Anda di halaman 1dari 9

BAB II TINJAUAN KASUS A.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status Perkawinan Suku : Ny. M : 53 Tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : SD : Islam :: Menikah : Jawa

Tanggal Periksa/MRS : 18 Juli 2012 B. Anamnesa (Auto-Anamnesa) 1. Keluhan Utama 2. Keluhan tambahan : Sesak nafas : Dada berdebar, bengkak pada kaki

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke UGD RSD Mardi Waluyo, Blitar dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Biasanya sesak pada malam hari, sesak bertambah saat tidur dan melakukan aktivitas harian. Posisi paling nyaman adalah setengah duduk. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki, keringat dingin, pusing (+), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK (+), keringat dingin, nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluh berdebar-debar. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Pengobatan/MRS Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Hipertensi : Tidak ada : Tidak ada : Ada 1 tahun lalu 2 : : Pernah 1 tahun lalu karena

Riwayat Sakit Kejang Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi Makanan :

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Melitus Riwayat Jantung Riwayat Sakit Kejang

: Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : : Tidak merokok : Tidak pernah : Tidak pernah

6. Riwayat Kebiasaan Riwayat Merokok Riwayat Minum Alkohol Riwayat Olahraga

Riwayat Pengisisan Waktu Luang: Dirumah mengerjakan pekerjaan sehari-hari : dirumah, terkadang

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Ny. M dikenal sebagai warga yang cukup aktif dan banyak dikenal oleh tetangga sekitar. Kesehariannya lebih sering menengah ke bawah. 8. Riwayat gizi : Kesan gizi cukup, makan dan minum cukup, pola makan teratur dengan nasi dan lauk pauk. Pasien makan 2-3 kali sehari. Biasanya lauk pauk yang dimakan adalah tempe, tahu, ayam. C. Anamnesa Sistem 1. Kulit 2. Kepala 3. Mata 4. Hidung : Tidak ada gatal, tidak kering, tidak ada keluhan : Kadang-kadang pusing dan sakit kepala, rambut : Pandangan mata normal, penglihatan normal : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret berkumpul dengan tetangga sekitar rumah. Pasien termasuk keluarga

kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun benjolan

5. Telinga cairan yang keluar 6. Mulut 7. Tenggorokan 8. Pernafasan batuk 9. Kardiovaskuler 10. Gastrointestinal 11. Genitourinaria 12. Neurologik 13. Psikiatri cukup

: Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada : Tidak ada sariawan dan tidak kering : Tidak ada nyeri menelan maupun suara serak : Ada sesak biasanya waktu beraktivitas, tidak ada : Tidak ada nyeri, tidak berdebar-debar : Ada mual, muntah, tidak ada diare, ada nyeri perut : Tidak ada keluhan, dalam batas normal : Tidak lumpuh, tidak ada rasa tebal pada kaki : Emosi stabil, tidak mudah marah, perawatan diri

maupun kesemutan

14. Muskuloskeletal : Tidak ada kaku sendi, tetapi ada nyeri otot 15. Ekstremitas Atas kanan Atas kiri Bawah kanan Bawah kiri : : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : Tidak ada keluhan : cukup : compos mentis, GCS 456 : : 65 kg : 150 cm : 200/110 mmHg : 74 x/menit : 24 x/menit : 36,5 C

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. Tanda Vital BB TB Tensi Nadi RR Suhu

A. Status generalis

1. Kulit 2. Kepala 3. Mata 4. Hidung 5. Mulut

: Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, kulit : Bentuk kepala normal, rambut kepala tidak rontok, tidak : Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, : Tidak ada deformitas, tidak ada atrofi konka, mukosa : Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal,

tidak kering, turgor baik. ada luka maupun benjolan, rambut sedikit beruban. mata tidak cowong. intake, tidak ada sekret dan krusta, tidak ada obstruksi. kelainan lidah tidak ada, mukosa faring tidak hiperemi, tidak ada pembesaran tonsil. 6. Telinga : Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran timpani intake, pendengaran normal. 7. Tenggorokan: Simetris, tidak ada pembesaran kel.tiroid 8. Leher 9. Thoraks Normochest, Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak teraba : Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri bawah : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra : SIC II Linea Para Sternalis Dekstra : SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra Batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dekstra Pinggang jantung (batas jantung kesan tidak melebar) Auskultasi : Bunyi Jantung I-II intensitas normal, ireguler, bising (-). : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra simetris, : Tidak ada kaku, JVP tidak dievaluasi, tidak ada : pernafasan thoracoabdominal, retraksi (-), pembesaran KGB

spidernevi (-), pulsasi infrasternalis (-), sel iga melebar (-)

Pulmo: Statis (depan dan belakang) Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri. : Fremitus raba kiri sama dengan kanan. + + : Sonor / sonor. + : SD = Vesikuler (+/+). + + + + ST = Ronkhi (+/+), wheezing (-/-) + + + : Pergerakan dada kanan sama dengan kiri.

Dinamis (depan dan belakang) Inspeksi Palpasi

: Fremitus raba kiri sama dengan kanan. + + Perkusi : Sonor / sonor. + Auskultasi : SD = Vesikuler (+/+). + + + + ST = Ronkhi (+/+), wheezing (-/-). + 10. Abdomen : + + Inspeksi : Datar (+), tidak ada bekas jahitan (+) Auskultasi Palpasi Perkusi : Peristaltik (+) normal : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba : Timpani seluruh lapang perut

11. Ektremitas : palmar eritema (-/-) akral dingin Sistem genetalia : dalam batas normal B. Status Neurologik 12. Pemeriksaan Neurologik Kesadaran Fungsi Luhur Fungsi Vegetatif : GCS 456 : Dalam batas normal : Dalam batas normal Oedem + +

Fungsi Sensorik N N Fungsi motorik 5 5 + +

: N N : 5 5 Kekuatan + + RF + + + + Tonus RP

E. Pemeriksaan Psikiatrik Penampilan Kesadaran Afek Psikomotor : Perawatan diri kurang baik : Kualitatif tidak berubah; kuantitatif compos mentis : Appropriate : Normoaktif : Bentuk Isi Arus Insight : Baik : Realistik : Waham (-), halusinasi (-), ilusi (-) : Koheren

Proses berpikir

F. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 18 Juli 2012 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Jenis pemeriksaan Hb Leukosit LED Trombosit PCV/HCT Eritrosit Hitung Jenis Kolesterol total Trigliserida HDL-kolesterol LDL-kolesterol Ureum Kreatinin Hasil 11.6 9.600 28 281.000 36.3 3.50 3/-/61/35/235 88 45 172 35 1.2 Nilai normal 12-16 4-10 ribu m3 2-20 /jam 150-400 ribu/mm3 37- 48 % 4,0-5,5 juta 80-97fL/2731pg/26-33/3-7 mg/dl 123-240 mg/dl 30-150 mg/dl 35-60 mg/dl <160 15-39 <1.3

G. Resume Pasien datang ke UGD RSD Mardi Waluyo, Blitar dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu. Biasanya sesak pada malam hari, sesak bertambah saat tidur dan melakukan aktivitas harian. Posisi paling nyaman adalah setengah duduk. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua kaki, keringat dingin, pusing (+), mual (+), muntah (-), BAB dan BAK (+), keringat dingin, nyeri ulu hati. Pasien juga mengeluh berdebar-debar. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemas, compos mentis GCS 456. Tanda vital tensi 200/110 mmHg, nadi 74 x/menit, suhu 36, 5 C, dan pernafasan 24 x/menit.

H. Penatalaksanaan 1. Medikamentosa Infus: D5 % 20 tetes/menit Inj : 8

Ranitidin 2 x 1 Amp P.O: Paracetamol 3 x 500 mg Captopril 3 x 25 mg Digoxin 2 x 0,25 mg Furosemid 1 x 40 mg 2. Non Medika mentosa 1. Bed rest duduk. 2. Edukasi terhadap pasien: Follow Up Tanggal 18 juli 2012 S : Sesak 1 minggu, bengkak di kaki, pusing, mual (+), keringat dingin, nyeri ulu hati O : KU tampak lemas, GCS 456 Tanda vital: T : 200/110 mmHg N : 74 x/menit A : Decompensasi Cordis kelas II-III P : Infus: D5 % 20 tetes/menit Inj : Ranitidin 2 x 1 Amp P.O: Paracetamol 3 x 500 mg Captopril 3 x 25 mg Digoxin 2 x 0,25 mg Furosemid 1 x 40 mg Tanggal 19 Juli 2012 S : Sesak (-), pusing, mual (+) O : KU baik, GCS 456 RR : 24 x/menit S : 36,5oC Mencegah kekambuhan dengan mengatur diet dengan baik. Kepatuhan minum obat.

Tanda vital: T : 110/70 mmHg N : 88 x/menit A : Decompensasi Cordis kelas II-III P : Monitor dan terapi lanjut

RR : 22 x/menit S : 36,7oC

10