CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0 DI RS KOTA B Hari / tanggal pengkajian : Jum’at / 6 Juli 2012 Waktu Pengkajian : Tempat Pengkajian : Ruang VK RSKIA Kota Bandung Identitas

Suami

Istri Nama Usia Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. D : : : : :

Sunda Islam

Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT : ANC teratur bidan. S Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran. Riwayat Penyakit terdahulu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat. O : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU : , puki, U: 3/5 bagian, TBJ: , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0. USG : CTG : A : G3P2A0 parturient ................. minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.

. Kandung kemih terpantau dengan baik. terutama jika dalam keadaan mulas. teknik mengatur nafas.... Ibu mengerti 2.... TFU: sepusat. laki – laki. 6.. dibantu oleh suaminya. Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat.. 7... Ibu mengerti. Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan... S O A P 1. berat ± 450 gr... Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu........ mengganti kain untuk bayi.... Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM....... memeriksa lilitan tali pusat. menit..... mengeringkan bayi.. 1.. O : K/U: baik. 2. plasenta lahir lair spontan.P 1.... Ibu mengerti. Ibu merasa nyaman. Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. DJJ: 144x/menit.. Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah.. : jam. minggu kala II Janin tunggal hidup.. Bayi lahir spontan jam .. Melakukan PTT. tali pusat memanjang.... kontraksi: baik....8 0C... N: 82x/menit. Ibu dapat melakuka dengan baik.+5..... Pitocyn sudah disuntikkan. Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong... suami da keluarga mengerti. 8... Mengajarkan ibu massase uterus... insersi tali pusat centralis....... S Jam.. Jam ... Jam. his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t.. Jam... Ibu mau makan dan minum. : k/u: baik..k .... .a. 3. tindakan biparietal. presentasi kepala.. Ibu mengerti.. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan..... TD: 110/80 mmHg. Menjepit dan memotong tali pusat bayi. Sudah dilakukan. : P3AO Kala III : jam.. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal... Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan.. 5.. Jam... A : parturient . Observasi telah dilakukan....... Menganjurkan ibu untuk miring kiri. 5... Melakukan observasi TTV......... Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri..... 4.... 4. Ibu mengerti. lengkap.... 2. uterus membulat.. Melakukan stenneng.. Ibu dapat melakukannya.... langsung menangis. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum. : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir.. ket: (-)... melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya. S: 36...... Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik..... P : Jam. Ibu mengerti...... dan DJJ. ↓Kep: St. Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan... 2............ Meletakkan bayi pada perut ibu. Bayi lahir dalam waktu ± . Ø: lengkap. panjang tali pusat ± 32 cm. Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu... 1. Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum. his.. palpasi: tidak terdapat janin kedua. 3. 1........ Ibu mengatakan masih merasa mulas... . sangga susur.. : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB. Melakukan massase uterus selama 15 detik.. portio : tipis... 9........... 3.. 6.... Ibu mau minum... R: 22x/menit...

Sudah dilakukan.. A : P3A0 kala IV P : jam. 2.. O : k/u: baik. TFU: sepusat. 4. perineum: utuh... ... Mendeteksi tanda bahaya nifas....9 0C. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan. 6.. tidak ada laserasi. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi. Ibu mengerti.. kontraksi: baik. kandung kemih: kosong. 7. Tidak ada robekan.. R: 22x/menit. Hasil observasi terlampir dalam partograf.... Melakukan observasi kala IV...... Telah dilakukan.... S: 36. lochea: rubra.. Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. 8. Sudah dilakukan. Melakukan dekontaminasi alat. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.. Jam . 3.2. Ibu mau makan dan minum. N: 84x/menit... 1. 5. Melakukan pendokumentasian. perdarahan: normal. S : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit. Ibu mengerti... TD: 110/70mmHg. Telah dilakukan... Merapihkan dan mengganti pakaian ibu..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful