%, pasien glaukoma dengan tekanan normal yang memiliki glaukoma sudut terbuka, dan berturut-turut 56% dan 35%, pasien dengan hipertensi okular sebagai normal. Di sisi lain, penelitian kanulasi yang lebih baru telah mengungkapkan rata-rata koreksi penyimpangan ketebalan kornea pada setiap 10 m menjadi jauh lebih rendah-yaitu 0,18-0,23 mmHg dan 0,19 mmHg.

Reflektometri dengan koherensi optik yang rendah merupakan metode pachymetri yang paling tepat yang tersedia saat ini. Dengan menggunakan teknik ini, kami menegaskan bahwa pasien dengan hipertensi okular memiliki kornea sentral lebih tebal daripada normal. Keadaan ini bertanggung jawab atas perkiraan tinggi TIO buatan pada individu dalam kelompok ini. Dengan menggunakan rumus Ehlers et.al. dari 0,7 mmHg pada setiap 10 m deviasi dari nilai ketebalan kornea normal, enam dari 12 pasien kami dengan hipertensi okular harus diklasifikasikan kembali sebagai normal. Overestimasi tertinggi TIO pada kelompok ini adalah 8,5 mmHg. Dan bahkan ketika menggunakan rumus yang lebih konservatif berdasarkan pada penelitian kanulasi (0.2 mmHg paada setiap 10 m deviasi) lima dari 12 orang harus diklasifikasikan kembali sebagai normal. Dalam penelitian kami, pasien glaukoma dengan tekanan normal tidak memiliki kornea sentral yang lebih tipis dari pada subjek normal atau individu dengan glaukoma primer sudut terbuka atau glaukoma pseudoexfoliasi, meskipun kita tidak bisa mengesampingkan kemungkinan bahwa jika jumlah sampel kami lebih besar, perbedaan apakah bisa diperlihatkan. Dengan menggunakan rumus Ehlers et.al., yang estimasi terburuk TIO pada kelompok glaukoma dengan tekanan normal hanya 3,57 mmHg; dan karenanya, tidak satupun dari pasien yang harus diklasifikasikan kembali sebagai pasien glaukoma primer sudut terbuka. Ketika seseorang memperhitungkan semua faktor yang relevan-ketidaktepatan dari kedua tonometri aplanasi dan pachymetri ultrasonik, adanya berbagai rumus untuk penyesuaian perkiraan TIO berdasarkan ketebalan kornea sentral, dan besarnya variabilitas ketebalan kornea pada individu-ini menjadi sangat jelas bahwa pengklasifikasian kembali pasien bukanlah urusan yang mudah-hal tersebut tidak dapat dilakukan dalam sikap yang pasti dan tegas. Mengingat situasi ini, akan muncul beberapa alasan untuk pemantauan ketebalan kornea sentral pada landasan rutin untuk tujuan diagnostik. Namun, dalam kondisi kronis, penyimpangan yang hanya 10% dari ketebalan kornea sentral normal memiliki dampak yang dapat diukur pada tonometri, seperti yang ditegaskan dalam terbitan meta-analysis baru-baru ini. Oleh karena itu, pengukuran ketebalan kornea sentral mungkin berguna pada kasus tertentu. Masalah ini kemungkinan akan menjadi peningkatan kepentingan dalam waktu dekat, seperti meluasnya kinerja dari operasi refraktif-dengan perubahan berikutnya tidak hanya dalam ketebalan kornea tetapi juga struktur kornea-mempengaruhi reliabilitas dan reproduktifitas dari tonometri applanasi dengan cara yang tidak sepenuhnya dipahami. Saat ini upaya untuk mengembangkan pemikiran tonometri baru-menggabungkan pachymetri reflektometri dengan koherensi optik yang rendah dengan tonometri applanasi Goldmann-dengan demikian layak untuk diperhatikan, pengukuran ketebalan kornea sentral yang akurat menjadi penting tidak hanya bagi perawatan individu pasien, dalam memungkinkan estimasi yang lebih tepat dari TIO, tetapi juga untuk penelitian klinis, dalam menjamin klasifikasi subjek yang lebih reliable.

JOURNAL READING Central Corneal Thickness Measurements In Patients With Normal Tension Glaucoma, Primary Open Angle Glaucoma, Pseudoexfoliation Glaucoma, Or Ocular Hypertension

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh :

EMY NOVITA SARI 01.208.5645

Pembimbing : dr. Dwidjo Pratiknjo, SpM dr. Hari Trilunggono, SpM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013