Anda di halaman 1dari 5

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien Alamat Jenis Kelamin Umur Berat Badan Tgl. MRS Tgl. Pemeriksaan

: An. M. Andreansyah Putra : Ngaban RT. 03 RW. 01 - Tanggulangin : Laki - laki : 10 Bulan : 7,5 Kg : 4 April 2013 : 5 April 2013

II.

ANAMNESA (Hetero Anamnesa Ibu Kandung) Keluhan Utama Riwayat Penyakit Sekarang : BAB Cair :

Pasien datang ke IGD RSD Sidoarjo dengan keluhan BAB Cair sejak 1 hari sebelum MRS. BAB Cair > 5x cair ampas darah 18.30 banyak batuk. Batuk pilek . BAK terakhir pukul

Ibu pasien mengaku anaknya demam sejak tadi pagi, keluar cairan dari telinga minum banyak seperti biasa, susu formula ASI muntah 3x

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU A. Anamnesa Antenatal Keadaan Ibu saat hamil Penyakit Ibu saat hamil Obat obatan yang diminum : sehat : tidak ada : vitamin dari dokter kandungan

B. Anamnesa Natal Umur kehamilan Berat badan lahir Cara kelahiran Keadaan saat lahir Pernafasan spontan Menangis spontan : 9 bulan : 2800 gram : normal : sehat : anak dapat bernafas spontan : anak dapat bernafas spontan

C. Anamnesa Neonatus Warna kulit Sianosis Pucat Kuning (Ikterus) Kejang Perdarahan : merah muda : tidak ditemukan : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

D. Riwayat Penyakit Lain Yang Pernah Di Derita Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

IV.

RIWAYAT IMUNISASI BCG Hepatitis B DPT Polio Campak : 1x (usia 1 bulan) : 4x (waktu lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan) : 3x (2 bulan, 3 bulan, 4 bulan) : 4x (waktu lahir, 2 bulan, 3 bulan, 4 bulan) : 1x (usia 9,5 bulan)

V.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG & GIZI (dalam batas normal) Mengangkat kepala Tengkurap Merangkak Duduk sendiri Berdiri Jalan : 2 3 bulan : 4 bulan : 7 bulan : 9 bulan : 10 bulan : -

VI.

GIZI & MAKANAN ASI PASI MAKAN : Waktu lahir sampai umur 6 bulan : susu formula SGM dari usia 6 bulan sampai sekarang (10 bulan) : bubur 3x sehari

VII. ANAMNESA PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

VIII. RIWAYAT KEPRIBADIAN Anak aktif bermain dan berinteraksi sosial sebagaimana mestinya

IX.

PEMERIKSAAN FISIK ANAK 1. Pemeriksaan Umum Kesadaran Keadaan Umum BB Nadi Suhu axila RR Status Gizi : compos mentis : cukup : 7,5 kg : 120x / menit : 37,70C : 24x / menit : baik

2. Kepala Rambut Mata Hidung Telinga : hitam : Anemis : dypsneu , Ikterus , sekret , Cowong

: tidak keluar cairan

3. Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

4. Tenggorokan Faring Tonsil : tidak hiperemi : tidak ada pembesaran tonsil

5. Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : pergerakan simetris : fremitus raba sama D/S : sonor di kedua lapang paru : Rh -/- Wh -/-

6. Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi : tidak tampak pulsasi jantung : ictus cordis tidak teraba, pulsasi jantung tidak teraba : S1 S2 tunggal reguler

7. Abdomen Bising usus Meteorismus Acites Hepar Lien : normal : : : Tidak ada pembesaran hepar : tidak teraba

8. Genetalia & Anus Tidak tampak kelainan

9. Ekstremitas Akral Hangat Oedem : pada kedua tangan & kaki : D/S

X.

RESUME Pasien datang ke IGD RSD Sidoarjo dengan keluhan BAB Cair sejak 1 hari sebelum MRS. BAB Cair > 5x Cair ampas ampas darah pukul 18.30 banyak batuk. Batuk pilek . BAK terakhir

Ibu pasien mengaku anaknya demam sejak tadi pagi, keluar cairan dari telinga minum banyak seperti biasa, susu formula ASI muntah 3x

Vital Sign K.U Kesadaran Nadi Suhu : cukup : compos mentis : 102x / menit : 370C RR : 24x / menit akral hangat : D/S CRT turgor kulit : < 2 detik : normal

XI.

STATUS GIZI BBI = = = 9,5 kg x 100 % x 100% = 78%

Status Gizi = =

XII. DIAGNOSA KERJA Gastroenstritis akut + dehidrasi sedang teratasi

XIII. PLANNING DIAGNOSA DL SE

XIV. TERAPI Inf. Ka-en 3 B Inj. Taxegram Lacto-8 Sanmol drop : 750 cc / 24 jam : 3 x 25 mg (Iv) : 2 x 1 sachet (P.O) : 4 x 0,7 CC