Anda di halaman 1dari 28

RESPONSI

DERMATITIS ATOPIK

Disusun oleh: Candrika Izzatika P. G99112033

Pembimbing: Dr. Suci Widhiati, Sp.KK, M.Sc

KEPANITERAN KLINIK ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

RESPONSI ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

Penguji Nama Mahasiswa NIM

: Dr. Suci Widhiati, Sp.KK, M.Sc : Candrika Izzatika P. : G99112033

I.

SINONIM Ekzema atopik, ekzema konstitusional, ekzema fleksural, neurodermatitis diseminata, prurigo Besnier. Tetapi, yang paling sering digunakan ialah dermatitis atopik. 1

II.

DEFINISI Dermatitis atopik adalah suatu dermatitis yang bersifat kronik residif yang dapat terjadi pada bayi, anak dan dewasa dengan riwayat atopi pada penderita atau keluarganya. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan (fleksural).2 Kata atopi pertama kali diperkenalkan oleh Coca (1923), yaitu istilah yang dipakai untuk sekelompok penyakit pada individu yang mempunyai riwayat kepekaan dalam keluarganya, seperti asma bronkial, rinitis alergi, dermatitis atopik dan konjungtivitis alergik.1

III.

EPIDEMIOLOGI Dermatitis atopik merupakan masalah kesehatan masyarakat utama di seluruh dunia dengan prevalensi pada anak-anak 10-20%, dan prevalensi pada orang dewasa 1-3%. Dermatitis atopik lebih sering terjadi pada wanita daripada laki-laki dengan ratio kira-kira 1.5:1.3 Dermatitis atopik sering dimulai pada awal masa pertumbuhan (early-onset dermatitis atopic). Empat puluh lima persen kasus dermatitis atopik pada anak, pertama kali muncul dalam usia 6 bulan pertama, 60% muncul pada usia satu tahun pertama dan 85% kasus muncul pertama kali sebelum anak berusia 5 tahun. Lebih dari 50% anak-anak

yang terkena dermatitis atopik pada 2 tahun pertama tidak memiliki tandatanda sensitisasi IgE, tetapi mereka menjadi jauh lebih peka selama masa dermatitis atopik. Sebagian besar yaitu 70% kasus penderita dermatitis atopik anak, akan mengalami remisi spontan sebelum dewasa. Namun penyakit ini juga dapat terjadi pada saat dewasa (late onset dermatitis atopic), dan pasien ini dalam jumlah yang besar tidak ada tanda-tanda sensitisasi yang dimediasi oleh IgE.4
Data mengenai penderita dermatitis atopik pada anak di Indonesia belum diketahui secara pasti. Berdasarkan data di Unit Rawat Jalan Penyakit Kulit Anak RSU Dr. Soetomo didapatkan jumlah pasien dermatitis atopik mengalami peningkatan setiap tahunnya. Jumlah pasien dermatitis atopik baru yang berkunjung pada tahun 2006 sebanyak 116 pasien (8,14%) dan pada tahun 2007 sebanyak 148 pasien (11,05%), sedangkan tahun 2008 sebanyak 230 pasien (17,65%).5

Penyebab dari peningkatan prevalensi dermatitis atopik belum sepenuhnya dimengerti. Riwayat keluarga yang positif mempunyai peran yang penting dalam kerentanan terhadap dermatitis atopik, namun faktor genetik saja tidak dapat menjelaskan peningkatan prevalensi yang demikian besar. Dari hasil observasi yang dilakukan pada negara-negara yang memiliki ethnis grup yang sama didapatkan bahwa faktor lingkungan berhubungan dengan peningkatan risiko dermatitis atopik. Prevalensi dermatitis atopik lebih rendah di daerah pedesaan dibandingkan dengan daerah perkotaan yang dihubungkan dengan hygiene hypothesis, yang mendalilkan bahwa ketiadaan pemaparan terhadap agen infeksi pada masa anak-anak yang dini meningkatkan kerentanan terhadap penyakit alergi.6
Beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan prevalensi dermatitis atopik yaitu pada daerah kota dengan peningkatan pemaparan stimulus dari lingkungan industri yang berbahaya, sosial ekonomi yang tinggi, jumlah anak yang sedikit, migrasi dari pedesaan ke perkotaan, infeksi terhadap Staphylococcus aureus, dan umur ibu yang tua pada saat melahirkan.7

IV.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Faktor endogen yang berperan, meliputi faktor genetik, hipersensitivitas akibat peningkatan kadar immunoglobulin (Ig) E total dan spesifik, kondisi kulit yang relatif kering (disfungsi sawar kulit), dan gangguan psikis. Faktor eksogen pada dermatitis atopik, antara lain adalah trauma fisik-kimia-panas, bahan iritan, allergen debu, tungau debu rumah, makanan (susu sapi, telur), infeksi mikroba, perubahan iklim (peningkatan suhu dan kelembaban), serta hygiene lingkungan. Faktor endogen lebih berperan sebagai faktor predisposisi sedangkan faktor eksogen cenderung menjadi faktor pencetus.8 a. Faktor Endogen 1. Sawar kulit Penderita dermatitis atopik pada umumnya memiliki kulit yang relatif kering baik di daerah lesi maupun non lesi, dengan mekanisme yang kompleks dan terkait erat dengan kerusakan sawar kulit. Hilangnya ceramide di kulit, yang berfungsi sebagai molekul utama pengikat air di ruang ekstraselular stratum korneum, dianggap sebagai penyebab kelainan fungsi sawar kulit. Variasi pH kulit dapat menyebabkan kelainan metabolisme lipid di kulit. Kelainan fungsi sawar kulit mengakibatkan peningkatan transepidermal water loss (TEWL) 2-5 kali normal, kulit akan makin kering dan merupakan port dentry untuk terjadinya penetrasi allergen, iritasi, bakteri dan virus. Bakteri pada pasien dermatitis atopik mensekresi ceramidase yang

menyebabkan metabolisme ceramide menjadi sphingosine dan asam lemak, selanjutnya semakin mengurangi ceramide di stratum korneum, sehingga menyebabkan kulit makin kering. Selain itu, faktor luar (eksogen) yang dapat memperberat keringnya kulit adalah suhu panas, kelembaban yang tinggi, serta keringat berlebih. Demikian pula penggunaan sabun yang bersifat lebih alkalis dapat mengakibatkan gangguan sawar kulit. Gangguan sawar kulit tersebut meningkatkan rasa gatal, terjadilah garukan berulang (siklus gatal-garuk-gatal) yang

menyebabkan kerusakan sawar kulit. Dengan demikian penetrasi alergen, iritasi, dan infeksi menjadi lebih mudah.7 2. Genetik Pendapat tentang faktor genetik diperkuat dengan bukti, yaitu terdapat dermatitis atopik dalam keluarga. Jumlah penderita di keluarga meningkat 50% apabila salah satu orangtuanya dermatitis atopik, 75% bila kedua orangtuanya menderita dermatitis atopik. Risiko terjadi dermatitis atopik pada kembar monozigot sebesar 77% sedangkan kembar dizigot sebesar 25%. Dari berbagai penelitian terungkap tentang polimorfisme gen dihubungkan dengan dermatitis atopik. Selain itu pada penderita dermatitis atopik atau keluarga sering terdapat riwayat rinitis alergik dan alergi pada saluran napas. Mekanisme imunologik berkaitan erat dengan ekspresi gen penyandi, diantaranya:7 a) Ekspresi human leucocyte antigen (HLA)-DR pada sel Langerhans meningkat berkaitan dengan gen penyandi pada kromosom 6p21.3. b) Aktivasi sel T oleh sel penyaji antigen atau antigen presenting cells (APC) atau sel Langerhans dengan ekspresi kuat reseptor IgE (FcRI). Selain itu ditemukan peningkatan jumlah IgE (100-1000 kali lipat) pada sel Langerhans di epidermis lesi dermatitis atopik yang sangat efisien untuk mempresentasikan alergen tungau debu rumah ke sel T. c) Secara konsisten terdapat peningkatan sintesis IgE spesifik terhadap banyak alergen. Hal tersebut berkaitan dengan kromosom 5q gen penyandi IgE terangkai dengan penyandi interleukin (IL)-4. d) Peningkatan activated cutaneous lymphocyte antigen (CLA) dan sel T, serta jumlah IL-4 dan IL-13 produksi sel Th2, yang secara genetik menunjukkan adanya polimorfisme. Terdapat asosiasi genotip antara gen pengkode sel T dengan gen pengkode IL-4 pada dermatitis atopik. Peningkatan kadar IL-4 dan IL-13 berperan penting pada induksi produksi IgE.

e) Peningkatan sekresi IL-4 dan IL-13 produksi sel Th2 sesuai penemuan para peneliti imunogenetik, yaitu adanya polimorfisme : - Gen pada 5q3.33 merupakan gen penyandi IL-5, IL-9, IL-10, IL13. - Gen pada 5q31-33 merupakan gen penyandi IL-4, IL-5, IL-13 dan granulocyte macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) produksi sel Th2. - Ditemukan peningkatan IL-6 (dihasilkan sel keratinosit), selain sitokin lain yang sudah ditemukan sebelumnya, yaitu IL-4, IL-8, IL-10, IL-12, GM-CSF dan regulated on activation normal T-cell expressed and secreted (RANTES). f) Terdapat penurunan kadar interferon (IFN) produksi sel Th1 pada dermatitis atopik : - IFN- memediasi reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan menghambat produksi IgE. - Pada DA kronik didominasi peningkatan IFN- bersama-sama dengan peningkatan IL-12. g) Eosinofil pada lesi dermatitis atopik fase akut : - Terdapat peningkatan kadar sitokin yang dihasilkan sel T helper (ThCD4+), yaitu : IL-4, IL-5, dan IL-13. Sitokin tersebut yang sangat berperan penting sebagai induksi molekul adhesi (E selectin) sel endotel pada inflamasi dan reaksi alergik, sehingga mampu menarik eosinofil dan sel inflamasi lainnya. - IL-5 berfungsi memacu perkembangan, aktivitasi, kemotaksis dan kelangsungan hidup sel eosinofil dalam menghasilkan granul protein sitotoksik, major basic protein (MBP) pada lesi DA. h) Ditemukan gen yang berkaitan dengan reseptor, yaitu gen 14q12 penyandi reseptor sel T (TCR) dan gen 11q13 penyandi reseptor subunit reseptor subunit IgE (FcRI). i) Bukti polimorfisme lainnya, antara lain adalah polimorfisme keterikatan dermatitis atopik dan asma pada gen reseptor di 11q12-

13. Pada dermatitis atopik terdapat keterikatan gen di kromosom 3q21 (penyandi CD80 dan CD86). Keterikatan antara kromosom 1q21 dan 17q21, kedua lokus tersebut berdekatan dengan lokus gen penyandi psoriasis (1q21 dan 17q25). 3. Hipersensitivitas Berbagai hasil penelitian terdahulu membuktikan adanya peningkatan kadar IgE dalam serum dan IgE di permukaan sel Langerhans epidermis. Data statistik menunjukkan peningkatan IgE pada 85% pasien dermatitis atopik dan proliferasi sel mast. Pada fase akut terjadi peningkatan IL-4, IL-5, IL-13 yang diproduksi sel Th2, baik di kulit maupun dalam sirkulasi, penurunan IFN-, dan peningkatan IL-4. Produksi IFN- juga dihambat oleh prostaglandin (PG) E2 mengaktivasi Th1, sehingga terjadi peningkatan produksi IFN-, sedangkan IL-5 dan IL-13 tetap tinggi. Pasien dermatitis atopik bereaksi positif terhadap berbagai alergen, misalnya terhadap alergen makanan 40-96% DA bereaksi positif (pada food challenge test).7 4. Faktor psikis Berdasarkan laporan orangtua, antara 22-80% penderita dermatitis atopik menyatakan lesi bertambah buruk akibat stress emosi.7 b. Faktor eksogen 1. Iritan Kulit penderita DA ternyata lebih rentan terhadap bahan iritan, antara lain sabun alkalis, bahan kimia yang terkandung pada berbagai obat gosok untuk bayi dan anak, sinar matahari, dan pakaian wol.7 2. Alergen Penderita dermatitis atopik mudah mengalami alergi terutama terhadap beberapa alergen, antara lain:7 a) Alergen hirup, yaitu debu rumah dan tungau debu rumah. Hal tersebut dibuktikan dengan peningkatan kadar IgE RAST (IgE spesifik)

b) Alergen makanan, khususnya pada bayi dan anak usia kurang dari 1 tahun (mungkin karena sawar usus belum bekerja sempurna). Konfirmasi alergi dibuktikan dengan uji kulit soft allergen fast test (SAFT) atau double blind placebo food challenge test (DBPFCT) c) Infeksi: Infeksi Staphylococcus aureus ditemukan pada > 90% lesi DA dan hanya pada 5% populasi normal. Hal tersebut mempengaruhi derajat keparahan dermatitis atopik, pada kulit yang mengalami inflamasi ditemukan 10 unit koloni setiap sentimeter persegi. Salah satu cara S.aureus menyebabkan eksaserbasi atau mempertahankan inflamasi ialah dengan mensekresi sejumlah toksin (Staphylococcal enterotoin A,B,C,D - SEA-SEB-SEC-SED) yang berperan sebagai superantigen, menyebabkan rangsangan pada sel T dan makrofag. Superantigen S.aureus yang disekresi permukaan kulit dapat berpenetrasi di daerah inflamasi Langerhans untuk memproduksi IL-1, TNF dan IL-12. Semua mekanisme tersebut meningkatkan inflamasi pada DA dengan kemungkinan peningkatan kolonisasi S.aureus. Demikian pula jenis toksin atau protein S.aureus yang lain dapat mengindusi inflamasi kulit melalui sekresi TNF- oleh keratinosit atau efek sitotoksik langsung pada keratinosit. 3. Lingkungan Faktor lingkungan yang kurang bersih berpengaruh pada kekambuhan DA, misalnya asap rokok, polusi udara (nitrogen dioksida, sufur dioksida), walaupun secara pasti belum terbukti. Suhu yang panas, kelembaban, dan keringat yang banyak akan memicu rasa gatal dan kekambuhan DA. Di negara 4 musim, musim dingin memperberat lesi DA, mungkin karena penggunaan heater (pemanas ruangan). Pada beberapa kasus DA terjadi eksaserbasi akibat reaksi fotosensitivitas terhadap sinar UVA dan UVB.7
7

Imunopatogenesis Dermatitis Atopik a. Imunitas bawaan (innate) Sistem imunitas innate (bawaan) dapat segera bereaksi terhadap berbagai macam kolonisasi mikroba atau alergen atau iritan, serta berperan terhadap awitan mekanisme imunitas adaptive (didapat). Sel epitel kulit yang merupakan sel yang membatasi tubuh dengan lingkungan merupakan mekanisme pertahanan pertama pada sistem imunitas innate. Sel tersebut dilengkapi dengan sarana untuk pengenalan, disebut sebagai reseptor pattern recognition (PRR), misalnya reseptor toll-like (TLR). Dikenal lebih dari 10 macam pada manusia, dapat berikatan secara spesifik dengan dinding sel bakteri, jamur atau DNA-RNA virus. TLR dapat berikatan dengan berbagai struktur mikroba karena adanya molekul permukaan pathogen-associated molecular pattern (PAMP). Terikatnya produk mikroba pada permukaan sel epitel akan menyebabkan aktivitas selular dengan mengeluarkan molekul dengan aktivitas antimikroba, disebut sebagai anti-microbial peptide/protein (AMP). Pada DA, AMP jumlahnya kurang sehingga menyebabkan pasien dermatitis atopik mudah terinfeksi herpes.8 b. Imunitas didapat (acquired) Peran sel T dan konsep Th1/Th2 merupakan hal penting pada dermatitis atopik. Ketidakseimbangan Th2 sistemik disertai eosinofilia diterima sebagai patogenesis atopik. Sitokin yang diproduksi sel Th2, misalnya IL-4, IL-5 dan IL-13 dapat dideteksi pada fase akut penyakit, baik pada lesi kulit maupun non lesi. IL-4 dan IL-13 terkait dengan awitan jaringan inflamasi dan memicu ekspresi molekul adhesi di sel endotel. IL-5 terkait dengan keberadaan eosinofil . Eosinofilia sistemik dan peningkatan eosinophilic cationic protein (ECP) terjadi sesuai dengan aktivitas penyakit dermatitis atopik. Pada dermatitis atopik fase kronik terjadi peningkatan kadar IFN-, IL-12, IL-5 dan GMCSF yang merupakan karakteristik dominasi sel Th1/Th0. Kronisitas dermatitis atopik terkait dengan produksi sitokin oleh sel Th1, yaitu IL-12 dan IL-18, juga IL-11 dan transforming growth factor (TGF)-1. Dermatitis atopik

merupakan penyakit inflamasi bifasik, dimulai dengan fase akut terkait dengan sel Th2, dilanjutkan dengan fase kronik terkait dengan sel Th1.8 c. Sel dendritik Sel dendritik merupakan sel penyaji antigen yang professional dan selanjutnya menyajikannya kepada sel T pada respons imun primer dan sekunder. Ada 2 tipe sel dendritik dermatitis atopik yaitu myeloid dendritik (mDC) dan sel plasmasitoid dendritik (pDC). Pada lesi dermatitis atopik keduanya ditemukan, tetapi pDC lebih sedikit dibandingkan mDC. Pada kulit yang mengalami inflamasi terdapat sel inflamasi dendritik epidermal (inflammatory dendritic epidermal cell IDEC). Sel Langerhans dan IDEC termasuk mDC dan mengekspresikan reseptor IgE berafinitas tinggi (FcRI) pada lesi dermatitis atopik . Sel Langerhans dan IDEC berperan sentral pada penyajian antigen ke sel Th1/Th2. FcRI pada Sel Langerhans ditemukan pada kulit normal pada saat eksaserbasi penyakit atopik lain, misalnya asma atau rinitis, sedangkan FcRI IDEC ditemukan pada kulit berlesi. Sel Langerhans berperan aktif pada perkembangan sel T menjadi sel Th2, sedangkan rangsangan FcRI pada IDEC akan memicu ke arah respons sel Th1 alergik. pDC mengekspresikan FcRI secara alami dan mengalami peningkatan pada dermatitis atopik, penting untuk penanggulangan infeksi virus dengan cara mengeluarkan interferon.8 d. Faktor yang berpengaruh pada diferensiasi sel T helper Sel Th0 dapat berkembang menjadi sel Th1 atau sel Th2 dan rangkaian reaksi selanjutnya bergantung pada berbagai faktor, termasuk lingkungan sitokin setempat, latar belakang genetik pejamu, faktor farmakologik, dan penanda tambahan terkait dengan aktivasi sel T.8 Pada saat pajanan alergen, lingkungan sitokin berperan penting pada perubahan sel T helper menjadi sel Th1 atau Th2. Sel Th1 dipicu oleh IL-12 yang diproduksi makrofag dan sel dendritik. IL-4 menghambat nonlensi dan lesi akut sel T mengekspresikan peningkatan jumlah IL-4, IL-5 dan IL-13, namun sedikit IFN-. Lingkungan sitokin tersebut cenderung memicu perkembangan ke arah sel Th2 dan mengurangi produksi sel Th1. Faktor

genetik juga berpengaruh pada diferensiasi sel T helper. Perbedaan genetik pada aktivitas transkripsi gen IL-4 mempengaruhi predisposisi terjadinya dermatitis atopik.8 Faktor farmakologis juga berpengaruh terhadap diferensiasi sel T helper. Leukosit pasien dermatitis atopik mempunyai peningkatan aktivitas enzim cyclic adenosine monophosphate (cAMP)-phosphodiesterase (PDE). Hal tersebut mempengaruhi peningkatan sintesis IgE oleh sel B dan produksi IL-4 oleh sel T pada dermatitis atopik.8 e. Ekspresi sitokin dengan pola bifasik pada lesi Dermatitis Atopik Pola ekspresi lokal sitokin berperan penting pada terjadinya inflamasi di jaringan setempat. Pada dermatitis atopik pola tersebut bergantung pada umur lesi kulit. Pada inflamasi akut terutama terlihat ekspresi sitokin IL-4 dan IL13, sedangkan pada lesi kronik terutama terlihat ekspresi IL-5 dan IFN-. IL12 berperan pada perkembangan sel Th1 dan pada lesi kronik ekspresinya pada eosinofil dan makrofag memicu diferensiasi sel T CD4+ ke arah lesi akut dan GM-CSF meningkatkan ketahanan hidup sel eosinofil dan makrofag pada lesi kronik.8 Peningkatan ekspresi IL-4 dapat diamati 24 jam setelah terpajan alergen, setelah itu akan terjadi penurunan ekspresi tersebut. Sedangkan ekspresi IFN- tidak ditemukan dalam 24 jam setelah terpajan alergen, namun terlihat ekspresi berlebihan 48-72 jam setelah terpajan alergen. Hasil tersebut sesuai dengan temuan sel Th2 spesifik pada masa awal reaksi uji tempel, sedangkan pola utama sitokin sel atopi didahului ekspresi puncak IL-12, membuktikan peran IL-12 pada perkembangan respons Th1. Peningkatan ekspresi IL-12 bersamaan dengan infiltrasi makrofag dan eosinofil, sel yang

mengekspresikan IL-12. Hal tersebut diatas menggambarkan bahwa fase awal dermatitis atopik dipicu oleh alergen yang mengaktifkan sel Th2, sedangkan pada respons inflamasi kronik didominasi oleh respons sel Th1 yang dipicu pula oleh keberadaan makrofag dan eosinofil yang mengekspresikan IL-12.8

f. Respons sel Th2 terhadap kulit pada Dermatitis Atopik Rinitis alergik dan asma terjadi pada 80% anak dengan dermatitis atopik dan pada banyak pasien DA terjadi perburukan bila mengalami alergi saluran nafas. Hal tersebut sesuai konsep bahwa ekspresi klinis penyakit alergi ditentukan sebagian oleh sensitisasi alergen di jaringan lokal dan respons imun di kulit dibandingkan dengan mukosa saluran napas. Karena penyakit alergi terkait respons inflamasi yang spesifik pada organ, maka sel T akan bermigrasi ke berbagai jaringan. Sel T yang bermigrasi tersebut, disebut sebagai sel T-homing, terutama diatur oleh interaksi antara reseptor sel Thoming dengan antigen permukaan sel endotel vaskular yang pada manusia disebut cutaneous lymphocyte-associated antigen (CLA) dan pasangan reseptornya yaitu E-selectin.8 Ekspresi sel T yang dipicu oleh CLA diatur oleh berbagai sitokin. Transforming growth factor (TGF), IL-12 dan IL-6 meningkatkan ekspresi CLA, tetapi tidak IL-1, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-7 dan IFN- .8 g. Peran multifungsi IgE pada inflamasi kulit atopik IgE berperan pada infiltrat sel inflamasi dermatitis atopik melalui berbagai mekanisme termasuk reaksi bifasik, presentasi alergen oleh sel Langerhans penyandang IgE, aktivasi makrofag penyandang IgE yang dipicu alergen, dan autoreaktivitas IgE terhadap protein manusia.8 Kelainan klinis reaksi yang dipicu oleh alergen terkait dengan respons bifasik dan bergantung pada IgE. Sel mast penyandang IgE mediator ke jaringan setempat dalam waktu 15-60 menit pasca pajanan. Hal tersebut tergambar setelah pruritus dan eritema akut. Tiga sampai 4 jam kemudian, setelah reaksi akut menghilang akan terjadi reaksi lambat (late phase reactionLPR). Reaksi ditandai dengan ekspresi molekul adhesi pada endotel kapiler, diikuti infiltrasi eosinofil, neutrofil dan infiltrat mononuklear sekitar 24-48 jam setelah awitan LPR. Infiltrat tersebut menunjukkan peningkatan ekspresi mRNA untuk IL-3, IL-4, IL-5 dan GM-CSF, sehingga timbul dugaan bahwa infiltrat terdiri atas sel Th2.8

Permukaan sel Langerhans dan makrofag yang menginfiltrasi lesi DA menyandang IgE. Terdapat 2 macam reseptor IgE, yaitu reseptor berafinitas tinggi dan yang berafinitas rendah. Reseptor IgE pada sel Langerhans berafinitas tinggi, sedangkan reseptor IgE pada makrofag berafinitas rendah. Sebagian besar pasien dermatitis atopik mempunyai antibodi IgE yang bersirkulasi terhadap protein manusia. Respons imun IgE diawali oleh alergen lingkungan dan inflamasi dipertahankan oleh alergen endogen manusia tersebut.8 Pruritus akut pada dermatitis atopik dipicu oleh pelepasan berbagai macam mediator ke kulit setelah terpajan alergen, meski perkembangan lesi eksematosa bergantung pada trauma kulit akibat garukan. Akan terjadi proses inflamasi sebagai akibat keratinosit mengeluarkan berbagai sitokin

proinflamasi sebagai akibat keratinosit mengeluarkan berbagai sitokin proinflamasi, antara lain IL-1, TNF- , IL-4 dan CC kemokin yang mampu mengarahkan limfosit, eosinofil dan makrofag ke tempat terjadinya inflamasi. Pada tahap ini sel residen dan sel yang menginfiltrasi akan mengeluarkan sitokin dan mediator yang akan mempertahan inflamasi. Dermatitis atopik merupakan hasil kombinasi antara berbagai mekanisme selular spesifik maupun nonspesifik yang bertugas memicu dan mempertahankan inflamasi.8

V.

GEJALA KLINIS Gejala dermatitis atopik dapat bervariasi pada setiap orang. Gejala yang paling umum adalah kulit tampak kering dan gatal. Gatal merupakan gejala yang paling penting pada dermatitis atopik. Garukan atau gosokan sebagai reaksi terhadap rasa gatal menyebabkan iritasi pada kulit, menambah peradangan, dan juga akan meningkatkan rasa gatal. Gatal merupakan masalah utama selama tidur, pada waktu kontrol kesadaran terhadap garukan menjadi hilang. Gambaran kulit atopik bergantung pada parahnya garukan yang dialami dan adanya infeksi sekunder pada kulit. Kulit dapat menjadi merah, bersisik, tebal dan kasar, beruntusan atau terdapat cairan yang keluar dan menjadi keropeng (krusta) dan terinfeksi. Kulit yang merah dan basah (eksim)

disebabkan peningkatan peredaran darah di kulit akibat rangsangan alergen, stress, atau bahan pencetus lain. Peningkatan aliran darah diikuti dengan perembesan cairan ke kulit melalui dinding pembuluh darah. Kulit kering dan bersisik membuat kulit lebih sensitif sehingga lebih mudah terangsang. Bila sangat kering kulit akan pecah sehingga menimbulkan rasa nyeri. Penebalan kulit (likenifikasi) terutama di daerah yang sering mengalami garukan, disertai dengan perubahan warna menjadi lebih gelap akibat peningkatan jumlah pigmen kulit. Daerah yang lebih sering mengalami likenifikasi ialah leher bagian belakang, lengan bawah, daerah pusar, di atas tulang kering, dan daerah genital. Dermatitis atopik dapat juga mengenai kulit sekitar mata, kelopak mata dan alis mata. Garukan dan gosokan sekitar mata menyebabkan mata menjadi merah dan bengkak.8 Gejala dermatitis atopik dibedakan menjadi 3 kelompok usia yaitu dermatitis atopik pada masa bayi (0-2 tahun), masa anak (2-12 tahun), dan saat dewasa (>12 tahun). Dermatitis atopik yang terjadi pada masa bayi dan anak mempunyai gejala yang berbeda-beda, baik dalam usia saat mulai timbul gejala maupun derajat beratnya penyakit. Pada masa bayi, umumnya gejala mulai terlihat sekitar usia 6-12 minggu. Pertama kali timbul di pipi dan dagu sebagai bercak-bercak kemerahan, bersisik dan basah. Kulit pun kemudian mudah terinfeksi. Selain itu, sisik tebal bewarna kuning kerak juga sering ditemui pada bayi di kepala (cradle cap), yang dapat meluas ke daerah muka.9 Bersamaan dengan proses tumbuh kembang bayi, saat bayi lebih banyak bergerak dan mulai merangkak, maka daerah yang terkena dapat meluas ke lengan dan tungkai. Lesi kulit muncul sebagai bintil-bintil merah kecil yang terasa gatal yang dapat bergabung membentuk bercak yang berukuran besar. Pada umumnya lesinya polimorfik cenderung eksudatif, kadang-kadang disertai dengan infeksi sekunder atau pioderma. Bayi dengan dermatitis atopik sering tampak gelisah dan rewel karena rasa gatal dan rasa tak nyaman oleh penyakitnya. Ketika mencapai usia sekitar 18 bulan kulit bayi mulai meperlihatkan tanda-tanda perbaikan. Walaupun demikian bayi tersebut

mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk mempunyai kulit yang kering dan dermatitis atopik di kemudian hari.10 Pada masa anak, pola distribusi lesi kulit mengalami perubahan. Awitan lesi muncul sebelum umur 5 tahun. Sebagian besar merupakan kelanjutan fase bayi. Tempat predileksi cenderung di daerah lipat lutut, lipat siku dan sangat jarang di daerah wajah, selain itu juga dapat mengenai sisi leher (bagian anterior dan lateral), sekitar mulut, pergelangan tangan, pergelangan kaki, dan kedua tangan. Distribusi lesi biasanya simetris. Manifestasi dermatitis sub akut dan cenderung kronis. Pada kondisi kronis tampak lesi hiperpigmentasi, hiperkeratosis dan likenifikasi. Biasanya kelainan kulit dimulai dengan beruntusan yang menjadi keras dan bersisik bila digaruk. Kulit di sekitar bibir dapat juga terkena dan upaya menjilat terus-menerus di daerah tersebut dapat menyebabkan kulit sekitar mulut pecah-pecah dan terasa nyeri, demikian pula bagian sudut lobus telinga sering mengalami fisura. Lesi dermatitis atopik pada anak juga dapat ditemukan di paha dan bokong. Pada sebagian anak penyakit akan menyembuh untuk jangka waktu yang lama. Pada anak usia sekolah sering terjadi ruam kulit di kedua paha atas bagian belakang menyerupai lingkaran tempat duduk (toilet seat eczema). Terdapat bentuk lain yang mengenai kaki, disebut sebagai eksim kaos kaki (sweaty sock dermatitis), menyerupai infeksi jamur tetapi sela jari kaki terbebas dari ruam. Pada awal masa pubertas oleh karena pengaruh hormon, stress, dan penggunaan produk atau kosmetik perawatan kulit yang bersifat iritasi penyakit dapat timbul kembali10. Sebagian orang yang mengalami dermatitis atopik pada masa anak juga mengalami gejala pada masa dewasanya, namun penyakit ini dapat juga pertama kali timbul pada saat telah dewasa. Gambaran penyakit saat dewasa serupa dengan yang terlihat pada fase akhir anak. Pada umumnya ditemukan adanya penebalan kulit di daerah belakang lutut dan fleksural siku serta tengkuk leher. Akibat adanya garukan secara berulang dan perjalanan penyakit yang kronis, lesi ditandai dengan adanya hiperpigmentasi, hiperkeratosis dan likenifikasi. Distribusi lesi biasanya simetris. Lokasi lesi menjadi lebih luas,

selain fosa kubiti dan poplitea, juga dapat ditemukan bagian lateral leher, tengkuk, badan bagian atas dan dorsum pedis. Namun, dapat pula terbatas hanya pada beberapa bagian tubuh, misalnya hanya tangan atau kaki. Pada fase remaja, area di sekitar puting susu juga dapat terkena.5

Gambar 1. Likenifikasi leher dan bahu pada dermatitis atopik pada dewasa.11

Gambar 2. Papul eritematous pada pasien dermatitis atopik subakut.11

VI.

DIAGNOSIS Sampai saat ini belum ada suatu pemeriksaan tunggal yang dapat digunakan untuk memastikan penyakit dermatitis atopik. Pada umumnya diagnosis dibuat dari riwayat adanya penyakit alergi, misalnya eksim, asma dan rinitis alergik, pada keluarga, khususnya kedua orang tuanya. Kemudian dari gejala yang dialami pasien, kadang perlu melihat beberapa kali untuk dapat memastikan dermatitis atopik dan menyingkirkan kemungkinan penyakit lain serta mempelajari keadaan yang menyebabkan iritasi/alergi kulit. Para ahli

penyakit kulit telah membuat beberapa kriteria diagnosis dan saat ini banyak digunakan adalah kriteria yang dikemukakan oleh sarjana Hanifin dan Rajka, yang meliputi kriteria mayor dan kriteria minor.5 Kriteria mayor : 1. Pruritus 2. Morfologi dan distribusi khas - dewasa : likenifikasi fleksura - bayi dan anak : lokasi kelainan di daerah muka dan ekstensor 3. Dermatitis bersifat kronik residif 4. Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya Kriteria minor : 1. Xerosis 2. Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks) 3. Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki 4. Iktiosis/pertambahan garis di palmar/keatosis pilaris 5. Pitiriasis alba 6. Dermatitis di papila mammae 7. White dermographism dan delayed blanch response 8. Keilitis 9. Lipatan Dennie-Morgan daerah infraorbita 10. Konjungtivitis berulang 11. Keratokonus 12. Katarak subskapular anterior 13. Orbita menjadi gelap 14. Muka pucat atau eritem 15. Gatal bila berkeringat 16. Intoleransi terhadap bahan wol dan pelarut lemak 17. Aksentuasi perifolikular 18. Hipersensitifitas terhadap makanan 19. Perjalanan penyakit dipengaruhi faktor lingkungan dan emosi 20. Tes kulit alergi tipe dadakan positif

21. Kadar IgE di dalam serum meningkat 22. Awitan pada usia dini Seseorang dianggap menderita dermatitis atopik bila ditemukan minimal 3 gejala mayor dan 3 gejala minor. VII. DIAGNOSIS BANDING Kelainan kulit dermatitis atopik sering menunjukkan gambaran morfologik yang khas, yang dapat menyerupai dermatitis seboroik, dermatitis kontak, dermatitis numularis, psoriasis, scabies, penyakit Lettere-Siwe, dan Sindroma Wiskot-Aldrich.5

VIII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Dermatografisme putih, untuk melihat perubahan dari rangsangan goresan terhadap kulit. 2. Percobaan asetilkolin akan menimbulkan vasokonstriksi kulit yang tampak sebagai garis pucat selama satu jam. 3. Uji kulit dan IgE-RAST. Pemeriksaan uji tusuk dapat memperlihatkan allergen mana yang berperan, namun kepositifannya harus sejalan dengan derajat kepositifan IgE RAST ( spesifik terhadap allergen tersebut). Khususnya pada alergi makanan, anjuran diet sebaiknya dipertimbangkan secara hati-hati setelah uji tusuk, IgE RAST dan uji provokasi. Cara laim adalah dengan double blind placebo contolled food challenges (DPCFC) yang dianggap sebagai baku emas untuk diagnosis alergi makanan. 4. Peningkatan kadar IgE pada sel langerhans Hasil penelitian danya IgE pada sel langerhans membuktikan mekanisme respon imun tipe I pada dermatitis atopik, adanya pajanan terhadap allergen luar dan peran IgE di kulit.

5. Jumlah Eosinofil Peningkatan jumlah eosinofil di perifer maupun di jaringan kulit umumnya seirama dengan beratnya penyakit dan lebih banyak ditemukan pada keadaan yang kronis. 6. Faktor imunogenik HLA Walaupun belum secara bermakna HLA-A9 diduga berperan sebagai factor predisposisi intrinsic pasien atopik. Pewarisan genetiknya bersifat multifactor. Dugaan lain adalah kromosom 11q13 juga diduga ikut berperan pada timbulnya dermatitis atopik. 7. Kultur dan resistensi Mengingat adanya kolonisasi Stapylococcus aureus pada kulit pasien atopik terutama yang eksudatif (walaupun tidak tampak infeksi sekunder), kultur dan resistensi perlu dilakukan pada dermatitis atopik yang rekalsitran terutama di rumah sakit di kota besar.

IX.

PENATALAKSANAAN a. Non Medikamentosa Berbagai faktor dapat menjadi pencetus dermatitis atopik dan tidak sama untuk setiap individu, karena itu perlu diidentifikasi dan dieliminasi berbagai faktor tersebut, diantaranya: Menghindarkan pemakaian bahan-bahan iritan (deterjen, alkohol, astringen, pemutih) Menghindarkan suhu yang terlalu panas dan dingin, kelembaban tinggi. Menghindarkan aktifitas yang akan mengeluarkan banyak keringat. Menghindarkan makanan-makanan yang dicurigai dapat mencetuskan dermatitis atopik. Melakukan hal-hal yang dapat mengurangi jumlah agen infeksi, seperti menghindari penggunaan kapuk/karpet/mainan berbulu. Menghindarkan stres emosi.

b. Medikamentosa 1) Pengobatan topikal Hidrasi kulit Dengan melembabkan kulit, diharapkan sawar kulit menjadi lebih baik dan penderita tidak menggaruk dan lebih impermeabel terhadap mikroorganisme/bahan iritan. Berbagai jenis pelembab dapat dipakai antara lain krim hidrofilik urea 10%, pelembab yang mengandung asam laktat dengan konsentrasi kurang dari 5%. Pemakaian pelembab beberapa kali sehari, setelah mandi. Kortikosteroid topikal Walau steroid topikal sering diberi pada pengobatan dermatitis topikal, tetapi harus berhati-hati karena efek sampingnya yang cukup banyak. Kortikosteroid potensi rendah diberi pada bayi, daerah intertriginosa dan daerah genitalia. Kortikosteroid potensi menengah dapat diberi pada anak dan dewasa. Bila aktifitas penyakit telah terkontrol. Kortikosteroid diaplikasikan intermiten, umumnya dua kali seminggu. Preparat ter Mempunyai efek anti pruritus dan anti inflamasi pada kulit. Sediaan dalam bentuk salep hidrofilik misalnya mengandung liquor carbonat detergent 5% - 10% atau crude coaltar 1% - 5%. 2) Pengobatan sistemik Kortikosteroid Hanya dipakai untuk mengendalikan dermatitis atopik eksaserbasi akut. Digunakan dalam waktu singkat, dosis rendah, diberi selangseling. Dosis diturunkan secara tapering. Pemakaian jangka panjang akan menimbulkan efek samping dan bila tiba-tiba dihentikan akan timbul rebound phenomen. Antihistamin Diberi untuk mengurangi rasa gatal. Dalam memilih anti histamin harus diperhatikan berbagai hal seperti penyakit-penyakit sistemik,

aktifitas penderita. Pada kasus sulit dapat diberi doxepin hidroklorid 10-75 mg/oral/2 x sehari yang mempunyai efek anti depresan dan blokade reseptor histamin H1 dan H2. Anti infeksi Pemberian anti biotika berkaitan dengan ditemukannya

peningkatan koloni S. aureus pada kulit penderita dermatitis atopik. Dapat diberi eritromisin, asitromisin atau kaltromisin. Bila ada infeksi virus dapat diberi asiklovir 3 x 400 mg/hari selama 10 hari atau 4 x 200 mg/hari untuk 10 hari. Terapi sinar (phototherapy) Dipakai untuk dermatitis atopik yang berat. Terapi menggunakan ultra violet atau kombinasi ultra violet A dan ultra violet B. Terpai kombinasi lebih baik daripada ultra violet B saja. Ultra violet A bekerja pada SL dan eosinofil sedangkan ultra violet B mempunyai efek imunosupresif dengan cara memblokade fungsi SL dan mengubah produksi sitoksin keratinosit.6

X.

PROGNOSIS Sulit meramalkannya karena adanya peran multifaktorial. Faktor yang berhubungan dengan prognosis kurang baik, adalah : - Dermatitis atopik yang luas pada anak. - Menderita rinitis alergika dan asma bronkiale. - Riwayat dermatitis atopik pada orang tua atau saudaranya. - Awitan (onset) dermatitis atopik pada usia muda. - Anak tunggal. - Kadar IgE serum sangat tinggi. Diperkirakan 30 35% penderita dermatitis atopik infantil akan berkembang menjadi asma bronkiale atau hay fever. Penderita dermatitis atopik mempunyai resiko tinggi untuk mendapat dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan.6

STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Status Pekerjaan Alamat Tanggal periksa No. RM : Ny. EP : 41 tahun : Perempuan : Islam : Menikah : Ibu rumah tangga : Banjarsari, Surakarta : 14 Juni 2013 : 01019310

II.

Anamnesis A. Keluhan utama : Gatal pada seluruh badan. B. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan gatal pada seluruh badan yang dirasakan kambuh-kambuhan sejak 10 tahun terakhir. Awalnya pasien mengaku terdapat bentol-bentol merah pada lipatan tangan dan kakinya disertai gatal yang semakin lama semakin meluas. Keluhan gatal dirasakan hilang timbul, terutama dirasakan saat pagi dan malam hari. Pasien mengaku seringkali terus-menerus menggaruk sehingga tampak perubahan warna menjadi lebih gelap pada bagian kulit yang gatal. Keluhan gatal ini diperberat ketika pasien banyak pikiran, karena pasien mengaku akhir-akhir ini sedang mempunyai masalah. Pasien biasanya berobat ke klinik dan diberi obat minum dalam bentuk tablet yang diminum sekali sehari serta salep yang dioles dua kali sehari tetapi pasien lupa nama salepnya. Karena keluhan dirasakan pasien tidak sembuh-sembuh, maka pasien datang berobat ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Dr. Moewardi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Serupa : (+) kambuh-kambuhan sejak 10 tahun terakhir Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus : (+) : disangkal : disangkal

D. Riwayat Keluarga Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

Riwayat Alergi Obat dan Makanan : disangkal Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Kebiasaan Pasien biasa mandi 2x sehari dengan sumber air PDAM, menggunakan handuk pribadi yang terpisah dengan anggota keluarga lainnya. Ganti pakaian luar dan dalam 2x sehari. Sehari-hari pasien makan 3x sehari dengan nasi sayur dan lauk tempe, tahu, telur, kadang-kadang ayam. Pasien tidak pernah mengalami gatal ataupun kelainan lain setelah mengkonsumsi makanan tertentu.

III.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis 1. Keadaan Umum : Baik, compos mentis, gizi kesan cukup

2. Vital Sign : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi Pernafasan Suhu tubuh : 80x/menit : 16x/menit : afebril

3. Kepala 4. Wajah 5. Mata 5. Telinga 6. Hidung 7. Mulut 8. Leher 9. Punggung 10. Dada 11. Abdomen

: dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal : lihat status dermatologis : dalam batas normal : lihat status dermatologis

13. Inguinal dan Anogenital: dalam batas normal 14. Ekstremitas Atas 15. Ekstremitas Bawah : lihat status dermatologis : lihat status dermatologis

B. Status Dermatologis Regio ekstremitas superior et inferior: tampak patch

hiperpigmentasi, papul multipel diskret sebagian konfluen dengan skuama halus di atasnya.

Gambar 3. Regio Ekstremitas Superior dan Inferior

Regio trunkus anterior et posterior: tampak patch hiperpigmentasi, papul multipel diskret sebagian konfluen dengan skuama halus di atasnya, keratosis pilaris (+).

Gambar 4. Regio Trunkus Anterior dan Posterior Regio manus dekstra et sinistra: hiperliniaritas palmaris (+)

Gambar 5. Regio Manus Dekstra dan Sinistra

IV.

Diagnosis Banding Dermatitis atopik Dermatitis seboroik Dermatitis kontak Psoriasis Dermatomikosis

V.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan KOH : (-) Hasil : tidak ditemukan hifa jamur.

Gambar 6. Hasil Pemeriksaan Mikroskopis

VI.

Diagnosis Kerja Dermatitis atopik

VII.

Terapi A. Nonmedikamentosa Edukasi terhadap pasien : 1. Memberikan penjelasan mengenai penyakit dan rencana terapi 2. Mengurangi garukan pada daerah lesi 3. Menghindari semua faktor luar yang mungkin menimbulkan manifestasi klinis. 4. Menjaga kelembaban kulit. 5. Menghindari stres.

B. Medikamentosa 1. Cetirizine tab salut selaput 10 mg, diminum 1 kali sehari jika gatal 2. Metil prednisolon tab 8 mg, diminum 1 kali sehari pada pagi hari 3. Urea krim 10% dioleskan tipis 2 kali sehari sesudah mandi.

VIII. Prognosis Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : bonam Ad sanam : dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKA
1. Sularsito SA and Djuanda S. 2009. Dermatitis; in: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S, editors. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, ed 5. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p 138. 2. Leung DJM, Eihenfield LF and Bogunlewics M. 2003. Atopic Dermatitis: Dermatology in General Medicine, 6th ed, vol 1. New York: McGraw-Hill, pp 1180-1194 3. Siregar RS. 2002. Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit, ed 2. Jakarta: EGC, p 115. 4. Bingham EA. 2000. Guidelines to management of atopic dermatitis: Text Book of Pediatric Dermatology, vol 1, pp 215-230 5.
Zulkarnain, I., 2009. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Dermatitis Atopik. Dalam: Boediardja, S.A, ed. Dermatitis Atopik. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, 21-38.

6. 7. 8.

Bieber, T., 2008. Atopic Dermatitis. N Engl J Med, 358 (14): 1483-1493. Abramovits, W., 2005. Atopic Dermatitis. J Am Acad Dermatol, 53 (1): S86S93. Boediardja, S.A., 2006. Etiopatogenesis Beberapa Dermatitis pada Bayi dan Anak. Dalam: Djajakusumah, T.S., ed. Antiinflamasi Topikal pada Pengobatan Dermatitis Bayi dan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, pp 11-28

9.

Soebaryo, R.W., 2002. Masalah Alergi Kulit pada Bayi dan Anak. Dalam: Boediardja, S.A., ed. Alergi Kulit pada Bayi dan Anak. Jakarta: Balai Penerbitan FK UI, pp 1-8.

10. Dewi, R.W.N., 2004. Eksim Susu pada Bayi dan Anak . Dalam: Boediardja, S.A,
ed. Eksim Pada Bayi dan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FK UI, pp 18-31.

11. Leung DJM, Eihenfield LF and Bogunlewics M. 2008. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 7th ed. New York: McGraw-Hill, p 150.