UNIVERSITAS TARUMANAGARA FAKULTAS KEDOKTERAN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

Nama Mahasiswa NIM Pembimbing Andryadi Wijaya 406037041 dr.George Widjaja

PRESENTASI KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Tanggal : Januari 2005 Anamnesa diperoleh dari : Ibu pasien Tanggal pemeriksaan : 4 Januari 2005 Tanggal masuk rumah sakit : 21 Desember 2004 Identitas Pasien Nama : Siti Lomrah Umur : 9 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl. Sabeni Rt 09/012 Jakarta Pusat RIWAYAT PENYAKIT Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran Riwayat perjalanan penyakit Sejak 3 minggu sebelum dirawat, pasien bertambah kurus secara perlahan-lahan. Keluhan disertai banyak makan 3 sehari kali dengan porsi 1 piring makan. Pasien sering makan jajanan dari warung 3 sampai 4 kali sehari. Pasien sering buang air kecil 20 kali sehari, terutama pada malam hari sehingga pasien sering terbangun tengah malam, kencing berwarna kuning jernih, tidak nyeri, tidak berdarah. Pasien juga sering minum, sehari 2,5 liter air. Sejak 1 minggu sebelum dirawat pasien tampak lemas sekali. Lemas disertai pasien hanya tidur-tiduran, pasien sudah tidak mau belajar, pasien jadi jarang bermain-main dengan teman-temannya, Kemudian pasien diperiksa ke klinik dan dianjurkan oleh dokter untuk periksa gula darah ke laboratorium dan dikatakan hasil gula darah pasien tinggi. Suku bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : Pelajar

Sejak 40 menit sebelum dibawa ke Rumah Sakit, pasien tiba tiba tidak sadarkan diri. Orang tua pasien langsung membawa pasien ke Rumah Sakit Sumber Waras. Pasien tidak panas, tidak demam, tidak sakit batuk dan pilek, pasien tidak berakberak, tidak mual dan muntah muntah. Pasien tidak nyeri pada bagian pinggang dan perut, tidak ada bengkak pada kaki pasien. Pasien tidak minum obat-obatan, pasien tidak habis kerja berat, pasien tidak ada lumpuh pada anggota tubuh, tidak ada riwayat jatuh. Riwayat BAB = Lancar, warna kuning kecoklatan, konsistensi lembek, tidak berlendir dan tidak berdarah Riwayat penyakit dahulu Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya Riwayat keluarga Pasien anak pertama dari tiga bersaudara Anak kedua umur 5 tahun, sehat Anak ketiga umur 5 bulan, sehat Ayah dan Ibu pasien sehat Dikeluarga pasien tidak ada yang menderita sakit kencing manis Riwayat kehamilan dan kelahiran Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan diri ke bidan dan tidak pernah sakit berat. Lahir cukup bulan, spontan, ditolong bidan. Waktu lahir langsung menangis, tidak biru. BBL = 3500 gram PBL = 50 cm. Riwayat Imunisasi Ibu pasien lupa umur pasien saat dilakukan imunisasi. Imunisasi dilakukan di Puskesmas BCG 1 kali, scar positif pada lengan atas kanan DPT 3 kali Polio 3 kali Hepatitis B 3 kali Campak 1 kali MMR Riwayat tumbuh kembang Riwayat pertumbuhan Ibu pasien lupa pertambahan berat dan panjang badan pasien sampai sekarang. Penimbangan berat dan panjang badan pada masa bayi dilakukan pada waktu akan melakukan imunisasi di Puskesmas.

Riwayat perkembangan Merangkak umur 8 bulan Duduk umur 9 bulan Berdiri umur 10 bulan Berjalan umur 11 bulan Bicara umur 11 bulan Saat ini pasien sudah sekolah kelas IV SD, Pasien tidak pernah tinggal kelas. Sejak sekolah pasien selalu menjadi juara kelas. Pasien juga bergaul baik dengan teman-temannya. Riwayat makanan Sejak lahir sampai usia 2 tahun: ASI, lama pemberian kurang lebih 10-15 menit, posisi ibu duduk atau tiduran, disusui pada kedua payudara ibu secara bergantian. Usia 8 bulan sampai 1 tahun: Bubur nasi dengan sayur-sayuran diberikan 3 kali sehari, 1 mangkok kecil, dimakan habis Buah-buahan diberikan 1 kali sehari, seperti pisang, pepaya Usia 1 tahun sampai 2 tahun : Susu Dancow, diberikan 3 kali sehari. 4 sendok takar dicampur dengan air sebanyak 120 cc. ASI diberikan sekehendak pasien Nasi tim dengan sayuran, ikan, tempe diberikan 3 kali sehari , 1 mangkok kecil, habis dimakan Buah-buahan diberikan 1 kali setiap hari. Usia 3 tahun sampai sekarang : Nasi dengan lauk pauk dan sayuran diberikan 3 kali sehari, 1 piring, dimakan habis Buah-buahan diberikan sekehendak pasien. Riwayat perjalanan penyakit selama di IGD Rumah Sakit Sumber Waras Pasien terlihat sangat sesak, bernafas dengan cepat, panas. Pasien tidak biru, pasien tidak batuk dan pilek, tidak muntah, tidak mencret, tidak minum obat. Pada saat pemeriksaan didapatkan kesadaran pasien somnolen, tekanan darah pasien 70/60 mmHg, ronkhi positif, tidak ada wheezing. Pemeriksaan gula darah sewaktu 403 mg/dl. Terapi yang diberikan adalah Oksigen dan infus Ringer Laktat yang diberikan secepat mungkin. Diagnosa dokter dari IGD Rumah Sakit Sumber Waras adalah Kesadaran menurun disertai dispnoe, Shock, DM Juvenile. Riwayat perjalanan penyakit selama di IGD bagian IKA Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien somnolen, tampak sakit berat, GCS 13 (M3V4M6). Pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 138 kali/menit isi agak kurang, suhu 35,5 oC, pernafasan 38 kali/menit, cepat dan dalam. Pemeriksaan mulut pasien didapatkan tonsil dan faring agak hiperemis, pada

thorak terdapat retraksi intercostal. Organ-organ lain dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pasien tidak sianosis. Terapi yang diberikan adalah Oksigen diberikan 2 liter permenit, infus Ringer Laktat 400 ml/1 jam, Dekstrose 5 % saline 1500 ml/24 jam dan diberikan insulin 2 unit. Riwayat perjalanan penyakit selama dalam perawatan di ruangan bagian IKA Hari pertama (21 Desember 2004), keadaan umum pasien somnolen, pasien tampak sakit berat, GCS 13 (M3V4M6). Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien normal antara 110/70 mmHg sampai 120/70 mmHg, suhu pasien 36 oC, nadi pasien menunjukkan takikardia yaitu antara 123 sampai 140 kali/menit, pernafasan hiperventilasi yaitu berkisar antara 38 sampai 40 kali/menit. Pemeriksaan laboratorium pada darah tepi menunjukkan lekositosis dengan shift to the left (peningkatan netrofil dan penurunan limfosit). Analisa gula darah pasien asidosis. Urinalisa menunjukkan adanya glukosa positif, keton positif, albumin positif. Pemeriksaan elektrolit natrium dan kalium normal. Gula darah pasien tinggi dan berfluktuasi antara 277 mg/dl sampai 400 mg/dl. Pada Foto Rontgen cor dan pulmo normal. Terapi yang diberikan Oksigen 2 liter/menit, Infus Ringer Laktat 400 ml/1 jam, Dekstrose 5 % saline 1500 ml/24 jam, Natrium bicarbonat 40 meq, Kcl 30 meq, Insulin 21 unit kemudian ditingkatkan menjadi 41 unit, Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram, Manitol 100 ml dan diberikan diet 2000 kalori/24 jam Hari kedua (22 Desember 2004), keadaan umum pasien masih sama seperti hari pertama bahkan kesadaran pasien menurun GCS 9. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien berkisar antara 110/70 mmHg sampai 120/90 mmHg, suhu pasien antara 36,4oC sampai 38oC, nadi sudah mulai dalam batas normal namun kadang-kadang meningkat lagi yaitu antara 100 sampai 138 kali/menit, pernafasan hiperventilasi yaitu berkisar antara 35 sampai 48 kali/menit, cepat dan dalam. Pemeriksaan laboratorium analisa gula darah pasien asidosis. Urinalisa menunjukkan adanya glukosa positif, keton positif. Gula darah pasien tinggi dan berfluktuasi yaitu pada jam 06.00 593 mg/dl, jam 10.00 470 mg/dl, jam 18.00 625 mg/dl, jam 19.00 599 mg/dl, jam 20.30 548 mg/dl, jam 22.00 455 mg/dl, jam 24.00 313 mg/dl. Terapi yang diberikan NGT melalui cateter folley 6x150, KCl diberikan 40 meq, Insulin diberikan 48 unit, Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram. Hari ke ketiga (23 Desember 2004), keadaan umum pasien apatis. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 100/60 mmHg, suhu pasien antara 36 oC sampai 37oC, nadi antara 96 sampai 120 kali/menit. Pemeriksaan. gula darah pasien pada jam 02.00 277 mg/dl, jam 12.00 321 mg/dl, dan jam 19.00 130 mg/dl. Pemeriksaan faeces secara makroskopik yaitu warna kuning, konsistensi lembek, tidak ada lendir, tidak ada darah. Secara mikroskopik yaitu Lekosit 0-1/LPB, lemak positif, serat tumbuhan negatif, amilum negatif, telur cacing negatif, amuba negatif. Pemeriksaan Urinalisa, glukosa positif. Terapi yang diberikan adalah Dekstrosa 5 % dalam saline 800 ml/24 jam, Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram, Insulin diberikan 16 unit

Hari keempat (24 Desember 2004), keadaan pasien sudah mulai membaik, pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah pasien 120/70 mmHg, pernafasan dalam batas normal yaitu 20 kali/menit. Suhu pasien antara 36oC sampai 37oC, nadi dalam batas normal rata-rata 100 kali/menit. Pemeriksaan. gula darah pasien masih berfluktuasi kadang naik kadang turun yaitu jam 01.00 556 mg/dl, jam 02.00 595 mg/dl, jam 04.00 246 mg/dl, jam 09.30 148 mg/dl, jam 13.00 73 mg/dl, jam 16.30 150 mg/dl, jam 20.30 125 mg/dl. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan jumlah lekosit dalam batas normal. Pemeriksaan pancreas yaitu amilase darah normal, amilase urin normal, lipase darah normal. Pemeriksaan urinalisa glukosa dan keton negatif Terapi yang diberikan NGT 6x25, Dekstrosa 5 % dalam saline 800 ml/24 jam, Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram. Insulin diberikan 12 unit sebanyak 1 kali, 16 unit sebanyak 1 kali, 8 unit sebanyak 4 kali. Hari kelima (25 Desember 2004) sampai tanggal pemeriksaan (4 Januari 2005) yaitu keadaan pasien baik, compos mentis. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah, pernafasan, nadi dan suhu dalam batas normal. Pemeriksaan laboratorium Hasil laboratorium gula darah pasien pada tanggal 25 Desember 2004 yaitu berfluktuasi antara 78 mg/dl sampai 147 mg/dl. Pemeriksaan urinalisa glukosa dan keton negatif. Keton positif pada jam 20.30. Terapi yang diberikan Insulin 8 unit sebanyak 6 kali. Pada tanggal 26 Desember 2004 hasil gula darah antara 65 mg/dl sampai 119 mg/dl. Glukosa dan Keton negatif. Terapi yang diberikan Dekstrosa 5 % dalam saline 600 ml/24 jam, Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram, Insulin diberikan 8 unit sebanyak 6 kali. Pada tanggal 27 Desember 2004 hasil gula darah masih naik turun yaitu pada jam 00.30 56 mg/dl, jam 04.30 59 mg/dl, jam 12.30 348 mg/dl, jam 16.30 353 mg/dl, jam 20.30 220 mg/dl. Pemeriksaan urinalisa, glukosa positif pada jam 16.30 dan 20.30, dan keton positif pada jam 12.30. Terapi yang diberikan adalah Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram, dan diit sebesar 1800 kalori terdiri dari jam 04.00 sebesar 200 kalori, jam 08.00 sebesar 200 kalori, jam 12.00 sebesar 300 kalori, jam 16.00 sebesar 300 kalori, jam 20.00 sebesar 300 kalori, jam 24.00 sebesar 300 kalori, Insulin diberikan 8 unit sebanyak 6 kali Pada tanggal 28 Desember 2004 hasil gula darah antara 100 mg/dl dan 323 mg/dl, Pemeriksaan urinalisa glukosa positif pada jam 16.30 dan 20.30, keton negatif. Terapi yang diberikan KCl 3x500 mg (dalam air gelas), cefat 2x250 mg, Cefotaxim 2x1 gram, Ampicillin 4x1 gram, Insulin diberikan 8 unit sebanyak 6 kali. KCl diberikan sampai tanggal 3 januari 2005 dan cafat diberikan sampai tanggal 2 januari 2005. Pada tanggal 29 Desember 2004 hasil gula darah berfluktuasi antara 76 mg/dl sampai 276 mg/dl. Pemeriksaan urinalisa glukosa positif, koton negatif. Terapi yang diberikan insulin 8 unit sebanyak 1 kali dan 16 unit sebanyak 3 kali. Pada tanggal 30 Desember 2004 hasil gula darah pasien menjadi naik antara 117 mg/dl sampai 509 mg/dl pada jam 02.00. Pemeriksaan urinalisa menunjukkan glukosa positif, keton negatif. Terapi yang diberikan yaitu insulin mixtrad sebesar 40 unit.

Pada tanggal 31 Desember 2004 hasil gula darah pasien masih tinggi yaitu antara 91 mg/dl sampai 404 mg/dl. Hasil pemeriksaan urinalisa menunjukkan glukosa masih positif, keton negatif. Terapi yang diberikan yaitu insulin mixtrat sebesar 48 unit. Pada tanggal 1 Januari 2005 hasil gula darah pasien mulai menurun yaitu antara 61 mg/dl sampai 330 mg/dl. Hasil pemeriksaan urinalisa glukosa positif pada jam 10.00 dan 14.00, keton negatif. Terapi yang diberikan insulin mixtrat 36 unit dan 12 unit subcutan. Pada tanggal 2 Januari 2005 hasil gula darah pasien dalam batas normal yaitu antara 88 mg/dl sampai 181 mg/dl. Hasil pemeriksaan urinalisa glukosa positif pada jam 10.00, keton negatif. Terapi yang diberikan yaitu insulin mixtrat sebesar 40 unit dan 10 unit. Pada tanggal 3 Januari 2005 hasil gula darah pasien antara 70 mg/dl sampai 226 mg/dl. Hasil pemeriksaan urinalisa glukosa dan keton negatif. Terapi yang diberikan yaitu insulin mixtrat 40 unit dan 10 unit. STATUS PRESENT 4 JANUARI 2005 Keluhan : Pasien tidak ada keluhan Keadaan umum : Tidak tampak sakit, compos mentis, tidak dispnea, tidak sianosis, tidak pucat, status gizi baik. Tanda vital Frekuensi nadi Tekanan darah Suhu tubuh Frekuensi nafas :114 x/menit, teratur, isi cukup. : 110/70 mmHg : 37oC, axilla : 24 x/menit, reguler : Bentuk normal, ukuran normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan : Palpebra superior et inferior, dekstra et sinistra tidak udem,tidak cekung, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik. Pupil bulat, isokor, diameter 3mm, RC: +/+. Kornea jernih : Bentuk normal, liang telinga lapang, tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada nyeri tarik aurikel, kelenjar getah bening pre-retro-infra aurikel tidak teraba. : Sekret tidak ada, tidak ada darah, tidak ada septum deviasi, tidak ada pernafasan cuping hidung. : Tidak tampak perioral sianosis. : 6 V VI III 2 1 1 2 III VI V 6 6 IV 3 2 1 12V6

Pemeriksaan Sistematis Kepala Mata

Telinga

Hidung Bibir Gigi geligi

Mulut Lidah Tonsil Faring Leher

: : : : :

Mukosa mulut kering Lidah tidak kotor, tepi tidak hiperemis Tonsil T1-T1 tidak hiperemis Mukosa dinding faring tidak hiperemis Trakhea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar, kelenjar getah bening submandibula, supra-infra clavicula, cervical tidak teraba membesar

Toraks Dinding thoraks

Jantung

Abdomen

Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam diam dan pergerakan napas Palpasi : Stem fremitus kanan, kiri, depan, belakang sama kuat Perkusi : Sonor, batas paru-hepar di ICS VI MCL dextra Auskultasi : Suara nafas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-. Inspeksi : Pulsasi ictus kordis tidak tampak Palpasi : Pulsasi ictus kordis teraba di ICS V MCL sinistra Perkusi : redup, batas jantung : Kanan di midsternum Kiri di ICS V MCL sinistra Atas di ICS III parasternal line sinistra Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-) gallop () Inspeksi : Tampak mendatar Palpasi : Supel, turgor kulit baik, hepar & lien tidak teraba membesar Perkusi : Timpani Auskultasi : Bising usus + normal : : : : Tidak tampak kelainan dari luar (tidak tampak benjolan) dari luar Superior et inferior dextra et sinistra tidak ada deformitas Tidak ada gibbus, tidak ada skoliosis, tidak ada lordosis, tidak ada kiphosis : Turgor kulit baik, tidak tampak bercak kemerahan pada kulit. : Submandibula, cervical, supra-infra clavicula, axilla, inguinal tidak membesar

Anus dan rectum Genitalia Anggota gerak Tulang belakang Kulit Kelenjar getah bening

Pemeriksaan neurologis Rangsang meningeal

: Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II

Sistem motorik Pergerakkan Kekuatan otot Trofik

: normal : tidak ada kelumpuhan 5 5 5 5 : eutrofik, pada otot otot lengan dan kaki : Rangsangan raba dan nyeri sama pada kiri dan kanan : Two point diskriminatif +

Sensorik Exteroceptif Propioceptif Refleks fisiologis Tendon achilles (APR) Lutut (KPR) Biceps Triceps Refleks patologis Babinski Chaddock Oppenheim Gordon

: +/+, : +/+, : +/+, : +/+, : -/: -/: -/: -/-

normal normal normal normal

RESUME : Telah diperiksa seorang anak perempuan berumur 9 tahun datang dengan keluhan penurunan kesadaran. Sejak 3 minggu sebelum dirawat, pasien bertambah kurus secara perlahan-lahan. Keluhan disertai banyak makan 3 sehari kali dengan porsi 1 piring makan. Pasien sering makan jajanan dari warung 3 sampai 4 kali sehari. Pasien sering buang air kecil 20 kali sehari. Pemeriksaan laboratorium dikatakan gula darah pasien tinggi. Pada saat dibawa ke Rumah Sakit, pasien tidak sadarkan diri, Pasien terlihat sangat sesak, bernafas dengan cepat,panas. Pada pemeriksaan didapatkan kesadaran somnolen, pasien dalam keadaan syok, Pasien diberi Oksigen dan infus Ringer Laktat yang diberikan secepat mungkin. Pada saat pasien berada di IGD bagian IKA keadaan pasien masih somnolen, tekanan darah mulai normal, nadi cepat dan pernafasan cepat dan dalam. Pemeriksaan mulut pasien didapatkan tonsil dan faring agak hiperemis, pada thorak terdapat retraksi intercostal.Terapi yang diberi Oksigen 2 liter permenit, infus Ringer Laktat 400 ml/1 jam, Dekstrose 5 % saline 1500 ml/24 jam.

Selama dalam perawatan ruangan kesadaran pasien mulai membaik pada hari keempat, tekanan darah pasien dalam batas normal sejak hari pertama dirawat, nadi mulai normal pada hari keempat, pernafasan mulai normal pada hari keempat, ketosis diatasi pada hari ke keempat, glukosa mencapai nilai normal pada hari keempat. Hasil glukosa darah pasien mulai dalam batas normal pada hari keempat dimana insulin yang diberikan sebesar 8 unit sebanyak 6 kali. Pada hari ke tujuh glukosa darah pasien mulai meningkat kembali dan berfluktuasi. Didapatkan glukosa dan keton positif pada pemeriksaan urinalisa.Glukosa dalam urin pasien positif sampai tanggal 2 Januari 2005. Terapi yang diberikan masih insulin 8 unit sebanyak 6 kali. Pada tanggal 30 Desember 2004, gula darah pasien sangat tinggi mencapai 509 mg/dl. Terapi insulin pasien mulai diberikan insulin mixtrat sebesar 40 unit. Keesokkan harinya (31 Desember 2004) glukosa darah pasien mulai turun kembali. Insulin mixtrat yang diberikan sebesar 48 unit kamudian diturunkan menjadi 40 unit ditambah 10 unit. Glukosa darah mulai stabil kembali pada tanggal 2 Janiari 2005. Selain terapi insulin, pasien juga diberikan terapi Manitol 100 ml pada hari pertama. Cefotaxim 2x1 gram dan Ampicillin 4x1 gram diberikan selama 8 hari. Pasien juga diberikan terapi Natrium bicarbonat 40 mEq, KCl 30 mEq dan diit 2000 kalori/24 jam. DIAGNOSIS KERJA DIAGNOSIS GIZI : Ketoasidosis Diabetikum dengan sepsis : Gizi Anak Baik

PENATALAKSANAAN : Pada pasien ini terapi yang diberikan adalah : 1. Insulin 50 unit diberikan secara terpisah 40 unit sebelum makan pagi, 10 unit sebelum makan malam 2. Diit Kalori yang diberikan pada pasien ini 2000 kalori yang pemberiannya dibagi 4 yaitu pada jam 08.00 sebanyak 600 kalori, 12.00 sebanyak 700 kalori, 18.00 sebanyak 600 kalori, 22.00 sebanyak 100 kalori. 3. Kontrol glikemik - Pemeriksaan kadar glukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makan dilakukan menurut kebutuhan, tergantung tinggi rendahnya kadar glukosa darah. - Tiap 3 bulan dilakukan pemeriksaan HbA1c Tiap tahun dilakukan pemeriksaan jasmani lengkap, albumin urin, sedimen urin, kreatinin, lipid, funduskopi SGPT, EKG. PROGNOSIS : Quo ad vitam Quo ad fungsionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
1. DIAGNOSA BANDING Pasien datang ke Rumah Sakit dengan gejala penurunan kesadaran, lemasdisertai hiperglikemik. Adanya penurunan kesadaran pada seorang anak dapat terjadi akibat: - Diffuse encephalopathy - Lesi supratentorial - Lesi infratentorial Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan penurunan kesadaran meliputi : 1. Cedera kepala Tidak adanya riwayat trauma pada pasien memperkecil diagnosa cidera kepala 2. Infeksi Adanya demam, lekositosis menunjukkan adanya infeksi namun pada pasien ini tidak ada kejang, pada pemeriksaan fisik didapatkan rangsangan meningeal negatif maka memperkecil diagnosa penyakit yang disebabkan oleh infeksi seperti meningitis, encephalitis 3. Epilepsi Tidak ada riwayat kejang pada periode tertentu, tidak ada riwayat lidah pasien yang tergigit juga memperkecil diagnosa epilepsi 4. Diabetes Adanya tanda-tanda klasik diabetes pada pasien seperti poliuri, polidipsi dan polifagi dan pada pernafasan pasien tercium bau keton, pernafasan pasien yang cepat dan dalam serta yang paling mendukung diagnosis yaitu pada pemeriksaan laboratorium hasil gula darah pasien yang sangat tinggi. Hal-hal tersebut lebih mengarah pasien ini kearah diagnosa Ketoasidosis Diabetikum 5. Overdosis obatobatan Tidak ditemukan bekas suntikkan pada siku bagian dalam memperkecil diagnosa pasien overdosis obat-obatan 6. Hepatic Encephalopathy Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan pembesaran hati dan asites pada pasien sehingga memperkecil diagnosa hepatic encephalopathy 7. Meningococcal meningitis Adanya demam, lekositosis menunjukkan adanya infeksi namun pada pasien ini tidak ada kejang. Pada pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda bintik kemerahan pada kulit, pada pemeriksaan fisik didapatkan rangsangan meningeal negatif maka memperkecil diagnosa meningococcal meningitis 8. Hipoksia Terjadinya ganguan pernafasan dapat mengakibatkan kurangnya oksigen. Jumlah oksigen dalam jaringan juga berkurang sehingga suplay ke otak juga berkurang dapat menyebabkan terjadinya syok pada pasien

10

2.

DIAGNOSA KERJA Pada anamnesa didapatkan pasien datang dengan lemas, panas disertai penurunan kesadaran, ditemukan poliuria, polidipsi dan polifagi, penurunan berat badan secara perlahan-lahan. Pada pemeriksaan ditemukan napas yang cepat dan dalam, nadi yang cepat. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan gula darah sewaktu yang sangat tinggi, hasil analisa gas darah yaitu Ph darah yang rendah (asidosis), pemeriksaan darah tepi ditemukan lekositosis, pemeriksaan urinalisa glukosa dan keton positif. Berdasarkan hasil tersebut diatas, maka diagnosa kerja pada pasien ini adalah: Ketoasidosis Diabetikum dengan sepsis 3. PENATALAKSANAAN

Pada pasien ini, terapi yang dianjurkan adalah : 1. Resusitasi untuk penurunan kesadaran dengan menggunakan Neurological ABC yaitu : N (Neck) Leher : Selalu ingat mungkin ada cedera pada leher, jika memungkinkan jangan menggerakkan leher A (Airway) Jalan Nafas : Pastikan aliran udaranya cukup, pencegahan yang terbaik yaitu dengan menaruh pasien pada posisi pemulihan B (Breathing) Pernafasan : Pastikan pasien bernafas yang cukup untuk suplai oksigen yang memadai (meliputi gas darah jika penting). Berikan oksigen untuk pernafasan buatan jika diperlukan C (Circulation) Sirkulasi : Periksalah ada sirkulasi yang cukup, periksa nadi dan tekanan darah D (Diabetes) : Periksa gula darahDestrostix, BM sticks jika tidak tersedia berikan 50 ml 50 % dextrose jika kesadaran menurun bisa terjadi hipoglikemia (Drugs) Obat-obatan : Perhatikan adanya overdosis, berikan naloxone jika ada indikasi E (Epilepsi) : Observasi kejang atau tanda-tanda kejang, lidah tergigit : kontrol kejang F (Fever) Demam : Periksa demam, kekakuan leher, bintik-bintik kemerahan dari meningococcal meningitis G (Glasgow coma scale) : Nilainya 15 dari penjumlahan nilai dari mata, verbal dan motorik H (Herniation) : Apakah ada penonjolan, lihatlah kesan bedah saraf I (Invastigate) Periksalah : Tandatanda vital dan perhatikan Glosgow coma scale 2. Insulin Pada pasien diberikan insulin karena kadar glukosa darah sangat tinggi. sehingga diberikan insulin dengan tujuan untuk menurunkan kadar glukosa darah yang tinggi. 3. Rehidrasi karena pada pasien ini ditemukan tanda-tanda dehidrasi hal ini dapat dilihat dari keluaran urin yang banyak dalam sehari (20 kali) 4. Natrium Bikarbonat diberikan karena Ph dalam darah pasien rendah sehingga bertujuan untuk meningkatkan Ph darah menca pai normal

11

5. Manitol untuk mencegah udem otak 6. Penyuluhan pada pasien dan keluarga sangatlah penting dan berpengaruh pada kehidupan pasien selanjutnya. Penyuluhan yang disampaikan untuk mengajarkan pasien serta keluarganya tentang diabetes sehingga diharapkan pasien dan keluarganya dapat menjaga dan merawat penyakitnya 7. Dilihat adanya tanda-tanda hipoglikemik yaitu pucat, berkeringat, menggigil, lapar, takikardia, berdebar-debar, tremor, gelisah, agresif, lemas, sampai koma. Pada malam hari mimpi buruk, kejang dan terjadi perubahan kepribadian pada penderita. Maka penderita harus segera minum obat untuk meningkatkan kadar glukosa darah. 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang untuk penatalaksanaan ketoasidosis dan penurunan kesadaran adalah : - Analisa gas darah, asam basa - Kadar serum kalium dan natrium dan asam laktat - EKG Pemeriksaan penunjang pada pasien ini diperlukan untuk : 1. Evaluasi meliputi : - Gula Darah Sewaktu untuk mengetahui kadar glukosa dalam darah meningkat atau rendah - Reduksi Keton Urin untuk melihat adanya glukosa dan keton yang positif dalam urin - Elektrolit untuk melihat adanya kadar elektrolit yang terganggu karena poliuria pada pasien sehingga kadar elektrolit berkurang 2. Untuk mencari etiologi Ketoasidosis Diabetikum Etiologi Ketoasidosis meliputi : - Periksa Urin rutin untuk melihat adanya koton dalam urin - Laboratorium rutin untuk melihat adanya Ph darah yang rendah (asidosis) - Foto Rontgen untuk melihat adanya fokal infeksi pada paru Etiologi Diabetes meliputi : - Pemeriksaan Pankreas untuk melihat adanya radang pada pankreas 4. PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam karena kesadaran pasien membaik, tekanan darah normal, pernafasan kembali normal, nadi normal, pada pasien kadar gula darahnya sudah dapat terkontrol, glukosa dan keton dalam urin pasien sudah dapat diatasi, pasien juga diberikan diit makanan sebesar 2000 kalori yang bertujuan untuk mengontrol kadar gula darah. Pasien juga dianjurkan untuk rajin mengontrol kadar gula darah Quo ad fungsionam : dubia ad malam karena pada pasien ini terjadi kerusakan Pulau Langerhans pada kelenjar Pankreas, lama kelamaan akan terjadi penurunan fungsi dari kelenjar pankreasnya. Sehingga kelenjar pankreas tidak berfungsi lagi.

12

Quo ad sanationam : dubia ad bonam karena pada pasien diberikan terapi insulin yang berkelanjutan, pasien juga dianjurkan diit makanan sebesar 2000 kalori setiap hari, pada pasien dilakukan kontrol glikemik yaitu pasien dan keluarga pasien diberikan penyuluhan tentang penyakit diabetes, serta dilakukan pemantauan gula darah pada pasien 5. TINJAUAN PUSTAKA KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Definisi Ketoasidosis Diabetikum Ketoasidosis Diabetikum ditandai dengan hiperglikemia (glukosa lebih dari 300 mg/dl), ketonemia (keton positif kuat lebih besar dari pada 1:2 cairan serum), asidosis (Ph<7,3 dan bikarbonat<15 mEq / l), glukosuria, dan ketonuria. Faktor pencetus yang timbul termasuk didalamnya stress seperti trauma, infeksi mual dan gangguan psikologik . Di Amerika, angka kejadian diabetes pada anak-anak usia sekolah yaitu 1,9/1000, meningkat pada pertambahan umur, rata ratanya yaitu pada 1 kasus/1,430 anak dibawah 5 tahun sampai 1 kasus dalam 360 anak-anak pada umur 16 tahun. Latar belakang ras dan etnik berhubungan erat yaitu rata-rata 40 kasus/100,000 penduduk pertahun di Finlandia sampai 1/100,000 di Jepang. Terjadinya diabetes terbanyak mencapai umur 5 sampai 7 tahun dan pada masa pubertas. Menurut penelitian French National Institute of Statistics menyebutkan bahwa angka kematian diabetes pada umur antara 0 sampai 20 tahun adalah sebesar 0,77 %. Kematian meningkat sesuai dengan lamanya penyakit yaitu 7 % meninggal setelah menderita selama 20 tahun, 58,4 % meninggal setelah menderita selama 40 tahun. Kejadian sakit pada umur dibawah 2 tahun meningkatkan resiko kematian. Kontrol yang jarang dari diabetes memperbanyak angka kematian. Sedangkan angka kematian pada diabetes dengan komplikasi koma ketoasidosis sebesar 15,2 % Gambaran Klinik Ketoasidosis Diabetikum pada pasien didapatkan bila ada riwayat Diabetes Mellitus, dari anamnesa didapatkan adanya riwayat poliuria, polifagia, polidipsia beberapa waktu sebelumnya, ditemukan tanda-tanda asidosis metabolik dan tanda-tanda dehidrasi Kriteria Diagnosis Ketoasidosis Diabetikum terdiri dari adanya gejala klasik diabetes mellitus yaitu poliuria, polidipsi, polifagi, pada pemeriksaan laboratorium gula darah ditemukan hiperglikemia (glukosa lebih dari 300 mg/dl), pada pemeriksaan keton didapatkan ketonemia (keton positif kuat lebih besar dari pada 1:2 cairan serum), pada pemeriksaan analisa gas darah didapatkan asidosis (Ph<7,3 dan bikarbonat<15 mEq / l) Pada pemeriksaan urin ditemukan glukosuria dan ketonuria. Dan adanya faktor pencetus yang timbul termasuk didalamnya stress seperti trauma, infeksi mual dan gangguan psikologik.

13

Terapi Ketoasidosis Diabetikum Penyuluhan pada pasien dan keluarga sangatlah penting dan berpengaruh pada kehidupan pasien selanjutnya. Penyuluhan yang disampaikan untuk mengajarkan pasien serta keluarganya tentang diabetes sehingga diharapkan pasien dan keluarganya dapat menjaga dan merawat penyakitnya Dilihat adanya tanda-tanda hipoglikemik yaitu pucat, berkeringat, menggigil, lapar, takikardia, berdebar-debar, tremor, gelisah, agresif, lemas, sampai koma. Pada malam hari mimpi buruk, kejang dan terjadi perubahan kepribadian pada penderita. Maka penderita harus segera minum obat untuk meningkatkan kadar glukosa darah. Penatatalaksanaan 1. Pemberian cairan : a. Mulai diberikan pada dehidrasi sebesar 10-15 %. Ringer Laktat atau normal saline, 10-20 mL / kg selama 1 jam. Jika dalm keadaan syok, Berika Ringer Laktat secepat mungkin sampai perfusi kembali normal. b. 8 jam pertama : 0,45 Normal saline + K + 40 mEq/L , sebagai KCL, sebagai KPO4-. Jangan berikan potasium jika K+ meningkat atau jika pasien tidak kencing. Penggantian dari sisa kekurangan + kehilangan yang tidak diketahui + pengeluaran urin. Pemberian KPO4- dapat menyebabkan tetani hipokalemik. c. Setelah 1624 jam : ganti sisa dari kekurangan + maintenance. Pengeluaran urin harus menurun sebagai perbaikan dari hiperglikemia d. Jika pada awal pH<7,10 atau HCO3-<5 mEq/L, pertimbangkan penambahan 10-40 mEq/L bicarbonat secara IV 2. Insulin a. Infus IV adalah tehnik yang dipilih. Ada resiko kecil penurunan glukosa dan osmolaritas serum, sehingga berpotensial menurunkan resiko udem cerebral b. Berikan 0,1 unit/kg regular insulin secara IV bolus, kemudian berikan 0,1 unit/kg/jam c. Naikkan insulin sampai 0,2 units/kg/jam jika glukosa < 50 mg/dL/jam d. Jika glukosa > 100 mg/dL/jam atau jika pasien tetap kotosis, lanjutkan insulin 0,1 unit/kg/jam tetapi tambahkan glukosa secara IV 3. Glukosa a. Periksa gula darah setiap jam. Rata- rata penurunan glukosa tidak lebih dari 100 mg/dL/jam b. Jika glukosa mendekati 300 mg/dL, tambahkan larutan glukosa secara IV 4. Ketosis Ketosis sering terjadi jika : 1. Sedang terinfeksi 2. Penggantian cairan yang tidak adekuat 5. Penyuluhan pada pasien dan keluarga sangatlah penting dan berpengaruh pada kehidupan pasien selanjutnya. Penyuluhan yang disampaikan untuk mengajarkan pasien serta keluarganya tentang diabetes sehingga diharapkan pasien dan keluarganya dapat menjaga dan merawat penyakitnya

14

6. Dilihat adanya tanda-tanda hipoglikemik yaitu pucat, berkeringat, menggigil, lapar, takikardia, berdebar-debar, tremor, gelisah, agresif, lemas, sampai koma. Pada malam hari mimpi buruk, kejang dan terjadi perubahan kepribadian pada penderita. Maka penderita harus segera minum obat untuk meningkatkan kadar glukosa darah. Prognosis Menurut penelitian jangka panjang dari 45 anak-anak dibawah 12 tahun saat didiagnosis menderita diabetes, ada kematian dalam kurun waktu 10-25 setelah didiagnosa, 3 kematian terjadi karena penyakit diabetesnya, dan 2 kematian karena bunuh diri, Komplikasi yang sering terjadi adalah mengenai penglihatan, ginjal dan neuropati dan komplikasi lainnya. Komplikasi terjadi setelah 20 tahun menderita diabetes. Prognosis diabetes berhubungan dengan kontrol metabolik. 6. KEPUSTAKAAN Francois Rene, Pierre Gillet, Juvenile Diabetes in Pediatric Endocrinology. New York : John Wiley, 1981. p 545-600. Fuller Geraint, The Unconscious Patient in Neurological Examination. Second edition. London : Churchill Livingstone, 1999. p 195-200 Lappe G. Dorothy, R.N, et all, Diabetic Ketoacidosis in Goleden Hour the Handbook of Advance Pediatric Life Support. Second Edition. p 210-212 Sperling A. Mark., Diabetes Mellitus in Nelsons Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia : Saunders, 2000. p 1767-86.

15