TATA CARA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Deputi Bidang Perumahan Swadaya Kementerian Perumahan Rakyat

TAHUN

KPB
(KELOMPOK PENERIMA BANTUAN)

UPK/BKM
(03)

TPM

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
(02)

PEMERINTAH PROVINSI
SKPD : Sosialisasi Program Kepada Kabupaten/Kota
(01)

KEMENTERIAN

KPPN JAKARTA II

BANK PENYALUR

Sosialisasi Kepada Masyarakat

T-1

Pendataan & Menjaring Penerima Bantuan

Pendampingan KPB dan UPK/BKM Membuat Permohonan/Data BNBA
(04)

(03)

SKPD: Sosialisasi Program, Pemberdayaan Masyarakat dan UPK/BKM serta TPM

(01)

DPS: Sosialisasi Program Kepada Provinsi dan Kabupaten/Kota DPS: Validasi Administrasi Usulan Provinsi atau Kabupaten/Kota

Menerima Permohonan dari UPK/BKM Verifikasi Administrasi Usulan
(2)

Menerima Permohonan Usulan dari Kabupaten/Kota

Mengusulkan Calon Penerima Bantuan (formulir BNBA)

(1)

Klarifikasi Administrasi Usulan Kabupaten/Kota Menyampaikan Daftar Calon Penerima Bantuan
(3)

Meneruskan Permohonan Usulkan Sesuai Usulan UPK/ BKM

Membuat Daftar Nominasi Calon Penerima Bantuan

T

(1a)

Pendampingan Menyusun GK & RTK

(1a)

Memfasilitasi KPB dan TPM Membuat Gambar Kerja (GK) dan Rencana Tindak Komunitas (RTK)

(1a)

Menteri: Menetapkan Alokasi Kabupaten/Kota Penerima Bantuan PPK: • Meminta Gambar Kerja

Membantu TPM dan SKPD Verifikasi Lapangan.
(1a)

Membantu SKPD Verifikasi Lapangan

• Verifikasi Lapangan Calon Penerima Bantuan • Menyetujui GK dan RTK

(1b)

Membentuk KPB Penerima Bantuan Menyusun GK dan RTK Menerima Bantuan Penarikan Tabungan (Tahap I dan II)

Pendampingan UPK/BKM Membentuk KPB

• Menyampaikan Hasil Verifikasi Lapangan dan GK serta RTK kepada PPK • Memohon Pembayaran Untuk Atas Nama Penerima Bantuan
(2)

• Meminta VerifikasiLapangan danMengajukan Permintaan Pembayaran dilengkapi Persyaratan kepada SKPD Kabupaten/Kota • VerifikasiPembayaran

• Menetapkan Bantuan

SK Penerima

Menerima Transfer Bantuan Dana
(4) (3)

Menyetujui Penarikan Tabungan
(5)

• Mengajukan SPP PP-SPM: Menerbitkan SPM -LS

Menerbitkan SP2D

Melakukan Pembangunan Secara Berkelompok (KPB)

Pendampingan Pelaksanaan Pembangunan Pendampingan Pembuatan Laporan Kompilasi Laporan KPB dan Menyampaikan Laporan Kepada PPK
(7)

Membuat Tabungan Atas Nama PB dan Menyerahkan Bantuan

(6)

Menyetujui Laporan
(8)

Evaluasi Laporan

Pelayanan Penarikan Tabungan Membuat Laporan Penyaluran dan Penarikan Dana BSPS

Membuat Laporan Pembangunan

PPK: Evaluasi Laporan

(8)

TATA CARA PENGUSULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
OUTLINE:  Maksud dan Tujuan  Kriteria Penerima Bantuan Stimulan  Kriteria Masyarakat Miskin  Kriteria Kabupaten/Kota  Kriteria Umum Kabupaten/Kota  Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota  Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan  Persyaratan Obyek Bantuan  Persyaratan Kabupaten/Kota  Sistem Delivery Bantuan Dana Stimulan Perumahan Swadaya

Maksud dan Tujuan
Maksud: a. agar penyaluran dana bantuan stimulan lebih akuntabel; b. mempercepat penyampaian permohonan bantuan stimulan; c. agar pemanfaatan dana bantuan stimulan lebih tepat sasaran dan tepat penggunaan.

Tujuan: untuk memberdayakan MBR agar mampu membangun atau meningkatkan rumah secara swadaya.

Kriteria Penerima Bantuan Stimulan
a. b. c. d. e. WNI berpenghasilan tetap atau tidak tetap sudah berkeluarga; memiliki atau menguasai tanah; telah memiliki rumah tetapi tidak layak huni; f. menghuni rumah yang akan diperbaiki; g. Belum pernah mendapat bantuan stimulan; h. tergolong masyarakat miskin; i. bersungguh-sungguh; j. didahulukan yang sudah mendapat PNPM Mandiri.

Pasal 3

genteng tanah murahan) dinding (bamboo. kayu murahan) tidak ada listrik tidak ada WC/MCK air minum (sumur. rumbia. mata . bamboo. alang-alang.Kriteria Masyarakat Miskin (1) a. Dilihat dari indikator rumah dan sarana pendukung:        sempit (ruang kurang dari 8 m2) lantai (tanah. kayu murahan) atap (rumbia.

puskesmas atau     rumah sakit) pendidikan (tidak sekolah atau hanya setingkat SD) penghasilan (kurang dari 600.000) memasak (me nggunakan kayu arang atau minyak tanah) . Dilihat dari indikator kondisi keluarga:  pakaian (hanya bisa membeli 1 stel pakaian per tahun)  makan (hanya makan 1-2 kali sehari)  gizi (konsumsi daging/ayam/susu 1 kali seminggu)  berobat (tidak punya biaya ke klinik.Kriteria Masyarakat Miskin (2) b.000 per bulan) Aset (tabungan/barang tidak mudah dicairkan kurang dari 500.

b. bantuan stimulan untuk menuntaskan rumah tidak layak huni secara sistematis per desa/kelurahan. kriteria umum diberikan skor. c. e. atau per kabupaten. yang dapat bantuan stimulan yang memiliki skor/ lebih tertinggi.Pasal 5 Kriteria Kabupaten/Kota a. per kecamatan. . memenuhi kriteria umum dan/atau kriteria khusus. skor lebih rendah dapat didahulukan jika memenuhi kriteria khusus. d.

Pasal 6 ayat (1) Kriteria Umum Kabupaten/Kota a. dan f. c. tingkat kemiskinan. b. jumlah rumah tidak layak huni. e. indeks pembangunan manusia (IPM). . d. produk domestik regional bruto (PDRB). jumlah backlog rumah. daerah tertinggal.

didahulukan yang memiliki unit kerja bidang perumahan eselon III ke atas. pelaksanaan MoU Menteri. pelaksanaan direktif Presiden.Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota Pasal 7 Kriteria Khusus: a. b. dan/atau d. c. . terdapat perumahan kumuh. d. b. Program Khusus: a. dan/atau c. memiliki program khusus. memiliki nilai indeks kesejahteraan rakyat (IKRAR) lebih kecil dari nilai IKRAR rata-rata nasional. program paska bencana alam. program percepatan pembangunan nasional.

surat pernyataan II. surat pernyataan I. c.Pasal 8 ayat (1) Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan a. fotokopi bukti menguasai tanah. f. . b. d. surat permohonan dari MBR. e. fotokopi identitas diri. dan surat keterangan penghasilan.

dan atap rusak atau bahan tidak layak.Pasal 9 Persyaratan Obyek Bantuan  Persyaratan PK dengan kerusakan berat: Ketiga komponen lantai. dinding. dinding. dan atap rusak atau bahan tidak layak. Persyaratan PK dengan kerusakan ringan: Satu komponen dari lantai. dan atap rusak atau bahan tidak layak.   . dinding. Persyaratan PK dengan kerusakan sedang: Dua komponen dari lantai.

didahulukan yang memiliki data backlog dan rumah tidak layak huni. dan/atau  operasional pokja kabupaten/kota. didahulukan yang membuat surat keterangan bupati/walikota bahwa memiliki atau sedang mengusulkan DIPA daerah untuk:  verifikasi usulan dari UPK/BKM. . c.  penyusunan gambar kerja. b.Pasal 10 Persyaratan Kabupaten/Kota a.  pengawasan dan monitoring. usulan bupati/walikota dan/atau UPK/BKM dilengkapi data rinci by name by address.

Persyaratan. 25 tentang Petunjuk Verifikasi Administrasi SE Deputi No. 54 tentang Kriteria. 23 tentang Petunjuk Verifikasi Lapangan Nota Dinas Deputi ke Asdep tentang Verifikasi Administrasi Pusat SE Deputi No. 22 tentang Pembuatan Gambar Kerja SE Deputi No. 61 tentang Perubahan Tata Cara Penyaluran BSPS Nota Dinas No. 2 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Kab/Kot Surat Menpera No. 406 tentang Petunjuk Permintaan Verifikasi Lapangan dan Permohonan Pencairan . 18 tentang Mobilisasi Data untuk Gubernur Surat Menpera No. dan Tata Cara Penunjukkan TPM SE Deputi No. 19 tentang Mobilisasi Data untuk Bupati Walikota SE Deputi No. 1 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Provinsi SE Menpera No. 53 tentang Volume Kerja UPK dan Penunjukkan BKM SE Deputi No.KEBIJAKAN TERKAIT PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA             SE Menpera No.

Penghasilan : Rp.. …………………………………………………….20.) ... ……………………………………………………. Yang melakukan pendataan UPK/BKM(*) ………….) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) No. KTP : …………….. …………………./bulan Jumlah Tanggungan: .) Catatan: (*) Coret yang tidak perlu tandatangan dan nama lengkap (………………………………………………. Penghasilan : Rp. Penghasilan : Rp.……………………………………….…. Untuk MBR dengan Bahan Dinding Rumah Tidak Layak: No. Luas : ± ………… m2 .. tandatangan dan nama lengkap (……………………………………………….………………..Lantai : Layak/Tidak layak (*).Lantai : Layak/Tidak layak (*). Orang Keadaan rumah .…………………………………. (………….… : …………….…………………….………………. (02) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) No.……………………. Alamat : …. Orang Keadaan rumah .. Alamat : ….)…………………….... Orang Keadaan rumah .Atap : Layak/Tidak layak (*) Mengetahui.……………………… Umur : . KTP : ………………………………………… Umur : . . Alamat : ……….Atap : Layak/Tidak layak (*) Untuk MBR dengan Bahan Atap Rumah Tidak Layak: No.…………..... . foto rumah dengan bahan dinding tidak layak foto rumah dengan bahan atap tidak layak foto rumah dengan bahan lantai dan dinding tidak layak …………………….. Luas : ± ………… m2 .……………………. .. Tahun ………………………………….… Tahun Pekerjaan : ……………………………………….. Luas : ± ………… m2 .. Nama lengkap : ……………………………………………… (01) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) ………………… No.Dinding : Layak/Tidak layak (*) .. Urut... (…………) ……………………... Urut. Pekerjaan : ….......… Tahun Pekerjaan : …. Umur : . DINDING.. …………………..) ……………………. ……………………………………………………. Nama lengkap : ………………………………………. (dst.…………………..Dinding : Layak/Tidak layak (*) ..Lantai : Layak/Tidak layak (*). (……. DESA/KELURAHAN(*) KECAMATAN : ………….LAMPIRAN VII B PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PENINGKATAN KUALITAS (BAHAN LANTAI. Urut../bulan Jumlah Tanggungan: .. Kepala Desa/Lurah(*) …………………………..………….………………..Dinding : Layak/Tidak layak (*) . Nama lengkap : …. KTP : …. ….Atap : Layak/Tidak layak (*) Untuk MBR dengan Bahan Lantai dan Dinding Rumah Tidak Layak: No. ATAU ATAP TIDAK LAYAK) TAHUN 20./bulan Jumlah Tanggungan: .

pangkalan RT.loji RT. Nama lengkap (02) Jenis Kelamin No.5 /2 Ds. 15.3 / 1 Ds. Urut. Cipada / Cisarua : Rp. 15. Cipada / Cisarua : Rp. 15. Urut.Jeplek RT.No.000 / Hari : 3 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak : Layak / Tidak Layak Contoh BNBA Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap No. Nama lengkap (01) Jenis Kelamin No. Urut. KTP Umur Pekerjaan Alamat Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap No. KTP Umur Pekerjaan Alamat : : : : : : Ayin Laki-laki 3217030103850009 27Tahun Buruh Kp.000 / Hari : 3 Orang : : Layak/ Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : : : : : : Mamat Laki-laki 321703101046800012 32 Tahun Buruh Kp. KTP Umur Pekerjaan Alamat Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap . Nama lengkap (03) Jenis Kelamin No. Cipada / Cisarua : Rp. 2/11 Ds.000 / Hari : 2 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak : : : : : : Amin laki-laki 3217032102650002 47 Tahun Buruh Kp.

unit. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya.. di Kabupaten/Kota(*) ………. Deputi Bidang Perumahan Swadaya Catatan: (*) coret yang tidak perlu .. . Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) ……... 4. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ………..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Menteri Perumahan Rakyat cq.. tahun 20..20. kerusakan sedang (SDG) sejumlah …. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. Demikian disampaikan. . . unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No.. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. unit.. ……………….. (1) Lampiran V Desa/Kelurahan (2) PK BRT (unit) (3) PK SDG (unit) (4) PK RGN (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. Yth..LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA(*) …………. 3. Gubernur …………………… Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah.. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Peningkatan Kualitas (PK) kerusakan berat (BRT) sejumlah ….: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. dan/atau kerusakan ringan (RGN) sejumlah . jumlah backlog rumah sebanyak …….….. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………... Berdasarkan data yang ada tahun 20. 2.. unit.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

5. 3. ……………………. …………………………………… ……………………………………………. JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Ketua UPK/BKM Tenaga Pendamping Masyarakat Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN …………………………………… ……………………………………………. 4. ……………………. 23/SE/DS/4/2012 Format Kabupaten/Kota HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012 DATA SUBJEK K e l a m i n Penghasilan per bulan Pekerjaan (Rp. 7. ……………………. …………………….Lampiran SE Deputi No. 6... No. KTP Tanggungan (Jiwa) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT PEMOHON NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012 DATA FISIK RUMAH Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak) Jenis Kerusakan Luas Lantai (m2) Sudah Belum Sertifikat Tanah dari BPN HASIL PENGUJIAN LAPANGAN Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai Subjek & Fisik Sesuai No. 2.. ……………………. 1. ……………………. ……………………. NAMA ……………………. …………………………………… ……………………………………………. . …………………………………… ……………………………………………. 8. Urut BNBA Nama J e n i s U m u r A B C D E F (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA NO.) Alamat No..

7.000 900.ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD J SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS S. NAMA …………………….) Alamat No.000 600.000 (8) Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 (9) 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516111711275001 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112360015 1216113004664818 T a n g g u J n i g w a a n (10) 2 3 4 3 3 2 4 3 5 3 3 1 3 1 4 4 3 5 6 5 3 3 3 4 5 Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak) HASIL PENGUJIAN LAPANGAN Jenis Kerusakan Sertifikat Tanah dari BPN Luas Lantai (m2) Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT Sudah Belum Subjek & Fisik Sesuai TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA NO.000 900.000 750.050.000 750. 3.000 600. …………………………………… ……………………………………………. …………………….000 450.000 750..050. …………………….000 900. 8.000 900. 2.050.000 1.. .000 1. ……………………. 6. 4. 1.000 900. ……………………. KTP (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 (2) 1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 RIFAI (3) K.000 750.000 750.000 450. ……………………. …………………………………… …………………………………………….000 900.000 1.Format Kabupaten/Kota HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012 DATA SUBJEK PEMOHON NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012 DATA FISIK RUMAH No.. …………………….000 1. JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Ketua UPK/BKM Tenaga Pendamping Masyarakat Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN …………………………………… …………………………………………….050.000 900..000 900. TARWIYAH MUSTARI DARMANI ABDUL R (4) L L P L L P L P L L L L P P L P L P L L L P L L L (5) 53 69 69 41 48 65 58 58 58 35 42 65 30 65 52 55 30 36 28 50 28 78 65 75 45 (6) Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta (7) 600. Urut BNBA Nama J e n i s K e l a m i n U m u r Penghasilan per bulan Pekerjaan (Rp.000 1.050. 5.000 600. ( ) (11) tidak tidak layak tidak layak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak layak tidak (12) tidak tidak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak (13) layak layak layak layak tidak tidak layak layak tidak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak tidak layak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ (14) (15) √ √ √ √ √ √ (16) A B C D E F (17) 36 45 50 36 54 60 36 40 45 45 36 60 45 60 50 55 45 36 40 54 60 36 50 36 54 (18) √ √ √ √ √ √ √ √ (19) (20) √ √ (21) (22) (23) (24) (25) (26) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ …………………………………… ……………………………………………. ……………………. No.000 450.

.

.

.............. 7. ..Lampiran Nota Dinas Deputi No...) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (Jiwa) (10) Lantai (11) Dinding (12) Atap (13) RGN (14) SDG (15) BRT (16) (17) TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1. 3...... 8....... .. 5......... .............................. ................... ………………………………... ………………………………............... KTP Tanggungan Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan DIREKOMENDASIKAN/ TIDAK DIREKOMENDASIKAN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN (Rp. ………………………………. 4......... .................... 2.. ..... 6............ SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : : : DATA SUBJEK K e l a m i n DATA FISIK RUMAH No................................... ……………………………….............. ………………………………......... No............ Urut BNBA Nama J e n i s U m u r Pekerjaan Penghasilan/ Bln Alamat No................... 179/ND-DS/4/2012 HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : : : : : PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST................ Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data ....... ………………………………........... ………………………………. ... ………………………………........ ..............................

.....050. Ir.... No.000 900..000 750.....000 750......Sos...000 1... .....000 1....... 3. .. .... Bambang Purwanto... Urut BNBA Nama U m u r Tanggungan Pekerjaan Penghasilan/ Bln (Rp.....000 900..........) (Jiwa) (8) (9) (10) Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan Alamat No.....050............. ... 5....000 900... 6.000 1... MM Bambang R.000 600..000 450.........000 750.......000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516111711275001 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112360015 1216113004664818 2 3 4 3 3 2 4 3 5 3 3 1 3 1 4 4 3 5 6 5 3 3 3 4 5 tidak tidak layak tidak layak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak tidak tidak layak layak tidak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak tidak layak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1.....050....000 600.. 8.. Ir.... SE Suci Handayani.. KTP DIREKOMENDASIK AN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN Lantai (11) Dinding (12) Atap (13) RGN (14) SDG (15) BRT (16) (17) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 RIFAI K.. MUM Dwi Santoso.... Sc Dr..HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : PURI : PURI : MOJOKERTO : JAWA TIMUR : 2012 PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST.. .....000 450.. ST Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data ....................000 900...000 900...... Eng.......000 900.........................000 1...050....................... 7..... ........000 750...000 600......000 900. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : BUPATI : 050/4173 : 12 DESEMBER 2011 CONTOH DATA SUBJEK J e n i s K e l a m i n DATA FISIK RUMAH No. SH Vien Sulistyorini....... 2... Irawan S.... SE Agung Probokusumo......... Eko Heripoerwanto.. ..... MC Ir........000 1.... .000 450.......... 4.....050.....000 750............. M.000 900.. Poltak Sibuea.........ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS SETIAWAN TARWIYAH MUSTARI DARMANI ABDUL RAHMAN L L P L L P L P L L L L P P L P L P L L L P L L L 53 69 69 41 48 65 58 58 58 35 42 65 30 65 52 55 30 36 28 50 28 78 65 75 45 Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta 600..............

............000 ? 900.. Eng............................ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN SRI JAYATI WULYAK NAWAWI P L L L L L L P L L P L P L L P L P L L 47 51 41 40 50 45 69 69 41 48 65 58 58 58 52 55 30 36 28 50 BURUH DAGANG BURUH BURUH BURUH DAGANG SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani 600..... SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : BUPATI KEBUMEN : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012 DATA FISIK RUMAH No.......700......... KTP Tanggungan Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan TIDAK DIREKOMENDASIKAN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN (Rp......... 2...... ....000 2......................... ......................... ..............800..... SE Suci Handayani........... MM Bambang R. Poltak Sibuea...000 1.Sos....... SE Agung Probokusumo... ........ No.......HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012 DATA SUBJEK K e l a m i n CONTOH PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST......000 1.. .000 600.000 750.....000 ? 450....800. 5........000 RT 01 / RW 05 Rt 02 / II ? Rt 01 / III Rt 05 / III Rt 07 / III Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 ? ? Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3305196404642820 3305192105600068 3305192905707583 ? 3305194000612580 3305191808790088 ? 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 ? ? 3516113112610225 3 3 3 4 2 3 3 4 3 3 2 4 3 5 4 4 3 5 6 5 tidak tidak tidak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak layak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak tidak tidak tidak tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1........000 450....... Eko Heripoerwanto... ........ MUM Dwi Santoso....000 2.... 8.) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (Jiwa) (10) Lantai (11) Dinding (12) Atap (13) RGN (14) SDG (15) BRT (16) (17) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 5 6 7 9 10 2 4 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22 SARTI TRI MARGONO DARSONO PAIMAN RAMINAH AGUS RIYADI K........ 6... ... MC Ir..000 600....... 7......... .. Urut BNBA Nama J e n i s U m u r Pekerjaan Penghasilan/ Bln Alamat No.050.......000 1.. M. Irawan S....... Ir.. ST Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data .000 600.000 1...000 ? 600.000. 4..............000 ? 750.. 3..... SH Vien Sulistyorini....... Ir. Bambang Purwanto.... Sc Dr.........100.

.

.

.. No.................. Kepala SKPD yang menangani perumahan ................................................ Staf bidang perumahan ......... 4..Lampiran SE Deputi No.. 8......... DATA SUBJEK J e n i s K e l a m i n PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST........................ NAMA JABATAN . Staf bidang perumahan ......... DATA FISIK RUMAH No.......... Urut BNBA Nama U m u r Kelayakan Komponen Rumah Pekerjaan Penghasilan per bulan (Rp................... Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan ... Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entry Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ........... KTP Tanggungan Jiwa (Layak/Tidak) Lantai Dinding (12) Menerima Dana Hibah Perumahan dari APBN atau APBD Provinsi HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI Atap (13) Pernah (14) Belum (15) Dipertimbangkan (16) Tidak Dipertimbangkan (17) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSI NO....... : ………………………………....................) Alamat No........................ 5.......................... : ………………………………... Staf bidang perumahan ......................................... 3... Staf bidang perumahan . 7.. : ……………………………….... 1.......... 25/SE/DS/4/2012 HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : ……………………………….......... : ……………………………….. Staf bidang perumahan ............ : ………………………………....... SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : ………………………………. 2...... 6.......................... : ………………………………....

.............000 900..........000 (8) Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 (9) 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114107330003 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516110608400001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 3516117112340010 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516117112300023 3516111711270015 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112590017 3516117112580024 3516115609480001 (10) 2 3 4 1 3 3 2 4 3 6 5 3 3 1 2 3 1 4 4 3 1 5 6 5 3 3 3 3 3 2 (11) tidak tidak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak Layak tidak tidak (12) tidak tidak tidak layak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak (13) layak layak layak tidak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak (14) √ √ √ √ √ √ √ √ (15) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSI NO.000 600... NAMA Supriadi Herwanto Toni Sumiyati Lilis Doni Wawan Usep JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN ......000 450..000 750......000 450...000 400......000 1.. 5....... 1..... ....050..... .. . ...........050....000 900......000 1... 3...000 750.....HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : PURI : PURI : MOJOKERTO : JAWA TIMUR : 2012 DATA SUBJEK J e n i s K e l a m i n Penghasilan per bulan Pekerjaan (Rp.000 600.... 8........050...............000 750..... 4....................... ....000 750.......................000 900........000 1...... ..... ..000 1......000 1...........000 450.ROHMAT ISTIANI SRIPAH SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI TAMIN KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH NIAYAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN NGATEMAH SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS SETIAWAN TARWIYAH MUSTARI MIAN TINAYAH SINI (4) L L P P L L P L P L L L L L P P P L P L P P L L L P L L P P (5) 53 69 69 78 41 48 65 58 58 71 58 35 42 65 77 30 65 52 55 30 81 36 28 50 28 78 65 52 53 63 (6) Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta - (7) 600....... ....000 900................... No. 2...) Alamat No.. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN DATA FISIK RUMAH Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak) HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI No. Urut BNBA Nama U m u r Dipertimbangkan Tidak Dipertimbangkan (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 31 32 (3) RIFAI K..050..........000 900............... 6..000 900......... KTP (Jiwa) Lantai Dinding Atap Tanggungan CONTOH : BUPATI : 050/4173 : 12 DESEMBER 2011 PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST. 7.000 750.......000 900............000 900..050......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful