Rehabilitasi Fisik pada Kusta

Diterjemahkan dari: Physical rehabilitation Dalam Buku: Leprosy, edisi ketiga; bab 12, hal 165-180. Anthony Bryceson, MD FRCP & Roy E. Pfaltzgraff MD DSc(Hon).

Oleh: Azhar Ramadan Nonci Pembimbing: dr. I.G.K Dharmada, Sp.KK (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RS SANGLAH DENPASAR 2013

Pada bab ini membahas tentang prosedur praktis yang mungkin diperlukan untuk pasien yang mengalami cacat fisik pada kusta, terutama yang mengalami kerusakan saraf. Kecacatan yang sangat parah merupakan masalah yang cukup serius, namun insentif dan kesempatan seringkali lebih penting daripada kemampuan fisik. Bahkan seorang yang mengalami cacat yang berat dan buta masih bisa melakukan pekerjaan yang berguna. Penting secara psikologis bahwa setelah rehabilitasi setiap pasien dapat menjadi jauh lebih mandiri.

PENCEGAHAN KECACATAN FISIK PADA KUSTA

Harus ditekankan lagi bahwa aspek paling penting pada penanganan kusta adalah mencegah anestesia dan paralisis. Ini dapat dicapai dengan: 1. Diagnosis dini, sebelum terjadi kerusakan saraf yang persisten. 2. Pengobatan dini untuk mencegah kerusakan saraf. 3. Pengobatan secara rasional, dengan kewaspadaan pada pasien kusta tipe borderline 4. Identifikasi segera mungkin dan pemberian pengobatan yang adekuat pada reaksi yang melibatkan saraf dan mata. Sebagai tambahan: 5. Meyakinkan pasien bahwa kecacatan dapat dicegah dan memberikan edukasi terhadap tanda bahaya dari neuritis dan iridosiklitis.

PENANGANAN KECACATAN FISIK PADA KUSTA

Mengontrol adanya ulserasi Ulserasi pada daerah plantar merupakan kondisisi disabilitas serius yang paling sering terjadi pada pasien kusta dan merupakan masalah ekonomi yang penting bagi pasien. Sangat penting untuk memahami proses terjadinya ulserasi pada pasien kusta dan untuk mengingat bahwa penyebab utama terjadinya ulkus adalah keadaan keluhan sebelum terjadi ulkus. Pencegahan terjadinya ulkus Ulserasi dan destruksi pada ekstremitas dapat dicegah. Pasien dapat diberikan edukasi tentang perwatan saat terjadi kondisi anestesi, namun sebelumnya mereka

harus dijelaskan tentang mengapa bisa terjadi gangguan sensibilitas. Sering sekali pasien tidak dapat menerima bahwa memiliki kelainan. Beberapa langkah yang harus dilakukan untuk membantu agar pasien menjaga anggota tubuhnya yang mengalami anestesi antara lain: Kita sebagai dokter atau pekerja kesehatan menunjukan perhatian yang serius terhadap pasien. Menunjukan perhatian kepada pasien dalam hal upaya pasien menjaga tubuhnya dari kecacatan terlepas dari ketidakmampuan mereka dalam merasakan nyeri. Penting bagi pasien untuk tetap menjaga anggota tubuh agar bebas dari ulkus, tapi tunjukan juga bahwa itu juga penting bagi kita sebagai dokternya. Memberikan edukasi pada pasien agar memperhatikan kedua tangan dan kakinya, agar menyadari bahwa tangan dan kaki sebagai bagian dari tubuhnya. Memberikan edukasi kepada pasien agar memperhatikan secara rutin setiap hari terhadap kemungkinan adanya trauma dan merawatnya bila terjadi cedera ringan. Mengobati ulkus yang pertama kali terjadi secara teliti dan adekuat. Dalam masa pengobatan, mengedukasi bahwa ulkus berikutnya tidak perlu terjadi. Menunjukan kepada mereka terapi terbaik pada cedera adalah dengan menggunakan splint mekanik untuk menggantikan metode splint terdahulu yang disertai nyeri. Membantu pasien untuk menentukan penyebab dari setiap cedera yang terjadi. Jangan biarkan pasien meyakini bahwa ulkus itu terjadi akibat langsung dari kusta. Apakah itu disebabkan oleh suatu gesekan, benturan, tusukan, trauma panas atau luka bakar? Bagaimana dan kapan itu terjadi? Mereka bisa mencegah terjadi cedera berikutnya hanya bila mereka telah memahami mengapa cedera itu terjadi. Melindungi kaki yang mengalami anestesi dengan menggunakan sepatu. Kaki tidak akan bisa tetap bertahan bebas dari ulkus bila pasien tidak menggunakan sepatu. Terdapat tiga prinsip dalam desain sepatu untuk pasien yang mengalami kaki anestesi: 1. Sol sepatu bagian dalam yang lembut dan elastis, untuk melindungi jaringan kulit yang rentan.

2. Mencetak sol bagian dalam pada kaki untuk mendistribusikan beban badan secara merata. 3. Sol bagian luar yang kuat untuk memberikan perlindungan dan juga untuk mencegah shearing pada kaki yang mengalami kekakuan dan kelainan deformitas. Jenis sepatu mana yang diperlukan oleh setiap pasien ditentukan berdasarkan derajat keparahan dari kelainan tersebut. Kondisi kaki dapat dipertimbangkan untuk dibagi dalam empat kategori berdasarkan derajat keparahan dari kecacatan. a. Kaki dengan risiko ringan. Kaki yang mengalami anestesi tanpa atau disertai adanya skar yang minimal. b. Kaki dengan risiko sedang. Kaki yang telah terdapat skar multipel dan di beberapa tempat kehilangan jaringan lemak subkutan. c. Kaki dengan risiko tinggi. Kaki yang telah terjadi suatu kelainan deformitas ringan seperti telapak kaki datar, pemendekan atau hilangnya jari. d. Kaki yang tidak utuh. Kaki yang telah terjadi deformitas tulang seperti tarsal disintegration, the boat-shaped foot atau terjadi dislokasi ankle a. Kaki dengan risiko ringan membutuhkan perlindungan dan keadaan yang lembut. Suatu sol elastis tipis diletakkan pada sepatu yang telah diukur dengan tepat mungkin dapat mengatasi masalah ringan, tetapi sol bagian dalam yang tebal membuat friksi yang dapat mengakibatkan terjadinya ulserasi. Sandal dapat dibuat dengan menggunakan sol dengan bahan yang kuat dan elastis seperti ban kendaraan dan dengan sol karet mikroselular dengan ketebalan dari 1 sampai 1,5 cm dan dengan tingkat perlunakan yang bila ditekan dengan ibu jari dan jari telunjuk dapat tertekan hingga setengah dari ketebalannya. Tali sandal dapat dibuat dari bahan ban dalam bekas atau split cord pada ban dan ujung dari tali sandal dijahit diantara dua lapisan sol tersebut pada celah sol bagian luar (Gambar. 12.2). Jangan pernah menggunakan sandal yang memakai bahan kawat dan paku. b. Kaki dengan risiko sedang. Sebagai tambahan seperti yang telah dijelaskan pada jenis kaki sebelumnya, sepatu sebaiknya mencetak ganjalan yang biasanya dapat dilakukan dengan cara menambahkan suatu metatarsal bar dan

pengganjal tumit kaki sehingga sebagian beban badan dipindahkan dari daerah kaput metatarsal dan terdistribusi sampai area tumit. Sebagai alternatif tambahan, cetakan dapat dibentuk dengan membuat sol bagian dalam setebal 1,25 cm dari bahan polyethylene (misalnya Plastazote Smith & Nephew) yang tercetak langsung pada kaki. Pasien berdiri di atas lapisan Plastazote yang telah dipanaskan sampai 1400 C dengan oven dan diletakkan diatas permukaan yang keras. Alas kaki harus memiliki penahan tumit dan tali pengaman sehingga kaki tetap dalam posisi yang tepat pada sol bagian dalam. (gambar. 12.3) c. Kaki dengan risiko tinggi memerlukan sandal atau sebaiknya sepatu dengan cetakan yang lebih tebal dan dengan sol yang kaku. Cetakan harus benar-benar sesuai dengan kelainan kontur kaki. Pasien berdiri di atas Plastazole yang dipanaskan dan diletakkan pada lapisan karet setebal 10-150 cm. sepatu ini kemudian dibuat dibawah Plastazole dengan lapisan karet mikroselular. Sol dari bahan kayu atau sol dari karet yang keras dipasang di sepatu. Plastazote yang tecetak diletakkan pada sol kayu yang telah dipahat secara akurat agar sesuai dengan permukaan bawah Plastazote. Bagian depan dari balok kayu harus berbentuk seperti perahu untuk menyesuaikan gerakan mengayun karena sol itu kaku. Sepatu ini bekerja baik untuk kaki yang mengalami deformitas dan pemendekan (Gambar. 12.4). d. Kaki yang tidak utuh sangat sulit untuk dilakukan rehabilitasi. Jika terdapat suatu destruksi sub-talar atau dislokasi pergelangan kaki, kadang-kadang dapat diperbaiki dengan arthrodesis. Jika suatu kaki plantigrade yang stabil dengan jaringan telapak yang baik dapat dilakukan tindakan bedah dengan indikasi, jenis kondisi kaki ini berubah ke jenis kaki risiko tinggi (tipe C). jika tidak, tidak ada pilihan lain selain tindakan amputasi. Untuk membuat sepatu dan sandal jangan menggunakan bahan dari paku dan kawat, sebaiknya menggunakan lem dan jahitan dengan benang nylon. Bentuk luar sepatu dapat bervariasi sesuai dengan bentuk umum. Pada keadaan-keadaan tertentu beberapa bentuk sandal dan sepatu dapat digunakkan. Pada kondisi yang lain suatu bentuk sepatu tertentu mungkin menunjukan bahwa pemiliknya

menderita kusta, sehingga sepatu harus dibuat agar terlihat seperti sepatu biasa, yang pada akhirnya membuat pembuatan menjadi lebih sulit. Kaki drop foot merupakan kelainan anestesi yang berisiko terjadi ulserasi yang parah pada kaki bagian depan. Dibutuhkan suatu tambahan pelindung kaki pada sepatu (Gambar. 12.5) atau tindakan pemindahan posisi tendon. Keadaan kaki yang rusak dengan skar yang cukup terlindungi secara adekuat sehingga dapat mencegah terjadinya ulserasi selama satu atau dua tahun, akan menunjukan suatu perbaikan yang signifikan menjadi normal. Jaringan parut akan melunak dan menjadi lentur. Area yang tertekan akan terisi. Tulang yang rapuh karena osteomilitis dan atrofi karena kurang gerak akan kembali normal dan kalus akan menghilang total. Selanjutnya cukup menggunakan sepatu yang lebih sederhana. Kaki dan tangan anestesi serta fisura kering dapat dicegah dengan cara merendam di air secara rutin setiap hari, kemudian setelah di basuh kering, oleskan pelembab untuk mencegah penguapan air dari kulit. Fisura yang terjadi diterapi dengan mengikis kalus yang tebal dengan pisau atau menggosok dengan menggunakan batu apung untuk membuat kulit menjadi lembut sehingga fisura dapat hilang. Tangan yang kering, terbentuk kalus atau terjadi kelainan deformitas membutuhkan pelindung pada saat bekerja. Ada yang menyarankan untuk mengubah bentuk gagang pada alat kerja untuk mencegah cedera, tapi hal ini tidak dapat diterima oleh semua pasien; beberapa pasien menolak untuk menggunakan alat dengan bentuk yang berbeda. Cara lain yang lebih diterima pada beberapa komunitas adalah menggunakan sarung tangan untuk kerja yang terbuat dari kanvas. Membatasi penggunaan anggota tubuh yang mengalami anestesi . Bagi banyak orang dengan pekerjaan bercocok tanam membutuhkan penanganan ekstra untuk kedua tangan dan kaki. Bekerja pada daerah pertanian dan sering mengalami trauma pada saat bekerja akan meningkatkan risiko cedera. Pasien membutuhkan penjelasan bagaimana cara mencegah dan mengatasi terjadinya cedera. Pencegahannya antara lain penggunaan sarung tangan atau kain yang dibalut pada gagang perkakas atau membatasi lama dan jenis pekerjaan. Pasien

mungkin perlu untuk mencari jenis pekerjaan lain jika memungkinkan. Bila harus melakukan perjalanan sebaiknya menggunakan cara transportasi lain selain berjalan kaki. Seekor keledai mungkin lebih murah daripada sebuah sepeda dan lebih menguntungkan.

Penanganan ulserasi
Ulserasi pada dasarnya disebabkan oleh faktor mekanik dan penanganannya pada dasarnya juga secara mekanik dengan cara melindungi anggota tubuh secara menyeluruh dari faktor mekanik itu. Hal pertama yang terpenting adalah perawatan pada cedera yang ringan. Setiap kondisi kulit yang rusak secara terbuka harus ditutup untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder dan dilakukan splint agar terjadi penyembuhan. Ulserasi dapat sembuh dengan imobilisasi. Setelah mengontrol terjadinya infeksi sekunder, kaki segera diukur untuk membuat sepatu dan kaki diimobilisasi dengn gips selama enam minggu. Gips digunakan pada kaki sensitif yang membutuhkan perawatan khusus. Padding sebaiknya dipasang hanya pada sekitar area malleoli hingga bagian depan pergelangan kaki. Sebuah felt strip dipasang di depan tibia agar membuat mudah saat melepas. Lapisan tipis dari plester digunakan pada kaki dan dicetak dengan cermat ke dalam setiap cekungan hingga cetakan jadi. Kemudian datambahkan papan bagian belakang dan lapisan yang memperkuat serta besi bohler atau sol alas kaki terbuat dari kayu dengan bahan terbuat dari karet pada tumit yang terpasang. Ketika gips dilepas sepatu telah siap digunakan. Metode lainnya dari imobilisasi adalah dengan istirahat total dan kruk ditambah penggunaan splint untuk mencegah pergerakan pada ulkus yang dekat persendian. Jangan berjalan dengan menahan beban walaupun satu langkah sampai telah terjadi penyembuhan total dan alas kaki yang sesuai telah tersedia. Ketika pasien mulai berjalan, dia harus berjalan hanya pada jarak yang dekat dengan langkah pendek untuk meminimalisir dari bahaya gesekan atau suatu skar yang meradang.

Jika seorang pasien harus berjalan sebelum ulkus sembuh sempurna dan alas kakinya telah dibuat, ulkus harus ditutup dengan satu lapis plester yang mengandung adhesive zinc oxide. Ulkus sering akan menyembuh. Kasa dressing jangan digunakan dalam sepatu karena meningkatkan tekanan pada tempat yang harus dilindungi. Infeksi sekunder harus ditangani dengan antibiotik sistemik jika lokasinya dalam dan parah. Terapi terbaik pada infeksi superfisial dengan antiseptik topikal. Silver nitrate 0,5% dalam air, menunjukan hasil yang memuaskan karena mencegah pertumbuhan semua organisme bahkan yang resisten terhadap antibiotik. Solusio tersebut dapat dibuat dengan air keran jika tidak ada kandungan mineral dalam air yang akan mempengaruhi silver. Dressing harus diganti dua hari sekali dan ditutup dengan plastic film untuk mencegah menjadi kering. Debridemen. Semua jaringan mati atau kalus harus dibuang. Debridemen paling baik dilakukan setelah kulit melunak setelah direndam dalam air. Skin grafting. Ulkus plantar terutama yang sering kambuh berulang kali atau terjadi skar yang luas dapat membaik secara signifikan dengan tindakan eksisi lengkap pada area ulkus dan semua jaringan parut dengan dilakukan dengan splint skin grafting. Keadaan tersebut akan menyediakan lapisan kulit yang lebih baik untuk pertumbuhan jaringan subkutan daripada di lapisan kulit dengan jaringan parut. Dengan sepatu pelindung dan perawatan pada bagian tubuh pasien dengan tindakan seperti graft akan memberikan area cakupan yang baik dan tidak cedera lagi. Ulserasi rekuren pada kaki yang dirawat secara baik dicari adanya suatu kelainan yang mendasari seperti bone spur, skar yang dalam atau rusaknya jaringan subkutan yang adekuat terutama pada area kaput metatarsal. Bone spurs dapat dihilangkan, jaringan skar dieksisi dan tendon dipindahkan untuk memperbaiki clawing dari jari. Ulkus yang dalam dibawah calcaneum sulit untuk sembuh. Ulkus dapat dihilangkan dengan insisi cara fish mouth disekitar batas telapak kaki. Defek pada plantar dijahit dua lapis sebelum memasukan drain dan menjahit luka secara fish mouth

Pelaksanaan fisioterapi
Fisioterapi merupakan suatu bagian dasar dari penanganan medis dan bedah pada kusta. Pada kusta, jika saraf terserang, edema dan eksudasi seluler menyebabkan pembengkakan pada lapisan kulit yang relatif tidak fleksibel dan ini menyebabkan terjadinya iskemi. Iskemi parsial menyebabkan neuropraksia atau kelemahan konduksi. Jika iskemi berlangsung lama, saraf akan rusak, namun jika aliran darah dapat mengisi pembuluh darah dengan cepat, saraf akan sembuh dan fungsi akan kembali normal. Fisioterapi dapat membantu dalam mempertahankan fisiologis organ dari kelumpuhan otot dan mencegah atrofi, dan juga memperkuatnya selama masa penyembuhan. Meskipun konduksi saraf dapat rusak atau melemah dalam waktu yang lama, beberapa fungsi dapat kembali. Oleh karena itu fisioterapi merupakan hal yang sangat penting dalam merawat otot-otot dan gerakan selama periode paralisis. Fisioterapi harus dilakukan sesegera mungkin untuk mendapatkan hasil yang baik. Paralisis dapat dilakukan terapi dalam dua fase: Fase ekspetasi ketika tidak tampak mulainya tanda penyembuhan. Fase aktif ketika ketika terdapat kembalinya beberapa konduksi saraf.

Tujuan fisioterapi pada fase-fase ini adalah:

Fase ekspektasi
a) Untuk mencegah terjadinya kontraktur. b) Untuk mencegah atrofi otot. c) Untuk mencegah peregangan yang berlebihan pada otot yang paralisis. Arti dari tercapainya tujuan ini adalah: Menentukan keadaan fungsi saraf dan otot. Caranya dijelaskan pada bab 10. Gerakan pasif. Seluruh persendian yang terjadi imobilisasi akibat paralisis digerakkan secara pasif sejauh rentang gerakan maksimal setiap hari. Pijatan. Pijatan yang cukup terasa pada area otot yang sakit dapat membantu menjaga sirkulasi dan tonus otot. Stimulasi elektrik. Stimulasi faradic pada otot yang paralisis akan membantu menjaga tonus dan mencegah atrofi dan dilakukan dua kali sehari.

Splinting. Seluruh persendian yang tidak dapat dijaga dalam kondisi berfungsi oleh pasien sebaiknya di splint untuk mencegah peregangan dari otot yang paralisis dan pemendekan otot yang berlawanan.

Fase aktif
Tujuannya adalah untuk mengembalikan kekuatan otot seperti normal dan rentang gerakan semaksimal mungkin. Arti dari tercapainya tujuan ini adalah: 1. Latihan bertahap secara hati-hati untuk menguatkan otot yang sakit. 2. Melatih kemampuan koordinasi gerakan agar pasien dapat kembali ke pekerjaan dan kehidupan sebelumnya. Pasien harus melakukan latihan sampai keluhan akut neuritis telah reda. Latihan harus dilakukan selama tiga sampai lima sesi setiap harinya, pada setiap latihan harus diulang 30 kali. Pasien dapat memulai dengan latihan pasif; pada saat fungsi otot telah kembali baru dilakukan latihan aktif. Tangan. Pada paralisis lumbrikalis, pasien yang dalam posisi duduk meletakkan telapak tangannya pada paha atau meja dengan posisi menghadap atas dan menggosok dengan tangan yang lain, dengan arah gosokkan dari telapak tangan ke ujung jari, meregangkan sendi yang kaku dalam posisi ekstensi. Pemberian sedikit minyak dapat membantu tetapi tidak terlalu penting. Latihan aktif dilakukan dengan meletakkan tangan yang sakit pada posisi yang sama namun telapak tangan ditekan dengan kuat oleh bagian pinggir ulnar tangan yang lain. Pasien kemudian mencoba untuk meluruskan jari-jari tangan yang kaku tersebut. Latihan ini dilakukan sampai sendi-sendi interfalang, dan juga mencegah hiperekstensi pada sendi metakarpofalangeal. Pada kerusakan saraf bagian tengah, selaput antara ibu jari dan jari telunjuk diregangkan: pasien menggenggam ujung distal tulang metakarpal ibu jari yang sakit dan menariknya menjauh dari jari. Tekanan tidak boleh dilakukan pada falang karena hal ini akan meningkatkan kelemahan sendi. Kaki. Pada seseorang dengan foot drop, satu latihan pasif yang membantu meregangkan tendon Achilles adalah dengan cara berdiri tegak, menjaga kedua kaki rata pada lantai dan menghadap dinding dengan jarak sekitar 70 cm. Dengan kedua telapak tangan rata menyentuh dinding, lakukan press-ups atau tekanan mendorong pada posisi vertikal.

Mata. Mula-mula pasien harus memijat kulit pada otot orbikularis okuli dengan permukaan jari yang rata sebanyak 30 kali. Kemudian, melihat ke cermin, ia harus berusaha untuk menutup mata sekuat mungkin. Semua latihan ini dapat dilakukan pasien dengan hati-hati di rumah. Jika akan dilakukan bedah rekronstruksi, pasien membutuhkan persiapan yang lebih intensif di bagian fisioterapi.

Fisioterapi sebelum tindakan operasi

Tujuannya adalah untuk mengedukasi pasien mengenali gerakan otot-otot individu. Banyak operasi rekonstruksi mewajibkan pasien untuk menggunakan otot yang lain untuk mengganti otot yang lumpuh. Agar operasi dapat berhasil, sebelum operasi dilaksanakan, pasien harus belajar untuk menggunakan otot itu secara isolasi dari otot lain yang sinergi dan berlawanan fungsinya terhadap otot tersebut. Ini menunjukan bahwa keberhasilan dari operasi tergantung dari kemampuan gerakan ko-operatif dari pasien tersebut. BEDAH REKRONTRUKSI PADA KUSTA Pada bagian dari bab ini tidak akan menjelaskan teknik bedah secara rinci atau menyiapkan orang untuk melakukan prosedur bedah tersebut. Referensi dengan penjelasan yang rinci tentang teknik bedah pada kusta tercantum pada akhir bab ini yang seharusnya dibaca oleh mereka yang berniat untuk melakukan rehabilitasi bedah pada pasien kusta. Juga harus ditekankan bahwa banyak dari prosedur ini hanya dapat dipelajari dengan baik pada pendidikan magang ilmu bedah dan harus dilengkapi dengan asistensi pra dan pasca bedah dari fisioterapis terlatih atau teknisis fisioterapi yang terlatih secara khusus untuk kusta. Fakta bahwa tindakan bedah merupakan indikasi pada kusta merupakan terjadinya beberapa kegagalan: 1. Gagal memberikan edukasi pada masyarakat tentang pentingnya deteksi dini dan terapi yang aekuat. 2. Gagal dalam penanganan medis dan komplikasinya. 3. Gagal mengedukasi pasien bagaimana hidup dengan kondisi anestesi.

Bagian dari anatomi pasien yang paling sering terkena adalah anggota tubuh yang berfungsi sebagai alat bantu yang vital dan berhubungan dengan dunia luar, antara lain tangan, kaki dan mata. Setiap cara dan tindakan harus dibuat untuk melindungi bagian vital ini. Terdapat sedikit porsi untuk dilakukan bedah dekstruktif dan mutilasi. Jari-jari dan tulang-tulang tangan dan kaki sebaiknya hanya dihilangkan ketika penyakit pasien tidak dapat sembuh kembali dan ekstremitas yang tidak dapat digunakan. Jika masih ada keraguan, ambil tindakan konservatif dan konservasi. Kemudian berikan edukasi secara berkesinambungan kepada pasien bagaimana menjaga dan melindungi ekstremitasnya.

Indikasi bedah rekonstruksi

Bedah rekonstruksi yang memerlukan kemampuan kooperatif pra & pasca operasi dari pasien, sebaiknya hanya dilakukan jika pasien ingin sekali mendapatkan bantuan dan bertindak kooperatif. Jika kortikosteroid telah dikonsumsi dalam 3 bulan sebelumnya oleh pasien, mereka harus diberikan lagi selama beberapa hari hingga pelaksanaan operasi. Percobaan definitif dari pengobatan harus diberikan pada jangka waktu yang cukup, sebelum mempertimbangan dilakukan tindakan operasi. Jika terapi diberikan secara adekuat akan banyak mengembalikan fungsi otot yang mengalami paralisis (lihat bab. 8). Kembalinya fungsi otot sering terjadi setelah keadaan paralisis radial dan wrist drop. Fungsi otot yang diinervasi oleh saraf ulnaris dan medianus jarang kembali baik, namun kadang-kadang dapat membaik pada tahun pertama pengobatan fase reaksi. Drop foot dapat membaik dalam 18 bulan atau dapat lebih setelah awitan. Semakin muda usia pasien maka memiliki prognosis lebih baik. Pasien berusia diatas 40 tahun jarang mengalami perbaikan fungsi yang telah hilang. Ketika fungsi otot membaik karena pengobatan medis dan fisioterapi, hasilnya jauh lebih baik dibandingkan pasien yang melakukan bedah rekonstruksi terbaik.

Penggunaan klofasimin dengan cara kerja gandanya dalam penanganan reaksi mengurangi indikasi tindakan bedah dan dapat menentukan kemungkinan tindakan operasi lebih awal. Prosedur bedah dapat dibagi secara fungsional dan kosmetik.

Prosedur untuk perbaikan fungsi

Wajah Pembedahan merupakan satu-satunya cara pengobatan untuk entropion dan trikiasis. Pada kusta menggunakan prosedur tetap. Pada lagoftalmus biasanya menggunakan dua preosedur: Tarsorrhaphy, atau penutupan parsial pada fisura palpebra (gambar. 12.6). ini dapat dilakukan pada area lateral, medial atau keduanya dan mungkin dapat sementara atau permanen. Tarsorrhaphy lateral adalah yang paling sederhana dan paling efektif. Ini dilakukan dengan menghilangkan suatu lapisan kulit dan konjungtiva pada pinggir alis yang tertarik di forniks lateral dan sepertiga tarsal bawah. Kedua permukaan kulit yang terbuka dijahit untuk mendekatkan jarak fisura palpebralis. Tarsorraphy medial harus dibatasi pada area medial dari puncta. Hasil yang paling baik dengan cara Z-plasty. Tarsorraphy yang dilakukan unilateral akan memberikan hasil yang kurang baik atau asimetris. Sedangkan jika dilakukan bilateral hanya akan tampak sedikit saja perbedaannya. Pemindahan otot temporalis. Tindakan ini merupakan suatu prosedur dengan hasil yang lebih memuaskan daripada tarsorraphy dalam hal penutupan aktif, tapi sayangnya hanya sedikit pasien memiliki insentif yang cukup untuk menggunakannya dengan baik dan benar dan itu hanya menjadi suatu sling yang statis. Selembar otot temporalis dialihkan dari bagian atas zygoma ke arah mata dan perpanjangan dua fasia temporalis diarahkan untuk mengelilingi mata dan ditautkan pada ligamentum palpebral medial. itu diaktifasi oleh lapisan otot ketika otot temporalis berkontraksi. Jika lagoftalmus disertai dengan adanya anestesi kornea, prosedur ini tidak memberikan hasil yang baik karena pasien tidak menerima stimulus eksternal untuk berkedip dan dia juga tidak mungkin dapat mengingat untuk berkedip. Sehingga lebih baik dilakukan tarssoraphy.

Kelumpuhan saraf wajah dengan ketidakmampuan menutup mulut. Suatu graft statis dari fasia lata atau tendon plantaris dapat digunakan untuk menyangga bibir bagian bawah. Ini akan menjaga mulut tertutup dan dengan demikian mencegah kehilangan gigi akibat kondisi kering pada gigi dan penyakit periodontal sekunder serta juga nilai kosmetik. Tangan. Paralisis otot intrinsik pada tangan. Pada paralisis ulnaris umumnya menggunakan dua prosedur cara untuk mengaktifkan gerakan fleksi dari sendi matakarpofalangeal dan kelanjutan dari sendi interfalang: 1. Penggantian otot intrinsik dengan menggunakan pergelangan tangan bagian radial ekstensor sebagai penggerak dan memanjangkannya dengan graft tendon yang bebas dari otot palmaris atau plantaris atau dengan fasia lata. Tendon yang dilakukan graft mengikuti alur gerak dari otot lumbrikal dan ini dapat dilakukan pada bagian lateral dari perluasan dorsal tendon ekstensor. Metode ini dilakukan pada tangan yang bergerak fleksibel. 2. Pada tangan yang kaku, satu yang membutuhkan pertimbangan fisioterapi pra-operasi, menggunakan tendon fleksor superfisial dari jari tengah atau jari manis. Tendon dipisah menjadi empat dan dimasukkan kedalam perluasan dorsal. Pada paralisis saraf medianus yang diakibatkan hilangnya tarikan ibu jari, tendon fleksor superfisial dari jari manis mengikuti alur ibu jari. Prosedur ini mengembalikan fungsi menarik. Kontraktur fleksi yang menetap pada jari. Arthrodesis merupakan prosedur terbaik, biasanya pada sendi interfalang proksimal dan kadang distal. Kerusakan parah pada semua saraf, ulnar, median dan radial jarang terjadi, ini menguntungkan karena apabila ini terjadi sangat memperparah kecacatan dan terdapat sedikit otot yang akan diganti untuk otot yang paralisis. Wrist drop biasanya dapat dikoreksi dengan tiga cara pemindahan: 1. Tendon pronator teres ke dalam tendon ekstensor karpi radialis brevis dan longus. 2. Tendon fleksor karpi radialis kedalam tendon ekstensor digitorum komunis.

3. Tendon palmaris ke dalam tendon fleksor polisis longus. Selanjutnya, dapat dilakukan pemindahan otot intrinsik dengan tendon fleksor superfisialis jari manis dan jari tengah pada kerusakan saraf ulnar dan median. Kadang-kadang arthrodesis pada pergelangan tangan atau sendi jari diperlukan karena gangguan adequate musculature. Kaki Drop foot. Ini merupakan kelainan deformitas kaki yang paling sering membutuhkan bedah rekonstruksi. Prosedur tetapnya adalah memindahkan tendon otot tibial posterior ke suatu insersi pada bagian dorsum kaki. Edukasi pra dan pasca operasi cukup susah dan tindakannya sebaiknya hanya dilakukan ketika terdapat fisioterapis dengan keahlian khusus. Disintegrasi tulang tarsal. Pengobatannya lama dan dapat mengecewakan jika tidak dilakukan perawatan teratur. Sendi diimobilisasi saat berjalan dengan plester selama 9 bulan. Plester dilepas untuk latihan berjalan yang dilakukan dengan sangat hati-hati. Gerakan jalan ditingkatkan secara bertahap dengan bantuan perban elastis dengan disertai periode istirahat, selama tandatanda inflamasi tidak muncul kembali. Dengan penanganan yang salah atau pasien yang tidak kooperatif, pilihan tindakannya mungkin hanya triple arthrodesis. Pada komplikasi kusta ini, kesabaran lebih berguna dari pada hal yang lain. Dislokasi atau deformitas yang menetap pada pergelangan kaki dikoreksi dengan suatu irisan reseksi sendi, memperbaiki pada posisi yang tepat untuk membuat telapak kaki menjadi rata dengan menempatkan pin Steinman pada setiap sisi yang direseksi yang kemudian ditekan dengan kuat secara bersamaan menggunakan klem eksternal dan dipertahankan sampai menyatu. Clawing of toes yang sering tampak. Ini memberikan tekanan kuat untuk mendesak kaput metatarsal. Koreksi jari yang baik adalah dengan melepaskan ekstensor hallucis longus dari falang distal dan memasangnya pada kaput metatarsal pertama dan dengan melakukan athrodesis sendi interfalang. Untuk jari yang lain, tendon-tendon fleksor yang panjang dipindahkan ke bagian ekstensor yang luas.

Amputasi. Jika tidak ada kemungkinan membuat lengkung telapak kaki yang kuat secara mekanis seperti pada kerusakan total dari talus atau kalkaneus, tidak ada pilihan lain untuk dilakukan amputasi. Amputasi juga merupakan indikasi ketika terjadi ulkus berkepanjangan yang disebabkan oleh adanya suatu proses keganansan. Beberapa epitelioma derajat rendah dapat dieksisi dilakukan graft pada kulit jika tidak mengenai struktur yang lebih dalam. Keadaan stump harus selama mungkin, yang pada akhirnya dapat ditutup dengan lapisan otot dan jaringan subkutan yang baik. Amputasi biasanya dilakukan pada pertemuan antara bagian bawah dan sepertiga tengah kaki; namun lokasinya dapat bervariasi, mislnya jika terdapat osteomielitis pada salah satu tulang panjang. dan

Prosedur kosmetik
Prosedur kosmetik dilakukan untuk alasan sosial dan pendidikan, jika pasien tidak melakukan ini dapat dijauhi masyarakat atau keluarga atau kesulitan mendapatkan pekerjaan. Di beberapa negara di Asia hal ini sangat penting namun tidak begitu penting di Afrika. Wajah Penggantian alis mata. Transplantasi rambut dari kulit kepala dengan graft bebas atau pedikel. Hidung yang kempis. Menyangga kontur hidung dengan suatu prostesis atau bone graft strut, setelah dilakukan graft pada kulit untuk menggantikan mukosa yang hancur. Pelenturan wajah dan cuping telinga. Tindakan bedah plastik sederhana untuk membuang kulit yang berlebih. Tangan Di beberapa negara, atrofi intrinsik pada tangan merupakan stigma. Graft jaringan atau injeksi foamed silicone rubber telah digunakan untuk mengisi lokasi yang mengalami atrofi.

Ginekomasti Ginekomasti dapat menjadi stigma pada kusta dan membuat pasien menjadi malu. Mastektomi sederhana dilakukan dengan suatu insisi pada tigaperempat lingkaran mengelilingi tepi areola. Potongan kecil dari jaringan payudra disisakan segera dibawah areola. Tindakan ini sederhana dan memberikan hasil yang memuaskan.

Prostetik
Prostetik yang paling banyak dibuthkan pasien kusta adalah kaki tiruan/palsu untuk keadaan amputasi yang berlokasi dibawah lutut. Prostesis harus dan menahan berat badan seluas mungkin permukaan area stump untuk meminimalkan risiko dari tekanan yang tidak semestinya pada titik tertentu yang akan menyebabkan ulserasi pada anggota badan yang mengalami anestesi. Begitulah berharganya stump yang bisa tertutup lama. Suatu teknik yang telah dikembangkan untuk membuat protesis di bawah lutut, yang penggunaannya dilakukan pada saat dimana pelayanan prostetik konvesional tidak tersedia. Ini sesuai untuk mereka yang menderita kusta dan juga kondisi amputasi karena hal lain. Teknik ini menggunakan Plastazote sebagai penggaris; prostesis tubuh dan soket terbuat dari epoksi resin. Soket dibuat langsung pada stump pasien setelah Plastazote selesai dicetak. Ini suatu soket total-kontak yang mirip dengan suatu soket tendon patela konvensional yang menunjang soket. Membuat prostesis secara langsung pada anggota tubuh lebih baik pada suatu plester model paris membuat prosedur lebih mudah, cepat dan murah. Tali karet terbuat dari bagian ban dalam mobil. Tali berjalan dari pinggir postero-medial soket, melewati daerah poplitea, megelilingi kaki diatas patela dan kembali melewati area poplitea ke pinggir potero-lateral. Ini memberikan dukungan yang adekuat namun sudah memberikan mobilitas yang baik pada lutut. Suatu kaki tidak ditambahkan karena akan meningkatkan bahaya. Dan ini subyek untuk cepat menggunakan. Kebanyakan pasien menemukan cara yang mudah untuk merawat kaki dengan lingkaran besar paak seperti akhir.

I. PROTEKSI DAN ELASTISITAS

Lekukan pada area tertentu yang mengurangi beban saat berjalan Gambar 12.2 Sandal untuk kaki risiko rendah II. PROTEKSI, ELASTISITAS DAN CETAKAN

Melindungi secara elastis dengan mendistribusikan beban

Penggunaan : sandal dengan tali

Fleksibilitas yang terbatas pada sepatu mengurangi mobilitas kaki dan membantu mendistribusikan beban saat berjalan Gambar 12.3 Sandal untuk kaki risiko sedang III. PROTEKSI, ELASTISITAS, CETAKAN DAN KEKAKUAN

Cetakan plastazote pada kontur telapak kaki membantu mendistribusikan beban

Penggunaan: sandal dengan sol dari kulit dan tali, cetakan plastazote sol dalam, karet mikroseluler lunak sol tengah dan keras pada

sol dalam dari plastazote Selama fase aktif dan bakiak kayu yang berjalan, kaki tidak fleksi dipahat akan men dan beban akan terus distribusi beban merata tersebar merata Gambar 12.4 Sandal untuk kaki risiko tinggi

Penggunaan : sebuah sandal terbuka

Gambar 12.1 klinik tangan dan kaki. Inspeksi kaki dan tangan yang mengalami anestesi setiap minggu untuk mendeteksi kerusakan awal dan memastikan bahwa sepatu disimpan dalam kondisi yang baik. Pasien diberikan edukasi untuk memeriksa sendiri tangan, kaki dan sepatu setiap hari.

Gambar 12.5 Penyangga pegas kaki untuk drooped foot. Untuk suatu sandal sederhana (gambar 12.2) ditambahkan dua batang baja yang dipasang pada suatu bantalan pelat baja pada bagian ujung atas, yang berputar pada ring logam di bagian ujung bawah. Sebuah per pegas dipasang dengan tali kulit agar menyangga sempurna

Gambar 12.6 Tarsorrhaphy lagoftalmus pada mata kanan. Tarsorrhaphy lateral: segitiga kulit yang diarsir, sepertiga lateral bagian bawah tarsal plate dan penghubung mukokutan dibawah bulu mata sepertiga lateral kelopak mata bagian atas dihilangkan. ACD dipotong dan A dijahit ke B. Tarsorrhaphy medial: dua flap bentukV (F&G) diangkat, kulit dan membran mukosa yang menghalangi dihilangkan dan flap diletakkan dan dijahit. Cara ini disebut Z-plasty. Puncta lakrimalis dibiarkan