Anda di halaman 1dari 7

TUGAS STASE NEFROLOGI ANAK Nama : Muhammad Atras Mafazi NIM : 108103000037

PROTEINURIA

Proteinuria dapat ditemukan di dalam urin anak sehat. Diperkirakan bervariasi, tetapi batas atas ekskresi protein normal yang pantas pada anak sehat adalah 150 mg/24 jam. Kira kira serparuh dari protein ini berasal dari plasma, albumin merupakan fraksi yang paling besar (kurang dari 30 mg/24 jam). Protein urin normal sisanya adalah protein Tamm-Horsfall, suatu mukoprotein yang diproduksi dalam tubulus distalis dan belum diketahui fungsinya. Proteinuria biasanya dideteksi dengan uji dipstick dan dilaporkan sebagai negatif, sedikit sekali, 1+ (paling dekat ke 30 mg/dL), 2+ (paling dekat ke 100 mg/dL), 3+ (paling dekat ke 300 mg/dL), dan 4+ (lebih besar dari 2000 mg/dL). Dipstick terutama mendeteksi albuminuria dan kurang sensitif untuk (dan mungkin tidak ditemukan) bentuk proteinuria lainnya (misalnya, protein dengan berat molekul rendah, protein Bence Jones, gamma globulin). Warna reaksi dipstick bertambah tua pada cara semi-kuantitatif dengan semakin meningkatnya kadar protein. Karena sensitifitasnya tinggi, dipstick dapat mendeteksi sejumlah protein yang berada diurin dalam batas normal. Karena reaksi dipstick tidak dapat secara tepat mengukur ekskresi protein, maka proteinuria persisten harus diukur dengan metode yang lebih tepat (asam sulfosalisilat) pada urin tampungan selama waktu tertentu (lebih baik 24 jam). Hasil uji proteinuria yang positif palsu dapat ditemukan pada uji dipstick (urin terlalu pekat, hematuria makroskropis, kontaminasi dengan klorheksidin atau benzalkonium, pH lebih dari 8,0, terapi fenazopiridin) dan metode asam sulfat (radiografi media kontras, terapi penisilin atau sefalosporin, talbutamid, sulfonamid).

Pada cara semi-kuantitatif, eksresi protein dalam urin dapat diperkirakan dengan mengukur rasio protein urin terhadap kadar kreatinin dalam spesimen acak. Ekskresi kreatinin urin adalah konstan pada penderita-penderita fungsi ginjal yang relatif normal, seperti eksresi protein urin pada sebagian besasr keadaan penyakit. Penentuan rasio terutama membantu penentuan jumlah proteinuria apabila urin tampung selama waktu tertentu tidak dapat dipraktekan. Rasio (mg/mg) kuran dari 0,5 pada anak berusia kurang dari 2 tahun dan kurang dari 0,2 pada anak yang lebih tua menunjukan ekskresi protein yang normal. Rasio yang lebih besar dari 3 menunjukan proteinuria kisaran-nefrotik. Patofisiologi Proteinuria Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari ke-4 jalan di bawah ini : 1) Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein plasma normal terutama albumin. 2) Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi. 3) Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LWMP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus. 4) Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA dalam respons untuk inflamasi. Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati

kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin. Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus. Akan tetapi jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin(proteinuria glomerulus). Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi diabsorpsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu normal ekskresi kurang dari 150 mg.hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisa protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall, Immunoglobulin A dan Urokinase) atau sejumlah kecil B-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptide. Proteinuria Non- Patologis Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Biasanya pada keadaaan fisiologis ini sering ditemukan : 1) Demam yang tinggi 2) Gagal jantung 3) Latihan fisik yang kuat terutama lari marathon 4) Pasien dalam keadaan transfusi darah/plasma atau pasien yang kedinginan 5) Pasien-pasien yang hematuria dimana ditemukan proteinuria masif 6) Pasien yang lordotik (ortostatik proteinuria) 7) Dehidrasi 8) Stres emosional

Proteinuria Patologis Proteinuria adalah manifestasi besar dari penyakit ginjal dan merupakan indikator dari perburukan fungsi ginjal. Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non diabetes, sejak dahulu proteinuria juga dianggap sebagai suatu faktor prognostik yang bermakna dan paling akurat. Tetapi tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat

obat-obat analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya, sering tidak ditemukan proteinuria. Proteinuria dianggap patologis bila protein dalam urin melebihi 150 mg/24 jam, ada pula kepustakaan yang menyebutkan bila protein dalam urin melebihi 200 mg/24 jam. Risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat secara bermakna dengan adanya proteinuria. Terdapat 3 macam proteinuria yang patologis yaitu proteinuria glomerulus, proteinuria tubular dan overflow proteinuria. Mekanisme patofisiologi proteinuria dibagikan menjadi glomerular, tubular dan overflow. 1) Proteinuria Glomerulus Penyakit glomerulus adalah penyebab utama terjadinya proteinuria patologis. Beberapa abnormalitas glomerulus merubah permeabilitas membran basal glomerulus, menyebabkan albumin dan immunoglobin keluar lewat urin. Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling dominan (60-90%) pada urin, sedangkan sisanya protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah kecil saja.Contoh proteinuria glomerulus adalah a) mikroalbuminuria dan b) proteinuria klinis. a) Mikroalbuminuria Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/hari.Bila albumin di urin antara 30300 mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat pada pasien DM dan hipertensi esensial, dan beberapa penyakit glomerulonefritis. Mikroalbuminuria merupakan suatu marker untuk proteinuria klinis yang disertai penurunan faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Albuminuria tidak hanya petanda risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal, tetapi juga berguna sebagai target keberhasilan pengobatan. b) Proteinuria Klinis Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya dengan uji Esbach dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 1-5 g/hari. 2) Proteinuria Tubular Proteinuria tubular terjadi bila penyakit tubulointerstitial menghalang tubulus proksimal dari mengabsorpsi Low Molecular Weight Protein (LWMP). Bila terdapat pasien dengan penyakit tubular, biasanya kurang dari 2 gr protein diekskresi dalam waktu 24 jam. Penyakit

tubular adalah seperti nefrosklerosis hipertensif, nefropati tubulointerstitial yang disebabkan oleh obat antiinflamasi non steroid, renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fanconi, pielonefritis kronis dan akibat cangkok ginjal.

3) Overflow Proteinuria Pada overflow proteinuria, Low Molecular Weight Protein (LWMP) mengurangkan kemampuan tubulus proksimal untuk mengreabsorpsi protein yang terfiltrasi. Paling sering ini disebabkan produksi berlebihan immunoglobulin yang terjadi pada multipel mieloma.

4) Proteinuria karena perubahan Hemodinamik Perubahan perubahan faktor hemodinamik intrarenal yang mempengaruhi selektivitas glomerolus dan menimbulkan proteinuria. Banyak butki mengenai hal ini datangnya dari percobaan pada tikus yang dilakukan uninefrektomi dengan model adaptasi ginjal sisa. Sehingga diikuti peningkatan laju filtrasi glomerolus (LFG) 40-50% dan proteinuria meningkat tiga kali pada ginjal sisa.

Klasifikasi Proteinuria Berdasarkan Patofisiologi4 Tipe Glomerular Patofisiologi Permeabilitas kapilari glomerulus terhadap protein Tubular Overflow meningkat Reabsorpsi protein oleh tubular menurun Produksi LMWP meningkat Penyebab Glomerulopati primer atau sekunder Penyakit tubular atau interstisial Monoclonal gammopathy, leukemia

Penyebab Proteinuria Berdasarkan Jumlah Ekskresi Protein5 Ekskresi Protein Harian 0,15 2,0 gr Penyebab Mild glomerulopathies

Tubular proteinuria 2,0 4,0 gr >4,0 gr Overflow proteinuria Biasanya glomerular Selalu glomerular

Penyebab Proteinuria berdasarkan Tipe Proteinuria6 Tipe Proteinuria Glomerular Penyakit Primary Glomerulonephropathy -Minimal change disease -Idiopathic membranous glomerulonephritis -Focal segmental glomerulonephritis -Membranoproliferative glomerulonephritis -IgA nephropathy Secondary Glomerulonephropathy -Diabetes mellitus -Collagen vascular disorders (cth; lupus nephritis) -Amiloidosis -Preeklamsia -Infeksi (cth; HIV, hepatitis B dan C, poststreptokokus, sifilis, malaria) -Limfoma Glomerulopati yang berhubungan dengan obat: -Heroin -AINS -Penicillamine Tubular -Litium Nefrosklerosis hipertensif Penyakit tubulointerstitial yang disebabkan ; -Nefropati asam urat -Acute hypersensitivity interstitial nephritis -Sindrom Fanconi -Logam berat -Penyakit sickle cell -Obat AINS, antibiotik

Overflow

Hemoglobinuria Mioglobinuria Multipel mieloma Amiloidosis

Daftar Pustaka Nelson : Ilmu Kesehatan Anak Vol.3, Edisi 15. Jerry M. Bergstein. Chapter 478-479. Jakarta : EGC Buku Ajar Nefrologi Anak, Edisi 2. I.G.N Wila Wirya. BAB VII. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia Tafsiran Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik, Edisi 2. E.N Kosasih. BAB VI. Jakarta : Karisma Publishing Group. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/p5_lab_g5.htm