CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0 DI RS KOTA B Hari / tanggal pengkajian : Jum’at / 6 Juli 2012 Waktu Pengkajian : Tempat Pengkajian : Ruang VK RSKIA Kota Bandung Identitas

Suami

Istri Nama Usia Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. D : : : : :

Sunda Islam

Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT : ANC teratur bidan. S Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran. Riwayat Penyakit terdahulu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat. O : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU : , puki, U: 3/5 bagian, TBJ: , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0. USG : CTG : A : G3P2A0 parturient ................. minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.

. Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat.. Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM... Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong. mengganti kain untuk bayi. Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan.+5... 6... ket: (-)... Melakukan stenneng.. Meletakkan bayi pada perut ibu... 5.... Ibu mengerti. Sudah dilakukan.. terutama jika dalam keadaan mulas. 3......... insersi tali pusat centralis.... 1.. ↓Kep: St.... Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik..... Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. Ibu mengerti... . Ibu mengerti......... : P3AO Kala III : jam....... palpasi: tidak terdapat janin kedua.... presentasi kepala. 2.. Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan.. P : Jam.. panjang tali pusat ± 32 cm.. 2. Ibu mau makan dan minum..... langsung menangis.. 3. Menjepit dan memotong tali pusat bayi. 2. Ibu dapat melakukannya.. plasenta lahir lair spontan.. S O A P 1.. Melakukan PTT. tali pusat memanjang.. 1.. his. melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya.. 5. Jam.. A : parturient ... teknik mengatur nafas... S: 36.. S Jam. : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB. suami da keluarga mengerti. Kandung kemih terpantau dengan baik. memeriksa lilitan tali pusat.. Ibu merasa nyaman. Menganjurkan ibu untuk miring kiri... uterus membulat.... Ibu mengerti. berat ± 450 gr.k ........ Bayi lahir dalam waktu ± .. N: 82x/menit. dibantu oleh suaminya... Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri. 4. Pitocyn sudah disuntikkan.. Ibu mau minum. : k/u: baik...... kontraksi: baik.... tindakan biparietal.... Ø: lengkap... TD: 110/80 mmHg.. TFU: sepusat. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal. R: 22x/menit. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.. lengkap.... his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t. portio : tipis. 1. O : K/U: baik. : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir. Mengajarkan ibu massase uterus.a.. Melakukan observasi TTV............. 7.. Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu... sangga susur.. minggu kala II Janin tunggal hidup. Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum..... Melakukan massase uterus selama 15 detik.. Jam... Observasi telah dilakukan. 6... dan DJJ... Bayi lahir spontan jam .. 3..8 0C...P 1............. 9.......... Ibu mengerti. Ibu mengatakan masih merasa mulas. . 8. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu... Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan... 4... : jam... Ibu mengerti 2... Ibu dapat melakuka dengan baik.... mengeringkan bayi... Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK.. DJJ: 144x/menit... Jam ... Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah.. laki – laki.. menit. Jam.

Ibu mengerti.. 6. kontraksi: baik.....9 0C.. Telah dilakukan. 1. perdarahan: normal. tidak ada laserasi... 3. Telah dilakukan... kandung kemih: kosong.. TFU: sepusat. Hasil observasi terlampir dalam partograf.... Sudah dilakukan. Sudah dilakukan. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. Mendeteksi tanda bahaya nifas.. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan.... O : k/u: baik. 8. Tidak ada robekan. 2... 7..2.. S : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit. Jam .. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan. perineum: utuh. Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. 4... TD: 110/70mmHg.. R: 22x/menit. Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. lochea: rubra. N: 84x/menit. Ibu mengerti.... Melakukan observasi kala IV. 5. . S: 36. Ibu mau makan dan minum.. Melakukan dekontaminasi alat... A : P3A0 kala IV P : jam. Melakukan pendokumentasian.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful