Procedimento de Investigao e Anlise de Acidentes e Incidentes 1.

Objetivo Descrever a sistemtica a ser adotada para tratar, apurar, investigar e relatar os acidentes e incidentes, bem como o acompanhamento de aes para minimizar riscos e evitar ocorrncia similar ou da mesma natureza, atravs da eliminao das causas identificadas 2. Aplicao Este documento aplica-se a todos os servios de Construo e Montagem da Unidade de (informar nome da unidade) executado pela (informar nome da empresa). 3. Esclarecimentos / Definies Ao Corretiva: Ao para eliminar a causa de uma noconformidade (anomalia) identificada ou outra situao indesejvel. Ao Preventiva Ao para eliminar a causa de um potencial noconformidade (anomalia) identificada ou outra situao potencialmente indesejvel. Acidente Evento indesejvel, decorrente de atividade da (nome da empresa), que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com leso e ocorrncia anormal. Acidente de Trajeto o acidente sofrido pelo empregado no percurso da residncia par o trabalho ou deste para aquela. Acidente de Transito Acidente que resulte dano em veculo ou na sua carga ou leses em pessoas ou animais, em que pelo menos uma das partes est em movimento nas vias pblicas. Pode originar-se, terminar ou envolver veculos parcialmente na via pblica. Acidente do Trabalho Evento indesejvel, decorrente de atividade da (nome da empresa), que resulte ou que possa resultar em danos ou falhas que afetem pessoas ou o meio ambiente. Envolve acidente com leso e ocorrncia anormal. Acidente Grave Acidente que causou morte ou incapacidade permanente total ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Acidente Tpico todo aquele ocorrido com o colaborador da (nome da empresa) ou subcontratado em rea ou instalao sob sua responsabilidade ou sob sua gesto de SMS, ou fora desses limites, quando autorizado. Acidente ocorrido com colaborador a servio, durante o seu horrio de descanso, diretamente relacionado com os processos de trabalho da (nome da empresa), tambm considerado acidente tpico. Acidente Tpico com Afastamento todo acidente tpico em que o colaborador: Fique temporariamente incapacitado totalmente para o trabalho a partir do dia seguinte ao acidente, ou sofra algum tipo de incapacidade permanente, ou venha a morrer. Acidente Tpico sem Afastamento todo acidente tpico em que o colaborador retorna ao trabalho aps o atendimento mdico ou que no dia seguinte, est apto a executar tarefas, com segurana, sem comprometimento de sua integridade fsica. BA Boletim de Acidentado. CAT Comunicao Acidentes do Trabalho.

Causa Fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (nos casos dos desvios). Causa Bsica Falha ou sucesso de falhas no sistema de gesto que permitiu a ocorrncia da(s) causa(s) imediata(s) do acidente, incidente ou desvio. Causa Imediata Causa que levou diretamente ocorrncia do acidente, incidente ou existncia do desvio. Desvio Qualquer ao ou condio, que tem potencial para conduzir, direta ou indiretamente, a danos a pessoas, ao patrimnio (prprio ou de terceiros), ou impacto ao meio ambiente, que se encontra desconforme com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gesto ou boas prticas. Desvio Crtico Desvio com potencial para causar incidente com alto potencial ou acidente grave. Desvio Sistmico Conjunto de desvios ou de desvios similares que ocorrem de forma repetitiva e frequente. Doena do Trabalho a doena no degenerativa nem inerente a grupos etrios, resultante das condies especiais ou excepcionais em que o trabalho seja executado, desde que, diretamente relacionada com a atividade exercida, cause reduo da capacidade para o trabalho que justifique a concesso do benefcio por incapacidade previsto em lei (lei 5316, art. 2, 1, b. com reduo de acordo com o Decreto Lei 893). Doena Ocupacional o conjunto de Doenas Profissionais e do Trabalho. Doena Profissional a doena produzida ou desencadeada pelo exerccio do trabalho peculiar a determinada atividade, constante da relao de que trata o anexo II do Decreto 3048/99. DRT Delegacia Regional do Trabalho. Evento no-Planejado Qualquer evento cujo acontecimento tenha sido inesperado. Homens-Hora de Exposio ao Risco (HHER) So as horas efetivamente trabalhadas por todos os colaboradores prprios ou de empresas contratadas, no perodo considerado, no devendo ser computados as horas devidas s faltas, licenas ou frias, bem como as horas de descanso a servio da Companhia. Incidente Evento imprevisto e indesejvel que poderia ter resultado em dano pessoa, ao patrimnio (prprio ou de terceiros) ou impacto ao meio ambiente. Incidente com Alto Potencial Incidente que poderia ter causado morte incapacidade permanente ou dano material classificado como grande ou impacto ao meio ambiente classificado como maior. Incidente Sistmico Conjunto de incidentes ou de incidentes similares que ocorrem de forma repetitiva e frequente. No-Conformidade Anomalia caracterizada pelo no atendimento a um requisito definido em normas, procedimentos, legislao, polticas, documentos internos, dentre outros. Ocorrncia Anormal Todo e qualquer acidente que no seja acidente com leso. PCMSO Programa de Controle Mdico e Sade Ocupacional Perda Consequncia de um acidente.

Primeiros Socorros Casos de leso em que o atendimento de sade nico, ou seja, no requer tratamento mdico continuado, aps o qual o acidentado est apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade, sem restrio. Restrio ao Trabalho Qualquer acidente relacionado ao trabalho que faz com que a pessoa no esteja plenamente capacitada para exercer suas atividades regulares a partir do dia seguinte ocorrncia. SMS Segurana, Meio Ambiente e Sade. Tempo Computado o somatrio dos dias de afastamento dos acidentados, temporariamente incapacitados totalmente para trabalhos, e dos dias debitados dos acidentados que sofreram incapacidade permanente ou morreram no perodo conforme tabelas constantes da NBR 14280, ou o somatrio dos dias que o colaborador permanecer incapaz de executar plenamente suas atividades normais de trabalho para os casos de retorno com restrio. Tratamento Mdico Casos de leso em que aps o atendimento de sade o acidentado est apto a retornar imediatamente ao trabalho na mesma atividade sem restrio, porm requer reavaliao procedimento mdico posterior 4. Responsabilidades 4.1. Gerncia de SMS da Construo e Montagem -Treinar os colaboradores no atendimento a este procedimento, providenciando registros de treinamento; -Investigar acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra e emitir RENP, e Relatrio de Investigao de Acidente, Doena ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico conforme anexos I e IV deste procedimento; -Investigar as ocorrncias anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo I deste procedimento; -Garantir que o plano de ao enviado ao Cliente proposto na RENP seja cumprido. 4.2. Coordenao de Segurana -Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrncia de qualquer acidente ou incidente relevante ocorrido no empreendimento; -Emitir a CAT, no prazo determinado pela legislao e enviar cpia ao Cliente em 48 horas; -Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra -Revisar os relatrios enviados do QSMS do Cliente, sempre que solicitadas correes, num prazo mximo de 1 (um) dia til. 4.3. Mdico do Trabalho -Examinar e diagnosticar as ocorrncias mdicas na obra; -Providenciar emisso de atestado de apto ao retorno ao trabalho, nos casos de restrio e afastamentos; -Apoiar a investigao de acidentes e ocorrncia anormais e incidentes na obra; -Emitir o Boletim do Acidentado BA e o FPRAT conforme anexos II e III deste procedimento.

4.4. Coordenao de Meio Ambiente -Treinar os colaboradores nas possveis ocorrncias anormais ambientais que possam vir a acontecer. -Comunicar ao Cliente, imediatamente, a ocorrncia anormal ambiental ocorrido no empreendimento; -Apoiar a investigao as ocorrncias anormais ambientais na obra e emitir RENP conforme anexo I; -Revisar os relatrios enviados do QSMS do Cliente, sempre que solicitadas correes, num prazo mximo de 1 (um) dia til; 5. Descrio 5.1 Providncias Iniciais em caso de Acidentes/Incidentes de Segurana do Trabalho -Atender a vtima; -Comunicar imediatamente a Fiscalizao conforme item 6.3 deste procedimento; -O colaborador dever ser encaminhado ao Cliente; -Nota: Em todos os casos de atendimento de emergncia, o paciente dever ser levado ao local mais perto que tenha um mdico de planto, neste caso poder avaliar como primeiros socorros e levar o paciente at o setor de triagem do Cliente, se por lgica for o local mais perto para um atendimento adequado. Contudo, obrigatoriamente, o colaborador deve se apresentar ao SMS/Sade, no prazo mximo de 1 dia til, para que seja comprovado o atendimento por este rgo. -Enviar tcnicos imediatamente ao local para preservar e documentar o cenrio e assim dar incio investigao; -Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc); -Registrar dados e coletar evidncias, desde que esta ao no modifique o cenrio; -Registrar os dados dos envolvidos e das pessoas que presenciaram o evento de forma a poder localiz-la mais tarde (nome, identidade, endereo, telefone); -Aps a caracterizao do acidente como tpico ou no, a CAT deve ser emitida. -Nota: Para caso de Acidente Fatal ser seguido o procedimento do Cliente Acidente Fatal Comunicao, Investigao e Divulgao 5.2 Incidentes/Ocorrncias Anormais Ambientais -Comunicar imediatamente a Fiscalizao; -Enviar tcnicos imediatamente ao local para efetuar a investigao; -Cercar e isolar o local da ocorrncia, protegendo-o de intempries (chuva, vento, etc); -Registrar dados e coletar evidncias (fotos, por exemplo); 5.3 Comunicao ao Cliente Comunicar ao Cliente, imediatamente (10 minutos), qualquer acidente ou incidente / ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do Trabalho ocorrido no empreendimento atravs dos seguintes meios:

Paloma de Almeida Tel.: 3324-5443 e-mail: palomadealmeida@oilfield.com.br Joo da Cruz e-mail: jdacruz@oilfield.com.br Tel.: 3445-6667 Ramais:3332 Os dados a serem fornecidos no primeiro contato so: a) Nome da vtima; b) Funo; c) Empresa; d) Telefone; e) Tempo de funo; f) Tempo de Empresa; g) Idade; h) Leso; i) Regio lesionada; j) Hora e local da ocorrncia; k) Descrio do evento Nota: No caso do Evento No Planejado ter ocorrido impacto ambiental, devem ser fornecidas as seguintes informaes: -Tipo de ocorrncia; -rea atingida; -Mitigao recursos j mobilizados 5.4 Comunicao Interna a Empresa Comunicar aos rgos internos da Oilfield, imediatamente (15 minutos), qualquer acidente ou incidente/ocorrncia anormal ambiental ou relacionada a Segurana do Trabalho ocorrido no empreendimento. 5.5 Emisso de CAT Comunicado de Acidente do Trabalho Para acidentes com ou sem afastamento, seguidos de mudana/restrio de atividade, dever ser emitida a CAT. Esta dever ser preenchida e registrada junto ao INSS. Uma cpia da CAT dever ser encaminhada a Fiscalizao A CAT dever ser emitida em 06 (seis) vias cujos destinatrios so: 1 via ao INSS 2 via Refinaria Oilfield 3 via ao segurado ou dependente 4 via ao sindicato de classe do trabalhador 5 via ao Sistema nico de Sade SUS 6 via a Delegacia Regional do Trabalho 5.6 Emisso de RENP Relatrio de Evento No Planejado Enviar a Fiscalizao, at o 2 (segundo) dia til aps a ocorrncia, RENP preliminar preenchido at o campo 20 mais a assinatura do SESMT no campo 29.

Aprofundar a investigao do evento de acordo com o item 6.8 deste procedimento. Os resultados devero ser registrados no Relatrio de Evento No-Planejado Definitivo. O mesmo dever ser entregue at o 7 dia til aps a ocorrncia, em duas vias e mediante Guia de Remessa de Documentos Tcnicos (GRDT). Aps aprovao do documento e verificao da execuo do plano de ao, a Coordenao de Segurana dever solicitar do Cliente uma das vias do documento com todas as assinaturas devidas. O modelo deste documento encontra-se no anexo I RENP (Relatrio de Evento No Planejado). Nota: Todas as assinaturas solicitadas neste documento so obrigatrias, independente do tipo de ocorrncia. Exceto no campo 31, a obrigatoriedade ser apenas em caso de acidente com restrio de atividade e afastamento. 5.7 Investigao e emisso de relatrio de investigao de acidente, doena ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crtico 5.7.1 Comisso de Investigao recomendvel que a Comisso de Investigao seja formada em at 48 horas aps o evento ou ocorrncia. A responsabilidade pela Formao da Comisso de Investigao do Gerente de SMS da Construo O Gerente de SMS da Construo dever emitir documento criando a Comisso de Investigao, garantindo a sua autonomia e autoridade na conduo da investigao e estabelecendo o prazo para entrega do relatrio. A cpia deste documento deve ser enviada fiscalizao do Cliente. O prazo para investigao no poder ser superior a 15 dias, exceto quando a investigao depender de anlise, avaliao ou informao que no possam ser obtidas dentro deste perodo. Neste caso, uma nova data de entrega dever ser estabelecida de comum acordo entre a Fiscalizao do Cliente / Empresa. No caso de acidente com afastamento ou com restrio dever solicitar ao Cliente a indicao de 1 membro para participar da investigao e anlise. 5.7.2 Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente O Relatrio de Investigao de Acidente/Incidente adotado pela Empresa segue o modelo estabelecido no Anexo V. Este formulrio dever ser preenchido e arquivado. Dever ser encaminhada cpia do Relatrio de Investigao para fiscalizao do Cliente. 5.8 Boletim do Acidentado - BA O boletim de Acidentado BA (ver modelo no Anexo II) deve ser entregue em 02 (duas) vias at s 16hs:00min do dia vigente, ao Cliente. Em caso de acidente com restrio, o BA deve ser dirio; Em caso de afastamento, a emisso do BA deve ser entregue at o 15 dia til e esse dever ser diria; Aps o 16 dia til, enviar o BA semanalmente; O BA de final de semana e feriado dever ser acumulado e entregue no 1 dia til subsequente. O BA dever ser emitido pelo Mdico do Trabalho ou Profissional da rea de Sade.

5.9 Emisso de FPRAT Formulrio de Restrio de Atividades no Trabalho Este documento (ver modelo no Anexo III) dever ser emitido para casos de Acidentes sem Afastamento com Restrio de Atividades. Este dever ser entregue no QSMS do Cliente em 2 dias teis aps o acidente. No Anexo IV consta um Fluxograma do Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho. 5.10 Emisso de Documentos 5.11 Classificao dos Acidentes de Trabalho Para efeito deste procedimento, os acidentes, as doenas ocupacionais, os incidentes e os desvios esto divididos em 4 classes de acordo com suas gravidades: Classe 1: -Desvios Sistmicos; -Incidentes Sistmicos. Classe 2: -Acidentes com Leso sem Afastamento; -Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade sem Internao Hospitalar; -Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis; -Acidentes com Impacto Menor ao meio ambiente; -Acidentes com Dano de Pequeno Porte ao Patrimnio; -Desvios Crticos; -Incidentes com Alto Potencial. Classe 3: -Acidentes com Leso com Afastamento, exceto com Incapacidade Permanente ou Morte, ou com Mltiplas Vtimas com Leso sem Afastamento; -Acidentes com Leso em pessoas da Comunidade com Internao Hospitalar ou Mltiplos Acidentados sem Internao Hospitalar; -Doenas Ocupacionais Graves e/ou Irreversveis ou mltiplos casos de Doenas Ocupacionais Controlveis e/ou Remissveis; -Acidentes com Impacto Mdio ao meio ambiente; -Acidentes com Dano de Mdio Porte ao Patrimnio; Classe 4: -Acidentes que causaram Incapacidade Permanente, inclusive em pessoas da Comunidade; -Acidentes que causaram incapacidade permanente em pessoas da Comunidade; -Acidentes com Impacto Maior ao meio ambiente; -Acidentes com Dano de Grande Porte ao Patrimnio 5.12 Critrios para Investigao de Acidentes/Incidentes Dever ser utilizada uma metodologia de investigao reconhecida como eficaz para obter um resultado mais conclusivo, ou seja, que leve a verdadeira causa do evento no planejado.

Como exemplo, pode-se citar: -rvore de causas (ver anexo VI) -Diagrama de Ishikawa (espinha de peixe) -Arvore dos porqus (mtodo dos porqus) 5.13 Consideraes Finais - recomendada a participao de membro da CIPA (representante dos empregados) na investigao dos eventos no-planejados -O Cliente definir mensalmente quais eventos sero apresentados na reunio mensal com as empresas contratadas. -O PCMSO dever conter a indicao da entidade de sade que dar continuidade ao atendimento para o encaminhamento hospitalar, bem como o meio de transporte a ser utilizado. 6. Controle Operacional No Aplicvel 7. Registros RENP (Relatrio de Evento No Planejado) BA (Boletim do Acidentado) PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho) Relatrio de investigao de acidente, doena ocupacional, incidente com alto potencial e desvio crtico.

Anexo I Modelo de Relatrio de Evento No Planejado (RENP)

Data de Emisso: Setor: Data: Hora: Relatrio de Evento No Planejado Relatrio N

Caracterizao do Evento No Planejado Acidente de Trajeto: Acidente sem afastamento ( ) Sem afastamento ( ) Primeiros Socorros ( ) Com afastamento ( ) Tratamento Mdico ( ) Restrio de Atividades ( ) Acidente com Afastamento ( ) Acidente Fatal Ocorrncia Anormal ( ) Patrimonial ( ) Ambiental

Incidente Potencial Grave ( ) Alta ( ) Mdia ( ) Baixa Preenchimento Somente em Caso de Acidente Pessoal Acidente: Cargo/Funo: Tempo na Funo:

Tempo de Empresa: Fonte da Leso:

Nome: Natureza da Leso: Parte do Corpo Lesionada

Descrio Descreva o ocorrido:

Causas Relacione as causas Imediatas (que diretamente contribuam para ocorrncia do evento):

Relacione as causas Bsicas (geradoras das causas imediatas):

Plano de Ao Aes Corretivas/Preventivas:

Responsvel pela Ao:

Data da Realizao: Assinaturas dos Avaliadores

Supervisor:

SESMT: CIPA: Empregado:

Anexo I Modelo de Relatrio de Evento No Planejado Relatrio Fotogrfico Registro Fotogrfico Registro n Local: Descrio: Foto:

Foto n Relator:

Data:

Registro Fotogrfico Registro n Local: Descrio: Foto:

Foto n Relator:

Data:

Anexo II Boletim do Acidentado Nome do Acidentado: Local: Descrio Descreva como se Encontra o acidentado e quais as aes da Empresa:

Previso de Retorno as suas funes Originais:

Data do Acidente: Data do Retorno: N do Benefcio do INSS:

Assinatura Anexo III Formulrio PRAT (Procedimento de Restrio de Atividade no Trabalho) Formulrio de Restrio de Atividade do Trabalho FPRAT Nome: Matrcula: Atividades atuais: Cargo:

Restrio Recomendada:

Atividade compatvel definida:

Local para Exerccio da Atividade compatvel:

Regime de trabalho da Atividade compatvel:

Assinatura do Empregador: Assinatura do Empregado: Assinatura do Supervisor/encarregado do setor: Assinatura da CIPA Representao do empregador: Representao do empregado: Assinatura do Eng. Ou tc. Seg: Assinatura do Mdico: Data:

Anexo V Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico Relatrio de Investigao de Acidente, Doena Ocupacional, Incidente com Alto Potencial e Desvio Crtico 1 Evento 1.1 Potencialidade do Evento: ( ) Acidente com leso sem ( ) Alta afastamento ( ) Mdia ( ) Acidente com Leso com afastamento ( ) Acidente com dano ao patrimnio 2 Idnetificao do local: ( ) Acidente ambiental ( ) Doena Ocupacional ( ) Incidente com alto potencial ( ) Desvio crtico

3 Data do incio da investigao: 4 Dados sobre o Acidentado: - Nome: - Idade - Cargo e/ou funo: - Tempo de empresa: - Tempo de funo: - Capacitao: - Habilitao: - Data do ultimo ASO: 5 Localizao da Leso: 6 Fonte da leso: 7 Natureza da Leso: 8 Agente do Acidente: 9 Descrio do acidente:

10 Valor estimado das perdas: 11 Detalhes da investigao:

12 Classificao do tipo de evento:

13 rvore dos por qus:

14 Causas imediatas:

15 Causas Bsicas:

16 Documentos: 17 Elementos do sistema de gesto que precisam ser melhorados: ( ) D1 Liderana e responsabilidade ( ) D2 Conformidade Legal ( ) D3 Avaliao e gesto de riscos ( ) D4 Novos Empreendimentos ( ) D5 Operao e Manuteno ( ) D6 Gesto de mudanas ( ) D7 Aquisio de bens e servios ( ) D8 Capacitao, educao e conscientizao

( ) D9 Gesto de informaes ( ) D10 Comunicao ( ) D11 Contingncia ( ) D12 Relacionamento com a comunidade ( ) D13 Anlise de acidentes e incidentes ( ) D14 Gesto de Produtos ( ) D15 Processos de melhoria contnua 18 Propostas de Aes corretivas:

Assinaturas Comisso de Investigao e Anlise ______________________________ Coordenador da Comisso _____________________________ Membro _____________________________ Membro Empregador:

Anexo VI Guia para Determinao das Causas 1 ANLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BSICAS: Os princpios da rvore dos Por Qus so teis para identificar reas para melhorias (especialmente melhorias de sistemas) que podem ajudar a prevenir ocorrncias de acidentes, incidentes e desvios similares ou de mesma natureza. Estes princpios no foram desenvolvidos para identificar uma precisa relao de causa efeito e nem para acusar pessoas. Ao contrrio, eles foram desenvolvidos para ajudar os investigadores em seus esforos para identificar as causas que provavelmente possam ter contribudo para a ocorrncia do evento. Os investigadores, ento, examinam essas causas para determinar o que pode ter contribudo para a ocorrncia dessas causas, ou seja quais as causas dessas causas. Este procedimento sistemtico vai, finalmente, levar identificao das causas que possam ser as causas bsicas. Como definido neste procedimento, a causa fator ou circunstncia que contribuiu para a ocorrncia do evento (nos casos de acidentes e incidentes) ou da ao ou condio (nos casos dos desvios). Essas causas podem incluir sistemas/categorias de gerenciamento, de pessoal, de equipamentos, que estavam deficientes ou de alguma forma necessitavam ser melhorados. Exemplos de causas: Um rolamento da bomba de gua de combate a incndio quebrou, causando a paralisao da bomba dgua durante o combate ao Incndio (imediata); Os rolamentos das bombas no esto includos no programa de manuteno preventiva ou preditiva da Unidade de Negcio (bsica). Um padro de operao para tarefas no rotineiras no est includo no programa de treinamento dos operadores (bsica). Aps a ocorrncia do acidente, uma investigao deve ser iniciada o mais rapidamente possvel para determinar todas as causas. Da lista de causas deve ser gerada uma lista de recomendaes, ou de aes a serem feitas. Quando essas recomendaes forem implementadas, a possibilidade de ocorrncia de um evento similar ou de mesma natureza grandemente reduzida. 2 ANLISE PASSO A PASSO, USANDO A RVORE DOS POR QUES: 2.1 Para cada evento, identificar quais fatores/circunstncias que possam ter causado ou contribudo para sua ocorrncia (causas).

2.2 Cada uma dessas causas deve ser avaliada para identificar quais os fatores/circunstncias que poderiam ter causado ou contribudo para que elas ocorressem, por exemplo, perguntando por que isto ocorreu?. 2.3 Para cada resposta, pergunte novamente, quais fatores/situaes poderiam ter causado ou contribudo para que essas primeiras causas ocorressem. Em um certo ponto, a comisso de investigao deve perguntar: que sistemas de gerenciamento (ex.: treinamento ou auditoria) esto falhando ou poderiam ser passveis de melhoria?. 2.4 Continue procurando pela causa de cada possvel item identificado, at que um ponto final seja alcanado: esta a causa mais inicial, a causa bsica. Normalmente o ponto final representa um ou mais elementos de algum Sistema (por exemplo, de Capacitao ou de Operao e Manuteno), que precisam ser melhorados. Essas causas bsicas devem ser anotadas como tais no Relatrio. 2.5 Uma outra possibilidade para o ponto-final quando atingido um ponto em que o evento no pode ser corrigido internamente, apenas pela Unidade. Neste caso as aes posteriores devem envolver outros rgos da corporao e organizaes externas, conforme apropriado. Em adio, a investigao deve procurar formas de reduzir os efeitos de fontes externas. (Por exemplo, uma falha devido pea defeituosa fornecida por um fornecedor no algo fora de controle da Unidade. Aes, como por exemplo, o controle de qualidade no recebimento, podem ser implementadas para prevenir que acidentes com essa causa venham a recorrer). 2.6 Aps a identificao de todas as causas, as hipteses propostas para explicar o ocorrido devem ser testadas contra a cronologia e outros fatos pertinentes. A Comisso de Investigao pode necessitar modificar suas concluses para ficarem de acordo com os fatos. 2.7 Finalmente, deve ser desenvolvida uma recomendao para cada causa identificada. 3 EXEMPLOS DE ANLISE UTILIZANDO A RVORE DOS POR QUES: 3.1 Exemplo 1 Questo perguntada pela Comisso Resposta - Por que o piso esta molhado? Vazou de uma tubulao. - Por que a tubulao vazou? Corroso. - Por que ela estava corroda? Material de construo errado. - Quando o material errado foi instalado? Instalao original. - Por que foi instalado um material errado? O padro do Controle de Qualidade no era adequado. No havia requisito de inspeo de qualidade por pessoal qualificado. A comisso ento recomendou modificar o padro de Controle de Qualidade para incluir o requisito de inspeo e documentao da inspeo de todos os equipamentos novos e modificados para assegurar que o material de construo esteja de acordo com as especificaes do projeto. Tambm o protocolo de auditorias do Sistema de Gesto de Aquisio de Bens e Servios foi modificado para verificar que os requisitos do Controle de Qualidade foram implementados.