Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS PENDIDIKAN DAERAH


Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko Kode Pos 94673

BUNGKU

e-mail : Disdik_morowali@yahoo.com

FORMAT PENJARINGAN DATA MAHASISWA PROGRAM S1, S2, S3 UNTUK BANTUAN BIYAYA PENDIDIKAN MAHASISWA MOROWALI A. IDENTITAS MAHASISWA 1. Nama 2. T.T.L 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Anak Ke Kuliah Sekarang 6. Nama Kota 7. Nama Perguruan Tinggi 8. Fakultas 9. Jurusan 10. Semester Ke 11. Besar SPP Tiap Semester 13. No Kartu Mahasiswa 14. No Hp 15. Alamat Tinggal Sekarang B. IDENTITAS ORANG TUA 1. Nama Ayah Kandung 2. Nama Ibu Kandung 3. Orang Tua/Wali : : : : : : : : : : : : : : : : : :

12. Masuk Perguruan Tinggi Tahun :

4. Alamat Ayah/Orang Tua/Wali :

Mengetahui Rektor/Dekan/Ketua Jurusan

....,..2013

..

(Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa)

...

Catatan: 1. Format data ini disetor kedinas Pendidikan Kabupaten Morowali paling lambat tanggal 30 Juni 2013 melalui (email: disdik_morowali@yahoo.com) 2. Kontak person Admin /oprator Dinas : Ananta Wibowo, SE (Hp. 081342905641)

Anda mungkin juga menyukai