A. KONSEP MEDIS 1.

Pengertian Efusi pleura (adanya cairan di ruang pleura) yang muncul lebih sedikit pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dapat disebabkan oleh beragam infeksi dan penyakit bukan infeksi. Kebanyakan informasi yang ada tentang efusi pleura berasal dari penelitian orang dewasa. Penyebab dari efusi pleura pada anak-anak berbeda secara nyata dibandingkan orang dewasa tersebut. Pada orang dewasa, kebanyakan penyebab efusi pleura adalah gagal jantung kongestif (transudat), dan bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anakanak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi parapneumonik didefinisikan sebagai cairan di rongga pleura sehubungan dengan adanya pneumonia, abses paru, atau bronkiektasis. Bakteri non- TB pneumonia merupakan penyumbang terbesar sebagai penyebab utama efusi pleura pada anak. Dibuktikan dengan agen spesifik penyebab tergantung dengan usia pasien, penyakit yang mendasarinya, metode kultur laboratorium yang standar, dan pemberian terapi antibiotic. Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus. Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi

biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi.

Gambar Anatomi Rongga Pleura (Mikro)

2. Insiden bakteri pneumonia serta keganasan adalah penyebab utama dan sering untuk eksudat. Efusi pleura pada anak-anak umumnya kebanyakan adalah infeksi (50-70% efusi parapneumonik), gagal jantung kongestif adalah penyebab yang lebih sedikit (5- 15%) dan keganasan adalah kasus yang jarang. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang dapat dijumpai pada sekitar 50-60 % penderita keganasan pleura primer atau metastatic. Sementara 5 % kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat disertai efusi pleura dan sekitar 5 % penderita kanker payudara akhirnya akan mengalami efusi pleura. 3. Etiologi a. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis, penyakit ginjal, tumor mediatinum, sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior.

b. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (tuberculosis, pneumonia, virus), bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik, tromboembolik, kardiovaskuler, dan infeksi. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : y Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik

y Penurunan tekanan osmotic koloid darah y Peningkatan tekanan negative intrapleural y Adanya inflamasi atau neoplastik pleura

4. Faktor resiko Factor resiko tinggi yang terjadi pada efusi pleura yaitu terjadi infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura dapat menyebabkan pecahnya membrane kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat. Gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura. Menurunya tekanan osmotic koloid plasma juga memungkinkan terjadinya transudasi cairan yang berlebihan. 5. Manifestasi klinik

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang

bergerak dalam pernapasan, fremitus melemah (raba dan vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu)

. Didapati segitiga Garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani

dibagian atas garis Ellis Domiseu. Segitiga Grocco-Rochfusz, yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. 6. Komplikasi Pneumonia Fibrosis paru Pneumotorak Emfisema

ArelektasisI. 7. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium (analisis cairan efusi yang di thorakosentesis) Pemeriksaan radiology, Foto toraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan yang melengkung jika jumlah ciran efusi lebih dari 300 ml, pergeseran mediastinum kadang ditemukan. CT scan dada akan terlihat adnaya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya. Ultra sono grafi pada pleura dapat menentukan adnaya cairan rongga pleura Bronkoskopi pada kasus-kasus neoplasma, korpus aleunum dan abses paru. Thorakoskopi (tiber optic pleura) pada kasus dengan neoplasma tuberculosis pleura. Biopsi pleura.

8. Penatalaksanaan

y Pengobatan Kausal Pleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusi dapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.

Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.

y Thoraxosentesis, indikasinya : o Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairan o Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal o Bila terjadi reakumulasi cairan o Kerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

y .Water Sealed Drainage Penatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.Indikasi WSD pada empyema : Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinva piopneumothoraxs

Pleurodesis

Tindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk)

atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali

9. pencegahan Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.

B. KONSEP KEPERAWATAN

Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Canpernito, 2000,2). Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut yaitu proses keperawatan. Proses keperewatan dipakai untuk membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada, dimana keempat komponennya saling mempengaruhi satu sama lain yaitu : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang membentuk suatu mata rantai (Budianna Keliat, 1994,2). 1. Pengkajian Pengumpulan Data Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi : a. Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif.

c. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhankeluhannya tersebut. d. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. e. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya. f. Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. g. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit.

10

2) Pola nutrisi dan metabolism

Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah.

3) Pola eliminasi
Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus.

4) Pola aktivitas dan latihan

Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya.

5) Pola tidur dan istirahat

Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat perubahan

11

kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya.

6) Pola hubungan dan peran

Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien.

7) Pola persepsi dan konsep diri

Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tibatiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya.

8) Pola sensori dan kognitif

Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya.

9) Pola reproduksi seksual

Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah.

10) Pola penanggulangan stress

12

Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya.

11) Pola tata nilai dan kepercayaan

Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan. h. pemeriksaan fisik 1) Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan berat badan pasien. 2) Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu.

13

Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung.

Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79) 3) Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II

14

tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 4) Sistem Pencernaan Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).

5) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 6) Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan.

15

7) Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunakkasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang.

i.

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan medis dan laboratorium 1) Pemeriksaan Radiologi Pada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukkan kostofrenikus. Pada effusi pleura sub pulmonal, meski cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis tampak tumpul, diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit (Hood Alsagaff, 1990, 786-787). 2) Biopsi Pleura Biopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura dengan melalui biopsi jalur percutaneus. Biopsi ini digunakan untuk mengetahui adanya sel-sel

16

ganas atau kuman-kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor pleura) (Soeparman, 1990, 788). j. Pemeriksaan Laboratorium Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : 1) Pemeriksaan Biokimia Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut : Transudat Eksudat Kadar protein dalam effusi 9/dl < style=""> > 3 Kadar protein dalam effusi < style=""> > 0,5 Kadar protein dalam serum Kadar LDH dalam effusi (1-U) < style=""> > 200 Kadar LDH dalam effusi < style=""> > 0,6 Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan effusi < style=""> > 1,016 Rivalta Negatif Positif Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura : - Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma - Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787). 2) Analisa cairan pleura - Transudat : jernih, kekuningan - Eksudat : kuning, kuning-kehijauan

17

- Hilothorax : putih seperti susu - Empiema : kental dan keruh - Empiema anaerob : berbau busuk - Mesotelioma : sangat kental dan berdarah 3) Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25.000 (mm3):empiema Banyak Netrofil : pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru Banyak Limfosit : tuberculosis, limfoma, keganasan. Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan jamur Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan. Misotel banyak : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan. Sitologi : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148) 4) Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788). Analisa Data

18

Setelah semua data dikumpulkan, kemudian dikelompokkan dan dianalisa sehingga dapat ditemukan adanya masalah yang muncul pada penderita effusi pleura. Selanjutnya masalah tersebut dirumuskan dalam diagnosa keperawatan.

2. Diagnose keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus Kecemasan berhubungan dengan hospitalisasi dan distress pernafasan

3. Penyimpangan KDM Bakteri Sal. Pernapasan Infeksi Peradangan permukaan pleura tekanan osmotic Peningkatan permeabilitas kapiler Ketidakseimbangan jumlah cairan dengan absorbs

19

yang bisa dilakukan pleura Penimbunan cairan di kavum pleura Gangguan ventilasi, difusi dan transportasi oksigen

Pa O2 menurun, PCO2 meningkat, sesak napas Pola napas tidak efektif

Produksi secret Jalan napas tidak efektif

Respon psikososial Koping tidak efektif kecemasan

4. Intervensi & rasional Diagnosa Keperawatan I Pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas.

20

Rencana tindakan :

a. Identifikasi faktor penyebab. Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. 21

Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru.

Diagnosa Keperawatan II Bersihan Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi, bersihan jalan napas kembali efektif Criteria hasil : klien mampu melakukan batuk efektif , pernafasan klien normal (18 24 x/menit) Rencana tindakan a. Kaji kemampuan mengeluarkan secret, catat karakter dan volume sputum

22

Rasional : pengeluaran akan sulit bila secret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat) b. Berikan posisi semi fowler / fowler tinggi dan bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektif Rasional : posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan napas besar untuk di keluarkan c. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml / hari kecuali tidak di indikasikan Rasional : hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan secret dan mengektifkan pembersihan jalan napas d. Bersihkan secret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan pengisapan (suction) Rasional : mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret. Eleminasi lender dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction e. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : obat anti biotic Rasional : pengobatan anti biotic yang ideal adalah dengan adanya dasar dari tes uji resistensi kuman terhadap jenis antibiotic sehingga lebih mudah mengobati pneumonia. Diagnosa Keperawatan III Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas).

23

Tujuan : Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan. Kriteria hasil : Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali permenit. Rencana tindakan :

a. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi fowler. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan. b. Ajarkan teknik relaksasi Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan

c. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik d. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas. Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan. e. Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya. 24

Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

C. TINDAKAN KASUS 1. PENGKAJIAN Identitas klien : - Nama - Umur - BB - TB - Jenis kelamin : An L : 11 tahun : 29 kg : 139 cm : Laki - laki

25

- Tanggal MRS

: RS WS, 20 oktober 2010

Pengkajian Fisik a. Airway (jalan nafas) tidak efektif ditandai dengan menurunya ekspansi paru terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura. b. Breathing Respirasi : 38 x / menit

c. Circulation TD : 100/70 Heart rate : 76 x / menit

Pemeriksaan Penunjang Foto rongen : ada cairan di rongga pleura dextra USG thoraks : abes paru kanan Pemeriksaan sputum : BTA (-) Bakteri dalam cairan pleura : gram negative (klabsiella)

Obat-obatan  IVFD Dex 5% 30 tpm  Ampicilin 500 mg  Sulbactam 200 mg Diagnosa Keperawatan Pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus

26

Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). 2. DATA FOKUS DATA SUBJEKTIF Ibu klien mengatakan klien Batuk berdahak Ibu klien mengatakan klien mengeluh sesak nafas sejak 1 bulan yg lalu Ibu klien mengatakan klien Demam Ibu klien mengatakan klien MRS untuk yang ketiga kalinya dengan penyakit yang sama kemudian sesaknya kembali kambuh Ibu klien mengatakan klien Sering berinteraksi dengan penderita TB Ibu klien mengatakan bahwa ia sangat kawatir dengan kondisi anaknya DATA OBJEKTIF Respirasi : 38 x / menit Heart rate : 76 x / menit TD : 100/70 mmHg Suhu : 37,7 C BB : 29 kg TB : 139 cm Vocal vemitus paru kanan getarannya tidak sdeimbang dengan paru kiri Ada cairan di ronnga pleura dextra, Abes paru kanan, Sputum BTA (-), Bakteri gram negative (klabsiella) dalam cairan pleura, Tampak terpasang O2 L/menit, Vocal permitus paru kanan tidak seimbang dengan paru kiri, Perkusi pekak pada ICS V paru dextra pada auskultasi tidak terdapat bunyi napas tambahan

3. ANALISIS DATA NO DATA DO : R : 38x/menit Penumpukkan cairan dalam rongga pleura DS : sesak ETIOLOGI infeksi Peradangan permukaan pleura Peningkatan Permeabilitas kapiler Ketidakseimbangan jumlah cairan dengan absorpsi yang bisa dilakukan pleura Penimbunan cairan di kavum MASALAH Pola napas tidak efektif

27

pleura Gangguan ventilasi, difusi, distribusi & transportasi oksigen Pa O2 menurun, PCO2 meningkat, sesak nafas, Pola napas tidak efektif DO : 38 x / i infeksi Peradangan permukaan pleura Peningkatan Permeabilitas kapiler Ketidakseimbangan jumlah cairan dengan absorpsi yang bias dilakukan pleura Penimbunan cairan di kavum pleura Gangguan ventilasi, difusi, distribusi & transportasi oksigen Peningkatan produksi sekret Jalan napas tidak efektif infeksi Peradangan permukaan pleura Peningkatan Permeabilitas kapiler Ketidakseimbangan jumlah cairan dengan absorpsi yang bias dilakukan pleura Penimbunan cairan di kavum pleura Gangguan ventilasi, difusi, distribusi & transportasi oksigen Respon psikososial Koping tidak efektif cemas Bersihan jalan napas tidak efektif

DS : Ibu klien mengatakan bahwa ia sangat kawatir dengan kondisi anaknya, sesak 3

Cemas

28

4. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan I Pola napas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas. Rencana tindakan :

a. Identifikasi faktor penyebab. Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat.

29

Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obat-obatan serta foto thorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru. Diagnosa Keperawatan II Bersihan Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi mucus Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam setelah diberikan intervensi, bersihan jalan napas kembali efektif

30

Criteria hasil : klien mampu melakukan batuk efektif , pernafasan klien normal (18 24 x/menit) Rencana tindakan f. Kaji kemampuan mengeluarkan secret, catat karakter dan volume sputum Rasional : pengeluaran akan sulit bila secret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat) g. Berikan posisi semi fowler / fowler tinggi dan bantu klien latihan nafas dalam dan batuk efektif Rasional : posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke dalam jalan napas besar untuk di keluarkan h. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500 ml / hari kecuali tidak di indikasikan Rasional : hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan secret dan mengektifkan pembersihan jalan napas i. Bersihkan secret dari mulut dan trakea, bila perlu lakukan pengisapan (suction) Rasional : mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan diperlukan bila klien tidak mampu mengeluarkan secret. Eleminasi lender dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suction

j.

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : obat anti biotic Rasional : pengobatan anti biotic yang ideal adalah dengan adanya dasar dari tes uji resistensi kuman terhadap jenis antibiotic sehingga lebih mudah mengobati pneumonia.

31

Diagnosa Keperawatan III Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Tujuan : Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan. Kriteria hasil : Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali permenit. Rencana tindakan :

a. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi fowler. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan. b. Ajarkan teknik relaksasi Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan

c. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik d. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas.

32

Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan. e. Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya. Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

33