CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0 DI RS KOTA B Hari / tanggal pengkajian : Jum’at / 6 Juli 2012 Waktu Pengkajian : Tempat Pengkajian : Ruang VK RSKIA Kota Bandung Identitas

Suami

Istri Nama Usia Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. D : : : : :

Sunda Islam

Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT : ANC teratur bidan. S Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran. Riwayat Penyakit terdahulu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat. O : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU : , puki, U: 3/5 bagian, TBJ: , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0. USG : CTG : A : G3P2A0 parturient ................. minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.

. 2. portio : tipis... palpasi: tidak terdapat janin kedua. Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM.. lengkap. 5.. : k/u: baik. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum... 1...... Ibu mengerti......... Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal. Ibu mengerti. 7.... kontraksi: baik... tali pusat memanjang. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. 9. Melakukan stenneng... DJJ: 144x/menit. presentasi kepala. dibantu oleh suaminya. Pitocyn sudah disuntikkan... Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.... Ibu mau makan dan minum... 2. Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan. : P3AO Kala III : jam...... Ibu mengerti. minggu kala II Janin tunggal hidup.. O : K/U: baik.. tindakan biparietal... Meletakkan bayi pada perut ibu. Sudah dilakukan. Ibu mengerti 2... Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri.. Ibu dapat melakuka dengan baik........ sangga susur.k . Mengajarkan ibu massase uterus.. Menjepit dan memotong tali pusat bayi. Bayi lahir spontan jam .. Menganjurkan ibu untuk miring kiri.... dan DJJ.. P : Jam...... Ibu mengatakan masih merasa mulas. 3..... S Jam. uterus membulat.. insersi tali pusat centralis.. 1... S: 36.. Melakukan massase uterus selama 15 detik. TFU: sepusat. Kandung kemih terpantau dengan baik. Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik.. A : parturient .... N: 82x/menit. menit.. Ibu mengerti.. : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB... .... 3......... teknik mengatur nafas. 2..... Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan.. 8.. 4.... Ibu dapat melakukannya.... berat ± 450 gr. Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum. Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong. Jam. mengeringkan bayi....a... plasenta lahir lair spontan. Ø: lengkap. mengganti kain untuk bayi.. memeriksa lilitan tali pusat.. Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu.... 1. laki – laki..........8 0C.... Melakukan PTT.......... R: 22x/menit. ket: (-).. S O A P 1.. terutama jika dalam keadaan mulas... Jam. : jam... : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir. panjang tali pusat ± 32 cm.. 6.. Ibu mengerti. Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan.... suami da keluarga mengerti... his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t.......+5. Ibu mau minum..... Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat. 4.... Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah.. Bayi lahir dalam waktu ± .. Ibu merasa nyaman... TD: 110/80 mmHg. his. ...... Melakukan observasi TTV..... melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. langsung menangis... Jam... 3. Jam ... Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. 5.....P 1. ↓Kep: St... 6. Observasi telah dilakukan.

.. Melakukan dekontaminasi alat...9 0C... Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. Telah dilakukan.... Tidak ada robekan. A : P3A0 kala IV P : jam. Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. N: 84x/menit. perineum: utuh. kontraksi: baik.. TFU: sepusat. Ibu mengerti. 5. Ibu mengerti...2...... R: 22x/menit. S : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.. 6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan.. 3.. Melakukan observasi kala IV.. S: 36. 4. kandung kemih: kosong. Telah dilakukan. tidak ada laserasi. lochea: rubra. O : k/u: baik. TD: 110/70mmHg.. Hasil observasi terlampir dalam partograf.. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. .. 7. Mendeteksi tanda bahaya nifas.... Ibu mau makan dan minum. Jam . Sudah dilakukan. Melakukan pendokumentasian. Sudah dilakukan. perdarahan: normal.. 2. 1. 8.....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful