Anda di halaman 1dari 2

Lembar Putih : Untuk Kabupaten/Kota Lembar Merah : Untuk Puskesmas

FORMAT C1 LEMBAR SURVEILANS EPIDEMIOLOGI CAMPAK BULAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . ./ 2012 . . . .


PUSKESMAS KECAMATAN
NO

:.................. :..................
NAMA (1) UMUR (BL/TH) VAKSINASI CAMPAK SEBELUM SAKIT DESA DOSIS (2) Th Vak Akhir (3) Tdk/Tidak Tahu ($)

KABUPATEN / KOTA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KECAMATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


TANGGAL DEMAM RASH VIT.A (5) YA/TIDAK KEADAAN SEKARANG HIDUP MATI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 (1) SUMBER KASUS : PUSKESMAS / PUSTU, KUNJUNGAN LAPANGAN ATAU POSYANDU Puskemas (2) JUMLAH DOSIS IMUNSASI CAMPAK RUTIN DAN TAMBAHAN (3) TAHUN TERAKHIR IMUNISASI CAMPAK SEBELUM SAKIT Kecamatan Mantup Kepala Upt

(4) RAGU

: TIDAK JELAS PERNAH IMUNISASI ATAU TIDAK

dr.hervi nip. 19720920 200212 2 002

dhiyati shidayantri TIDAK : BILA TIDAK PERNAH DI IMUNISASI (5) VITAMIN A YANG DIBERIKAN SAAT SAKIT CAMPAK SEKARANG