IDENTITAS UMUM

I. IDENTITAS KELOMPOK : a. Nama Kelompok b. Tanggal Pembentukan Kelompok c. Alamat d. Kecamatan e. Kabupaten f. Provinsi II. KELEMBAGAAN : 1. Kepengurusan Kelompok a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara 2. Jumlah Anggota 3. Jenis Usaha Anggota III. ORGANISASI DAN PEMBINAAN : 1. Daftar Anggota 2. Aturan Tertulis Organisasi 3. Administrasi Keuangan 4. Nama Lembaga/ Instansi Yang Pernah Membina 5. Total Bantuan Pemerintah Yang Pernah Diperoleh 6. Jumlah Anggota Yang Aktif IV. ANALISA USAHA : No. Uraian 1. Modal Sendiri 2. Modal Luar Jumlah 3. Volume Pinjaman 4. SHU 5. Jumlah Penabung 6. Tabungan/ Simpanan 7. Jumlah Peminjam 8. 9. Porsentasi (%) Tingkat Kemacetan Saat ini a. Pinjaman Dokumen Berharga : Tidak Ada : Tidak Ada Pola Pinjaman Kredit untuk Peminjam : Maret s/d Des 2011 : Tidak Ada : 20 orang : Dinas Koperindagtamben : Ada : Ada : Ada : : Ida : E : a : 20 orang : Kios dan Bakulan : Teguh Usaha : 04 Maret 2011 : Desa Mbawi : Dompu : Dompu : Nusa Tenggara Barat

b. Pinjaman Asuransi V. SARANA YANG DIMILIKI : 1. 2. 3. Status Kantor Kelengkapan Peralatan Kantor Kelengkapan Sarana Transportasi

: Tidak Ada

: Milik Sendiri : Ada : Tidak Ada

VI. RENCANA PENGGUNAAN MODAL : 1. 2. Lama Pengembalian Porsentase (%) Rencana Penggunaan Modal Kerja 3. Rencana Penambahan Anggota Dalam Satu Bulan 4. Bunga Pinjaman Anggota Per Bulan : 15 orang : 2% : 100% : 12 kali

Dompu,

Januari 2012

Pengurus/ Pengelola Kelompok Teguh Usaha

IDA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG RENTENG DANA BERGULIR

Yang bertanda tangan dibawah ini : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama Alamat Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi 7. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tanda Tangan

8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi 19. 17. 15. 13. 11. 9.

8.

10.

12.

14.

16.

18.

20.

Anggota kelompok Teguh Usaha berasal dari Desa Mbawi Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami menjadi anggota kelompok secara sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan kami bersedia untuk menanggung segala resiko atas pemberian dana bergulir dari pemerintah secara tanggung renteng.

Dompu,

Januari 2012

Pengurus/ Pengelola Kelompok Teguh Usaha

IDA

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN PERMODALAN DARI PEMERINTAH DAN PIHAK LAINYA
Yang bertanda tangan dibawah ini : No. 1. 2. 3. Nama Alamat Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi 1. 2. 3. Tanda Tangan

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Anggota kelompok Teguh Usaha berasal dari Desa Mbawi Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami anggota kelompok Teguh Usaha tidak sedang menerima bantuan permodalan dari pemerintah dan pihak lainya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan kami bersedia untuk menanggung segala resiko , apabila dikemudian hari terbukti pernyataan kami ini tidak benar.

Dompu,

Januari 2012

Pengurus/ Pengelola Kelompok Teguh Usaha

IDA

RENCANA PENGGUNAAN MODAL DAN BUKTI PENERIMAAN PERMODALAN DARI PEMERINTAH DAN PIHAK LAINYA
Yang bertanda tangan dibawah ini : No. Nama Alamat Jumlah Tanda Tangan

Pinjaman (Rp.) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. TOTAL Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi 1.500.000 1. 1.500.000 1.500.000 3. 1.500.000 1.500.000 5. 1.500.000 1.500.000 7. 1.500.000 1.500.000 9. 1.500.000 1.500.000 11. 1.500.000 1.500.000 13. 1.500.000 1.500.000 15. 1.500.000 1.500.000 17. 1.500.000 1.500.000 19. 1.500.000 30.000.000 20. 18. 16. 14. 12. 10. 8. 2. 4. 6.

Dompu,

Januari 2012

Pengurus/ Pengelola Kelompok Teguh Usaha

IDA

LAMPIRAN DUKUNGAN PEMBERIAN DANA BERGULIR

No. 1. 2.

Nama

Alamat Desa Mbawi Desa Mbawi

Bidang USaha Kios Kios

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi Desa Mbawi

Kios Kios Kios Kios Kios Kios Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan Bakulan

Dompu,

Januari 2012

Pengurus/ Pengelola Kelompok Teguh Usaha

IDA

KELOMPOK USAHA KECIL

TEGUH USAHA
DESA MBAWI KECAMATAN DOMPU KABUPATEN DOMPU NTB
Mbawi, Nomor Lampiran Perihal : 11/ 01 /KU-TU/I/2012 : : Permohonan Rekomendasi Januari 2012

Kepada Yth. Kepala Dinas Koperindagtamben Kabupaten Dompu diDompu

Dalam rangka peningkatan usaha dibidang Kios dan Bakulan dalam Kelompok Teguh Usaha Desa Mbawi Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu, kami sangat mengharapkan dukungan dari Bapak Kepala Dinas Koperindagtamben untuk dapat memberikan rekomendasi kepada kelompok kai agar mendapatkan bantuan dari Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Nusa Tenggara Barat TAhun Anggaran 2012. Demikian permohonan rekomendasi, atas perhatian Bapak kami sampaikan terimakasih.

Pengurus/ Pengelola Kelompok Teguh Usaha

IDA

I.

LATAR BELAKANG Secara administratif Kabupaten Dompu terbagi dalam 8 (delapan ) Kecamatan, 57 (lima puluh tujuh) Desa, 9 (sembilan) Kelurahan, dengan luas wilayah 2.324,55 Km2 dengan jumlah penduduk 199,357 Jiwa dengan jumlah Laki-laki sebanyak 100.299 jiwa dan perempuan sebanyak 99.058 jiwa. Jumlah IKM Formal tahun 2008 di Kabupaten Dompu sebanyak 495 IKM , yang terdiri dari 5 sektor usaha dan menyerap sebesar 1,313 orang tenaga kerja yang tertera pada tabel di bawah ini.
NO. SEKTOR INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH UNIT USAHA INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH 99 214 44 12 126 495 TENAGA KERJA INDUSTRI KECIL DAN MENENGAH 109 582 227 63 332 1313

1. Sandang 2. Pangan 3. Kimia dan Bahan Bangunan 4. Logam dan Elektronika 5. Kerajinan TOTAL

Sumber : Bidang Industri Dinas Koperindagtamben tahun 2008

Untuk itu demi mengembangkan usaha sektor Industri Kecil dan Menengah ini diperlukan dukungan dari berbagai pihak terutama sektor permodalan. Dengan adanya bantuan permodalan ini selain untuk pengusaha juga bermanfaat untuk stakeholders.

II.

MAKSUD DAN TUJUAN Maksud proposal ini adalah memberikan gambaran umum keinginan pemerintah Kabupaten Dompu dalam membina dan membantu IKM agar mampu bersaing. Tujuan Bantuan Modal Industri Kecil dan Menengah Meningkatkan pertumbuhan investasi dan ekonomi lokal / daerah yang berbasis pada pemanfaatan sumber daya alam secara berkelanjutan; Menumbuhkan jaringan dan kemitraan usaha bagi komunitas klaster (IKM dan Besar); Mewujudkan skala ekonomi usaha secara berimbang dalam rangka meningkatkan daya saing global.

III.

KONDISI USAHA SAAT INI

DATA SENTRA INDUSTRI KECIL MENENGAH KABUPATEN DOMPU SAMPAI DENGAN OKTOBER 2008
ALAMAT NO. NAMA SENTRA DESA/KEL KEC KAB/KOTA PROVINSI UNIT USAHA (UNIT) TENAGA KERJA (ORANG) NILAI INVESTASI (RP.000) KAP. PRODUKSI JUMLAH SATUAN NILAI PRODUKSI (RP.000) NILAI BB/BP (RP.000)

1 I.
1 2 3 4 5 6

2 PANGAN
KUE KERING KUE KERING KUE KERING LEMANG KRUPUK TERIGU KRUPUK TERIGU KRIPIK PISANG / SINGKONG SIRUP METE SIRUP METE PENGOLAHAN METE PENGOLAHAN METE PENGOLAHAN METE PENGOLAHAN METE

10

11

12

13

14

15

KARIJAWA SORO TIMUR RASA BOU BADA NUSA JAYA LEPADI BADA SUKADAMAI LANCI JAYA SONGGAJA NUSA JAYA KRAMAT WOKO KWANGKO

DOMPU KEMPO HU'U DOMPU MANGGELEWA PAJO DOMPU MANGGELEWA MANGGELEWA KEMPO MANGGELEWA KILO PAJO MANGGELEWA

DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU

NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB

6 20 5 4 6 5 10 5 12 20 10 6 20 10

25 60 20 12 18 15 18 25 24 48 30 18 38 20

3,32 5 647,04 0 2,950 215,71 0 20,56 2 17,13 5 33,10 0 34,47 5 82,74 0 79,77 6 9,89 8 26,28 3 26,28 3 1,50 0

47 9,500 96,00 0 KG 7,820 9,500 36 36,00 0 30,00 0 8,00 0 10,00 0 24,00 0 2,40 0 1,20 0 72 0 72 0 KG BKS BKS KG BTL BTL KG KG KG KG 324,000 12,600 10,500 148,750 40,000 96,000 96,000 48,000 28,800 28,800 10,000 5 7,04 0 3,32 5 213,71 0 11,68 2 9,73 5 26,80 0 26,25 0 63,00 0 67,20 0 4,39 8 20,78 3 20,78 3 6,00 0

7 8

TERASI UDANG

1,00 10 11 12 13 14 15 16 17 MINYAK KELAPA MINYAK KELAPA MINYAK KELAPA MINYAK KELAPA PEMINDANGAN IKAN KACANG METE KOPI BUBUK KOPI BUBUK DODOL RUMPUT LAUT DODOL RUMPUT LAUT TAHU TEMPE JUMLAH KIWU LASI KRAMAT KAMBU LASI BERINGIN JAYA TAMBORA BERINGIN JAYA KWANGKO SORO NOWA KILO KILO KILO KILO KILO PEKAT PEKAT PEKAT MANGGELEWA KEMPO WOJA DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB 214 10 5 5 2 15 8 1 1 10 10 8 20 16 10 5 20 24 20 15 26 23 32 582 0 5,60 0 5,00 0 86,74 0 20,00 0 15,00 0 83,75 0 83,75 0 1,358,49 0 1,334,117 1,300 2,08 0 KG 115,200 4,500 3,000 30,00 0 30,00 0 184,00 0 KG KG KG 525,000 525,000 2,061,150 4,117,900 480 0 12,000 0

1,95 30

80 0 80,64 0 3,00 0 1,80 0 78,00 0 78,00 0 1,301,68 0 2,027,351

1
II.

2
SANDANG

10

11

12

13

14

15

1 2 3 4

TENUN GEDOGAN TENUN GEDOGAN TENUN GEDOGAN BORDIR

KRAMA BURA WAWONDURU RANGGO POTU

DOMPU WOJA PAJO DOMPU

DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU

NTB NTB NTB NTB

10 14 60 15

15 14 60 20

7,50 0 86,53 2 60,00 0 12,50 0

15,000 1,17 6 LBR 212,058 120,000 60,000

9,07 5 78,79 2 72,60 0 26,00 0

JUMLAH

407,058

99 KIMIA & BAHAN BANGUNAN

109

166,532

1,176

186,467

III.

1 2 3 4 5

BATA BATA GENTENG GENTENG GENTENG

KANDAI SATU NUSA JAYA TA'A BERINGIN JAYA LEPADI

DOMPU MANGGELEWA KEMPO PEKAT PAJO

DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU

NTB NTB NTB NTB NTB

25 5 5 5 4

90 20 23 24 70

27,65 0 1,00 0 232,15 0 2,50 0 290,20 0

600,00 0 1,021,00 0 818,00 0

BH

60,000 15,000

BH

311,281 50,000

BH

275,750

17,40 0 10,00 0 139,65 0 20,00 0 177,65 0

JUMLAH IV. LOGAM & ELEKTRONIKA

44

227

553500

2439000

712,031

364,700

4,00 1 2 3 4 5 dst LAMPU HIAS PANDAI BESI PANDAI BESI PANDAI BESI PANDAI BESI POTU KANDAI II NOWA NUSA JAYA RANGGO DOMPU WOJA WOJA MANGGELEWA PAJO DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU NTB NTB NTB NTB NTB 1 5 2 2 2 12 24 15 6 6 0 7,50 0 1,50 0 1,50 0 2,00 0 6,500 0 4,500 0 7,500 0 18,750 0 2,200 0

1,20 3,75 1,50 1,50 1,75

JUMLAH

12

63

16,500

39,450

9,700

1
V. KERAJINAN

10

11

12

13

14

15

2,50 1 2 ANYAMAN BAMBU KERAJINAN KAYU MOULDING MOULDING RAHMA 3 4 5 6 MEUBEL KAYU MEUBEL KAYU BUBUT KAYU ANYAMAN ROTAN / KETAK SIMPASAI SANEO KANDAI SATU POTU NOWA MONTA BARU NOWA RANGGO WOJA WOJA DOMPU DOMPU WOJA WOJA WOJA PAJO DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU DOMPU NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB NTB 47 5 10 7 20 20 2 15 1 26 4 95 96 15 30 18 64 56 8 45 33 2 1,31 3 0 5,00 0 208,23 0 27,70 5 269,45 0 249,60 0 12,00 0 8,81 5 783,30 0 2,853,94 9 65 5 8,20 0 98 0 98 0 4,01 6 BH 166,750 5,250 BH 28,251 BH 166,750 BH 125,300 BH 166,750 9,000 11,250 0

5,85 1,57 5 203,20 0 22,90 0 215,15 0 203,20 0 1,75 0 5,95 0 659,57 5 3,247,79 3

JUMLAH TOTAL JUMLAH

679,301 5,955,740

IV.

MASALAH DAN ALTERNATIF PEMECAHAN MASALAH Adapun permasalahan yang tengah dihadapi oleh Industri Kecil dan Menengah Kabupaten Dompu adalah dari sektor permodalan, yang akan digunakan sebagai berikut: 1. Pemenuhan Bahan Baku produksi yang berkualitas. 2. Meningkatkan kuantitas dan kualitas produksi IKM. 3. Promosi.

V.

PEMBIAYAAN YANG DIBUTUHKAN (RAB) Dari data IKM diatas, 20 IKM potensial yang sangat membutuhkan bantuan permodalan untuk menunjang pengembangan unit usahanya. Adapun besaran kebutuhan dana rata-rata IKM tersebut sebesar Rp. 10.000.000 per IKM.