P. 1
formulir-a04

formulir-a04

|Views: 48|Likes:
Dipublikasikan oleh Nasiran Siran

More info:

Published by: Nasiran Siran on Jul 05, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/31/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.17 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

Dokumen ini adalah f ormulir Resmi VerVal NUPTK periode 2013, untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://bpsdmpk.kemdikbud.go.id/padamu

FORMULIR VERVAL DATA DASAR PENGAWAS SEKOLAH
LEVEL 1 - PERIODE 2013

A04

KODE Formulir

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan pemutakhiran Data Dasar saya sebagai Pengawas Sekolah: A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap Sekolah Induk *) NPSN NUPTK
Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai S K Pengangk atan Pengaw as S ek olah

B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH
Tanggal SK Nama Dinas Pendidikan **) tgl: bln: th:

C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK Nama Lengkap

Wajib dilengk api dan tulis dengan h uruf balok s es uai KTP/KK s es uai k artu k eluarga (tanpa gelar)

Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Ibu kandung tgl: bln: th:
s es uai k artu k eluarga

s es uai k artu k eluarga

J. Kelamin

Laki-laki

Perempuan s es uai k artu k eluarga (tanpa gelar)

Pendidikan terakhir SMP SMA SMK PNS D1 NonPNS D2 D3 D4 S1 Belum Sudah
*) Sekolah induk adalah sekolah asal tugas terakhir sebelum menjadi pengawas sekolah. **) Dinas Pendidikan adalah penerbit SK pengangkatan Anda. (x) Tunjukan KTP/KK saat menyerahkan formulir. (!) Info lanjut kunjungi: http://padamu. kemdikbud.go.id

pilih s alah s atu

Th. Lulus SD

S2

S3 Manajemen Sekolah (Tipe A) Mata Pelajaran (Tipe B)

Kepegaw aian

Sertifikasi Guru

Tipe Pengaw as

Menyetujui, Kepala Dinas Pendidikan **)

......................., .................. PTK yang m engajukan, tem pelk an foto 4×6 Anda dis ini

( .................................................. ) NIP: .........................................

Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK. Lampirkan : 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga, 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah. Serahkan(x) ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1. v er.201305102356

Pintu 1 gd.kemdikbud. Jakarta 10270.go. untuk inf o lebih lanjut kunjungi http://bpsdmpk.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN Jl.D lt. Telepon 021-57974168 Dokumen ini adalah f ormulir Resmi Verval NUPTK periode 2013.id/padamu ALUR DIAGRAM 01 PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh NUPTK .17 Senayan.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->