1.

Nama Umur Jenis Kelamin Suku/Bangsa Agama

IDENTITAS PASIEN
: Tn R : 43 Tahun. : Laki-laki. : Jawa/Indonesia : Islam : Kawin : SD : Swasta : Indonesia : Tanjungsari Rt 31 Sidoarjo. : Lewat Instalasi Rawat Darurat RSUD Dr. Soetomo Surabaya : Demam dan Sakit kepala.

Status Marietal Pendidikan Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Cara Masuk Keluhan Utama

1. 2. 1)

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit

Satu bulan yang lalu klien pernah MRS selama 10 hari dengan gejala typhoid. Selain itu klien juga menderita batuk yang lama tetapi tidak berobat. Lima hari sebelum MRS (30 Mei 2002) Klien mengeluh demam dan sakit kepala kemudian dibawa ke dokter praktek dan diberikan obat tetapi tidak sembuh-sembuh kemudian tanggal 3 juni 2002 klien dibawa ke RS Anwar Medika Taman Sidoarjo dan dirawat tetapi pada sore harinya jam 16.00 klien mulai menurun kesadarannya dan tidak bisa bicara sehingga sulit untuk berkomunikasi. Karena terbentur masalah biaya sehingga keluarga klien meminta untuk dipindahkan ke RSUD dr Soetomo dan pada malam harinya klien dibawa ke RSUD dr Soetomo

2)

Riwayat Penyakit Sekarang

Hari Senin tanggal 3 juni 2002 jam 22.00 klien mulai dirawat di Ruang Saraf A RSUD dr Soetomo dengan kesadaran yang menurun.

3)

Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

4)

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Keluarga klien mengatakan bahwa Lingkungan rumah tempat tinggal cukup bersih.

1. 3. 1)

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : lemah

2) Suhu Nadi

Tanda-tanda vital : 36,8 0C : 80 X/menit. Kuat dan teratur : 90/60 mmHg. : 20 x/menit

Tekanan darah Respirasi

3) (1)

Body Systems Pernafasan (B 1 : Breathing)

Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menit. Trachea tidak ada kelainan. Terdapat retraksi dada, napas dangkal. Suara tambahan terdengar bunyi ronchi. Bentuk dada simestris. Hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 : Cor : besar dan bentuk normal.

Pulmo : Tampak infiltrat granuler tersebar di kedua lapanganparu. Kedua sinus phrenicocostalis tajam. Kesimpulan : TB Milier.

(2)

Cardiovascular (B 2 : Bleeding)

Nadi 80 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 90/60 mmHg, Suhu 36,8 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger tidak ada. Suara jantung normal. Edema : tidak ada.

(3)

Persyarafan (B 3 : Brain)

Tingkat kesadaran : Delirium. GCS : Membuka mata : Spontan (4) Verbal : Menyuarakan bunyi yang tidak bermakna (2) Motorik : Melokalisasi nyeri (5) Kepala dan wajah : tak da kelainan. Mata : sklera putih, Conjungtiva :merah muda, pupil : isokor. Leher : tak ada kelaianan. Reflek batuk ada, tapi tidak keras.

(4)

Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)

Terpasang Polly Catheter sejak MRS. Jumlah urine 1200 cc/24 jam. Warna urine kuning muda. Bau : Khas.

(5)

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)

Terpasang NGT sejak MRS. Mulut dan tenggorokan normal, Abdomen normal, Peristaltik normal, tidak kembung, obstipasi (+), klien sudah beberapa hari belum buang air besar.

Diet sonde TKTP.

(6)

Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)

Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+) Ekstrimitas : Atas : Kanan Kiri Bawah : Kanan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Kiri : Terdapat kelainan akibat dislokasi pada panggul akibat Kecelakaan Lalulintas sebelumnya. Tulang Belakang Warna kulit Akral Turgor : Tidak ada kelainan. : Kuning kecoklatan. : Dingin basah. : Lambat.

Tidak terdapat kontraktur maupun dikubitus.

DIAGNOSTIC TEST/PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan Laboratorium. Darah lengkap tanggal Hb Leukosit : 3 Juni 2002. : 15,0 mg/dl : 24.000 (L 13,5 18,0 P 11,5 16,0 mg/dl). (4000 11.000)

Trombosit

: 777.000/cmm

(150.000 450.000/cmm). (L : 40 54 % P : 37 47 %)

Hematokrit/PCV : 0,44 % LED :

(L 0 15/jam P 0 20/jam

Gula darah Glukosa ad random : 169 mg/dl (< 140 mg/dl)

Faal Hati SGOT : 55 U/L (L < 37 P < 31 U/L)

Faal Ginjal Serum Creatinin : 1,52 mg/dl (L : 0,9 1,5 P : 0,7 1,3)

Elektrolit Natrium Kalium Clorida : 154 mmol/l (135 145 mmol/l)

: 4,08 mmol/l (3,5 5,5 mmol/l) : 114 ( 97 113 ).

Hasil pemeriksaan Liquor Cerebrospinalis tanggal 5 Juni 2002. Jumlah Sel Nonna Pandy : 352/3 : Positif (+3). : Positif (+4). M : 112/3 P : 240/3.

Jumlah protein : 300.

Glukose Eritrosit Bentuk

: 26,3. : 2560/3 : Normal.

TERAPI : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Infus NaCl 0,9 % 2000 cc / 24 jam. Streptomisin 1 x 1 gram, intramuskuler. Ceftriaxone 2 x 1 gram, iv. Dexamethasone 2 x 1 amp,iv. Cimetidin 3 x 1 amp,iv. Novalgin 3 x 1 amp,iv. Neurobion 1 x 1 amp, IM. Paracetamol 3 x 500 mg. OAT : Rifampisin INH Pyrazinamide : 1 x 450 mg. : 1 x 300 mg. : 1 x 1000 mg.

tanda tangan mahasiswa

(..)

ANALISA DAN SINTESA DATA

NO 1.

DATA S: O: Terdapat retraksi dada, napas dangkal, Suara

KEMUNGKINAN MASALAH ETIOLOGI Sekresi tracheobronchial. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2.

tambahan terdengar bunyi ronchi, Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Kesukaran mengunyah dan Gangguan pemenuhan S: menelan. nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh O: Turgor kulit jelek Membran Mukosa kering Terpasang NGT sejak MRS, Diet sonde TKTP, klien sudah beberapa hari belum buang air besar.obstipasi (+), Kurangnya pengetahuan S: tentang resiko potogen. Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penularan penyakit serta sifat penyakit. O: Kesimpulan hasil foto Thorax PA tanggal 3 Juni 2002 :TB Milier. Hasil pemeriksaan laboratorium Leukosit : 24.000 kelumpuhan anggota S: gerak. O: Keadaan Umum : lemah. Kesadaran yang menurun, Tingkat kesadaran : Delirium. Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas. Parese (+), Paralise (+), Hemiparese (+) S:

3.

Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi

4.

Kerusakan mobilitas fisik

5.

Ancaman terhadap status Cemas kesehatan.

O:

6.

S: Keluarga Klien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakit, sifat penyakit, pemeriksaan diagnostik, tujuan tindakan perawatan maupun pengobatan yang diprogramkan. serta kurangnya pengetahuan tentang diet dan Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan. O:

Kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tracheobronchial. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesukaran mengunyah dan menelan. 3. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak. 5. Cemas berhubungan dengan Ancaman terhadap status kesehatan. 6. Kurangnya pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan.

RENCANA TINDAKAN

NO 1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Sekresi

TUJUAN Tujuan :

RENCANA TINDAKAN 1. Observasi kecepatan, k

tracheobronchial.

Tidak terjadi gangguan pada bersihan jalan napas klien dalam waktu 7 x 24 jam Kriteria hasil : RR teratur, tidak ada stridor, ronchi, whezing, RR: 16 20 x / mnt, reflek batuk klien ada.

suara napas klien.

1. Lakukan suction denga bila terdengar stridor. 2. Pertahankan posisi d menekan ke salah satu s

1. Lakukan chest fisiotera

1. Jelaskan pada keluarga posisi tiap 2 jam sekali. 2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Tujuan : Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dalam waktu 724 jam. Kriteria hasil : 1. Turgor baik, intake dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan, sonde dilepas, BB meningkat 1kg. 2. Berat badan dan tinggi badan ideal. 3. Keluarga Klien mematuhi dietnya. 4. Kadar gula darah dalam batas normal. 5. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemi a. 1. 2. 3. 4.

Observasi texture, turgo Observasi intake out pu Observasi posisi dan ke Kaji status nutrisi dan k

1. Anjurkan kaluarga klien diet yang telah diprogra

1. Timbang berat badan se sekali.

1. Identifikasi perubahan p

1. Kerja sama dengan tim untuk pemberian diet so

3.

Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi berhubungan dengan Kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen.

Tujuan : klien mengalami penurunan potensi untuk menularkan penyakit seperti yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien untuk mengubah tes kulit positif. Kriteria hasil : Klien mengalami penurunan resiko menularkan penyakit yang ditunjukkan oleh kegagalan kontak klien.

1. Identifikasi orang lain y Contah anggota rumah,

1. Anjurkan klien untuk b mengeluarkan pada tisu meludah serta tehnik m yang tepat. 2. Kaji tindakan. Kontrol contoh masker atau isol

1. Identifikasi faktor resik

terhadap pengatifan ber tuberkulasis.

1. Tekankan pentingnya ti terapi obat.

1. Kolaborasi dan melapo 2. Orang yang terpajan ini terapi obat intuk mence infeksi. 3. Perilaku yang diperluka penyebaran infeksi. 4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan Tujuan : kerusakan mobilitas fisik dengan kelumpuhan anggota gerak dapat membaik selama dalam perawatan Kriteria hasil : Klien mampu menggerakkan extremitas bagian atas dan bawah baik sebelah kanan maupun sebelah kiri secara minimal, tidak terjadi kontraktur sendi, klien mampu mempertahankan posisi seoptimal mungkin

1. Koreksi tingkat kemam dengan skala 0 4.

1. Pertahan posisi klien da anatomis dengan memb sewaktu posisi miring. 2. Jelaskan pada keluarga mobilisasi pasif. 3. Lakukan mobilisasi pas extremitas. 4. Rubah posisi dengan m yang tidak berfungsi. 5. Lakukan masage, komp perawatan kulit. 6. Memantau tingkat keter serta mengobservasi fun motorik. 7. Mencegah terjadinya ko 8. .

5.

Cemas berhubungan dengan kurangnya Tujuan : rasa cemas pengetahuan tentang penyakitnya. berkurang/hilang. Kriteria Hasil : 1. Pasien dapat mengidentifikasikan sebab kecemasan. 2. Emosi stabil., pasien tenang. 3. Istirahat cukup.

1. Kaji tingkat kecemasan pasien.

1. Beri kesempatan pada p mengungkapkan rasa ce 2. Gunakan komunikasi te

1. Beri informasi yang aku penyakit dan anjurkan p serta dalam tindakan ke

1. Berikan keyakinan pada perawat, dokter, dan tim

selalu berusaha membe yang terbaik dan seopti 2. Berikan kesempatan pa mendampingi pasien se 3. Ciptakan lingkungan ya nyaman. 1. Untuk menentuk kecemasan yang sehingga peraw memberikan int dan tepat. 6. Kurangnya pengetahuan tentang proses Tujuan : penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan Keluarga Klien tahu mengenai kurangnya informasi. kondisi dan aturan pengobatan. Keluarga klien memperoleh informasi yang jelas dan benar tentang penyakitnya. Kriteria Hasil : 1. Keluarga Klien menyatakan pemahaman penyebab masalah. 2. Keluarga Klien mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik. 3. Keluarga Klien mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah. 4. Keluarga Klien memperlihatkan peningkatan tingkah pengetahuan mengenai perawatan diri. 5. Keluarga Klien mengetahui tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatannya dan dapat menjelaskan kembali

1. Kaji patologi masalah i

1. Identifikasi kemungkin komplikasi jangka panj

1. Kaji ulang tanda atau g memerlukan evaluasi m (contoh, nyeri dada tiba distress pernafasan). 2. Kaji ulang praktik kese (contoh, nutrisi baik, is

1. Kaji kemampuan kelua belajar mengetahui mas lingkungan, media yang klien. 2. Identifikasi gejala yang keperawatan, contoh de atau kesulitan bernafas. 3. Jelaskan dosis obat, fre kerja yang diharapkan d pengobatan lama, kaji r dengan obat lain. 4. Kaji resiko efek sampin pemecahan masalah.

1. Dorong klien atau oran menyatakan takut akan pertanyaan secara nyata 2. Berikan instruksi dan im

bila ditanya. 6. Keluarga Klien dapat melakukan perawatan diri sendiri berdasarkan pengetahuan yang diperoleh.

khusus pada keluarga k contoh jadwal obat. 3. Kaji tingkat pengetahua tentang penyakit Tuber

1. Kaji latar belakang pen keluargaklien .

1. Jelaskan tentang proses perawatan dan pengoba klien dengan bahasa da mudah dimengerti. 2. Jelasakan prosedur yan manfaatnya bagi klien d keluarga klien didalamn 3. Informasi menurunkan ketidaktahuan. Member dasar untuk pemahaman dan pentingnya interven 4. Penyakit paru yang ada Tuberkulosa, penyakit p keganasan dapat menin kambuh. 5. Berulangnya demam da memerlukan intervensi mencegah, menurunkan komplikasi.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI (SOAP)

DIAGNOSA KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Melakukan suction dengan ekstra hati-hati bila terdengar berhubungan dengan Sekresi stridor. tracheobronchial. 2. Mempertahankan posisi duduk , tidak menekan ke 2. Mengobservasi kecepatan, kedalaman salah satu sisi. dan suara napas klien. 1. Melakukan chest fisioterapi.

E S

O w k

1. Menjelaskan pada keluarga tentang perubahan posisi tiap 2 jam sekali. P

1. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. 2. Mengobservasi texture, turgor kulit. 3. Mengobservasi intake out put 4. Mengobservasi posisi dan keberhasilan sonde 5. Mengkaji status nutrisi dan kebiasaan makan. 6. Menganjurkan keluarga klien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan. 7. Menimbang berat badan setiap seminggu sekali. 8. Mengidentifikasi perubahan pola makan. 9. Bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian diet sonde TKTP. 1. Resiko terhadap transmisi infeksi yang berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang resiko potogen. 1. Mengidentifikasi orang lain yang berisiko. Contah anggota rumah, sahabat. 2. Menganjurkan klien untuk batuk / bersin dan mengeluarkan pada tisu dan hindari meludah serta tehnik mencuci tangan yang tepat. 3. Mengkaji tindakan. Kontrol infeksi sementara, contoh masker atau isolasi pernafasan. 4. Mengidentifikasi faktor resiko individu terhadap pengatifan berulang tuberkulasis. 5. Menekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat. 6. Mengkolaborasikan dan melaporkan ke tim dokter. 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelumpuhan anggota gerak 2. Mengkoreksi tingkat kemampuan

P S

O m k

mobilisasi dengan skala 0 4. 3. Mempertahankan posisi klien dalam letak anatomis dengan memberi ganjal bantal sewaktu posisi miring. 4. Menjelaskan pada klien tentang mobilisasi pasif. 5. Melakukan mobilisasi pasif pada kedua extremitas. 6. Merubah posisi dengan mengangkat sisi yang tidak berfungsi. 7. Melakukan masage, kompres hangat, perawatan kulit. 1. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. 2. Mengkaji tingkat kecemasan yang dialami oleh pasien. 3. Memberi kesempatan pada keluarga klien untuk mengungkapkan rasa cemasnya. 4. Menggunakan komunikasi terapeutik. 5. Memberikan informasi yang akurat tentang proses penyakit dan anjurkan keluarga klien untuk ikut serta dalam tindakan keperawatan. 6. Memberikan keyakinan pada keluarga klien bahwa perawat, dokter, dan tim kesehatan lain selalu berusaha memberikan pertolongan yang terbaik dan seoptimal mungkin. 7. Memberikan kesempatan pada keluarga untuk mendampingi klien secara bergantian. 8. Menciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman 1. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. 2. Mengkaji patologi masalah individu. 3. Mengidentifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang. 4. Mengkaji ulang tanda atau gejala

yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan). 5. Mengkaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan). 6. Mengkaji kemampuan keluarga klien untuk belajar mengetahui masalah, kelemahan, lingkungan, media yang terbaik bagi klien. 7. Mengidentifikasi i gejala yang harus dilaporkan keperawatan, contoh demam, sakit kepala atau kesulitan bernafas. 8. Menjelaskan dosis obat, frekuensi pemberian, kerja yang diharapkan dan alasan pengobatan lama, kaji resiko interaksi dengan obat lain. 9. Mengkaji resiko efek samping pengobatan dan pemecahan masalah. 10. Mendorong klien atau orang terdekat untuk menyatakan takut akan masalah, jawab pertanyaan secara nyata. 11. Memberikan instruksi dan imformasi tertulis khusus pada keluarga klien untuk rujukan contoh jadwal obat. 12. Mengkaji tingkat pengetahuan keluarga klien tentang penyakit Tuberkulosa. 13. Mengkaji latar belakang pendidikan keluarga klien. 14. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan pada keluarga klien dengan bahasa dan kata-kata yang mudah dimengerti. 15. Menjelasakan prosedur yang akan dilakukan, manfaatnya bagi pasien dan libatkan keluarga klien didalamnya.