CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0 DI RS KOTA B Hari / tanggal pengkajian : Jum’at / 6 Juli 2012 Waktu Pengkajian : Tempat Pengkajian : Ruang VK RSKIA Kota Bandung Identitas

Suami

Istri Nama Usia Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. D : : : : :

Sunda Islam

Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT : ANC teratur bidan. S Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran. Riwayat Penyakit terdahulu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat. O : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU : , puki, U: 3/5 bagian, TBJ: , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0. USG : CTG : A : G3P2A0 parturient ................. minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.

plasenta lahir lair spontan. 1. presentasi kepala... tali pusat memanjang. .. A : parturient .......... : jam.. TD: 110/80 mmHg.... Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan. Jam.. : k/u: baik. Ibu mengerti 2.. Mengajarkan ibu massase uterus. : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB.... menit.... 1.. insersi tali pusat centralis... Kandung kemih terpantau dengan baik.... Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah. ket: (-). mengeringkan bayi.. mengganti kain untuk bayi. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal......a... Jam . N: 82x/menit... Ibu mengatakan masih merasa mulas.. dan DJJ.... Ibu merasa nyaman. laki – laki. 8.... dibantu oleh suaminya.. : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir.. S Jam.... panjang tali pusat ± 32 cm.8 0C.. lengkap.. Ibu mengerti. terutama jika dalam keadaan mulas... 5. TFU: sepusat. 5... Ibu dapat melakukannya. Jam.. Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum... DJJ: 144x/menit... Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri. Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong.. O : K/U: baik... : P3AO Kala III : jam....... S: 36..... Bayi lahir spontan jam ...... Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM... Ibu mengerti.. Melakukan PTT.. melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. teknik mengatur nafas. portio : tipis... Jam. S O A P 1.. Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan.k ..... Ibu mengerti..... Melakukan stenneng. Ibu mengerti..... Menganjurkan ibu untuk miring kiri. .................. Pitocyn sudah disuntikkan.... uterus membulat... 9. Ibu mau minum... langsung menangis... Menjepit dan memotong tali pusat bayi... his. 3... Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum... 1... 6.. memeriksa lilitan tali pusat.. 3... 7..P 1.. Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik. Observasi telah dilakukan.. 4.. minggu kala II Janin tunggal hidup. tindakan biparietal. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.. Ibu mengerti.. Ibu mau makan dan minum.. his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t.. 2. Sudah dilakukan. 2.. sangga susur.... 4.... R: 22x/menit.. kontraksi: baik..... palpasi: tidak terdapat janin kedua. Melakukan massase uterus selama 15 detik. 6. Ibu dapat melakuka dengan baik... Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. berat ± 450 gr. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu........... Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat..+5. Bayi lahir dalam waktu ± .... Meletakkan bayi pada perut ibu. 2. Ø: lengkap... P : Jam.. suami da keluarga mengerti. 3. Melakukan observasi TTV.... Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu.. ↓Kep: St......

Melakukan dekontaminasi alat. Ibu mengerti. 7.2... Telah dilakukan. 1. Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. Telah dilakukan.. TD: 110/70mmHg.... 3... Sudah dilakukan. N: 84x/menit... Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan.9 0C. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi.. perdarahan: normal. Melakukan pendokumentasian.. R: 22x/menit.. lochea: rubra. 5. Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. Ibu mengerti. 4... Jam . Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.. Sudah dilakukan. S : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit. O : k/u: baik.. 2.. Melakukan observasi kala IV.. Hasil observasi terlampir dalam partograf.. Ibu mau makan dan minum. TFU: sepusat..... Tidak ada robekan.. 8. S: 36.. Mendeteksi tanda bahaya nifas... kontraksi: baik.. . perineum: utuh. 6. kandung kemih: kosong.. A : P3A0 kala IV P : jam... tidak ada laserasi.