CASE REPORT

Hipertrofi Prostat Gr. II + Vesikolithiasis

Oleh : Muh. Kemal Putra Pembimbing : dr. Muh. Isra Y Supervisor : Dr.Syakri Syahrir, Sp.U Fakultas Kedokteran Bagian Ilmu Bedah Subdivisi Urologi Universitas Hasanuddin 2013

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. L Umur : 62 thn JK : Laki-laki Tgl MRS : 22/05/2013 No. RM : 608635 Alamat : Dusun 2 Lumpue Tellu Kab. Bone Jaminan : JKM

ANAMNESIS
KU : Susah buang air kecil AT : dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu SMRS. Awalnya pasien harus menunggu lama saat memulai kencing dan harus mengedan setiap kencing dan pasien juga mengeluh pancaran kencingnya melemah bahkan pernah hanya menetes, pasien mengeluhkan tidak lampias setelah kencing dan pasien juga sering terbangun malam untuk kencing dan frekuensinya 3-4 kali tiap malam. Semakin lama keluhan ini dirasakan semakin memberat. Riwayat 1 tahun yang lalu pasien mengeluh buang air kecil bercampur butiran seperti pasir beberapa kali, riwayat buang air kecil bercampur darah tidak ada. Dua bulan yang lalu pasien juga kadangkadang mengeluhkan tidak bisa kencing dengan posisi berdiri tetapi dapat keluar jika posisi miring kiri atau miring kanan dan terkadang kencing tibatiba terputus. Satu bulan yang lalu pasien dibawa ke RS Takalar karena mengeluh nyeri pada perut bawah dan sulit serta nyeri saat kencing dan dirujuk ke RS Wahidin untuk pengobatan lebih lanjut. Riwayat pemasangan kateter tidak ada, riw. DM tidak ada, hipertensi tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis :
KU : sakit sedang / gizi cukup GCS : E4M6V5 = 15 Kesadaran : Composmentis Tanda vital :
TD : 110/70mmHg Nadi : 90x/menit RR : 20x/menit Suhu : afebris

 Status Urologis :
Regio Costovertebra Dextra
I : Tampak alignment tulang vertebra baik, gibbus tidak ada, warna kulit sama dengan sekitar, massa tumor tidak tampak P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba. P : nyeri ketuk tidak ada.

Regio Costovertebra Sinistra

I : Tampak alignment tulang vertebra baik, gibbus tidak ada, warna kulit sama dengan sekitar, massa tumor tidak tampak P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba. P : nyeri ketuk tidak ada.

Regio Suprapubik
I : Bulging tidak tampak,warna kulit sama dengan sekitar, massa tumor tidak tampak. P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

 Regio Genetalia Eksterna Penis

I : Tampak penis telah tersimkumsisi, OUE pada ujung gland penis, massa tumor tidak tampak, tidak terpasang kateter. P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Scrotum
I :Tampak warna lebih gelap dari sekitar, massa tumor tidak tampak, oedem tidak tmpak, hematom tidak tampak P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, teraba dua buah testis dalam cavum scrotum kiri dan kanan sama besar. Perineum I : Tampak warna lebih gelap dari sekitar, massa tumor tidak tampak. P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Rectal Touche Sphincter ani mencekik. Mukosa ani licin. Ampula berisi feses. Teraba penonjolan prostat ke arah rektum 2 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, pole atas dapat dicapai dengan palpasi bimanual, nyeri tidak ada. Teraba juga massa padat keras, mobil pada buli-buli dengan palpasi bimanual. Handscoon : lendir tidak ada, Feces ada, darah tidak ada.

Foto Klinis

Pemeriksaan Penunjang
Lab 23/5/2013
Darah Rutin : WBC RBC HGB HCT PLT GDS Ur/Cr SGPT/SGOT Albumin Elektrolit : Na/K/Cl
: 8,6 x 10^3/uL : 4,7 x 10^6/uL : 13,3 g/dL : 37,3% : 209 x 10^3/uL : 87 : 43/1,7 : 16/16 : 4,8 : 141/3,7/107

Laboratorium
Lab 23/5/2013 :
Waktu bekuan Waktu perdarahan PT APTT HBsAg Anti HCV : 600 : 800 : 11,6 : 25,6 : Non reactive : Non reactive

Radiologi
Foto Thorax PA (17/5/2013):
Tampak bercak berawan pada lapangan atau paru kanan dan garis-garis fibrosis yang meretraksi hilus kanan. Cor CTI dalam batas normal, aorta dilatasi Kedua sinus dan diafragma baik. Tulang-tulang intak.

Kesan : - KP dextra lama aktif, - Dilatio aortae

USG
USG Abdomen (10/5/2013)
VU : Dinding dan mukosa tampak dalam batas normal. Tampak echo batu dengan berbagai ukuran dengan ukuran terbesar 8 mm. Kesan: Vesikolithiasis

TRUS dan TAUS (10/5/2013)

TRUS Volume : 25 cc TAUS Volume : 24 cc

Radiologi
Foto Polos (10/5/2013) : Abdomen AP

Tampak foto sesuai dengan identitas pasien, tampak simetris kiri dan kanan, psoas line intak, preperitonial fat line tampak. Alignment tulang tampak baik. Tampak bayangan radioopak berbentuk bulat dengan ukuran 58 mm x 38 mm dalam cavum pelvic. Kesan : Veskolithiasis

Radiologi
Foto IVP (20/5/2013) 5 menit pertama, tampak kontras pada kedua PCS ginjal dan kedua ureter. 15 menit, tampak sebagian kontras sudah memasuki ke buli-buli dan masih terdapat disepanjang ureter. 30 menit, tampak kontras seluruhnya masuk ke buli-buli dan tampak bayangan filling defect pada buli-buli sesuai dengan gambaran pada foto BNO. Kesan : - Vesikolithiasis. - Delay function kedua ginjal.

Resume
Seorang laki-laki, 62 tahun, MRS RS wahidin rujukan dari RS Takalar dengan keluhan sulit buang air kecil. dialami sejak kira-kira 2 tahun yang lalu SMRS. Awalnya pasien mengeluhkan adanya hesitansi dan pasien juga mengeluh pancaran kencingnya melemah bahkan pernah hanya menetes, pasien mengeluhkan tidak lampias setelah kencing dan pasien juga ada riwayat nokturi dan frekuensinya 3-4 kali tiap malam. Semakin lama keluhan ini dirasakan semakin memberat. Riwayat 1 tahun yang lalu pasien mengeluh buang air kecil bercampur butiran seperti pasir beberapa kali, riwayat hematuri tidak ada. Dua bulan yang lalu pasien juga kadang-kadang mengeluhkan retensi urine dengan posisi berdiri tetapi dapat keluar jika posisi miring kiri atau miring kanan dan terkadang adanya intermitensi. Satu bulan yang lalu pasien dibawa ke RS Takalar karena mengeluh nyeri pada perut bawah dan sulit serta nyeri saat kencing dan dirujuk ke RS Wahidin untuk pengobatan lebih lanjut. Pada pemriksaan fisis, status generalis dan tanda vital dalam batas normal. Pada pemeriksaan rectal touche, teraba penonjolan prostat ke arah rektum 2 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, pole atas dapat dicapai dengan palpasi bimanual, nyeri tidak ada. Teraba juga massa padat keras, mobil pada buli-buli dengan palpasi bimanual. Pada pemeriksaan radiologi, pada foto thorax PA kesan KP dextra lama dan dilatio aortae. Pada foto polos abdomen AP ditemukan tampak bayangan massa radioopak berbatas tegas tepi reguler berukuran 58x 38 mm pada rongga pelvis.

Diagnosis
Hipertrofi Prostat Grade II + Vesikolithiasis

Penatalaksanaan
Vesikolitothomi Tanggal operasi 03/06/2013

TUR-P Tanggal operasi 03/06/2013

DISKUSI
Anamnesis yang diperoleh dari pasien ini, keluhan utamanya susah buang air kecil, pasien juga mengeluhkan adanya hesitansi, pancaran kencingnya melemah bahkan pernah menetes (trminal dribbling) dan juga adanya keluhan tidak lampias setelah kencing. Riwayat nokturi dialami juga oleh pasien. Dari anamnesis diatas, hal-hal tersebut mengacu pada gejala LUTS ( lower urinary tract symptoms) sehingga didiagnosis dengan suspek hipertrofi prostat. Hal ini diperkuat pada pemeriksaan fisik yang didapatkan, pemeriksaan rectal touche, teraba penonjolan prostat ke arah rektum 2 cm, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, pole atas dapat dicapai dengan palpasi bimanual, nyeri tidak ada.

Dari anamnesis, didapatkan juga adanya riwayat buang air kecil bercampur butiran seperti pasir beberapa kali. Pasien juga mengeluhkan adanya retensi urin dengan posisi berdiri tetapi dapat keluar jika posisi miring kiri atau miring kanan dan terkadang adanya intermitensi. Halhal diatas mendukung diagnosis suspek batu pada buli-buli. Hal ini didukung pada pemeriksaan rectal touche yaitu teraba massa padat keras, mobil pada buli-buli dengan palpasi bimanual.Untuk memastikan diagnosis, dianjurkan pemeriksaan laboratorium termasuk darah rutin yang mungkin didapatkan leukositosis jika ada infeksi dan anemia jika fungsi ginjal terganggu. Kimia darah didapatkan peningkatan kadar ureum / kreatinin jika fungsi dari ginjal terganggu. Pemeriksaan urinalisis dan kultur urin yang didapatkan banyak leukosit dan mungkin menandakan adanya bakteri. Dilakukan pemeriksaan PSA pada pasien ini untuk menyingkirkan adanya keganasan pada prostat.

DISKUSI
Pemeriksaan radiologik yang dianjurkan termasuk USG abdomen dan foto BNOIVP. Pada pemeriksaan USG, kemungkinan didapatkan batu pada buli-buli dan hipertrofi prostat. Dan pada pemeriksaan TRUS and TAUS didapatkan volume prostas sebesar 25,6 cc. Pada pemeriksaan BNO-IVP, didapatkan tampak bayangan radioopak berbentuk bulat dengan ukuran 58 mm x 38 mm dalam cavum pelvic. Sehinggal dari pemeriksaan radiologik mendukung diagnosis pasien ini dengan vesikolithiasis dan hipertrofi prostat. Pada penalaksanaan pada pasien ini, dilakukan vesikolitothomi, yaitu suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan batu dari buli-buli dengan membuka buli-buli dari arterior. Pada saat pengangkatan batu didapatkan batu berwarna kekuningan dengan ukuran 70 mm x 40 mm. Pada pasien ini, dilakukan juga TUR-P. Prinsip TUR-P adalah menghilangkan bagian adenomatosa dari prostat yang menimbulkan obstruksi dengan menggunakan resektoskop dan elektrokauter. Sampai saat ini, TUR-P masih merupakan baku emas dalam terapi BPH. Sembilan puluh lima persen prostatektomi dapat dilakukan dengan endoskopi. Komplikasi jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia (sindrom TUR), dan retensi karena bekuan darah. Komplikasi jangka panjang adalah struktur uretra, ejakulasi retrograd (75%), inkontinensia (<1%),>3.

Tinjauan Pustaka

Definisi
Vesikolithiasis adalah batu dalam kandung kemih dapat terbentuk ditempat atau berasal dari ginjal masuk ke dalam kandung kemih. Karena kandung kemih berkontraksi untuk mengeluarkan air kencing maka batu tertekan pada trigonum yang peka itu, maka menyebabkan sangat sakit. Bisanya terdapat sedikit hematuri dan infeksi sering menyertai keadaan ini

Anatomi
Buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding buli-buli

Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik).

Faktor Intrinsik
Faktor intrinsik itu antara lain adalah : Herediter (keturunan) Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. Umur Penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Jenis kelamin Jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.

Faktor Ekstrinsik
Geografi Pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih. Iklim dan temperatur Asupan air Kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Diet Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih. Pekerjaan Penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life.

Epidemiologi
Mempunyai hubungan dengan tingkat kesejahteraan masyarakat dan berubah sesuai dengan perkembangan kehidupan suatu bangsa. Satu dari 20 orang menderita batu ginjal. Pria:wanita = 3:1. Puncak kejadian di usia 30-60 tahun atau 20-49 tahun. Prevalensi di USA sekitar 12% untuk pria dan 7% untuk wanita. Batu struvite lebih sering ditemukan pada wanita daripada pria.

Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine). Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, stiktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar.

Manifestasi Klinis
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kencing kurang lancar tiba-tiba terhenti sakit yang menjalar ke penis bila pasien merubah posisi kencing lama, pada anak-anak mereka akan berguling-guling dan menarik penis. Kalau terjadi infeksi ditemukan tanda : sistitis, kadang-kadang terjadi hematuria. Adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi/ teraba adanya urine yang banyak (retensi). Hanya pada batu besar yang dapat dirasa secara bimanual. Pada pria diatas 50 tahun biasanya ditemukan pembesaran prostat. Demam akibat obstruksi saluran kemih memerlukan dekompensasi segera. Kolik. Rasa terbakar pada saat ingin kencing dan setelah kencing.

Diagnosis
1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisis 3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Radiologi

Pem. Penunjang
Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk mencari hematuria dan Kristal. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal. Analisis batu, untuk mengetahui asal terbentuknya. Kultur urin, untuk mecari adanya infeksi sekunder.

Radiologi
Foto polos Abdomen IVP USG

Penatalaksanaan
1. 2. 3. 4. 5. Konsevatif ESWL Endurologi Uretroskopi Vesikolitotomi

HIPERTROFI PROSTAT

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Definisi Hipertrofi prostat adalah pertumbuhan berlebihan dari sel-sel (hiperplasia) kelanjar periuretral prostat yang akan mendesak jaringan prostat.

Etiologi
Belum diketahui secara past, saat ini terdapat beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat antara lain :
1. 2. 3. 4. Teori DHT (dihidrotestosteron) Teori Reawakening Teori growth factors Teori Hormonal

Epidemiologi
Penyakit pada pria tua dan jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Keadaan ini dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80 tahun.

Patogensis

Manifestasi klinis
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency). 2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream). 3. Miksi terputus (Intermittency). 4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling). 5. Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying).

6. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency) 7. Nokturia 8. Miksi sulit ditahan (Urgency) 9. Disuria (Nyeri pada waktu miksi)

Pem. Penunjang
Laboratorium
Darah Ureum, kreatinin, elektrolit, Blood urea nitrogen, Prostate Specific Antigen (PSA), Gula darah. Urine

Kultur urin dan test sensitifitas, urinalisis dan pemeriksaan mikroskopis, sedimen

 Radiologi
Foto polos Abdomen IVP TRUS

Penatalaksanaan
1. Watchful waiting

2. Medikamentosa
1. Penghambat adrenergik a-1 2. Penghambat enzim 5a reduktase 3. Fitoterapi

3. Bedah Konvensional
1. Prostatectomy

4. Bedah Invasif Minimal

Transurethral resection of the prostate (TUR-P) Transurethral incision of the prostate (TUIP)

TERIMA KASIH