TATA CARA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA

Deputi Bidang Perumahan Swadaya Kementerian Perumahan Rakyat

TAHUN

KPB
(KELOMPOK PENERIMA BANTUAN)

UPK/BKM
(03)

TPM

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
(02)

PEMERINTAH PROVINSI
SKPD : Sosialisasi Program Kepada Kabupaten/Kota
(01)

KEMENTERIAN

KPPN JAKARTA II

BANK PENYALUR

Sosialisasi Kepada Masyarakat

T-1

Pendataan & Menjaring Penerima Bantuan

Pendampingan KPB dan UPK/BKM Membuat Permohonan/Data BNBA
(04)

(03)

SKPD: Sosialisasi Program, Pemberdayaan Masyarakat dan UPK/BKM serta TPM

(01)

DPS: Sosialisasi Program Kepada Provinsi dan Kabupaten/Kota DPS: Validasi Administrasi Usulan Provinsi atau Kabupaten/Kota

Menerima Permohonan dari UPK/BKM Verifikasi Administrasi Usulan
(2)

Menerima Permohonan Usulan dari Kabupaten/Kota

Mengusulkan Calon Penerima Bantuan (formulir BNBA)

(1)

Klarifikasi Administrasi Usulan Kabupaten/Kota Menyampaikan Daftar Calon Penerima Bantuan
(3)

Meneruskan Permohonan Usulkan Sesuai Usulan UPK/ BKM

Membuat Daftar Nominasi Calon Penerima Bantuan

T

(1a)

Pendampingan Menyusun GK & RTK

(1a)

Memfasilitasi KPB dan TPM Membuat Gambar Kerja (GK) dan Rencana Tindak Komunitas (RTK)

(1a)

Menteri: Menetapkan Alokasi Kabupaten/Kota Penerima Bantuan PPK: • Meminta Gambar Kerja

Membantu TPM dan SKPD Verifikasi Lapangan.
(1a)

Membantu SKPD Verifikasi Lapangan

• Verifikasi Lapangan Calon Penerima Bantuan • Menyetujui GK dan RTK

(1b)

Membentuk KPB Penerima Bantuan Menyusun GK dan RTK Menerima Bantuan Penarikan Tabungan (Tahap I dan II)

Pendampingan UPK/BKM Membentuk KPB

• Menyampaikan Hasil Verifikasi Lapangan dan GK serta RTK kepada PPK • Memohon Pembayaran Untuk Atas Nama Penerima Bantuan
(2)

• Meminta VerifikasiLapangan danMengajukan Permintaan Pembayaran dilengkapi Persyaratan kepada SKPD Kabupaten/Kota • VerifikasiPembayaran

• Menetapkan Bantuan

SK Penerima

Menerima Transfer Bantuan Dana
(4) (3)

Menyetujui Penarikan Tabungan
(5)

• Mengajukan SPP PP-SPM: Menerbitkan SPM -LS

Menerbitkan SP2D

Melakukan Pembangunan Secara Berkelompok (KPB)

Pendampingan Pelaksanaan Pembangunan Pendampingan Pembuatan Laporan Kompilasi Laporan KPB dan Menyampaikan Laporan Kepada PPK
(7)

Membuat Tabungan Atas Nama PB dan Menyerahkan Bantuan

(6)

Menyetujui Laporan
(8)

Evaluasi Laporan

Pelayanan Penarikan Tabungan Membuat Laporan Penyaluran dan Penarikan Dana BSPS

Membuat Laporan Pembangunan

PPK: Evaluasi Laporan

(8)

TATA CARA PENGUSULAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA
OUTLINE:  Maksud dan Tujuan  Kriteria Penerima Bantuan Stimulan  Kriteria Masyarakat Miskin  Kriteria Kabupaten/Kota  Kriteria Umum Kabupaten/Kota  Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota  Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan  Persyaratan Obyek Bantuan  Persyaratan Kabupaten/Kota  Sistem Delivery Bantuan Dana Stimulan Perumahan Swadaya

Maksud dan Tujuan
Maksud: a. agar penyaluran dana bantuan stimulan lebih akuntabel; b. mempercepat penyampaian permohonan bantuan stimulan; c. agar pemanfaatan dana bantuan stimulan lebih tepat sasaran dan tepat penggunaan.

Tujuan: untuk memberdayakan MBR agar mampu membangun atau meningkatkan rumah secara swadaya.

Kriteria Penerima Bantuan Stimulan
a. b. c. d. e. WNI berpenghasilan tetap atau tidak tetap sudah berkeluarga; memiliki atau menguasai tanah; telah memiliki rumah tetapi tidak layak huni; f. menghuni rumah yang akan diperbaiki; g. Belum pernah mendapat bantuan stimulan; h. tergolong masyarakat miskin; i. bersungguh-sungguh; j. didahulukan yang sudah mendapat PNPM Mandiri.

Pasal 3

bamboo. kayu murahan) tidak ada listrik tidak ada WC/MCK air minum (sumur. alang-alang.Kriteria Masyarakat Miskin (1) a. genteng tanah murahan) dinding (bamboo. kayu murahan) atap (rumbia. Dilihat dari indikator rumah dan sarana pendukung:        sempit (ruang kurang dari 8 m2) lantai (tanah. mata . rumbia.

Dilihat dari indikator kondisi keluarga:  pakaian (hanya bisa membeli 1 stel pakaian per tahun)  makan (hanya makan 1-2 kali sehari)  gizi (konsumsi daging/ayam/susu 1 kali seminggu)  berobat (tidak punya biaya ke klinik.000 per bulan) Aset (tabungan/barang tidak mudah dicairkan kurang dari 500. puskesmas atau     rumah sakit) pendidikan (tidak sekolah atau hanya setingkat SD) penghasilan (kurang dari 600.Kriteria Masyarakat Miskin (2) b.000) memasak (me nggunakan kayu arang atau minyak tanah) .

c. atau per kabupaten. per kecamatan. memenuhi kriteria umum dan/atau kriteria khusus. .Pasal 5 Kriteria Kabupaten/Kota a. d. e. skor lebih rendah dapat didahulukan jika memenuhi kriteria khusus. yang dapat bantuan stimulan yang memiliki skor/ lebih tertinggi. kriteria umum diberikan skor. b. bantuan stimulan untuk menuntaskan rumah tidak layak huni secara sistematis per desa/kelurahan.

e. .Pasal 6 ayat (1) Kriteria Umum Kabupaten/Kota a. indeks pembangunan manusia (IPM). jumlah backlog rumah. b. jumlah rumah tidak layak huni. c. dan f. tingkat kemiskinan. d. daerah tertinggal. produk domestik regional bruto (PDRB).

didahulukan yang memiliki unit kerja bidang perumahan eselon III ke atas. Program Khusus: a.Kriteria dan Program Khusus Kabupaten/Kota Pasal 7 Kriteria Khusus: a. memiliki program khusus. terdapat perumahan kumuh. memiliki nilai indeks kesejahteraan rakyat (IKRAR) lebih kecil dari nilai IKRAR rata-rata nasional. . program percepatan pembangunan nasional. dan/atau c. program paska bencana alam. d. pelaksanaan MoU Menteri. c. dan/atau d. pelaksanaan direktif Presiden. b. b.

surat permohonan dari MBR. d. c. e. b. dan surat keterangan penghasilan. f. surat pernyataan I. fotokopi bukti menguasai tanah. . surat pernyataan II.Pasal 8 ayat (1) Persyaratan Penerima Bantuan Stimulan a. fotokopi identitas diri.

Persyaratan PK dengan kerusakan sedang: Dua komponen dari lantai. dinding. dinding. Persyaratan PK dengan kerusakan ringan: Satu komponen dari lantai.   . dan atap rusak atau bahan tidak layak. dan atap rusak atau bahan tidak layak. dinding. dan atap rusak atau bahan tidak layak.Pasal 9 Persyaratan Obyek Bantuan  Persyaratan PK dengan kerusakan berat: Ketiga komponen lantai.

dan/atau  operasional pokja kabupaten/kota.  pengawasan dan monitoring.  penyusunan gambar kerja. didahulukan yang membuat surat keterangan bupati/walikota bahwa memiliki atau sedang mengusulkan DIPA daerah untuk:  verifikasi usulan dari UPK/BKM.Pasal 10 Persyaratan Kabupaten/Kota a. . usulan bupati/walikota dan/atau UPK/BKM dilengkapi data rinci by name by address. c. didahulukan yang memiliki data backlog dan rumah tidak layak huni. b.

406 tentang Petunjuk Permintaan Verifikasi Lapangan dan Permohonan Pencairan . 22 tentang Pembuatan Gambar Kerja SE Deputi No. 19 tentang Mobilisasi Data untuk Bupati Walikota SE Deputi No. 2 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Kab/Kot Surat Menpera No. 25 tentang Petunjuk Verifikasi Administrasi SE Deputi No. 61 tentang Perubahan Tata Cara Penyaluran BSPS Nota Dinas No. 23 tentang Petunjuk Verifikasi Lapangan Nota Dinas Deputi ke Asdep tentang Verifikasi Administrasi Pusat SE Deputi No.KEBIJAKAN TERKAIT PELAKSANAAN BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA             SE Menpera No. dan Tata Cara Penunjukkan TPM SE Deputi No. 18 tentang Mobilisasi Data untuk Gubernur Surat Menpera No. 54 tentang Kriteria. Persyaratan. 1 tentang Pelaksanaan Tugas Fasilitasi BSPS oleh Pemerintah Provinsi SE Menpera No. 53 tentang Volume Kerja UPK dan Penunjukkan BKM SE Deputi No.

Orang Keadaan rumah .. Pekerjaan : …. Urut. Penghasilan : Rp.……………………... tandatangan dan nama lengkap (……………………………………………….. foto rumah dengan bahan dinding tidak layak foto rumah dengan bahan atap tidak layak foto rumah dengan bahan lantai dan dinding tidak layak …………………….) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) No. Alamat : ……….Dinding : Layak/Tidak layak (*) . Penghasilan : Rp.. DESA/KELURAHAN(*) KECAMATAN : …………..Dinding : Layak/Tidak layak (*) ./bulan Jumlah Tanggungan: .. Orang Keadaan rumah . (…………) ……………………. ATAU ATAP TIDAK LAYAK) TAHUN 20..……………….LAMPIRAN VII B PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011 DATA MASYARAKAT BERPENGHASILAN RENDAH PEMOHON BANTUAN STIMULAN PENINGKATAN KUALITAS (BAHAN LANTAI.… Tahun Pekerjaan : ….… Tahun Pekerjaan : ……………………………………….… : ……………... …………………………………………………….. ………………….. Alamat : ….) . ..Dinding : Layak/Tidak layak (*) . Orang Keadaan rumah . ….………….. Urut. Untuk MBR dengan Bahan Dinding Rumah Tidak Layak: No.. Luas : ± ………… m2 . Penghasilan : Rp.. KTP : …………….) Catatan: (*) Coret yang tidak perlu tandatangan dan nama lengkap (………………………………………………. ………………….)……………………../bulan Jumlah Tanggungan: . KTP : …. .Lantai : Layak/Tidak layak (*).Atap : Layak/Tidak layak (*) Untuk MBR dengan Bahan Atap Rumah Tidak Layak: No... Nama lengkap : ………………………………………. …………………………………………………….Atap : Layak/Tidak layak (*) Mengetahui... (…………. Nama lengkap : …..……………….….…………………. (dst.Lantai : Layak/Tidak layak (*). KTP : ………………………………………… Umur : . Luas : ± ………… m2 ..……………………………………….…………......……………………. Alamat : ….Atap : Layak/Tidak layak (*) Untuk MBR dengan Bahan Lantai dan Dinding Rumah Tidak Layak: No.. Tahun ………………………………….. Luas : ± ………… m2 .……………….……………………. DINDING.. (02) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) No.…………………………………. …………………………………………………….Lantai : Layak/Tidak layak (*)..) …………………….……………………… Umur : .. Urut. Umur : . Kepala Desa/Lurah(*) ………………………….. (……./bulan Jumlah Tanggungan: . Nama lengkap : ……………………………………………… (01) Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan (*) ………………… No. . Yang melakukan pendataan UPK/BKM(*) ………….20....

Urut.5 /2 Ds. 15. Cipada / Cisarua : Rp. Cipada / Cisarua : Rp.pangkalan RT.3 / 1 Ds.000 / Hari : 3 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak : Layak / Tidak Layak Contoh BNBA Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap No. Nama lengkap (03) Jenis Kelamin No. Urut.000 / Hari : 3 Orang : : Layak/ Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : : : : : : Mamat Laki-laki 321703101046800012 32 Tahun Buruh Kp.000 / Hari : 2 Orang : : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak * : Layak / Tidak Layak : : : : : : Amin laki-laki 3217032102650002 47 Tahun Buruh Kp. Cipada / Cisarua : Rp. Nama lengkap (02) Jenis Kelamin No. Nama lengkap (01) Jenis Kelamin No. 2/11 Ds. KTP Umur Pekerjaan Alamat Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap No. KTP Umur Pekerjaan Alamat Penghasilan Jumlah Tanggungan Keadaan rumah Lantai Dinding Atap . 15.Jeplek RT.No.loji RT. Urut. 15. KTP Umur Pekerjaan Alamat : : : : : : Ayin Laki-laki 3217030103850009 27Tahun Buruh Kp.

.. jumlah backlog rumah sebanyak ……. Yth. unit(*) beserta PSU-nya dengan perincian setiap desa/kelurahan sebagai berikut: No.... 3.. (1) Lampiran V Desa/Kelurahan (2) PK BRT (unit) (3) PK SDG (unit) (4) PK RGN (unit) (5) PSU PK (unit) (6) 1. unit. sangat terbatas maka kami sangat mengharapkan bantuan stimulan berupa Peningkatan Kualitas (PK) kerusakan berat (BRT) sejumlah ….. tahun 20.. Berdasarkan data yang ada tahun 20. Kepada : Nomor Lampiran Perihal : ……………. 4. 2..) Tembusan disampaikan kepada Yth: Menteri Perumahan Rakyat cq. Gubernur …………………… Dalam rangka pelayanan di bidang perumahan kepada masyarakat berpenghasilan rendah. Pemerintah Kabupaten/Kota(*) ……… memerlukan bantuan stimulan perumahan swadaya dari Kementerian Perumahan Rakyat. ……………….. 5 6 7 8 9 dst Jumlah dengan kelompok sasaran MBR penerima bantuan stimulan di setiap desa/kelurahan sebagaimana terlampir...LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI NEGARA PERUMAHAN RAKYAT NOMOR: 14 TAHUN 2011 KOP SURAT KABUPATEN/KOTA(*) …………... Deputi Bidang Perumahan Swadaya Catatan: (*) coret yang tidak perlu . . dan/atau kerusakan ringan (RGN) sejumlah .. atas pertimbangan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.. BUPATI/WALIKOTA (*)……………… (…………………………. unit. unit dan jumlah rumah tidak layak huni sebanyak ……….: 1 (satu) berkas : Permohonan Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 20. kerusakan sedang (SDG) sejumlah …. unit. . .….20. khususnya untuk mengurangi backlog perumahan dan/atau meningkatkan kualitas rumah tidak layak huni(*) serta PSU-nya secara swadaya. Demikian disampaikan. Mengingat kemampuan APBD Kabupaten/Kota(*) ……. di Kabupaten/Kota(*) ……….

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

……………………. KTP Tanggungan (Jiwa) Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT PEMOHON NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012 DATA FISIK RUMAH Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak) Jenis Kerusakan Luas Lantai (m2) Sudah Belum Sertifikat Tanah dari BPN HASIL PENGUJIAN LAPANGAN Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai Subjek & Fisik Sesuai No. ……………………. . JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Ketua UPK/BKM Tenaga Pendamping Masyarakat Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN …………………………………… ……………………………………………..) Alamat No.. 1. …………………………………… ……………………………………………. 6. …………………….. ……………………. ……………………. …………………………………… ……………………………………………. NAMA ……………………. 5. 23/SE/DS/4/2012 Format Kabupaten/Kota HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012 DATA SUBJEK K e l a m i n Penghasilan per bulan Pekerjaan (Rp. ……………………. 3. ……………………. No.. 4. 7. 8. 2. Urut BNBA Nama J e n i s U m u r A B C D E F (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA NO.Lampiran SE Deputi No. …………………………………… …………………………………………….

…………………….ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD J SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS S. ……………………. JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Ketua UPK/BKM Tenaga Pendamping Masyarakat Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN …………………………………… …………………………………………….000 1. …………………………………… …………………………………………….000 900..050.000 450.000 900.000 900. 5.000 750. 3.. 6.000 1. .000 750. 2. …………………….000 900.Format Kabupaten/Kota HASIL VERIFIKASI LAPANGAN CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD KABUPATEN/KOTA DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012 DATA SUBJEK PEMOHON NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : Kepala Satker Pemberdayaan Perumahan Swadaya : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012 DATA FISIK RUMAH No..000 900. 7.000 750. TARWIYAH MUSTARI DARMANI ABDUL R (4) L L P L L P L P L L L L P P L P L P L L L P L L L (5) 53 69 69 41 48 65 58 58 58 35 42 65 30 65 52 55 30 36 28 50 28 78 65 75 45 (6) Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta (7) 600. …………………………………… …………………………………………….) Alamat No.000 750.000 600..000 450. Urut BNBA Nama J e n i s K e l a m i n U m u r Penghasilan per bulan Pekerjaan (Rp.000 900. NAMA ……………………. ( ) (11) tidak tidak layak tidak layak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak layak tidak (12) tidak tidak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak (13) layak layak layak layak tidak tidak layak layak tidak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak tidak layak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ (14) (15) √ √ √ √ √ √ (16) A B C D E F (17) 36 45 50 36 54 60 36 40 45 45 36 60 45 60 50 55 45 36 40 54 60 36 50 36 54 (18) √ √ √ √ √ √ √ √ (19) (20) √ √ (21) (22) (23) (24) (25) (26) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ …………………………………… …………………………………………….000 1.000 600.000 (8) Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 (9) 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516111711275001 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112360015 1216113004664818 T a n g g u J n i g w a a n (10) 2 3 4 3 3 2 4 3 5 3 3 1 3 1 4 4 3 5 6 5 3 3 3 4 5 Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak) HASIL PENGUJIAN LAPANGAN Jenis Kerusakan Sertifikat Tanah dari BPN Luas Lantai (m2) Subjek dan/atau Fisik Tidak Sesuai Lantai Dinding Atap RGN SDG BRT Sudah Belum Subjek & Fisik Sesuai TIM VERIFIKASI LAPANGAN KABUPATEN/KOTA NO. ……………………. ……………………. No.000 600. 8. KTP (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 (2) 1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 RIFAI (3) K.000 1.050. ……………………. 4.000 1.000 900. 1.050.000 750.000 450.000 900.050.050. …………………….

.

.

........... 179/ND-DS/4/2012 HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : : : : : PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST.. 2................ ………………………………............... ......... No............... ………………………………. 6................ 7....... ………………………………... SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : : : DATA SUBJEK K e l a m i n DATA FISIK RUMAH No.... KTP Tanggungan Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan DIREKOMENDASIKAN/ TIDAK DIREKOMENDASIKAN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN (Rp............. 4................. . ……………………………….............. ………………………………............ Urut BNBA Nama J e n i s U m u r Pekerjaan Penghasilan/ Bln Alamat No..Lampiran Nota Dinas Deputi No................ .... ………………………………............. .............. 5..........) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (Jiwa) (10) Lantai (11) Dinding (12) Atap (13) RGN (14) SDG (15) BRT (16) (17) TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1..... ..... . ....... 3...... Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data .............. ...................................... ……………………………….......... ………………………………...................... 8....

.) (Jiwa) (8) (9) (10) Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan Alamat No.... ...... 4..000 1.....Sos......000 600. ........000 1..... ...... .................000 900..000 750.050...... No. SE Suci Handayani.000 750......ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS SETIAWAN TARWIYAH MUSTARI DARMANI ABDUL RAHMAN L L P L L P L P L L L L P P L P L P L L L P L L L 53 69 69 41 48 65 58 58 58 35 42 65 30 65 52 55 30 36 28 50 28 78 65 75 45 Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta 600.. Ir.... 7.... SE Agung Probokusumo...................... MC Ir.....000 900......... Eng. Eko Heripoerwanto...000 600.......... Ir.. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : BUPATI : 050/4173 : 12 DESEMBER 2011 CONTOH DATA SUBJEK J e n i s K e l a m i n DATA FISIK RUMAH No...000 450....000 750......000 1.......000 900... SH Vien Sulistyorini..... 8.000 750..... M............... 2............000 1.000 900..............000 450.......... KTP DIREKOMENDASIK AN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN Lantai (11) Dinding (12) Atap (13) RGN (14) SDG (15) BRT (16) (17) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 RIFAI K........ ........050.......... MM Bambang R....000 750. Irawan S.. .000 900...050... 3..... 5.000 1.. 6....... Poltak Sibuea....... ....... Bambang Purwanto.000 450.000 600.... Urut BNBA Nama U m u r Tanggungan Pekerjaan Penghasilan/ Bln (Rp. Sc Dr.000 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516111711275001 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112360015 1216113004664818 2 3 4 3 3 2 4 3 5 3 3 1 3 1 4 4 3 5 6 5 3 3 3 4 5 tidak tidak layak tidak layak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak tidak tidak layak layak tidak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak tidak layak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1....000 900..HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : PURI : PURI : MOJOKERTO : JAWA TIMUR : 2012 PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST.000 900............ ST Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data ....050.....000 900...................050..... MUM Dwi Santoso........ ....

..............000 ? 450. MUM Dwi Santoso....000 ? 750...... Ir. .. ...000 2.....000 1.. 4.000 1...000 1..... MC Ir......... Poltak Sibuea.. 5.......800.........000 450...... SE Suci Handayani...Sos......... ..... Ir.......................000.....000 600.......000 600.050..800.000 750..... Eko Heripoerwanto.. Bambang Purwanto...........................000 ? 600. ....... SE Agung Probokusumo........... 3.. 6.. .100.. No....... 8....... .) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (Jiwa) (10) Lantai (11) Dinding (12) Atap (13) RGN (14) SDG (15) BRT (16) (17) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 5 6 7 9 10 2 4 6 7 8 9 10 11 17 18 19 20 21 22 SARTI TRI MARGONO DARSONO PAIMAN RAMINAH AGUS RIYADI K. SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : BUPATI KEBUMEN : 03/SKR/IV/2012 : 03 April 2012 DATA FISIK RUMAH No..... MM Bambang R.......... 7..........ROHMAT ISTIANI SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI KUSWADI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN SRI JAYATI WULYAK NAWAWI P L L L L L L P L L P L P L L P L P L L 47 51 41 40 50 45 69 69 41 48 65 58 58 58 52 55 30 36 28 50 BURUH DAGANG BURUH BURUH BURUH DAGANG SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani 600...........................000 600....000 1.. Irawan S.. ST Ketua Wakil Ketua Koordinator Anggota Entri Data Entri Data Editor Data Penyaji Data . .. 2............000 2......... Urut BNBA Nama J e n i s U m u r Pekerjaan Penghasilan/ Bln Alamat No....HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH PUSAT DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : WERO : GEMBONG : KEBUMEN : JAWA TENGAH : 2012 DATA SUBJEK K e l a m i n CONTOH PEMOHON (BUPATI/WALKOT/INST.. SH Vien Sulistyorini...............700. M......... Sc Dr....000 RT 01 / RW 05 Rt 02 / II ? Rt 01 / III Rt 05 / III Rt 07 / III Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 ? ? Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 3305196404642820 3305192105600068 3305192905707583 ? 3305194000612580 3305191808790088 ? 3516114507420002 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516111503520003 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 ? ? 3516113112610225 3 3 3 4 2 3 3 4 3 3 2 4 3 5 4 4 3 5 6 5 tidak tidak tidak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak layak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak tidak tidak tidak tidak √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI : 1.. KTP Tanggungan Kelayakan Komponen Rumah Jenis Kerusakan TIDAK DIREKOMENDASIKAN UNTUK VERIFIKASI LAPANGAN (Rp....000 ? 900............. Eng........ .

.

.

: ………………………………. : ………………………………........... Staf bidang perumahan ...... DATA SUBJEK J e n i s K e l a m i n PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST. : ………………………………............................. 5............. 7......... : ………………………………......... 1.......... Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entry Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… ......Lampiran SE Deputi No.. : ………………………………............ 25/SE/DS/4/2012 HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : ………………………………..................... 8......... SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN : ………………………………......................... 6................. Staf bidang perumahan .... Urut BNBA Nama U m u r Kelayakan Komponen Rumah Pekerjaan Penghasilan per bulan (Rp.............) Alamat No................................... Staf bidang perumahan ...... Staf bidang perumahan .... Staf bidang perumahan ............ No. DATA FISIK RUMAH No.................. 3................ : ………………………………....... Kepala SKPD yang menangani perumahan ............. Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan ..... NAMA JABATAN .......................................... KTP Tanggungan Jiwa (Layak/Tidak) Lantai Dinding (12) Menerima Dana Hibah Perumahan dari APBN atau APBD Provinsi HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI Atap (13) Pernah (14) Belum (15) Dipertimbangkan (16) Tidak Dipertimbangkan (17) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSI NO...... 4....... 2......

....... 8......000 450.. ........000 900..000 600.....000 1. NAMA Supriadi Herwanto Toni Sumiyati Lilis Doni Wawan Usep JABATAN Kepala SKPD yang menangani perumahan Kepala bidang perumahan / yang menangani perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan Staf bidang perumahan KEANGGOTAAN TIM VERIFIKASI Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Entri Data Editor Data Penyaji Data TANDA TANGAN ..000 (8) Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn Puri Rt 02 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 03 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn puri Rt 04 Rw 01 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 01 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn Puri Rt 02 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 03 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn puri Rt 04 Rw 02 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 01 Rw 01 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 Dsn Sawo Rt 02 Rw 01 (9) 3516112085800003 3516112014200003 3516114507420002 3516114107330003 3516114305700004 3516062012630001 3516116305460001 3516113112530012 3516114203530001 3516110608400001 3516111503520003 3516110212760001 3516110802690002 3516114102460013 3516117112340010 1216611130282007 3516117112460035 3516110306590001 3516115804560001 3516112611810001 3516117112300023 3516111711270015 2516113112740016 3516113112610225 3516111002830008 3516115106330001 3516113112460021 3516113112590017 3516117112580024 3516115609480001 (10) 2 3 4 1 3 3 2 4 3 6 5 3 3 1 2 3 1 4 4 3 1 5 6 5 3 3 3 3 3 2 (11) tidak tidak layak tidak tidak layak tidak layak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak layak layak layak tidak tidak tidak Layak tidak tidak (12) tidak tidak tidak layak tidak tidak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak (13) layak layak layak tidak layak tidak tidak layak layak layak tidak layak layak layak layak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak layak layak layak layak layak layak (14) √ √ √ √ √ √ √ √ (15) √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ TIM VERIFIKASI ADMINISTRASI PROVINSI NO......... 1..000 900... Urut BNBA Nama U m u r Dipertimbangkan Tidak Dipertimbangkan (1) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 (2) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 30 31 32 (3) RIFAI K....000 750... 2...000 900....000 400.000 1........ ...050......... SEKTORAL) NOMOR SURAT PERMOHONAN TANGGAL SURAT PERMOHONAN DATA FISIK RUMAH Kelayakan Komponen Rumah (Layak/Tidak) HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI No...000 600. 3..... .......... .......000 900....000 900..050.000 1.000 750...... 7.............. 5............................050.ROHMAT ISTIANI SRIPAH SUKARDI SUWARI MUNTI TASLIM MUSTINI TAMIN KUSWADI IMAM BASORI KASIYO RUKMINAH NIAYAH SUJIATI TIANI ISWADI LASMINAH AHMAD JAINUDIN NGATEMAH SRI JAYATI WULYAK NAWAWI AGUS SETIAWAN TARWIYAH MUSTARI MIAN TINAYAH SINI (4) L L P P L L P L P L L L L L P P P L P L P P L L L P L L P P (5) 53 69 69 78 41 48 65 58 58 71 58 35 42 65 77 30 65 52 55 30 81 36 28 50 28 78 65 52 53 63 (6) Swasta SWASTA Buruh Tani wiraswasta wiraswasta wiraswasta Buruh Buruh Buruh Swasta Buruh Tani Swasta Buruh Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani Buruh Buruh Tani Buruh Tani Buruh Tani wiraswasta Swasta Swasta - (7) 600..000 900.... ............. ....) Alamat No...... .000 1......000 1.............000 900...000 750.......... ..............000 750. 6....000 450............. No.......000 450.................000 750..050....................... 4..HASIL VERIFIKASI ADMINISTRASI CALON PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN SWADAYA OLEH SKPD PROVINSI DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN : PURI : PURI : MOJOKERTO : JAWA TIMUR : 2012 DATA SUBJEK J e n i s K e l a m i n Penghasilan per bulan Pekerjaan (Rp.... KTP (Jiwa) Lantai Dinding Atap Tanggungan CONTOH : BUPATI : 050/4173 : 12 DESEMBER 2011 PEMOHON (BUPATI/WALIKOTA/INST...000 900............050.....