DATA ANAK DIDIK A .

Identitas Satuan Nama Satuan PAUD Alamat Lengkap Jenis Program Nama Yayasan Nama Pengelola : Kasih Ibu : Kedungrejo, RT/RW 42/10, Sukomulyo, Pujon : TK/KB/TPA/SPS* [Coret yang tidak perlu] : Dharma Wanita : Erlyn Dwi Purnomo, S.Pd, SD

B. Data Anak No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Nama Anak Didik Adam arshavin bachtiar Amira putri maulida Ahmad zakaria effendi Agitia fury maharani Ahmad royyanul huda Aviva maulia Abrisam brillian dwiyudho Amanda putri Haris bahrul munir Kusnul nisa Nur wahyu wulandari Nasywa hannifah Prahasta dio yonatan Sheila amaylinda Samuel adi cahyo Icha Usia 3 th 3 th 4 th 4 th 5 th 5 th 4 th 4 th 5 th 4 th 5 th 4 th 4 th 4 th 3 th 3 th Nama Orang Tua Bachtiar kufain M. Hendry mauda Effendi Purwanto Achmad sholikhul Endik hariyono Imam yuda Suwanto Ahmad poniman Subakir M. Imron wahyudi Umbar wijanarko Didik boy yonatan Muslimin Yudi purnomo Gianto Pekerjaan Orang Tua Swasta Swasta Swasta tani Swasta Swasta Swasta Swasta Swasta tani tani tani Swasta tani Swasta tani

Kedungrejo, 22 Juni 2013 Pengelola PAUD

Erlyn Dwi Purnomo, S.Pd.SD

FORMULIR PENGAJUAN DANA BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( BOP-PAUD)

Identitas Satuan

. Nama Satuan PAUD Alamat Lengkap Tahun Berdiri Jenis Program Nama Pengelola : Kasih Ibu : Kedungrejo, RT/RW 42/10, Sukomulyo, Pujon : 01 Maret 2013 : TK/KB/TPA/SPS* [Coret yang tidak perlu] : Erlyn Dwi Purnomo, S.Pd, SD

B.

Program Layanan
1. Data Pendidik a. Jumlah b. Pendidikan

:3 :2 1

[P] [SMA/Sederajat] [S1]

[L] [D2] [S2/S3]

c. Status

:-

[PNS]

[Non PNS]

2. Data Anak

Jumlah
3. Layanan Program

: 16 Anak :3 x dalam seminggu @ 12 jam

4. Rencana Penggunaan Dana

N O 1 2 3

RENCANA PENGGUNAAN Bantuan biaya masuk dan biaya administrsi Bantuan biaya Penyelenggaraan Proses pembelajaran Pembelian bahan habis pakai, buku-buku acuan untuk pendidik, buku bacaan anak atau ATK

RUPIAH Rp. 1.200.000 Rp. 1.800.000 Rp. 1.200.000

Pembelian alat-alat DDTK, pembelian obat-obatan ringan, Kotak P3K, transport petugas kesehatan

Rp. 600.000

Transport pendidik untuk mendukung pertemuan di Gugus PAUD Jumlah

Rp. 1.200.000

Rp. 6.000.000

C. Data Administrasi
1. Rekening Satuan a. Nama satuan sesuai yang tercantum dalam rekening PAUD DHARMA WANITA

KASIH IBU
b. Alamat satuan sesuai rekening JL. RAYA KEDUNGREJO, KEL. SUKOMULYO

MALANG KAB. PUJON

c. Nomor rekning Bank

6371-01-008817-53-9

d. Nama bank BRI Unit Pujon Malang Sutoyo 2. Nomor Peserta Wajib Pajak [NPWP] a.

Nama Wajib pajak

b. Nomor NPWP c.

. .

Alamat Wajib Pajak

D. Lampiran
1. Rekening Bank atas nama Satuan 2. NPWP Satuan 3. Data anak 4. Pernyataan Kesanggupan

Kedungrejo, 22 Juni 2013 Pengelola PAUD

Erlyn Dwi Purnomo, S.Pd.SD