Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat No. Registrasi : Ny. A : 42 tahun : Perempuan : Islam : Bugis/ Indonesia : Petani : Jl. Paccinongan : 40 04 66

Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2013 Rumah sakit Dokter pemeriksa : RSWS : dr. A

II. FOTO PASIEN

III. ANAMNESIS KU AT : Penglihatan kabur pada kedua mata : Dialami sejak 2 bulan yang lalu, timbul secara perlahan-lahan dan dirasakan

lebih berat pada mata sebelah kiri. Awalnya, penglihatan kabur pada saat melihat benda jarak jauh, namun lama kelamaan penglihatan pada saat melihat benda yang jarak dekat
1

pun kabur. Riwayat melihat seperti bayangan hitam (+), riwayat melihat kilatan cahaya (-). Riwayat mata merah (-), kotoran mata berlebih (-), air mata berlebih (-), nyeri (-), sakit kepala (-), rasa mengganjal seperti adanya benda asing (-). Riwayat trauma (-). Riwayat memakai kaca mata (-). Riwayat menderita diabetes melitus (+), diketahui sejak 3 tahun yang lalu, berobat teratur dengan glibenklamid. Riwayat hipertensi (+), diketahui sejak 3 tahun yang lalu, tidak berobat teratur. Riwayat keluhan sama dalam keluarga (-), riwayat diabetes melitus dan hipertensi dalam keluarga (+), riwayat berobat mata sebelumnya (-).

IV. STATUS GENERAL KU Tanda Vital : Sakit sedang, gizi cukup, compos mentis : Tekanan Darah: 150/100 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 88x/menit : 20x/menit : 36,80C

V. PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI A. Inspeksi PEMERIKSAAN Palpebra Apparatus Lakrimalis Silia Konjungtiva Bola mata Mekanisme muscular - ODS - OD - OS Kornea Jernih Jernih OD Edema (-) Lakrimasi (-) Normal Hiperemis (-) Normal Normal ke segala arah : OS Edema (-) Lakrimasi (-) Normal Hiperemis (-) Normal Normal ke segala arah :

Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa

Normal Coklat, kripte (+) Bulat, sentral Jernih

Normal Coklat, kripte (+) Bulat, sentral Jernih

B. Palpasi Pemeriksaan Tensi okuler Nyeri tekan Massa tumor Glandula preaurikuler OD Tn Tidak ada Tidak ada Tidak ada pembesaran OS Tn Tidak ada Tidak ada Tidak ada pembesaran

C. Tonometri TOD 6/5,5 = 14,6 mmHg TOS 5/5,5 = 17,3 mmHg D. Visus VOD : 6/30 VOS : 1/ E. Penyinaran Oblik Pemeriksaan Konjungtiva Kornea BMD Iris Pupil Lensa OD Hiperemis (-) Jernih Normal Coklat, Kripte (+) OS Hiperemis (-) Jernih Normal Coklat, Kripte (+)

Bulat, sentral, RC (+) Bulat, sentral, RC (+) Jernih Jernih

F. Color Sense Tidak dilakukan pemeriksaan G. Light Sense


3

Tidak dilakukan pemeriksaan H. Campus Visual Tidak dilakukan pemeriksaan I. Diafanoskopi Tidak dilakukan pemeriksaan J. Slit Lamp SLOD : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih. SLOS : konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, bilik mata depan kesan normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat sentral, RC (+), lensa jernih. K. Oftalmoskopi

FOD : Refleks fundus (+), papil N. II berbatas tegas, CDR :0.3, A/V : 2/3, makula refleks fovea suram, retina perifer hard eksudat (+), flame shaped(+), venous beadings (+) di 2 kuadran, blot dot hemorrhages (+), dan NVE (+) FOS : Refleks fundus (+), papil N. II kesan berbatas tidak tegas, CDR : 0.3, A/V: 2/3, makula refleks fovea (-), retina perifer tampak perdarahan pre retinal di sekitar daerah papil N. II, dan perdarahan vitreus

Pemeriksaan Laboratorium DARAH RUTIN WBC RBC HGB HCT PLT HASIL 12,61 x 103 uL 3.27 x 106 uL 9.2 g/dL 27.8 % 400 x103 uL

DARAH KIMIA SGOT SGPT GDP GDS Ureum Keratin

HASIL 13 4 96 156 89 3.5

ELEKTROLIT Natrium Kalium Klorida

HASIL 141 4.6 113

L. RESUME Seorang perempuan umur 42 tahun datang ke poliklinik Mata RSWS dengan keluhan utama penurunan visus okuli dextra et sinistra terutama okuli sinistra yang telah dialami sejak 2 bulan yang lalu, secara perlahan-lahan lahan, awalnya hanya penglihatan jarak jauh yang menurun namun lama kelamaan penglihatan jarak dekatpun menurun. Riwayat menderita diabetes melitus (+), diketahui sejak 3 tahun yang lalu, dan berobat teratur dengan glibenklamid, Riwayat hipertensi (+), diketahui sejak 3 tahun yang lalu, dan tidak berobat teratur. Dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan pada inspeksi OD dan OS hasil pemeriksaan normal. Visual (VOD) : 6/30 (VOS) : 1/. Pada pemeriksaan Slitlamp SLOD dan SLOS dalam batas normal. FOD : Refleks fundus (+), papil N. II berbatas tegas, CDR :0.3, A/V : 2/3, makula refleks fovea suram, retina perifer hard eksudat (+), flame shaped(+), venous beadings (+) di 2 kuadran, blot dot hemorrhages (+), dan NVE (+). FOS : Refleks fundus (+), papil N. II kesan berbatas tidak tegas, CDR : 0.3, A/V: 2/3, makula refleks fovea (-), retina perifer tampak perdarahan pre retinal di sekitar daerah papil N. II, dan perdarahan vitreus VI. DIAGNOSIS OD Proliferative diabetic retinopathy OS Proliferative diabetic retinopathy + Vitreus Hemorrhage

VII. ANJURAN TERAPI Regulasi gula darah Diet DM dan Hipertensi Injeksi avastin (anti VEGF) Vitrektomi

VIII. PROGNOSIS Quo ad Vitam : Dubia Quo ad Visam : Dubia Quo as Sanam : Dubia

Quo ad Comesticam : Bonam

IX. DISKUSI Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan keluhan pasien berupa penurunan visus pada kedua mata yang dialami secara perlahan-lahan sejak 2 bulan yang lalu disertai menderita diabetes mellitus diketahui sejak 3 tahun tahun lalu. Hal ini sesuai dengan gejala pada retinopati diabetik, dimana risiko retinopati diabetik yang paling utama adalah lamanya pasien tersebut menderita penyakit diabetes. Adanya riwayat hipertensi dikaitkan dengan bertambah beratnya retinopati diabetik dan perkembangan retinopati diabetik proliferatif pada DM tipe I dan II. Pada pemeriksaan fisis oftalmologis dan penyinaran oblik didapatkan kesan normal. Dari pemeriksaan palpasi bola mata juga kedua mata dalam batas normal. Pada pemeriksaan visus didapatkan visus terganggu yang merupakan salah satu hal yang terkait dengan retinopati diabetik. Pada pemeriksaan slit lamp didapatkan kedua mata tampak normal. Dari pemeriksaan funduskopi didapatkan FOD : Refleks fundus (+), papil N. II berbatas tegas, CDR :0.3, A/V : 2/3, makula refleks fovea suram, retina perifer hard eksudat (+), flame shaped(+), venous beadings (+) di 2 kuadran, blot dot hemorrhages (+), dan NVE (+)FOS : Refleks fundus (+), papil N. II kesan berbatas tidak tegas, CDR : 0.3, A/V: 2/3, makula refleks fovea (-), retina perifer tampak perdarahan pre retinal di sekitar daerah papil N. II, dan disertai perdarahan vitreus. Hal ini sesuai dengan gambaran funduskopi pada proliferative diabetic retinopathy dimana pada okuli sinitra telah disertai dengan vitreus hemorrhage (perdarahan vitreus). Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS), membagi retinopati diabetik yakni nonproliferatif dan proliferatif. Digolongkan retinopati diabetik nonproliferative (RDNP) apabila hanya ditemukan perubahan mikrovaskuler dalam retina sedangkan neovaskuler merupakan tanda khas retinopati diabetik proliferatif. Sehingga berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium maka pasien tersebut didiagnosis dengan proliferative diabetic retinopathy. Penanganan pada pasien ini yang pertama adalah kontrol glukosa darah dan tekanan darah dengan diet dan pemberian obatobat oral antidiabetik, antihipertensi, injeksi Avastin (anti VEGF) dan vitrektomi.