Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahir Kewarganegaraan/Agama Pekerjaan Alamat : (nama orang tua) : : : :
Dengan ini menyatakan bahwa saya pada setiap bulannya mempunyai penghasilan sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah).
Surat keterangan ini dibuat sebagai persyaratan beasiswa pendidikan anak : Nama Tempat/Tanggal Lahir Mahasiswa/I : (nama Anak) : : (perguruan tinggi)
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.