CONTOH SOAP ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY. D G3P2A0 DI RS KOTA B Hari / tanggal pengkajian : Jum’at / 6 Juli 2012 Waktu Pengkajian : Tempat Pengkajian : Ruang VK RSKIA Kota Bandung Identitas

Suami

Istri Nama Usia Suku Agama Pendidikan Pekerjaan

: Ny. D : : : : :

Sunda Islam

Tanggal 6 Juli 2012 pukul ............... : Ibu datang ke RSdengan G3P2A0, ibu mengatakan belum keluar air – air banyak dari jalan lahir. Ibu mengatakan mulas – mulas dan gerakan janin aktif. Ibu tidak merasakan ada lendir bercampur darah keluar dari jalan lahir. HPHT : ANC teratur bidan. S Riwayat obstetri Ini merupakan kehamilan yan ketiga, dan belum pernah keguguran. Riwayat Penyakit terdahulu : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami sakit DM, asma, hipertensi, jantung, dan tidak ada riwayat alergi obat. O : K/U : baik, TD: 110/80 mmHg, N: 82x/menit, S: 36,6 0C, R: 24x/menit, Conjungtiva: Merah muda (tidak anemis) TFU : , puki, U: 3/5 bagian, TBJ: , DJJ: 144x/menit reguler. His 2x10’/30”kuat. VT : v/v: t.a.k , portio : tebal, Ø: 3-4 cm, ket: (-), ↓Kep: St.0. USG : CTG : A : G3P2A0 parturient ................. minggu kala I fase laten dengan keadaan umum ibu baik. Janin tunggal hidup.

.. 6. 1. S Jam. Tetap melakukan pemantauan pada kandung kemih agar tetap kosong....... terutama jika dalam keadaan mulas.. DJJ: 144x/menit..a.. Ibu mengerti. plasenta lahir lair spontan.... Meletakkan bayi pada perut ibu. Kolaborasi dengan bidan dalam melakukn pertolongan persalinan.... Melakukan pain relief yaitu dengan mengelus – elus punggung ibu... Menjepit dan memotong tali pusat bayi....... Pitocyn sudah disuntikkan. berat ± 450 gr...... Mengajarkan ibu massase uterus.. Menganjurkan ibu agar tidak menahan BAK. palpasi: tidak terdapat janin kedua.8 0C... Informed consent kepada ibu untuk disuntikkan pitocyn 10 IU IM. 3... Ibu mengerti. Jam.. TFU: sepusat.. insersi tali pusat centralis.. P : Jam.. ket: (-).. .. menit.. ↓Kep: St.. Kontraksi uterus baik dan perdarahan normal. Menganjurkan suami dan keluarga agar tetap mendampingi ibu selama proses persalinan. sangga susur. . Jam .. Ibu mengerti.... 5... : P3AO Kala III : jam...... uterus membulat.. kontraksi: baik.. his: 4x10’/45”kuat VT: v/v: t.... : jam.... Ada tanda pelepasan plasenta yaitu ada semburan darah. lengkap....... Melakukan observasi TTV. panjang tali pusat ± 32 cm. Ibu mengerti... Tetap memperhatikan kebutuhan nutrisi ibu dengan menganjurkan ibu agar minum.. : Ibu mengatakan ada keinginan untuk meneran seperti mau BAB...... 6.. Jam....... Ibu merasa nyaman. melahirkan bahu dan anggota badan seluruhnya... 7. Jam.. Ibu mau minum.... Observasi telah dilakukan..... 3....... Kandung kemih terpantau dengan baik..P 1. Melakukan PTT. O : K/U: baik...... 8.... TD: 110/80 mmHg..... Ibu dapat melakukannya. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. 4. 4...... mengganti kain untuk bayi.. Ibu mengerti... 2. : ibu mengatakan senang dan lega bayinya telah lahir.. 9.. tali pusat memanjang.. mengeringkan bayi.... Bayi lahir spontan jam . 1...k ... Melakukan massase uterus selama 15 detik..... R: 22x/menit. Sudah dilakukan.. Ibu dapat melakuka dengan baik.. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan.. Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik relaksasi dengan baik.. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum... suami da keluarga mengerti. S O A P 1.... 2... langsung menangis.. 2... teknik mengatur nafas. dan DJJ.. Ø: lengkap. Ibu mengatakan masih merasa mulas. presentasi kepala.... his. S: 36...... dibantu oleh suaminya.. Menganjurkan ibu agar tetap miring ke kiri. portio : tipis.. Ibu mengatakan mulasnya semakin sering dan kuat. Melakukan stenneng. Menginformasikan hasil pemeriksan dan asuhan yag akan diberikan......... Menganjurkan ibu untuk miring kiri.. A : parturient .. Ibu mau makan dan minum. Bayi lahir dalam waktu ± .. memeriksa lilitan tali pusat........ laki – laki.. 3. N: 82x/menit.. 1.. 5... tindakan biparietal..+5.. minggu kala II Janin tunggal hidup.. Ibu mengerti 2.. : k/u: baik.

Telah dilakukan.... . Jam .. tidak ada laserasi. Mendeteksi tanda bahaya nifas. Ibu mau makan dan minum.. Melakukan observasi kala IV. Hasil observasi terlampir dalam partograf.. Memeriksa perdarahan dan robekan jalan lahir. Ibu mengerti. A : P3A0 kala IV P : jam... perdarahan: normal.. 4. O : k/u: baik. Melakukan pendokumentasian. TFU: sepusat. 7...9 0C.. perineum: utuh.... 1. Menganjurkan ibu untuk BAK ke kamar mandi.. 2. Ibu mengerti. Sudah dilakukan. Telah dilakukan. Melakukan dekontaminasi alat.. Menginformasikan hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan diberikan....2.... kontraksi: baik. R: 22x/menit. Sudah dilakukan. S : ibu mengatakan masih merasa lelah dan ada mulas sedikit.. lochea: rubra.. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan.. TD: 110/70mmHg.. N: 84x/menit.. kandung kemih: kosong. 5. S: 36. 6. 3.... Merapihkan dan mengganti pakaian ibu. 8.. Tidak ada robekan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful