PERAKUAN PENDAPATAN

IBU / BAPA / PENJAGA PELAJAR

Adalah dengan ini, saya mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan di bawah adalah benar berdasarkan
pengetahuan saya.
Nama Ibu / Bapa / Penjaga

: ______________________________________________

No. Kad Pengenalan

: ______________________________________________

Nama Pelajar

: ______________________________________________

Nama Kolej

: ______________________________________________

Hubungan dengan Pelajar

: ______________________________________________

Alamat Ibu / Bapa / Penjaga

:_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________

Pekerjaan Ibu / Bapa / Penjaga

: BEKERJA SENDIRI/ TIDAK BEKERJA/ SURI RUMAH**

**Sila Potong yang tidak berkenaan

(Sila pilih salah satu dan tandakan pada petak yang berkenaan)
Pendapatan purata saya adalah sebanyak RM _____________ sebulan.
Tiada pendapatan bulanan.

_________________________
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Tarikh: ___________

Disahkan oleh
Tandatangan

: ______________________________________________

Nama

: ______________________________________________

Jawatan dan cop rasmi

: ______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

Tarikh

: ______________________________________________

* Pengakuan pendapatan disahkan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional, Penghulu,
Ketua Kampung, Pemanca, Pengerusi JKKK, Penggawa atau Penyelia Pembangunan Mukim