KEMENTERIAN AGAMA

KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)

KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU TK/RA

Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Hari, Tanggal Supervisi
:
NO.

......................................................
......................................................
......................................................
......................................................

Wilayah Binaan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

JAWABAN
ADA TIDAK

KOMPONEN

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PENERIMAAN SISWA BARU

SK Panitia
Pengumuman PPDB
Penerimaan PDB / Formulir Ad-1
Daftar Calon PDB / Buku Ad-2
Seleksi Calon PDB
Pengumuman Hasil Seleksi PDB
Daftar Andik Baru / Buku Ad-3
Laporan PDB yang diterima

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ORIENTASI SISWA BARU

Perkenalan dengan teman-teman
Perkenalan dengan guru-guru
Pengenalan Jadwal Pelajaran
Observasi Lingkungan Sekolah
Pengenalan Tata Tertib Kelas/Sekolah/Madrasah
Pengenalan Upacara Bendera

:
:
:
:

..........................................................
...........................................................
Cilacap
Jawa Tengah

NILAI
C
D

KET.

E
Nilai
A =
B =
C =
D =
E =

86 100
71 85
56 70
41 55
1 40

Skor
A =
B =
C =
D =
E =

5
4
3
2
1

JUMLAH

Jumlah Nilai A + B
100
14 5

Nilai rata-rata

Kesimpulan

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Saran-saran

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Cilacap, ............................................

NO.
1
2
3

Kepala RA ..................................

Pengawas

______________________________
NIP: .............................................

....................................................
NIP: .......................................................

KOMPONEN
Calon Siswa Baru yang Mendaftar
Calon Siswa Baru yang Diterima
Calon Siswa Baru yang Tidak Diterima

Jml Semua
L

PG
L

Non PG
P

KEMENTERIAN AGAMA
KELOMPOK KERJA PENGAWAS PAI (POKJAWAS PAI)
KANTOR KABUPATEN CILACAP
Alamat : Jalan DI. Panjaitan No.44 Telp. (0282)531155 Cilacap

PEMANTAUAN PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

Nama Sekolah/Madrasah :
Nama Kepala Sekolah/Madrasah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Hari, Tanggal Supervisi
:
NO.

......................................................
......................................................
......................................................
......................................................

Wilayah Binaan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi

JAWABAN
ADA TIDAK

KOMPONEN

A.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

PENERIMAAN SISWA BARU

SK Panitia
Pengumuman PPDB
Penerimaan PDB/Formulir S-1
Daftar Calon PDB/Buku S-2
Seleksi PDB
Pengumuman Hasil Seleksi PDB
Daftar PDB Kelas I / Buku S-3
Laporan PDB yang diterima

B.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ORIENTASI SISWA BARU

Perkenalan dengan teman-teman
Perkenalan dengan guru-guru
Pengenalan Jadwal Pelajaran
Observasi Lingkungan Sekolah/Madrasah
Pengenalan Tata Tertib Sekolah/Madrasah
Pengenalan Upacara Bendera

:
:
:
:

...........................................................
...........................................................
Cilacap
Jawa Tengah

NILAI
C
D

KET.

E
Nilai
A =
B =
C =
D =
E =

86 100
71 85
56 70
41 55
1 40

Skor
A =
B =
C =
D =
E =

5
4
3
2
1

JUMLAH

Jumlah Nilai A + B
100
14 5

Nilai rata-rata

Kesimpulan

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................

Saran-saran

.....................................................................................................
.....................................................................................................
.....................................................................................................
Cilacap, ............................................

NO.
1
2
3

Kepala SD/MI ..................................

Pengawas

______________________________
NIP: .............................................

.....................................................
NIP: .........................................................

KOMPONEN
Calon Siswa Baru yang Mendaftar
Calon Siswa Baru yang Diterima
Calon Siswa Baru yang Tidak Diterima

Jml Semua
L

TK
L

Non TK
P